Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Політравма

Політравма — травматичне ушкодження організму з наявністю двох і більше зон ураження в одній або кількох анатомічних ділянках, коли одне з ушкоджень або їхнє поєднання становить небезпеку для життя і здоров’я потерпілого і вимагає проведення невідкладної кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги (Ю. Г. Шапошников, 1990). Політравма якісно відрізняється від звичайної травми тим, що множинність ушкоджень за принципом взаємного обтяження швидко призводить до тяжкого, часто критичного стану потерпілого. В такій ситуації вирішального значення для збереження життя потерпілого набуває своєчасна і правильна організація діагностики та лікування. Роль організації ще більше зростає при масовому надходженні потерпілих внаслідок транспортних катастроф.

Ушкодження при політравмі можуть бути множинними (у межах однієї системи органів), поєднаними (у різних системах), комбінованими (спричиненими різними уражуючими факторами, але за неодмінної наявності механічного).

Характер і локалізація ушкоджень залежать від виду катастрофи і безлічі інших факторів, що підтверджується статистикою. При дорожньо-транспортних пригодах, за нашими спостереженнями, серед органів найчастіше ушкоджується головний мозок, потім печінка, селезінка та легені. Найпоширеніші ушкодження скелета — переломи кісток черепа, грудної клітки і нижніх кінцівок. Приблизно така ж структура ушкоджень описана в літературі, хоча у кожного автора відображено профіль лікувального закладу, де збирався матеріал. Так, відповідно до збірної статистики мирного часу при політравмі, за даними E. Phenninger (1988) та С. С. Ткаченко, А. Е. Євдокимова (1990), серед 1875 потерпілих із політравмою найчастіше відзначається травма опорно-рухового апарату (найчастіше переломи кісток) — у 91,4 % випадків, потім черепно-мозкові травми — у 60,1 %, травма грудної клітки — у 39,7 %, травма живота — у 23,8 %. Значно рідше зустрічається травма сечостатевих органів (1,7 %), хребта, у тому числі з ушкодженням спинного мозку (1,5 %).

Дещо інша структура ушкоджень при масових надходженнях потерпілих. Так, наприклад, при землетрусі у Вірменії травма живота серед госпіталізованих відзначалася всього в 1,5 % випадків, тимчасом як при «повсякденній» політравмі вона зустрічається в кожного четвертого. Це пояснюється тим, що в статистику не ввійшли ті, хто гине від травми грудей, живота, таза до витягнення з-під завалів.

Цікаве повідомлення Г. І. Ромадіна (1990) про характер ушкоджень при авіакатастрофі. З 29 потерпілих переломи кісток спостерігалися у 20 (в тому числі 13 відкритих і 7 закритих), черепно-мозкова травма — у 6, травма живота — у 3, перелом таза з розривом уретри — в 1, ушкодження стегнової артерії — в 1. Якби допомога потерпілим не була надана настільки вчасно, як у розглянутому випадку, структура могла б змінитися.

При залізничній аварії під час вибуху трубопроводу під Уфою спостерігалося близько 1500 потерпілих, серед яких було багато з поєднанням травматичних ушкоджень і опіків.

Масові множинні, поєднані та комбіновані травми спостерігалися при вибухах і пожежах, не пов’язаних із військовими діями, на морських суднах. Наводимо кілька прикладів із всесвітньо відомих описів морських катастроф.

У 1917 р. французький пароплав «Монблан», який був завантажений тисячами тонн піроксилінової кислоти та тринітротолуолу, поблизу пірса в порту Галіфакс зіткнувся з норвезьким пароплавом «Імо». Виникла пожежа, яка призвела до вибуху, найпотужнішого у світі до появи атомної бомби. Загинуло близько 4 тис. жителів міста і нараховувалося понад 9 тис. поранених і обпалених.

У 1944 р. в порту Бомбей вибухнув англійський пароплав «Форт Стайкін» із вантажем близько 6 тис. тонн тринітротолуолу й інших вибухових речовин. Нараховувалося разом із 1500 вбитими ще мінімум 3 тис. потерпілих із комбінацією механічних ушкоджень і опіків.

У 1947 р. на французькому пароплаві «Гранкан» вибухнуло 2300 тонн аміачної селітри. Виникла пожежа, яка спалила найбільше на півдні США місто з хімічними об’єктами і нафтосховищами — Техас-Сіті. При цьому постраждали десятки тисяч жителів міста від вибухів, пожеж і сірчистого газу.

