Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Захворювання статевих органів різної етіології
Нетримання сечі

Нетримання сечі (inconrinentia urinae) - мимовільне виділення сечі із сечівника без позивів до сечовипускання. Розрізняють абсолютне і відносне, несправжнє і нічне нетримання.

Абсолютне нетримання сечі - постійне нетримання сечі, при якому вона не накопичується в сечовому міхурі, а безперервно, без яких-небудь позивів до сечовипускання, цілком виділяється по краплях назовні. Обумовлено це тотальною епіспадією чи екстрофією сечового міхура.

Відносне нетримання сечі - нетримання сечі, при якому сеча частково утримується в сечовому міхурі. Спостерігається при неповній епіспадії, після травми сечового міхура при пологах, порушеній іннервації сечового міхура, що супроводжується паралічем його сфінктера, при захворюваннях головного і спинного мозку.

Несправжнє нетримання сечі - мимовільне виділення сечі через норицю при аномаліях розвитку, ушкодженнях сечового міхура чи сечовода. При несправжньому нетриманні сечі поряд з нормальними актами сечовипускання спостерігається постійне нетримання сечі. Таке явище часто спостерігається при сечоводо-піхвовій нориці чи ектопії устя сечовода, коли ектопічне устя сечовода може відкриватися в піхву, Присінок піхви чи Сечівник.

Нічне нетримання сечі (енурез) - мимовільне сечовипускання під час сну. Як правило, спостерігається до 16-літнього віку. Дитина в міру поступового розвитку функцій вищих відділів ЦНС у віці 2-3 років у результаті відповідного виховання опановує довільним сечовипусканням як удень, так і вночі. Однак деякі діти з невротичними явищами під впливом психічних факторів чи у результаті перенесених інфекційних захворювань, що завдали згубного впливу на ЦНС, або з інших причин страждають від енурезу.

Найчастіше зустрічається відносне нетримання сечі, одним з видів якого є стресове нетримання, чи нетримання сечі при напрузі.

Нетримання сечі при напруженні (НСПН) - мимовільне виділення невеликої кількості сечі із сечівника при напрузі м’язів черевного преса (наприклад, фізичній напрузі, кашлі).

В основі НСПН лежать порушення тонусу м’язів тазового дна, ослаблення сфінктера сечового міхура й сечівника, що виникають при опущенні передньої стінки піхви (цистоцеле, уретроцеле), випаданні матки, після травм, оперативних втручань, аденомектомії в чоловіків та ін. Може бути також проявом некерованого чи мимовільного сечовипускання, що іноді виникає внаслідок подразнення нервових волокон, розташованих у слизовій оболонці сечостатевих органів, ділянці крижового рефлексу чи центральних відділів вегетативної нервової системи.

Супровідні симптоми при НСПН - нездатність хворого керувати сечовипусканням при сильних позивах чи відчутті переповнення сечового міхура, виникнення сечовипускання чи нездатність його зупинити при сміху, чханні, піднятті ваги, а також непостійне і непередбачене витікання невеликої (іноді значної) кількості сечі при відволіканні уваги, у сні при чи емоційному стресі.

НСПН призводить до звуження сфери діяльності хворих, нерідко вони змушені змінювати професію чи взагалі залишати роботу. У звичайних домашніх умовах їхнє життя обтяжене незручностями, пов’язаними з постійним виділенням сечі і ускладненнями, які виникають на цьому ґрунті (мацерація шкіри, запалення, місцева і загальна інфекції, утруднення в статевому житті, неприємний запах та ін.). Усе це травмує психіку хворого, викликає неврози, депресивні стани. У ряді випадків таким пацієнтам потрібна консультація психіатра.

Етіологія І Патогенез пов’язані з психосоматичними порушеннями, ранніми проявами неврологічних напруг, локальним подразненням слизової оболонки і нейром’язового апарату, медикаментозними засобами, що впливають на вегетативну нервову систему, деякими анатомічними змінами (воронкоподібним розширенням шийки сечового міхура). Ці фактори, очевидно, викликають невідповідність між скороченням чи розслабленням сфінктера сечівника і скороченнями детрузора. Нетримання сечі спостерігається в жінок, що народили, після піхвового оперативного розродження, у пацієнток з опущенням передньої стінки піхви. У клімактеричному періоді в жінок відзначається нетримання сечі, обумовлене порушенням тонусу детрузора і сфінктера міхура в результаті гормональної дисфункції.

