Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Обстеження ортопедичного хворого
Пальпація

Пальпація — це один з методів обстеження травматолого-ортопедичних хворих, який широко застосовується. Виконують її подушечкою одного або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бімануально). Пальпація, як правило, порівняльна, тобто пальпаторні відчуття з певних симетричних ділянок тіла порівнюються.

Пальпаторно вдається визначити різні ознаки і симптоми, які характеризують патологію опорно-рухового апарату. У деяких випадках пальпація є єдиним надійним засобом діагностики, наприклад крепітуючого тендовагініту, підшкірної емфіземи, інфільтрату тощо. Пальпаторно визначають наявність і характер пульсу, підвищену вологість чи сухість шкіри, її температуру, тургор і рухомість, інфільтрацію м'яких тканин. Ця інформація є дуже важливою для діагностики запальних процесів, пухлин та ін. Пальпацією також оцінюють стан пара-артикулярних тканин та суглобової капсули, розміри, форму і щільність різних припухлостей, екзостозів і пухлин.

За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної поверхневої болючості. При цьому вдається виявити лінію перелому кістки, ступінь і напрямок зміщення відламків. Глибока болючість має розмитий характер, внаслідок чого її не вдається точно локалізувати, наприклад при компресійних переломах тіл хребців.

При постукуванні пальцями по п'яті вирівняної ноги можна визначити відбитий біль в ураженому сегменті кінцівки (колінному, кульшовому суглобах тощо). Перелом ребер діагностують як задопомогою пальпації, так і бімануального стискування грудної клітки в передньозадньому і бокових напрямках.

Бімануальне пальцеве дослідження використовують для виявлення симптому флуктуації при гематомах чи гнійниках у м'яких тканинах, а також для визначення наявності крові в порожнині суглоба при гемартрозі, ексудату при синовітах (симптом балотування надколінка (мал. 6,а, б), патологічній рухомості в суглобах і переломах кісток.

Мал. 6. Бімануальна пальпація великих вертлюгів відносно таза (а) і коліна (б).

Орієнтуючись при пальпації на кісткові виступи в окремих ділянках тіла, визначають правильність їхнього взаємного розміщення за різними допоміжними лініями і геометричними фігурами.

Лінія Розера-Нелатона (мал. 7,а) з'єднує сідничний горб із передньою верхньою клубовою остю, служить для виявлення патології в ділянці кульшового суглоба. Коли в нормі стегно зігнуте під кутом 130-140°, верхівка великого вертлюга пальпується на цій лінії. При вивихах стегна і переломах шийки стегнової кістки верхівка великого вертлюга визначається вище або нижче лінії Розера-Нелатона.

Лінія Шемакера (мал. 7,6) з'єднує верхівку великого вертлюга з передньою верхньою клубовою остю і продовжується на передню стінку живота. Коли провести ці лінії з обох боків, вони перетнуться по серединній лінії живота, як правило, вище пупка. Якщо в ділянці кульшового суглоба є патологія, що супроводжується зміщенням великого вертлюга догори, лінія Шемакера перетинатиметься з такою ж лінією збоку на протилежній половині живота і нижче пупка.

Мал. 7. Визначення ліній: а - Розера-Нелатона, б - Шемакера.

Мал. 8. Лінія Маркса: а - в нормі, б - при патології.

Лінія Маркса (мал. 8) з'єднує обидва надвиростки плечової кістки і в нормі лежить перпендикулярно до поздовжньої осі кістки.

Трикутник Гіттера (мал. 9) утворюється під час згинання руки в ліктьовому суглобі трьома кістковими виступами: обома надвідростками плечової кістки і найбільш виступаючою частиною ліктьового відростка. У нормі цей трикутник рівнобічний, а його верхівкою є ліктьовий відросток (мал. 9,а). Якщо повністю розігнути руку в лікті, утворюється лінія Гіттера, яка з'єднує згадані кісткові утворення.

Лінію Маркса і трикутник Гіттера використовують для диференціальної клінічної діагностики вивиху передпліччя і надвиросткового перелому плечової кістки. При переломі ця лінія відхиляється і може знаходитися під різним кутом до осі плечової кістки (мал. 9,6), а трикутник Гіттера залишається нормальним. І навпаки, при вивиху кісток передпліччя лінія Маркса залишається нормальною, а трикутник Гіттера порушується.

Мал. 9. Трикутник Гіттера: а - в нормі, б - при патології.

Трикутник Бріана (мал. 10,а) в нормі є рівнобічним і утворюється лінією, яка проведена вздовж осі розігнутого до 180° стегна догори через вертлюжну ділянку до перетину з перпендикуляром, що починається від передньої верхньої клубової ості і з'єднує її з верхівкою великого вертлюга.

Рівнобічність цього трикутника може порушуватися при вивихах стегна (мал. 10,6), переломах шийки стегнової кістки внаслідок зміщення великого вертлюга, переломах крила тазової кістки тощо.