У 1972 р. найбільший у світі пасажирський лайнер «Куїн Елізабет» під час переобладнання його в плавучий морський університет на зовнішньому рейді Гонконгу загорівся і перекинувся на бік. Серед 300 робітників, які змушені були стрибати з палуби й ілюмінаторів палаючого судна, багато хто через величезну висоту (понад 20 м над рівнем води) одержали тяжкі множинні травми, іноді в комбінації з опіками.

Клінічні ознаки та перебіг політравми настільки різноманітні, що їх складно вмістити у певну схему. Проте такі спроби були. С. С. Ткаченко і А. Е. Євдокимов (1990) пропонують розрізняти 9 клінічних груп за принципом домінуючого ушкодження, яке загрожує життю потерпілого в момент його надходження до стаціонару. Вони не вичерпують усієї різноманітності варіантів політравми, але їх доцільно мати на увазі при вирішенні питань сортування. У першій групі клінічні прояви черепно- мозкової травми маскують усі інші ушкодження і визначають лікувальну тактику. В другій домінує перелом хребта з ушкодженням спинного мозку, в третій — ушкодження магістральних судин кінцівок, в інших — травма грудей, живота, ушкодження сечостатевих органів і, нарешті, тяжкість стану може бути зумовлена винятково множинними переломами кісток. Факторами, що спричинюють критичний стан, який загрожує життю, найчастіше можуть бути крововтрата, гострі порушення дихання, ураження ЦНС, блискавична форма жирової емболії та їхні поєднання. Під дією цих факторів розвивається травматичний шок, що разом із черепно-мозковою травмою, ушкодженням грудної та черевної порожнин, рідше — ушкодженням опорно-рухового апарату є головною причиною загибелі потерпілих із політравмою.

Безсумнівно, розраховувати на успіх лікування політравми реально можна лише в тому разі, коли медична допомога починається з фази ізоляції. Стан потерпілих із політравмою настільки тяжкий, що в цій фазі самодопомога неможлива і можна сподіватися тільки на взаємодопомогу. Людина, яку навчили методам першої медичної допомоги і яка опинилася поруч із таким потерпілим, здатна обережно витягти його з-під уламків у безпечне місце, забезпечити йому дихання (підтримавши прохідність дихальних шляхів за рахунок закидання голови, висування щелепи, а при відсутності самостійних вдихів — провівши штучне дихання «рот у рот»), зупинити зовнішню кровотечу найпростішими способами (стискальна пов’язка, джгут тощо). Якщо виникла необхідність залишити на час потерпілого в непритомному стані, без стороннього спостереження, щоб уникнути асфіксії його варто вкласти в позу, призначену для непритомних пацієнтів. Тривалість фази ізоляції не тільки вплине на ефективність подальшого лікування, але може вирішити долю потерпілого. Доля потерпілих із політравмою у фазі ізоляції — кращий аргумент на користь загального навчання населення методам першої медичної допомоги, в тому числі серцево-легеневої реанімації.

У фазі порятунку бригада ШМД, яка прибула на місце транспортної катастрофи, оцінивши тяжкість стану, може на місці або в машині швидкої допомоги додатково до переліченого раніше ввести повітровід, видалити кров і слиз із верхніх дихальних шляхів, налагодити інгаляцію кисню через маску або носовий катетер, а в машині типу «Реанімобіль» за необхідності провести ШВЛ, краще після інтубації трахеї, ввести внутрішньом’язово знеболювальні засоби, створити транспортну іммобілізацію та почати струминно-краплинне внутрішньовенне введення розчинів.

Залежно від умов і обстановки потерпілий може бути доставлений у спеціалізовану лікарню, а при відсутності достатньої кількості засобів — на пункт збору уражених, де всі перераховані заходи можуть бути виконані під час очікування транспорту або подальшої евакуації. Важливо, щоб лікувальні заходи, які були розпочаті на місці, не переривалися в процесі транспортування.

У прийомному відділенні лікарні на ношах хворого оглядає лікар, відповідальний за сортування потерпілих, і при виявленні ознак політравми проводить сам або разом з іншими лікарями (хірург, анестезіолог-реаніматолог, нейрохірург, ортопед-травматолог та інші лікарі хірургічного та нехірургічного профілю) орієнтовну діагностику, на яку слід затратити не більше 5-10 хв.

