Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів
Гіперпластичні процеси ендометрію
Лікування

Лікувальна тактика при гіперпластичних процесах залежить від патоморфологічної характеристики ендометрія, віку, етіології і патогенезу захворювання, супутньої генітальної і екстрагенітальної патології. Лікування в різні вікові періоди складається з двох етапів:

I - зупинка кровотечі;

II - Профілактика рецедиву гіперпластичного процесу.

Проте досягається це різними методами. Якщо у пубертатному періоді застосовується гормональний гемостаз з наступною профілактикою рецидива кровотечі гормональними препаратами, то в репродуктивному і клімактеричному періодах гемостаз здійснюється шляхом фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. При цьому у жінок молодого віку 2-й етап лікування передбачає усунення рецидивів гіперпластичних процесів ендометрія з наступним відновленням овуляторного менструального циклу. В періменопаузальному періоді 2-й етап терапії переслідує мету профілактики рецидива гіперпластичного процесу з збереженням ритмічної менструальноподібної реакції чи стійким припиненням менструацій. При виявленні гіперпластичних процесів ендометрія в післяменопаузальному періоді перевагу віддають оперативному лікуванню, при важкій екстрагенітальній патології проводять гормональну терапію.

Метод зупинки кровотечі у ювенільному віці визначається загальним станом хворої, величиною крововтрати і анемізації.

При задовільному стані дівчинки застосовують гормональний гемостаз естроген-гестагенними препаратами (нон-овлон, рігевидон) починаючи з 3-5 пігулок в перший день з поступовим зниженням дози до 1 пігулки в день і продовжуючи прийом до 21 дня. При важкому стані дівчинки, сильній кровотечі і постгеморагічній анемії (Нb менше 70 г/л, падіння гематокрита до 20%) слід виконати вишкрібання слизової оболонки матки з попередньою профілактикою розриву hymen шляхом місцевого Введення 64 ОД лідази з 0,5% розчином новокаїна. Одночасно проводиться і антианемічна терапія: переливання крові і еритроцитарної маси, плазми, нормалізація водно-електролітного балансу, покращення реологічних властивостей в крові, прийняття препаратів заліза (ферроплекс, актиферин, тардиферон, ферумлек та інші). З гемостатичною метою застосовують 10% розчин глюконату кальцію по 10 мл внутрішньовенно чи внутрішньом’язово, 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти по 100 мл внутрішньовенно чи по 0,5-1 г по 3 рази в день в порошках, вікасол 1% розчин по 2 мл внутрішньом’язово, дицинон по 2 мл внутрішньом’язово.

Для скорочення матки використовують окситоцин, пітуітрін, гіфотоцин по 1 мл 1-2 рази в день, відвар кропиви, настійку водяного перцю.

Для покращення загального стану призначають Вітаміни: В₆ по 1 мл 5% розчину, В₁₂ по 200 мкг внутрішньом’язово, фолієву кислоту по 0,001г 2-3 в день, аскорбінову кислоту 5% по 5мл, рутин по 0,002г 3 рази в день. Враховуючи незрілість гіпоталамічних структур широко застосовують ендоназальний електрофорез з вітаміном В₁ і голкорефлексотерапію, які покращують роботу підкоркових структур і підтримують функцію жовтого тіла.

Другий етап терапії залишається в попередженні повторення кровотечі. Найчастіше проводять гормональну терапію естроген-гестагенними препаратами (рігевидон, овідон, фемоден) чи трьохфазними контрацептивами (трирегол, триквілар, тризістон) на протязі 21 дня. При сформованому циклі в другу фазу призначають примолют-нор, норколут, нормотен по 5-10 мг, курс лікування 3-6 місяців. У випадку аденоматозних змін, що буває дуже рідко у такому віці, застосовують 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 500 мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депо-провера 200-400 мг 1 раз в тиждень на протязі 6 місяців. Через 3 і 6 місяців контрольне гістологічне дослідження. Диспансерний нагляд проводиться на протязі року після стійкої нормалізації менструального циклу. Профілактика гіперпластичних процесів у дівчаток включає повноцінне Харчування, заняття фізкультурою, відпочинок на свіжому повітрі, нормалізацію режиму праці і відпочинку.

У хворих репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрію і порушення менструального циклу по типу мено- чи метроррагій лікування починають з фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. Наступна тактика ведення залежить від даних гістологічного дослідження. При залозистій чи залозисто-кистозній гіперплазії ендометрія у жінок 19-40 років призначають есроген-гестагенні препарати з 5 по 25 день цикла на протязі 3-6 місяців. Можливе призначення «чистих» гестагенів: норколут, примолют-нор, норлюжен по 5-10 мг з 16 по 25 день менструального циклу, 12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронату по 250мг внутрішньом’язово, депостат 200мг внутрішньом’язово, депо-провера 200мг внутрішньом’язово на 14 і 21 дні менструального циклу на протязі 3-6 місяців. При аденоматозних змінах ендометрію призначають 17-ОПК по 200 мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депо- провера або депостат по 200-400 мг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень.

В останні роки при лікуванні аденоматозної гіперплазії ендометрію у жінок віком 40-45 років широко використовують препарати з вираженим протигонадотропним ефектом, такі як даназол і гестринон. Даназол призначають по 400-600 мг кожного дня, гестринон (неместран) по 2,5 мг 2-3 рази в тиждень на протязі 6 місяців. Особливо доцільне їх застосування при поєднанні гіперпластичних процесів з міомою матки невеликих розмірів і внутрішнім ендометріозом.

