Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Обстеження ортопедичного хворого
Огляд

Залежно від загального стану хворого огляд може бути побіжний або ґрунтовний. Під час побіжного огляду визначають загальний стан хворого, спосіб ходи і положення тулуба та кінцівок, виражені деформації тощо.

Огляд завжди повинен бути порівняльним і уважним, при доброму освітленні.

Ґрунтовний огляд хворого проводять лише тоді, коли той повністю роздягнений. Ніколи не слід обмежуватися оглядом тільки тієї ділянки тіла, на біль чи деформацію в якій вказує хворий. Це зумовлено тим, що, наприклад, анатомічне вкорочення гомілки призводить до функціонального вкорочення усієї кінцівки, перекошення таза і компенсаторного викривлення хребта. Лише при чітко вираженій патології плечового пояса чи верхньої кінцівки можна обмежитись оголенням верхньої половини тулуба.

Ґрунтовний порівняльний огляд дає змогу виявити навіть незначне відхилення від норми. У першу чергу звертають увагу на загальний вигляд і позу хворого: його лице, шкірні покриви, положення його тулуба та кінцівок, наявність грубих деформацій тощо.

Хворі на остеогенну саркому мають вигляд страждальців внаслідок болю, — бліді, худі і виснажені. Над пухлиною можна побачити сітку розширених вен. При гострих запальних процесах може бути гіперемія шкіри, при хронічних — її блідість. Аналогічний вигляд у хворих на хронічні запальні захворювання опорно-рухового апарату тощо.

Також важливо звернути увагу на поставу хворого і положення його кінцівок.

Постава — це індивідуальна будова тіла людини та звичне положення хребта і кінцівок під час стояння, ходіння і сидіння. Основним у поставі є форма хребта та його вигини. Форма хребта зумовлена звичним невимушеним положенням тіла, яке виникає внаслідок складної умовно-рефлекторної діяльності головного мозку людини. Формування постави починається з дитинства і продовжується у процесі розвитку дитини.

У плода хребет рівномірно зігнутий, утворює суцільний кіфоз. Після народження дитина лежить, і тому хребет вирівнюється, а кіфоз зникає. Сила м'язів у новонародженого дуже слабка і розвивається поступово. Коли збільшується сила м'язів шиї, дитина починає піднімати голову, а з посиленням інших м'язів починає сідати. Це зумовлює появу невеликого шийного лордозу і збільшення поперекового кіфозу, що слід вважати нормальним явищем. Після збільшення сили м'язів шиї, спини і нижніх кінцівок дитина починає вставати. У цей час зменшується фізіологічна згинальна контрактура стегон і в стоячому положенні поступово з'являється поперековий лордоз. Лордоз у шийному та поперековому відділах хребта формується з того моменту, коли дитина починає ходити. У цей час живіт випинається вперед, у грудному відділі поступово виникає кіфоз і збільшується поперековий та шийний лордоз. Внаслідок збереження незначної згинальної контрактури стегон нижні кінцівки бувають дещо зігнутими у колінах. Така постава дитини у дошкільному віці вважається нормальною.

У шкільному віці контрактури повністю щезають і поліпшується постава, яка у значній мірі залежить від активності дитини і зміцнення м'язів.

Порушення постави особливо часто буває у періоди бурхливого росту дітей, коли кістки і м'язи ростуть у довжину, а рефлекси статики ще не пристосувались до цих змін. Це видно у період статевого дозрівання, коли під впливом гормонів відбуваються значні зміни у психіці та будові тіла, коли остаточно формується постава.

На формування постави впливають як ендогенні, так і екзогенні чинники. До них належать м'язовий і гравітаційний тиск, статичні фактори, постійний біль і хронічне захворювання, зовнішнє середовище (умови росту дитини, спосіб життя, фізична активність, режим праці і харчування, кліматичні фактори тощо). Для нормального розвитку тіла і постави дітям слід раціонально харчуватись, мати нормальні умови життя, навчання і відпочинку, займатися фізичними вправами та спортом, запобігати захворюванням.

