Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - М.П. Черенько 1999

Закриті пошкодження черепа, грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА

До закритої черепномозкової травми належить пошкодження без порушення цілості покриву голови та перелому кісток черепа. Механічні пошкодження мозку можуть проявлятися його струсом, забиттям, стисканням у різному їх поєднанні. Ушкодження голови при травмі — найчастіша причина смерті.

Патогенез черепномозкової травми полягає не лише в безпосередньому пошкодженні мозку травмівним агентом. Значення має також механічна деформація мозку із забиттям останнього об кісткові виступи внутрішньої поверхні черепа — як наслідок протиудару.

Ступінь ушкодження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. Оскільки мозок у порожнині черепа перебуває у підвішеному стані і може рухатися вперед і назад, у цей час як його рухи вбік обмежені, найнебезпечніші удари в передню і задню частини голови, бо вони призводять до найбільшого зміщення мозку.

Важливу роль у патогенезі черепномозкової травми відіграють нейродинамічні розлади у ЦНС, бо вони зумовлюють судинні, ліквородинамічні і ендокринно-гуморальні порушення. Судини головного мозку реагують спочатку спазмом, а потім розширенням стінки і венозним застоєм. Підвищується або знижується тиск лікворної рідини, змінюється проникність гематоенцефалічного бар’єра. Порушуються гормональний баланс, водно-електролітний обмін, Кровообіг, що призводить до гіпоксії мозку з ознаками набряку мозкової Тканини.

Ступінь вираження цих проявів залежить від тяжкості травми — струс, забиття чи стискання.

Струс головного мозку (commotio cerebri). При цьому виді травми в мозковій тканині не виявляють макроскопічних органічних змін, а наявний лише розлад молекулярного зв’язку в мозкових клітинах. Порушуються функції вегетативних і вазомоторних підкіркових центрів, крово- і лімфообц. Іноді в головному мозку виявляють точкові крововиливи. У деяких випадках струс мозку може ускладнитися його набряком.

Клінічна картина струсу мозку характеризується короткочасною непритомністю, ретроградною амнезією (втрата пам’яті на події, які передували травмі), брадикардією, нудотою, блюванням, болем під час руху очних яблук. Змін, що свідчать про локальне пошкодження головного мозку, і менінгеальних симптомів немає. Коли хворі опритомнюють, вони скаржаться на головний біль, шум у вухах, безсоння.

При струсі мозку хворому показані постільний режим протягом 7—10 діб, холодні компреси на голову, заспокійливі, знеболювальні, антигістамінні, серцеві препарати. Внутрішньовенно вводять 20 мл 40 % розчину глюкози або 20—40 мл 10 % розчину натрію хлориду (для профілактики набряку мозку).

Забиття мозку (contusio cerebri) характеризується наявністю макроскопічних осередків пошкодження головного мозку. Вони можуть виникати як безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (внаслідок протиудару). Через одночасне пошкодження судин мозку і м’якої мозкової оболонки виникають крововиливи в тканину мозку і субарахноїдальний простір. Зміни при цьому можуть бути різними. Іноді спостерігаються лише розриви капілярів, дрібні крововиливи, а іноді — значне руйнування мозкової тканини. Дрібні крововиливи швидко розсмоктуються, осередки некрозу замінюються рубцевою тканиною.

На перебіг забиття мозку впливають такі чинники: 1) наслідки струсу мозку, який супроводжує забиття; 2) поява осередків ураження мозку, клінічна картина якого залежить від локалізації; 3) раптове переміщення речовини мозку в протилежний бік і забиття об черепну коробку.

У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, середній і тяжкий.

За легкого ступеня хворий відразу після травми на короткий строк (до 1 год) непритомніє. Після того як він опритомніє, у нього з’являються запаморочення, шум у вухах, нудота. Характерною ознакою забиття, як і струсу мозку, є ретроградна амнезія: хворий не може згадати, що з ним було до моменту травми. Всі ці порушення швидко минають.

Середній ступінь забиття мозку характеризується більш вираженими ознаками. Стан непритомності може тривати кілька годин. Хворі нерухомі, очі часто розплющені, реакція на світло знижена, зіниці звужені. У деяких випадках, навпаки, спостерігається збудження. Пульс сповільнений, Рефлекси знижені, наявне блювання. Температура тіла нормальна або знижена. Ретроградна амнезія. У цій стадії чітко виражені ознаки локального пошкодження мозку: афазія, що минає, парез тощо. Шкіра бліда, Дихання поверхневе. Поступово стан нормалізується.