Клінічні прояви. Для абсолютного нетримання сечі характерне постійне витікання сечі; для відносного - при фізичній напрузі.

Діагностика являє собою досить складне завдання. Для з’ясування причин нетримання сечі використовують дані анамнезу, рентгенологічних досліджень, цистоуретроскопії і цистометрії (з вуглекислим газом і водою).

Обстеження хворої починають з докладного урологічного і гінекологічного анамнезу. Встановлюють зв’язок із напруженням, з’ясовують вираження і частоту мимовільного сечовипускання, кількість сечі, що випускається, з’ясовують причини нетримання (при сильних позивах, переповненому сечовому міхурі та ін.).

Потім здійснюють об’єктивне дослідження. Проводять Огляд статевих органів, сечівника (у стані спокою і натужуванні). Досліджують органи малого таза, визначають тазовий профіль, виявляють різні захворювання, які можна ліквідувати за допомогою лікарських засобів. Визначають кількість залишкової сечі. Виявляють дефіцит естрогенів, проводять пробу з введенням аплікатора, пробу з напруженням, неврологічні проби для визначення чутливості і тонусу м’язів тазового дна, пробу Бонні. Виконують інші Лабораторні дослідження (аналіз і посів сечі, виділень із сечостатевих органів та ін.). Якщо дозволяє ємність сечового міхура, проводять цистоскопію.

У ряді досліджень встановлено, що приблизно в 50 % здорових жінок, які народжували, за відсутності будь-яких анатомічних дефектів іноді спостерігається нетримання сечі при натужуванні (Z. Wolin, 1969). Навіть після вдало виконаних пластичних операцій у багатьох жінок це явище зберігається, що пояснюється особливостями функціональної анатомії жіночого таза (зміною взаємозв’язку між внутрішньочеревним тиском і тиском у сечовому міхурі й уретрі).

Обов’язковим є об’єктивне обстеження, спрямоване на виявлення будь-яких відхилень, які могли б вплинути на результати Лікування: наявність хронічних захворювань сечостатевої системи, легень, опасистість хворого та ін. Необхідне і неврологічне дослідження (бульбо- і пубокавернозний Рефлекси) для оцінки стану і функції сфінктера прямої кишки.

До важливих факторів у патогенезі нетримання сечі в жінок відносять довжину сечівнику, кут, під яким вона відходить від сечового міхура, відношення між шийкою сечового міхура і його нижніми відділами, а також втрата рухомості останніх. Зміна кута відходження сечівника від сечового міхура і кута нахилу сечівника - найчастіша причина нетримання сечі. Для виявлення анатомічних відхилень чи зміни уретральних кутів застосовують цистографію.

Проба із введенням аплікатора використовується для оцінки ступеня анатомічних порушень органів малого таза. Тонкий зонд із ватним тампоном на кінці, змащений знеболювальним кремом, вводять за ходом сечівника на всю його довжину. Потім при максимальному натужуванні вимірюють кут між віссю зонда і горизонтальною площиною. Чим більше сечівник змінює положення внаслідок неповноцінності підтримуючого апарату, тим більший буде цей кут. Отже, за допомогою системи профілів таза можна оцінити ступінь розслаблення підтримуючого апарату.

Якщо під час об’єктивного обстеження органів малого таза виявляється нетримання сечі при напрузі чи кашлі, то це розцінюється як позитивний результат проби з напруженням, що не дозволяє, однак, зробити остаточний висновок про наявність НСПН. Для підтвердження цього факту проводять пробу Бонні: зміщують Тканини, розташовані збоку від шийки сечового міхура, до лобкової кістки. Потім хвору просять знову натужитися чи покашляти. Якщо при цьому сеча не виділяється, то можна зробити висновок про наявність нетримання сечі при напруженні і необхідність операції, спрямованої на зміцнення підтримуючого апарату.

Цистометричні дослідження дозволяють оцінити здатність м’язів детрузора до акомодації при наповненні сечового міхура без підвищення внутрішньоміхурового тиску (ізотонічне розтягнення). Проба полягає в поступовому наповненні сечового міхура вуглекислим газом чи ізотонічним розчином хлориду натрію і безупинній реєстрації при цьому внутрішньоміхурового тиску. У нормі не спостерігається підвищення внутрішньоміхурового тиску доти, поки не буде введений об’єм, що дорівнює 300-600 мол. Після досягнення цих значень або виникає скорочення детрузора, пов’язане із сечовипусканням, або пацієнтка починає скаржитися на біль.