Слід відзначити роль генетичних факторів у формуванні постави та інших рис, успадкованих від батьків. Умовно розрізняють пікнічний, атлетичний та астенічний генетичні типи:

— людина пікнічного типу характеризується середнім зростом, розвиненим і пропорційним тулубом та кінцівками, випнутим животом, бочкоподібною грудною кліткою і схильністю до ожиріння;

— атлетичний тип характеризується нормальною і пропорційною будовою тіла з добре розвиненими м'язами (м'язистий тип);

— люди астенічного типу бувають, як правило, високими, худими, із плоскою грудною кліткою, запалим животом, слаборозвиненими м'язами.

У кожного з цих генетичних типів людей наявна своя габітусна індивідуальна вікова постава (мал. 1 і 2), з деякими допустимими відхиленнями протягом доби залежно від психічного настрою, перевтоми, хворобливого стану тощо. Крім цього, буває ще звична постава, яка виробляється залежно від характеру і умов праці (у військових, вантажників, столярів тощо).

У дорослої людини нормальна постава характеризується наступними ознаками: живіт плоский і втягнутий відносно грудної клітки. За Wiles, кут нахилу таза у чоловіків становить близько 31°, а у жінок — 28° з допустимими відхиленнями в обидва боки до 4°. Після 35 років постава починає поступово змінюватися, а в похилому віці фізіологічні передньозадні скривлення хребта збільшуються, особливо грудний кіфоз. У жінок старечого віку такий кіфоз внаслідок остеопорозу і осідання тіл хребців відомий під назвою "горба вдови".

Мал. 1. Габітусна постава у дівчинки і хлопчика у 7-ми, 11-ти і 14-річному віці.

Існує багато способів визначення характеру постави: гарвардський метод (Lec і Brown), бальний (Drew) і фотометричний (McEwen і Hove). Ці методи визначення постави досить складні, тому, незважаючи на їхню точність, не застосовуються практичними лікарями. Для повсякденних визначень постави Dega Wiktor застосував простий метод фотографування оголених дітей у двох проекціях (збоку і ззаду) і метод каліброваної рамки Haglund, доповнюючи його клінічними обстеженнями.

Порушення постави спостерігають у випадках викривлень хребта при збільшенні і зменшенні фізіологічних вигинів (лордоз, кіфоз). Воно буває у вигляді круглої (сутулість), опукло-ввігнутої чи плоскої спини, пресколіотичної постави.

За даними Санкт-Петербурзького інституту дитячої ортопедії ім. Т.І. Турнера, порушення постави у сагітальній площині буває у 18,2 %, у фронтальній — у 8,2 % здорових дітей.

Постава з круглою спиною (сутулість) зустрічається найчастіше і полягає у збільшенні фізіологічного вигину в грудному відділі хребтового стовпа (кіфозу). Для неї характерний нахил голови вперед із таким же нахилом надпліч і плечей внаслідок укорочення грудних м'язів. Спереду грудна клітка запала, а нижні кути лопаток відстають від неї, хоча розміщені симетрично. Спостерігається дещо зменшений нахил таза з помірним випинанням живота. Рентгенологічно в бічній проекції хребтового стовпа визначається збільшене викривлення грудного відділу назад і зменшені міжхребцеві щілини спереду в ділянці згину.

Постава з опукло-ввігнутою спиною зумовлена збільшенням фізіологічних вигинів хребта: збільшений грудний кіфоз компенсується збільшеним поперековим лордозом. Голова нахилена вперед, шия коротка. Надпліччя підняті догори і нахилені вперед. Грудна клітка така ж, як і при сутулості. У зв'язку з гіперлордозом поперекового відділу хребтового стовпа таз більш нахилений.

Мал. 2. Старечий кіфоз внаслідок остеопорозу хребта.

Поставу з плоскою спиною мають діти з астенічною будовою тіла: тонкий подовжений тулуб, довга шия на фоні опущених надпліч. Положення голови нормальне, грудна клітка плоска, тобто зменшений її передньозадній діаметр. При цьому лопатки можуть дещо випинатись; м'язи спини недостатньо розвинені. Вісь хребта нормальна, але фізіологічні згини зменшені при нормальній рухомості хребта.