При тяжкому ступені забиття мозку стан непритомності може тривати кілька діб. Потерпілий тривалий час перебуває у коматозному стані. Зіниці розширені, не реагують на світло. Шкіра бліда, вкрита холодним потом. Пульс сповільнений, дихання поверхневе. Спинномозкові рефлекси пригнічені. Ознаки локального пошкодження мозку: парез, параліч, порушення функцій життєво важливих органів. Паралічу і парезу може й не бути, якщо осередок некрозу локалізується в «німій» зоні кіркової речовини мозку. Тривалий час після травми зберігається ретроградна амнезія. Крім неї, спостерігається антеградна амнезія, коли потерпілий не пам’ятає подій, які були після травми.

Під час дослідження очного дна виявляють картину застійного соска. Наявні симптоми подразнення мозкових оболонок. Часто буває Нетримання сечі й калу. Наявні ригідність потиличних м’язів, позитивний симптом Керніга (у хворого, який лежить, важко зігнути й розігнути ногу в кульшовому і колінному суглобах, при цьому в кульшовому суглобі згинається друга нога).

Випадають рогівкові рефлекси. Несприятливою діагностичною ознакою є утруднене ковтання. Відзначається ураження черепних нервів (окорухового, трійчастого, лицевого, слухового).

Тяжким ускладненням забиття мозку є його набряк.

Для визначення тяжкості стану хворого у разі забиття головного мозку важливе значення має динамічна перевірка рівня непритомності. Його визначають за шкалою Глазго.

Тяжкість клінічної картини забиття мозку залежить від локалізації змінених осередків. Найтяжчий перебіг має забиття мозку у разі розташування патологічного процесу в його основі, діенцефальній ділянці.

Забиття мозкового стовбура і мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми при явищах коми. У разі легших форм забиття мозку через кілька годин або діб сопорозний стан переходить у сонливий. У хворих сплутана свідомість, руховий неспокій, галюцинації, марення. Опритомнівши, вони скаржаться на сильний головний біль, втрату пам’яті на події, які були до і після травми.

Тяжким ускладненням забиття мозку (як і інших закритих травм черепа) є набряк його. Частіше причиною його є тромбоз перенаповнених мозкових судин. Може бути місцевим і загальним. Місцевий набряк буває рідше і обмежується зонами мозку у сусідстві із зовнішньо- та внутрішньомозковими гематомами й контузіями.

Коматозна шкала Глазго

(А-П.Форест, Д.С.Карпер, І.Б.Маклеод)

Класифікація перебігу забиття мозку умовна, бо один ступінь може переходити в інший.

Перший ступінь забиття мозку, як правило, закінчується одужанням хворого. Йому забезпечують спокій мінімум на 7—8 діб, особливе Лікування не потрібне.

При середньому ступені забиття хворий потребує бережливого транспортування у найближчий лікувальний заклад. Йому потрібен постільний режим протягом 14—20 діб. Уводять серцеві препарати (камфора, кофеїн), зігрівають тіло. До голови прикладають міхур з льодом.

При тяжкому ступені забиття мозку хворий погребує суворого постільного режиму протягом 1—2 міс. Лікування таке саме, як при середньому ступені. При виражених ознаках підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювання, брадикардія) показані спинномозкові пункції з одноразовим випусканням 5—10 мл спинномозкової рідини, яка іноді містить, домішки крові.

З метою профілактики менінгіту велику увагу приділяють антибактеріальній терапії.

Як уже зазначалося, тяжким ускладненням закритої травми черепа є набряк мозку. Для боротьби з посиленим утворенням цереброспінальної рідини і підвищенням спинномозкового тиску показана дегідратаційна терапія. Для цього використовують різні гіпертонічні розчини: 40 % розчин глюкози (30— 40 мл), 30 % розчин сечовини. Добрі наслідки дає вливання альбуміну, концентрованої плазми.

Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і у більшості випадків потребує негайного оперативного втручання. До стиснення мозку можуть призвести різні чинники: перелом кісток черепа із вдавленням відламків, внутрішньочерепна гематома, набряк мозку. Частіше причиною стиснення є гематома. Вони бувають епі-, екстра- (1—4 % травм), субдуральними (4—13 %), субарахноїдальними (42 %), інтрацеребральними і інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений характер, останні — розлитий. Гематоми ці є наслідком розриву внутрішньомозкових судин. Наявність у гематомі, особливо епідуральній, 50 мл крові може вже призвести до стискання мозку і порушення його функцій. Стиснення мозкової тканини призводить до сплющення мозку, стискання його судин і зв’язаного з цим Порушення кровообігу. Тривале стиснення мозку може бути причиною дегенеративних змін у клітинах його кіркової речовини, її атрофії. Утворення гематоми зумовлює розлад циркуляції спинномозкової рідини: вона переміщується із шлуночків мозку в спинномозковий канал.

Кровотеча може виникнути з вен черепа, внутрішньої сонної Артерії, внутрішньої яремної вени, синусів, судин м’якої мозкової оболонки. Частіше (80 %) кровотеча буває із середньої мозкової артерії (a.meningea media).

Для клінічної картини стиснення головного мозку епідуральною гематомою характерний «світлий» проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Він чітко висловлює свої Скарги на головний біль, шум у вухах, нудоту. Лише у тому разі, коли стиснення мозку супроводжується клінікою струсу або забиття, такого проміжку може не бути. Тривалість «світлого» проміжку залежить від локалізації кровотечі: коротким (від кількох годин до 24—48 год) він буває у разі епідуральної гематоми (унаслідок розриву середньої мозкової артерії), тривалішим (до кількох діб) — у разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі.

Що швидше формується гематома, то коротший «світлий» проміжок.

Після цього проміжку з’являються перші симптоми стиснення мозку: сильний головний біль, повторне блювання. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з’являються галюцинації, марення. Притомність спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові розлади поєднуються з місцевими. Погіршуються функції органів дихання і серцево-судинної системи. Частота дихання досягає 40—60 за 1 хв. Іноді буває дихання за типом Чейна—Стокса. Виражена брадикардія — пульс 40—60 за 1 хв. Артеріальний тиск підвищується. Температура тіла — 39—40 °С. Важливим клінічним симптомом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повної втрати реакції на світло, птоз. Двобічна втрата реакції на світло і розширення зіниць вказують на значне стиснення мозку. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбура мозку. У разі поступового підвищення внутрішньочерепного тиску подібні зміни виникають на протилежному боці. Під час дослідження очного дна виявляють набряк зорового нерва. Розвивається асиметрія м’язів обличчя. При епідуральній гематомі крові у спинномозковій рідині не буває.

Дещо іншу клініку зумовлюють субдуральні гематоми. Вони виникають у разі розриву мозкових вен у субдуральному просторі. Спостерігаються частіше за епідуральні. Характеризуються тривалішим «світлим» проміжком, повільним стисненням мозку, наявністю менінгеальних симптомів і можливістю потрапляння крові в субарахноїцальний простір. Решта симптомів — такі самі, як при епідуральній гематомі. При субдуральних гематомах пункція субарахноїдального простору вказує на різке підвищення тиску спинномозкової рідини (300—600 мм вод.ст.). Екстрадуральна, субдуральна, інтрацеребральна гематоми зумовлюють нормальне або ксантохромне забарвлення ліквору. У разі субарахноїдальної кровотечі в ньому виявляють ту чи ту кількість крові.

Уточнити локалізацію гематоми, спостерігати за динамікою клініки допомагають ехоенцефалографія, комп’ютерна томографія, контроль за тиском спинномозкової рідини.

Для вироблення лікувальної тактики у разі стиснення мозку треба передусім з’ясувати його причину (локалізацію гематоми). Починають лікування із заходів, що спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску і боротьбу з ознаками пригнічення функції великого мозку і стовбура головного мозку.

Відновлюють діяльність мозку шляхом масивної дегідратадійної терапії: внутрішньовенне Введення маніту, сечовини (до 60—90 г сухої речовини одномоментно), ін’єкції лазиксу, концентрованої плазми. Для зняття спазму судин мозку вводять еуфілін, но-шпу, дроперидол, проводять десенсибілізуючу терапію (кальцію хлорид, димедрол, супрастин тощо), для боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять 4 % розчин натрію гідрокарбонату (300—400 мл).

При закритих черепномозкових травмах велику увагу треба приділити нормалізації серцево-легеневої діяльності: інтубація, туалет бронхіального дерева. Якщо розлади дихання тривалі, показані трахеостомія, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія. Хворі повинні тривалий час дотримувати постільного режиму.