Для оцінки ефективності гормональної терапії у жінок з залозистою чи залозисто-кістозною гіперплазією через 3 місяці після початку лікування проводиться контрольне обстеження, яке включає гістероскопію, ехографію, Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки. Через 3-6 місяців необхідно провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопією. У хворих з аденоматозними змінами діагностичне вишкрібання проводять через 3 і 6 місяців від початку лікування.

Для формування овуляторного менструального циклу при відсутності ознак гіперплазії ендометрію у молодих жінок застосовують стимулятори овуляції (кломіфен від 50 до 150 мг в день з 5 по 9 дні циклу на протязі 3-6 місяців); при гіперпролактинемїї призначають парлодер по 2,5-7,5 мг на добу в непреривному режимі. Контроль за ефективністю лікування здійснюють на основі тестів функціональної діагностики, ультразвукового дослідження розвитку фолікула, визначення концентрації естрадіола в крові.

В пременопаузальному періоді у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія перший етап лікування починають також з діагностики фракційного вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопічним контролем. Наступна терапія залежить від результатів патоморфологічного дослідження і має мету попередити рецидив захворювання, у жінок до 50 років зберегти менструальноподібну реакцію, після - досягти стійкого припинення менструації.

Не рекомендується застосування естрогенгестагенних препаратів типу оральних контрацептивів у жінок старших 45 років у зв’язку із збільшенням ризику розвитку серцево-судинної патології (інфаркти, тромбози, емболії, виникнення гіперхолістеринемії, гіперглікемії), загострення захворювань шлунково- кишкового тракту. Гормональна терапія залозистої гіперплазії і поліпів ендометрія в цій віковій групі проводиться «чистими» гестагенами: норколут, примолют-нор, норлютен по 10 мг за контрацептивною (з 5-го по 25-й дні менструального цикла) чи скороченою (з 16-го по 25-й дні менструального циклу) схемами на протязі 6 місяців. Застосовують також 17-ОПК по 250мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депо-провера чи депостат по 200 мл внутрішньом’язово 1 раз в тиждень на протязі 6 місяців. Для стійкого припинення менструацій перераховані препарати застосовують у непреривному режимі.

При аденоматозній гіперплазії ендометрія в перименопаузальному періоді призначають більш високі дози препаратів: 17-ОПК по 500мл внутрішньом’язово 2-3 рази на тиждень, депо-провера чи депостат по 400-600 мг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень. Крім гестагенів у хворих цього віку застосовують данозол по 400-600 мг щоденно і гестринон або неместран по 2,5 мг 2-3 рази в тиждень в бесперервному режимі на протязі 6 місяців. Ці препарати мають виражений антигонадотропний ефект, сприяють подавлению функції яєчників і, як наслідок, визивають гіпоплазію і атрофію ендометрію. Жінкам старше 50 років можна призначати андрогени: метилтестостерон по 20 мг щоденно на протязі 2-х місяців або тестенат 100 мг внутрішньом’язово 1 раз в два тижні на протязі 2-х місяців. Контроль за результатом лікування здійснюють через 2 і 6 місяців шляхом цитологічного дослідження аспірата із порожнини матки, ехографії, радіонуклідного дослідження. Після закінчення курсу лікування необхідно провести роздільне вишкрібання матки з гістероскопією.

Розвиток рецидивів гіперпластичних процесів у хворих в перименопаузальному періоді, поєднання цієї патології з міомою матки або внутрішнім ендометріозом потребує проведення оперативного лікування: електро- або лазерної коагуляції, кріодеструкції ендометрію, екстирпації матки з додатками.

При появі Кров’яних виділень із статевих шляхів в постменопаузі в першу чергу треба провести дообстеження (фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопія, патоморфологічне дослідження) для виключення онкологічної патології (раку тіла матки, раку шийки матки). Оскільки причиною гіперпластичних процесів ендометрія в постменопаузі часто є гормоноактивні структури яєчників (стромальна гіперплазія, текаматоз, текагранульозоклітинні пухлини) дана патологія потребує активного лікування (Екстирпація матки з додатками). Лише при важкій соматичній патології проводиться гормональна терапія пролонгованими парентеральними гестагенами (17-ОПК, депостат, депо-провера) в безперервному режимі на протязі 6 місяців і більше з ехографічним, цитологічним контролем і фракційним вишкрібанням через 3-6 місяців.

Окрім гормональної терапії в комплекс лікування хворих з гіперпластичними процесами за показаннями необхідно включати препарати, які покращують стан центральної нервової системи (кавінтон, ноотропіл, цинарізин і стугерон), серцево-судинної системи (панангін, оротат калію, рибоксин), шлунково- кишечного тракту (фестал, есенціале, корсил, алохол, трав’яні суміши, мінеральні води), сприяють покращенню обмінно-ендокринних порушень (гормони щитовидної залози, метіонин і лінетол), гіпосенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, діазолін), імуномодулятори (тималін, декаріс), седативні препарати, вітамінотерапія. При супутніх загальних захворювань жіночих статевих органів проводиться протизапальна терапія.