Пресколіотична постава характеризується боковим зміщенням хребтового стовпа при нормальних фізіологічних його згинах у сагітальній площині. Бокове викривлення найчастіше буває у верхньому поперековому або нижньогрудному відділі хребтового стовпа з відповідним нахилом тулуба. Є асиметрія трикутників талії, на боці згину надпліччя та лопатка опущені, зміщення у бік остистих відростків. Особливим для цієї постави є те, що під час згинання, тобто зняття вертикального статичного навантаження, відхилення від норми зникають, а при сколіозі залишаються. На рентгенограмі хребта дитини, яка сидить, можна визначити помірне бокове викривлення хребта без змін у його фізіологічних згинах у сагітальній площині. На рентгенограмі хребта дитини, що лежить, бокового викривлення немає.

Діти, які починають ходити, у міру набування рухової досконалості виробляють механізм роботи окремих м'язів, що підтримують поставу. Вже у дошкільному віці м'язи-синергісти і антагоністи добре розвинені, а ступінь їхнього напруження і робота, яку вони виконують, досить значні, що зумовлює вільну рухову активність дитини.

Як уже згадувалось, постава у дітей постійно змінюється під впливом різних факторів. Особливо чітко це визначається в молодшому шкільному віці і на початку статевого дозрівання, коли виразно проявляються фізіологічні вигини. У статевозрілої людини тіло вже сформоване остаточно і має такий вигляд аж до старості, коли воно знову змінюється внаслідок старечого послаблення м’язів.

Отже, формуванню тіла людини і його постави потрібно надавати належну увагу ще в процесі розвитку організму дитини. У цей період ще є змога виправити та усунути різні відхилення від норми, оскільки тканини, як і кістки, відзначаються пластичністю і податливістю. Тому обов'язковою умовою для цього має бути: виявлення та усунення причини відхилення від норми опорно-рухового апарату, відновлення його біомеханіки, зміцнення сили м'язів, які корегують дане відхилення.

Також при обстеженні звертають увагу на положення хворого. Розрізняють три основні положення хворого та його кінцівок: активне, пасивне і вимушене.

Активне положення вказує на відсутність грубих функціональних порушень при травмі, на компенсаторне пристосування (адаптацію) в ортопедичних хворих. Такі хворі активні, на прохання лікаря вільно виконують рухи кінцівками і тулубом у межах норми.

Пасивне положення хворого свідчить про його важкий стан (після травми, внаслідок запального процесу тощо), неможливість виконувати активні рухи кінцівками. Наприклад, при переломі плечової чи стегнової кістки кінцівка пасивно звисає чи лежить, при паралічі променевого нерва кисть звисає і неможливе її активне розгинання тощо.

Вимушене положення кінцівок чи тулуба буває внаслідок болю, який зумовлює рефлекторну анталгічну (захисну) контрактуру. Хворий намагається рефлекторно зберігати таке положення тулуба чи кінцівки, при якому він відчуває найменший біль або перестає його відчувати. Найчастіше це доводиться спостерігати при запальних і дегенеративно-дистрофічних процесах у суглобах. Наприклад, при кокситі будь-якої етіології виникає згинально-привідна контрактура стегна у кульшовому суглобі, при гоніті — згинальна анталгічна контрактура в колінному суглобі тощо. Крім цього, слід звертати увагу на компенсаторні й адаптивні вимушені положення кінцівок в ортопедичних хворих. Також вимушені положення кінцівки супроводжують вивихи її сегментів, переломи кісток тощо. Після ліквідації запального процесу чи вправлення вивиху вимушене положення кінцівки проходить.

При огляді Маркс В.О. пропонує спочатку визначити грубі зміни, які порушують будову кінцівок, а потім оглядати місцеві зміни у прилеглих ділянках, оцінюючи стан м’язів, характер компенсаторних пристосувань тощо.

До грубих змін відносять: порушення взаємного розміщення кінцівок, зміщення їхньої осі і патологічні відхилення у суглобах.