Невеликі субдуральні гематоми мають тенденцію до розсмоктування, а тому лікують їх консервативними методами (постільний режим, люмбальні пункції, дегідратаційна та розсмоктувальна терапія).

У разі встановлення діагнозу обмеженої епідуральної чи субдуральної гематоми, неефективності консервативної терапії, наростання клінічних проявів, прогресування синдрому стискання мозку показане оперативне лікування — трепанація черепа, видалення гематоми і перев’язування судини, яка кровоточить. Це можна зробити шляхом накладання фрезового отвору і розширення його до потрібних розмірів або вирізування над гематомою кістково-апоневротичного клаптя, а також ендоскопічно.

Лікування субарахноїдальних кровотеч у більшості випадків консервативне: спокій, міхур з льодом на голову, кровоспинні препарати, обережні люмбальні пункції.

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її струсом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). Травма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної клітки спостерігаються при дорожніх катастрофах.

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стиснення грудної клітки або падіння на грудину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабкого наповнення, частий, дихання поверхневе, прискорене. Іноді спостерігаються блювання, непритомність.

У легких випадках прояви ці минають протягом кількох годин, у тяжких — тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого нерва і грудного відділу симпатичного. Це призводить до порушення кровообігу з переповненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу грудної клітки хворий потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2—3 діб, зігрівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосимпатична новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну.

Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет.

Забиття грудної клітки може обмежитися лише пошкодженням м’яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м’язів), що супроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. Болючість посилюється під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжчий перебіг мають забиття грудної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються Легені, Плевра, рідше — Серце, Бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження легень і плеври є пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна або медіастинальна емфізема.

Пневмоторакс (pneumothorax) — нагромадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадається і не функціонує. Крім цього може з’явитися «дрижання» або «тремтіння» Середостіння, що значно порушує центральний кровообіг. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається. З часом воно розсмоктується.

У разі відкритого пневмотораксу повітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плевральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плевральної порожнини і розвитком гнійного плевриту (мал.50).

Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до нагромадження повітря у плевральній порожнині. В місці розриву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік у бік плевральної порожнини. Через це під час кожного вдиху він відкривається, і нова порція повітря надходить у плевральну порожнину. Під час видиху він закривається, і повітря з плевральної порожнини вийти не може. Так воно поступово нагромаджується в плевральній порожнині, стискає легеню, зміщує середостіння, стискає протилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим (мал.51).

Клінічна картина пневмотораксу характеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, 30—40 за 1 хв), ціанозом шкіри, прискоренням пульсу. Пошкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислуховується коробковий звук, під час аускультації відзначають ослаблення дихальних шумів. Під час рентгенологічного дослідження в плевральній порожнині на боці травми виявляють повітря, Ателектаз легені і зміщення середостінні в здоровий бік.

Тяжку клінічну картину дає клапанний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до асфіксії, спостерігаються тахікардія, підшкірна і медіастинальна емфізема.

Закриті форми пневмотораксу особливого лікування не вимагають. Хворому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, уводять серцеві препарати, речовини, які тамують кашель (кодеїн).

У разі відкритого пневмотораксу виконують торакотомію, виявляють розірвану тканину легені чи бронха і зашивають її (перетворюють відкритий пневмоторакс на закритий).

На велику увагу заслуговує клапанний пневмоторакс. Хворі потребують термінового оперативного втручання через наростання клінічної картини. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ураження (в другому міжребер’ї по середньоключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. Повітря, яке заходить у плевральну порожнину через розірвану тканину легені чи бронха, виходитиме тепер через голку назовні. У стаціонарі до голки приєднують трубку, на кінець якої надягають палець з гумової рукавички з діркою. Трубку занурюють у посудину з антисептичною рідиною (через трубку повітря виходитиме з плевральної порожнини, а повернутися назад не зможе) або за допомогою триампульної системи активно відсмоктують повітря. Дренаж діятиме доти, поки отвір у легені чи бронху не закриється. Якщо ж цього не станеться, вдаються до торакогомії і зашивання рани легені чи бронха.

Мал. 50. Відкритий пневмоторакс: а — під час вдиху; б — під час видиху

Гемоторакс (haematothorax) характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку Кров згортається, а пізніше розріджується за рахунок фібринолізу. Кровотеча в плевральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівноважиться тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний тампон, який стискає легеню і кровоточиві судини.