З моменту надходження потерпілого з політравмою до лікарні він повинен бути взятий під контроль анестезіологом- реаніматологом, оскільки практично всі ці пацієнти знаходяться в критичному стані. Інтенсивна терапія повинна бути спрямована на головну ланку патогенезу стану, який загрожує життю, що визначає конкретний зміст реанімаційної допомоги і хірургічної тактики. У разі ухвалення рішення про оперативне втручання інтенсивна терапія, що була проведена, розцінюється як раціональна передопераційна підготовка, спрямована на підвищення безпеки операції. Анестезіолог оцінює стан хворого, визначає ступінь ризику операції та застосування наркозу, катетеризує центральні судини (наприклад, підключичну вену), встановлює шлунковий зонд і сечовий катетер і починає анестезіологічне забезпечення операції. Під час проведення знеболювання особлива увага звертається на забезпечення дихання. Анестезіолог повинен вирішити, що є більш надійним і простішим в умовах масового надходження потерпілих — продовжувати постійно контролювати самостійне дихання або перевести потерпілого на штучну вентиляцію легенів. В умовах надзвичайної ситуації значно підвищує надійність контролю і звільняє дефіцитний персонал застосування портативних моніторів життєво важливих функцій. Доцільним є включення в операційну бригаду окремого лікаря, відповідального за переливання крові (трансфузіолога).

У процесі підготовки до операції здійснюється внутрішньо- лікарняне сортування, роль якого пропорційна масовості надходження потерпілих.

У першу чергу виконуються невідкладні (реанімаційні) операції, які треба починати не пізніше 20-30 хв із моменту надходження потерпілих. Вони спрямовані безпосередньо на усунення загрози для життя: трахеостомія при асфіксії, дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, торакотомія або лапаротомія при профузній внутрішньопорожнинній кровотечі, хірургічна обробка ран при зовнішній кровотечі, що продовжується. Операції здійснюються на максимально щадному рівні без перевищення розумного ризику. При масивній кровотечі рекомендується виконувати операцію в 2 етапи. На першому етапі знаходять джерело кровотечі та терміново забезпечують її припинення («закривають кран»). Потім операцію тимчасово припиняють, поки не буде шляхом інтенсивної інфузійної терапії, реінфузії ліквідований або значно зменшений дефіцит ОЦК, що проявиться ознаками поліпшення гемодинаміки. На цьому більш сприятливому фоні завершують відновний етап операції.

Після операції потерпілі надходять у реанімаційне відділення, куди також відправляють потерпілих із політравмою, що не потребують невідкладного оперативного втручання. Тут вживають заходів для підтримки дихання та кровообігу і на цьому фоні продовжується активний пошук ознак травмування органів чотирьох порожнин (черепа, грудей, живота, заочеревинного простору). На цьому етапі діагностика носить характер радикальної, тобто використовується весь арсенал клінічних, рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, щоб виявити всі ушкодження і з’ясувати вплив кожного з них на тяжкість стану потерпілого.

Для діагностики черепно-мозкової травми використовується динамічне спостереження нейрохірургом, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, за показаннями — спинномозкова пункція з визначенням тиску і лабораторного дослідження спинномозкової рідини, комп’ютерна томографія.

Для діагностики торакальної травми проводяться: клінічне спостереження хірургом і консультація торакального хірурга, рентгенографія, пункція плевральних порожнин, пункція перикарда, лабораторний аналіз крові (мінімум показників — гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити).

Для діагностики травми живота — клінічне спостереження хірургом, лапароцентез із встановленням катетера, що «нишпорить», або лапароскопія, аналіз крові.

Для діагностики травми заочеревинного простору здійснюються: оцінка діурезу, візуальне і лабораторне дослідження сечі, оглядова та видільна урографія, аналіз крові, консультація уролога.

Для діагностики травми опорно-рухового апарату — консультація травматолога, рентгенологічне обстеження.

У другу чергу терміново виконуються екстрені операції, що також спрямовані на порятунок життя, але допускають затримку в часі у межах від 30 хв до 2 год для діагностики та передопераційної підготовки, внаслідок якої досягають стабілізації гемодинаміки на показниках артеріального тиску вище 80 мм рт. ст. і центрального венозного тиску не менше 5-7 см вод. ст. До таких операцій належать: декомпенсована трепанація черепа, лапаротомія при ушкодженні порожнистих органів черевної порожнини, шунтування або пластика магістральних судин при їх пораненні, торакотомія при відкритому пневмотораксі тощо. При неможливості стабілізувати гемодинаміку на зазначеному рівні згадані хірургічні втручання проводяться у межах 2-6 год із моменту надходження та вважаються відстроченими екстреними операціями.