Під час огляду можна виявити збільшений в об'ємі суглоб, його деформацію, а також викривлення кінцівки на рівні суглобів або діафізів довгих трубчастих кісток, що виникли внаслідок перенесеного захворювання (рахіту, хвороби Блаунта) чи неправильного зрощення перелому кісток.

Зміна форми суглоба є ознакою його ураження. Воно може локалізуватися в межах капсули суглоба (синовіт), періартикулярних тканин (періартрит), у суглобових кінцях кістки (артроз) або у навколосутлобових жирових відкладеннях (Студеникин М.Я., Яковлева А.А., 1987).

Астапенко М.Г. і Піхлак Е.Г. (1966) розрізняють такі зміни нормальної конфігурації суглобів: 1) припухання суглоба за рахунок запального набряку тканин і синовіту, коли суглоб рівномірно збільшений в об'ємі; 2) дефігурацію — коли суглоб нерівномірно змінений за формою, як це буває при бурситах, ущільненні капсули чи інших локальних продуктивних змінах у періартикулярній тканині; 3) деформацію — неправильну форму суглоба внаслідок продуктивних змін у суглобових кінцях кісток при розростанні кісткової тканини, деструкції суглобового хряща, підвивихах і вивихах, пухлинах тощо.

Припухання суглоба характерне для гострих запальних процесів, а дефігурація і деформація — для хронічних, тривалих. Однак при артрозоартриті може бути поєднання першого і третього видів змін у суглобі, а інколи і другого виду (потовщення та ущільнення капсули). У дітей з ожирінням інколи виникає дефігурація колінних та інших суглобів, природу якої неважко визначити пальпаторно, тому що заангажованою є лише підшкірна жирова клітковина.

Викривлення сегментів кінцівок бувають як у фронтальній, так і в сагітальній площині.

Сагітальна вісь випрямленої верхньої кінцівки в нормі при повній супінації кисті умовно проходить через середину головок плечової, променевої і ліктьової кісток. При відхиленні передпліччя назовні ця вісь порушується; у ділянці ліктьового суглоба утворюється кут, відкритий назовні, — вальгусна деформація (cubitus valgus). При відхиленні передпліччя усередину утворюється кут, відкритий усередину, а лікоть відхилений назовні. Ця деформація називається варусною (cubitus varus).

Вісь нижньої кінцівки в нормі проходить від передньої верхньої ості тазової кістки через середину надколінка до проміжку між І і II пальцями стопи (мал. 3,а). При відхиленні гомілки всередину коліно зміщується назовні. Таке порушення осі нижньої кінцівки називається genu varum (мал. 3,б). При утворенні в коліні кута, відкритого назовні, виникає genu valgum — коліно, відхилене всередину. При двобічних викривленнях коліна в один і той же бік виникає genua vara чи genua valga (мал. 3,в). Вальгусне або варусне викривлення осі на ділянці одного із сегментів кінцівки називають, відповідно, crus varum і femur valgum.

При викривленні сегментів кінцівки у фронтальній площині назад утворюється кут, відкритий уперед (мал. 4). Таку деформацію залежно від місця викривлення називають, відповідно, genu recurvatum і crus recurvatum. Викривлення осі кінцівки вперед називається antecurvatio, того чи іншого сегмента — femur antecurvatum, humerus antecurvatus.

Мая. 3. Вісь нижньої кінцівки: а - в нормі, б - при варусному, в - вальгусному відхиленні гомілки у коліні.

Мал. 4. Рекурвація нижньої кінцівки при кінській стопі.

Ці деформації можуть виникати внаслідок некваліфікованого лікування з приводу переломів кісток, пошкодження зв'язок суглобів, порушення росту при патології епіфізарного хряща або дегенеративно-дистрофічних змін у суглобах тощо.

Огляд дає змогу вивчити ходу хворого та її характер. Враховуючи той факт, що більшість відхилень від правильного функціонування опорно-рухового апарату проявляється під час ходіння, потрібно знати основи механіки нормальної ходи і можливі відхилення в ній.