Залежно від кількості крові, яка вилилася в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (понад 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжується пошкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу, частий слабкий пульс, низький артеріальний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмованій частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслідок скупчення крові в плевральній порожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здоровий бік. Анемія. Рентгенологічно відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникненню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення температури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевральну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію рекомендують робити не раніше 3—4-ї доби (стільки часу потрібно для тромбування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення кровотечі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плевральну порожнину не потрапило повітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накладають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Мал. 51. Клапанний пневмоторакс

Місцеве лікування гемотораксу поєднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (empbisema subcutапешп). При пошкодженні легені, вісцеральної і парієтальної плеври, міжреберних м’язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмоктуватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмотораксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізикального дослідження. Під час пальпації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців повітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно — ослаблене дихання.

Підшкірно повітря нагромаджується частіше в ділянці ураженої половини грудної клітки. Лише у тяжких випадках, за наявності клапанного пневмотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотворюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршується: з’являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна емфізема не вимагає особливого лікування. Хворому забезпечують спокій, призначають знеболювальні, протикашльові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі нагромаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.

Медіастинальна емфізема (emphysema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним пошкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середостіння.

Діагностика медіастинальної емфіземи (особливо заднього медіастинального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі Кровоносні судини, спричинювати задишку, ціаноз, частий слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомогу надають рентгенологічні дослідження. На рентгенограмі помітні розширення пні середостіння і нагромадження в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виникнути потреба в оперативному втручанні — медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікування полегшує інтубація трахеї. Протипоказана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити наростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (соmрressio thoracis). Цей вид травми частіше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірських порід, землетрусів). Наслідком цього є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, слизових оболонках, м’якому піднебінні, кон’юнктиві, склерах, у слуховому проході, на барабанній перетинці з’являються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За наявності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерними плямами, а коли крововиливи зливаються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечовий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холодним потом, виражена задишка, тахікардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболювальних, серцевих, загальнозміцнювальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися «шоковою» і «вологою» легенею. У разі «шокової» легені внутрішньокапілярне згортання крові в легенях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження прозорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі «вологої» легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і порушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується сильною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аускультації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із «шоковою» легенею призначають антикоагулянти, з «вологою» — відсмоктують вміст бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто поєднується з іншими видами травм (струсом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний «реберний клапан» з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і Грудна клітка розширюється, клапан, втративши зв’язок з грудною стінкою, втягується і, навпаки, коли хворий видихає і груд на клітка спадається, «реберний клапан» випинається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парієтальної і вісцеральної Плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемотораксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Мял. 52. Зміщення середостіння і «реберного клапана» у разі подвійного перелому Ребра: а — під час вдиху; б — під час видиху

Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі численних переломів відзначається її деформація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя одного відламка ребра об другий). Це буває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й циркуляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пам’ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набуває клінічне обстеження.

Раніше у разі перелому ребер грудну клітку фіксували м’якими і твердими пов’язками. Зараз їх використовують рідко, бо вони і без того порушують екскурсію грудної клітки.

Іммобілізацію чи оперативне втручання застосовують лише при численних переломах ребер з флотацією ділянки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер можна застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4—5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препарати, дихальну гімнастику, оксигенотерапію.

Переломане ребро зростається протягом 3—4 тиж.

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може призводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Ступінь травми залежить від низки чинників: сили травмівного агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкодженого органа. Що сильніше впливає травмівний агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черевна стінка розслаблена, з’являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження порожнистих органів (Шлунок, кишки, Сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми переповнені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічно змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній порожнині (Печінка, Селезінка травмуються частіше, Підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в надчеревну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинутися шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику припухлість, на обмеженій ділянці передньої черевної стінки виникає напруження м’язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частковим або повним розривом м’язів на більшій чи меншій відстані, крововиливом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м’яза випинається Очеревина, і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, прискоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести диференціальний діагноз між травмою передньої черевної стінки і пошкодженням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно госпіталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — паренхіматозний чи порожнистий. У першому разі спостерігається різного ступеня кровотеча, у другому запалення очеревини (Перитоніт). Кровотеча виникає після розриву печінки, селезінки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий перитоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіматозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черевної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота повинні бути госпіталізовані. Діагностику утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порожнини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспітальному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочатку характеризується клінічною картиною шоку, і тільки через деякий час вимальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.