Для виявлення захворювань сечовивідних шляхів застосовують: уретроскопію (для діагностики уретриту, тригоніту, дивертикулу); урофлоуметрію (для з’ясування прохідності сечовивідних шляхів чи видільної функції); вимір тиску в сечівнику для оцінки функціонального стану сфінктера (профіль тиску в сечівнику).

Лікування. При нетриманні сечі, викликаному напругою легкого і середнього ступеня тяжкості, призначають консервативну терапію. Це показано також хворим з підвищеним ризиком оперативного втручання, наприклад при супровідних захворюваннях (Бронхіальна астма, діабет, вади серця), старшим жінкам, яких раніше оперували і які не одержали очікуваного ефекту. До медикаментозного лікування приступають після виключення захворювань, що вимагають хірургічного втручання.

Рекомендують а-адренергічні стимулятори і парасимпатолітичні препарати, що можуть здійснювати прямий вплив, підвищуючи тиск в сечівнику і зменшуючи прояви патології. Значно знижують «поріг утримання» сечі антигіпертензивні, жарознижуючі і психотропні засоби, що впливають на вегетативну нервову систему.

Нетримання сечі в клімактеричному періоді лікують естрогенними препаратами; застосування їх після менопаузи призводить до підвищення внутрішньо- уретрального тиску в результаті збільшення еластичності і товщини слизової оболонки сечівника, підвищення тонусу гладких м’язів сечового міхура і його шийки, чутливості м’язів сечівника, нормалізації функції сфінктерів сечового міхура. З цією метою можна використовувати ригевідон, а також бісекурин, нон-овлон, овідон.

Для адекватної естрогенізації тканин ділянки піхви й сечівника використовують естріол, який місцево діє на слизову оболонку піхви, сечового міхура і його м’язів. Відповідний естрогенний ефект можна одержати за допомогою змазування присінка і передньої стінки піхви кілька разів на тиждень кремом, що містить естрогени.

При нетриманні сечі рекомендують застосовувати андрогени пролонгованої дії - сустанон-250, омнадрен-250 (Д. В. Кан, 1986). Дія цих препаратів пояснюється їх високим анаболітичним ефектом, що підвищує тонус м’язів сечового міхура.

З успіхом застосовують електростимуляцію м’язів діафрагми таза й сечівника за допомогою апаратів «Ампліпульс» та ін. Рекомендують вібраційний масаж у попереково-крижовій ділянці, електрофорез з міддю для підвищення тонусу сечового міхура, ректальну електростимуляцію. Використовують електростимуляцію м’язів сечового міхура синусоїдальними модульованими струмами. Проводять динамічну сфінктеротонізацію за допомогою спеціального піхвового електрода. Фізіотерапевтичні Методи особливо ефективні в поєднанні з лікувальною фізкультурою.

Анатомічні зміни, що стали причиною виникнення нетримання сечі, можуть корегуватися різними хірургічними методами. Підхід до оперативного лікування повинен бути строго індивідуальним.

Розроблено ряд оригінальних операцій, які можна розділити на такі групи: 1) операції, що відновлюють нормальну міхурово-уретральну анатомію через піхвовий доступ; 2) різні варіанти залобкової уретропексії; 3) операції, що корегують міхурово-уретральну анатомію і фіксують м’язово-зв’язковий апарат при комбінованому доступі; 4) різні модифікації так званих слінгових (петлевих) операцій.

Хірургічне лікування НСПН у 90 % випадків дає хороші результати протягом 2 років, а в 50-85 % випадків - протягом 5 років після операції, оскільки дія факторів, що викликають захворювання, продовжується і після неї (R. Symmonds, 1972).

Ведення хворих, які страждають від слабовираженого НСПН, чи оперованих. З цього приводу включає навчання їх самоконтролю, вправ для таза, а також адекватну естрогенізацію підтримуючих тканин і лікування інфекційних запальних захворювань сечовивідних шляхів.

Одним із основних напрямків у профілактиці НМПН є попередження травм в ділянці статевих органів, промежини: правильне Ведення пологів, регулярні гімнастичні вправи під час вагітності і після пологів. Велике значення має своєчасне і правильне надання медичної допомоги у випадку розриву промежини, усунення наслідків післяпологових і післяопераційних травм.