Хода починається зі зміни рівноваги тіла внаслідок перенесення центру його ваги вперед. Звичайна хода складається з двох фаз: ступання і розмаху. Ступання починається із дотику п'яти до опори і закінчується відштовхуванням; стопа під час цього знаходиться на опорі. Розмах розпочинається після відривання стопи від опори і закінчується опусканням п'яти на опору; кінцівка при цьому переміщується вперед (мал. 5). При нормальній ході 60 % часу витрачається на ступання і 40 % — на розмах. Звичайно, це потребує узгодження рухів таза, стегон, колін, гомілок і рук.

У фазі розмаху при нормальній ході таз відхиляється вбік приблизно на 2,5 см і розвертається вперед на 40°. Стегно під час ступання випростовується і згинається в середньому на 40° під час розмаху. Коліно протягом циклу ходи згинається двічі. Найбільше згинання відбувається у ранній стадії розмаху. Зігнуте положення утримується протягом усієї фази ступання, за винятком часу дотику п'яти до опори. При повільній ході є момент, коли обидві кінцівки на підлозі, а при бігу людина опирається лише на одну ногу. Уміння ходити набувається дитиною поступово, і навчання завершується приблизно у п'ятирічному віці. Дитяча хода наближається до дорослої на сьомому році життя. Муррей із співавторами зауважує зміни в ході осіб старшого віку, що виявляються в менших кроках, більшому вивертанні стопи, зменшенні розвертання таза та випростовування гомілковоступного суглоба. Вони зумовлені ослабленням м’язів.

Неправильна хода може розвинутися внаслідок неврологічних розладів, слабкості м’язів, тугорухомості в одному із суглобів нижньої кінцівки і, найчастіше, при болю в будь-якій частині нижньої кінцівки. У хворих із симптомом болю спостерігають анталгічну ходу, що проявляється в менших кроках, коротшій фазі ступання, обмеженні рухомості в болючому суглобі та посиленному підніманні таза з болючого боку.

Розрізняють такі основні види порушення ходи:

1. Щадна кульгавість виникає від болю. Хворий щадить ногу, менше на неї спирається, навантажуючи здорову, час навантаження її коротший, ніж здорової. Зникають плавність і синхронність перенесення кінцівок, виникає асиметричність ходи і кульгавість.

2. Западаюча кульгавість зустрічається, як правило, при вкороченнях кінцівок або анкілозі суглоба (колінного, кульшового) у хибному положенні. У зв’язку з тим, що вкорочена кінцівка не болить, навантаження на неї повне, а іноді й час навантаження довший, ніж на здорову. Хода неправильна: виникає кульгавість, ступінь якої залежить від ступеня вкорочення кінцівки. Незначне вкорочення кінцівки (до 2 см) компенсується непомітним перекосом таза, тому кульгання може бути ледь помітним. При значному укороченні кінцівки для функціонального її видовження можуть виникати компенсаторні вторинні деформації (кінська стопа — pes aequinus), які не усувають кульгавості.

3. Підкульгуюча хода спостерігається у випадках видовження однієї кінцівки, порівняно з другою (наприклад, анкілоз колінного суглоба при повному розгинанні). Хворий, наступаючи на довшу ногу, змушений підплигувати або в більшості випадків описувати коло, щоб переставити довшу ногу вперед.

Мал. 5. Фази переміщення нижньої кінцівки під час ходи.

4. Качина хода зумовлена двобічним вивихом стегон, а іноді й іншими причинами, які супроводжуються позитивним симптомом Тренделенбурга. Людина під час ходьби переміщує тулуб поперемінно то в один, то в другий бік (іде, як качка), тобто нахиляє тулуб у бік навантаженої кінцівки.

5. Спастична хода може бути одно- або двобічною, зумовлена спастичним паралічем, при якому домінує підвищений тонус м'язів. Зустрічається найчастіше при дитячому церебральному паралічі (ДЦП, хворобі Літтля). Коли є згинальні контрактури в усіх суглобах, а також привідні в кульшових і плечових, у хворих формується типова спастична хода.