Симптоматологія розривів паренхіматозних органів залежатиме від розмірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і невеликої кровотечі, яка швидко спинилася внаслідок тромбування судин, загальний стан хворих може не дуже порушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хворий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очима. Він блідий, вкритий холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час пальпації помірно напружена, різко болюча. Симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний. Під час перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявляють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромадження в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Описана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внутрішньої кровотечі внаслідок розриву паренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган пошкоджений. В цьому часто допомагають аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особливо часто розривається патологічно змінений орган. Травми селезінки можуть бути різними: від незначної тріщини до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбуватися «в два етапи». У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розривається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої субкапсульної гематоми важливе діагностичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують поліглікольно-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діагностують за допомогою ультразвукового або комп’ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають оперативного втручання, яке полягає в зашиванні і перев’язуванні розірваних судин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати показанням до її часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хворі скаржаться на розлитий біль у черевній порожнині, який наростає, нудоту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М’язи її напружені («як дошка»), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість тупого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діафрагмою спостерігається газ, який виходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики піднімається вгору («вільний газ у черевній порожнині»).

Без термінового оперативного втручання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блювання стає частішим, Язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артеріальний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають («обличчя Гіппократа»). У разі наростання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

У діагностиці закритих травм органів черевної порожнини важливу роль відіграють такі діагностичні прийоми: рентгенографія черевної порожнини, лапароцентез та черевний лаваж, лапароскопія.

Наявність на рентгенограмі вільного газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі — на пошкодження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas — на заочеревинну гематому, перелом нижніх ребер може свідчити про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці — на розрив діафрагми.

Лапароцентез полягає в пункції черевної порожнини товстою голкою. Пункцію проводять під місцевою анестезією по білій лінії живота на 3—4 см нижче від пупка. Виділення з голки крові вказує на наявність кровотечі. Якщо кров не витікає, через голку в черевну порожнину на глибину 15—20 см уводять тонкий поліхлорвініловий катетер, так званий пошуковий катетер. Його вводять по черзі в праве і ліве підребер’я, праву і ліву здухвинну ділянки. За наявності в черевній порожнині крові вона починає капати з катетера. Коли і в цьому разі кров не витікає (це буває тоді, коли крові в черевній порожнині мало або вона ще не встигла нагромадитися), голку виймають, а катетер залишають на 24—48 год.

Черевний лаваж полягає в тому, що черевну порожнину, як у разі лапароцентезу, пунктують голкою, через яку вводять 1000 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його видаляють, опускаючи трубку нижче за поверхню тіла. Наявність у рідині крові, жовчі, шлункового чи кишкового вмісту вказує на необхідність оперативного втручання.

Лапароскопія (Огляд черевної порожнини за допомогою спеціального оптичного приладу) дає можливість визначити не лише наявність крові в черевній порожнині, а й характер пошкодженого органа. Щоправда, деякі автори ставлять під сумнів діагностичне значення цього методу дослідження.

Якщо діагноз пошкодження внутрішніх органів підтверджений або коли є підозра на нього, хворого негайно оперують. Під ендотрахеальним наркозом виконують лапаротомію (розкриття черевної порожнини). Кров відсмоктують, черевну порожнину осушують, зупиняють кровотечу.

У разі пошкодження порожнистого органа черевну порожнину осушують і санують (промивають антисептичним розчином). Усувають дефект, і черевну порожнину ще раз промивають антисептичним розчином. Після такої операції передню черевну стінку не зашивають наглухо, а дренують у кількох місцях гумовими смужками і поліхлор-вініловими трубками.

Окремо треба зупинитися на травматичному пошкодженні органів заочеревинного простору.

З органів, які розташовані заочеревинно, найчастіше травмуються підшлункова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочеревинний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлення як самої підшлункової залози, так і сусідніх м’яких тканин.

Діагностика пошкоджень підшлункової залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, напруження м’язів передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози, високе стояння лівого купола діафрагми, болючість під час натискування в лівому реберно-хребетному куті. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлункової залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується незначним болем у попереку і мікрогематурією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки характерна тріада: біль у відповідній поперековій ділянці, її припухлість, Гематурія.

Травми нирок діляться на внутрішньо- і позаочеревинні.