У третю чергу виконуються відстрочені операції, спрямовані на запобігання тяжким ускладненням, що загрожують життю, і проводяться після повної стабілізації життєво важливих функцій організму. Це такі операції, як первинна хірургічна обробка рани при тяжкій відкритій черепно-мозковій травмі, торакотомія при неможливості розправити легені консервативними методами, при згорнутому гемотораксі, операція при по- заочеревинному ушкодженні органів малого таза, первинна хірургічна обробка ран при відкритих переломах кісток кінцівок і великих ушкодженнях м’яких тканин.

У четверту чергу виконуються всі інші коригуючі операції, що спрямовані на профілактику ускладнень, створення сприятливих умов для загоєння ран і збереження функцій ушкоджених органів і систем.

Останнім часом при політравмі частіше пропонують здійснювати одночасне, симультанне виконання кількох оперативних втручань різними хірургічними бригадами. З огляду на те, що при цьому збільшується тяжкість операційної травми, яка завдається пацієнту, симультанні операції мають бути досить обгрунтованими і проводитися за відповідних умов (наявність адекватної кваліфікованої анестезіологічної допомоги, достатнє забезпечення необхідної інфузійно-трансфузійної та медикаментозної терапії, наявність спеціалізованих лікарських бригад із досвідом подібних операцій). Прямим показанням для симультанних операцій є наявність декількох джерел кровотечі, що загрожує життю. В інших випадках доцільніше послідовне проведення кількох операцій протягом одного наркозу.

В тому разі, якщо потерпілий із політравмою через обставини, що склалися, був спочатку доставлений на тимчасово обладнаний або розгорнутий пункт медичної допомоги або в медичну лікарню, як це було, наприклад, при аварії потягів під Уфою, подальша евакуація за призначенням у лікарню (з нейрохірургічною, торакальною, комбустіологічною, урологічною та іншою допомогою або з відповідними перепрофільованими ліжками і посилену відповідними фахівцями) можлива тільки після надання невідкладної кваліфікованої хірургічної та анестезіолого-реанімаційної допомоги для виведення хворого з шоку, стабілізації життєво важливих функцій. За досвідом роботи ліквідаторів наслідків землетрусу у Вірменії це потребувало від 12-18 до 24-36 год. Інакше потерпілі не переносили евакуації з цього етапу ні вертольотом, ні автотранспортом.

Список літератури

1. Алгоритм интенсивной терапии политравмы / П. Н. Чуев, А. С. Владыка, Н. П. Юзвак и др. // Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю. — К., 2002. — С. 158-159.

2. Диагностический алгоритм при политравме / А. А. Буднюк, Н. Е. Коваленко, Л. С. Родослав и др. // Там же. — С. 12.

3. Дорожньо-транспортний травматизм як основна причина тяжкої політравми та летальності у молодих людей / В. О. Танькут, Є. Ф. Сидоренко, П. І. Слісаренко та ін. // Там же. — С. 29-30.

4. Медицина транспортних катастроф: Навч. посібник / О. В. Борозенко, А. С. Владика, В. В. Грубнік та ін.; За ред. А. О. Лобенка, П. М. Чуєва. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т., 2004. — 192 с.

5. Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі: Метод. рекомендації / Г. Г. Рощін, Ю. О. Гайдаєв, О. В. Мазуренко та ін. — К., 2003. — 33 с.

6. Политравма — организация медицинской помощи и алгоритм интенсивной терапии: Метод. рекомендации для студентов, врачей-интернов, врачей-анестезиологов, врачей медицины неотложных состояний / П. Н. Чуев, А. С. Владыка, И. Л. Басенко и др. — Одесса, 2002. — 30 с.

7. Проблема політравми в Україні / О. О. Шалімов, В. Я. Білий, Г. В. Гайко та ін. // Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю. — К., 2002. — С. 5-8.

8. Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место пер- фторана в комплексной терапии: Метод. рекомендации / Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Г. В. Панченко и др. — Днепропетровск, 2005. — 23 с.