6. Паралітична хода зумовлена в'ялим паралічем або парезом одного чи певних груп м'язів (після перенесеного поліомієліту, травм тощо). Паралізований м'яз втрачає свої функції, і тому змінюється хода, яка залежить від функціонального призначення м'язів, що зберегли свою іннервацію. Існують різні варіанти паралітичної ходи. Наприклад, при паралічі малогомілкових м'язів у момент підняття і викидання нижньої кінцівки вперед стопа пасивно падає вниз. Для того щоб не зачіпати пальцями підлоги, хворий намагається вище підняти ногу. Це зумовлює типову паралітичну ходу.

7. Коливальна (хитка) хода зумовлена значною варусною або вальгусною деформацією колін, гомілок чи стегон.

Ознаками такої ходи є обмеження рухливості в усіх суглобах ураженої кінцівки, зменшення розвертання таза та його посилене піднімання, збільшення бокового відхилення хребта і зменшення кроку з ураженого боку. Така хода зумовлює надмірне навантаження на хребет та може призводити до непрацездатності хворих. Хворі, як правило, не можуть пояснити своє накульгування, а часто і не усвідомлюють його. Схоже, що в таких випадках втрачається здатність до поєднання складної нервової та м'язової активності, а також біомеханічних чинників, необхідних для нормальної ходи як у нижніх, так і у верхніх кінцівках.

Звичне накульгування можна успішно виправити за допомогою такого прийому: хворого навчають ході зі закріпленими обома колінами та наступанням на п'яту. Така хода нагадує військову "гусячу", і тільки коли її здійснюють плавно, вона стає подібною до звичайної ходи. Немає необхідності навчати хворих одночасному рухові коліна та гомілки. Коли хворий засвоїть ритмічність рухів стегон і рук та виробить однакову довжину кроків, рухи в інших суглобах нижньої кінцівки, пов’язані з нормальною ходою, з'являться самостійно. Навчання хворого ходити без накульгування займає лише кілька хвилин пояснень та показу. Така методика однаково успішно застосовувалась у дорослих і дітей, достатньо зрілих, щоб розуміти пояснення та виконувати їх.

Навчання проводиться з тими хворими, хто продовжує кульгати після двох тижнів ходьби без милиць, палиці чи пересувної опори. Його бажано проводити в присутності членів родини, особливо якщо мова йде про дитину. Необхідно переконатись, що присутня особа зрозуміла поради і може при необхідності виправити хворого вдома.

Зарічний В. застосовував описану методику протягом останніх 15 років у 600 хворих, що одужували після переломів таза чи нижніх кінцівок, стегнового чи колінного ендопротезування, операцій на коліні, включно з видаленням надколінка, меніска, синовектомією, виправленням чи відновленням колінних або гомілкових зв’язок, а також операцій на стопі з приводу видалення п'яткової шпори, бурситу великого пальця та потрійного артродезу. Окрім того, методика застосовувалась в одужуючих хворих після інфекції стегнового чи колінного суглоба, з епіфізеолізом стегна та хворобою Легга-Кальве-Пертеса та у хворих, що перебували в шинах чи користувались милицями протягом довгого часу.

Цю методику слід застосовувати за таких умов: при усуненні патологічної першопричини, відсутності помітної слабкості чи м'язового паралічу в нижніх кінцівках, задовільному обсязі рухів у суглобах нижніх кінцівок та відсутності надмірної розбіжності в довжині ніг. Протипоказаннями є похилий вік хворого, неусунена першопричина кульгання та стан, коли важко утримувати рівновагу.

Як виявилось, після операцій лише близько 20 % хворих страждають від звичного накульгування. Решта хворих одужують у цьому відношенні без спеціального навчання. Особливої уваги заслуговують ті, у котрих накульгування розвивалось упродовж місяців чи років до часу звертання до лікаря. Такі хворі після навчання швидко оволодівають навичками ходьби без накульгування, але мають схильність до відновлення накульгування, коли послаблюють увагу до своєї ходи, аж доки остаточно не переборюють цієї звички.

Після того, як лікар визначив характер ходи, хворому пропонують присісти, встати, нахилитися вперед, назад, у боки, сісти та лягти. Уважне спостереження за виконанням цих функціональних завдань дає можливість виявити додаткові ознаки, необхідні для уточнення діагнозу захворювання.