Описана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порожнину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгенологічні Методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньовенної урографії (внутрішньовенне введення контрастної речовини) на рентгенографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочеревинні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засоби, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втручання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед операцією обов’язково треба переконатися, що є друга Нирка, оскільки іноді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають частіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають поза- і внутрішньоочеревинні. У разі позаочеревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, припухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура швидко розвиваються ознаки перитоніту.

В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипускання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цистографія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речовини в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.

Лікування розривів сечового міхура оперативне. За внутрішньоочеревинного розриву показані лапаротомія, зашивання рани сечового міхура, висушування і промивання черевної порожнини, дренування її і накладання надлобкової нориці сечового міхура (для виведення протягом 7—10 діб сечі з метою зменшення тиску в міхурі).

При позаочеревинних розривах сечового міхура по білій лінії над лобковим симфізом розрізують шкіру, апоневроз. Знаходять дефект у сечовому міхурі і зашивають. Накладають надлобкову норицю і дренують навколишню клітковину.

Політравма

У практиці хірурга зустрічаються хворі з численними, поєднаними і комбінованими пошкодженнями.

Травми окремих систем і органів діляться на ізольовані (монотравма) і політравми. Ізольованою називається травма одного органа (травма черепа, розрив печінки, сечового міхура та ін.). Термін «політравма» є збірним, він включає такі види пошкоджень: численні, поєднані і комбіновані.

До численних механічних травм належить пошкодження двох та більше внутрішніх органів у одній порожнині (наприклад, пошкодження печінки й кишки).

Поєднаними називають пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах чи пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (стиснення грудної клітки і пере

лом стегнової кістки; пошкодження селезінки й забиття грудної клітки; черепномозкова травма і пошкодження кісток таза).

Комбінованими називають такі пошкодження, які зумовлені різними травмівними агентами: механічними, термічними, радіаційними (перелом плечової кістки і опік плеча, закрита черепномозкова травма і радіаційне опромінення тощо).

З точки зору клініки, діагностики та лікування політравма має свої особливості.

По-перше, при політравмі спостерігається так званий синдром обтяження (кровотеча, яка супроводжує Травматичний шок, погіршує перебіг ураження і прогноз при ньому).

По-друге, через поєднання іноді стає несумісною терапія (наприклад, перелом плечової кістки у поєднанні з підозрою на закриту травму живота з розривом внутрішніх органів не дає можливості застосувати наркотичні і аналгезуючі засоби).

По-третє, збільшується імовірність виникнення таких тяжких ускладнень, як кровотеча, шок, токсемія, ниркова недостатність, тромбоемболія та ін.

По-четверте, у разі деяких видів політравми стирається клінічна картина однієї з видів травм (наприклад, за поєднання черепномозкової травми із закритою травмою органів живота стирається клінічна картина останньої). Це призводить до діагностичних помилок.

Причиною політравми є звичайно великі катастрофи (автомобільні, залізничні), падіння з висоти.

Лікування хворих з політравмою складне. У ньому повинні брати участь різні фахівці, зокрема реаніматолог, хірург, травматолог, терапевт і ін. Лікування має бути комплексним і патогенетичним. Виділяють такі пріоритетні лікувальні заходи у разі політравми.

Перший. Ліквідувати будь-яку безпосередню загрозу для життя:

а) забезпечити вільний прохід повітря;

б) підгримувати на належному рівні вентиляцію (ліквідувати напружений пневмоторакс, закриті і відкриті рани грудної клітки; допоміжна вентиляція);

в) підтримувати кровообіг (зупинити кровотечу; усунути тампонаду серця; контролювати стан хворого й лікувати шок);

г) припинити зростання внутрішньочерепного тиску.

Другий. Ліквідувати умови, які згодом загрожуватимуть життю або безпосередньо порушують функції:

а) очистити мозкові рани;

б) ліквідувати кишково-шлункові перфорації;

в) дослідити рани живота й грудної клітки;

г) усунути тиск на Спинний мозок;

д) усунути ушкодження судин;

е) зіставити, очистити й іммобілізувати складні переломи.

Третій. Ліквідувати стани, які не загрожують життю або безпосередньо функції:

а) зменшити ступінь зміщення кісткових уламків;

б) зіставити закриті переломи;

в) очистити рани м’яких тканин;

г) нормалізувати порушення периферичних нервів.