Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Пухлиноподібні захворювання та пухлини кісток
Діагностика

Анамнез та загальна характеристика пухлин

Для встановлення діагнозу у хворого з пухлиною опорно-рухового апарату анамнез є, як правило, малоінформативним. Найважливіше значення для інтерпретації діагнозу має вік пацієнта. Наприклад, у хворого, старшого 40 років, з патологічним вогнищем у більшості випадків буває метастатичне ураження, навіть якщо важко знайти первинну пухлину. З іншого боку, у дітей другої декади життя та у підлітків більш ймовірні злоякісні ураження кісток (остеосаркома та саркома Юїнга; мал. 405, 406).

Деякі пухлини частіше зустрічаються в осіб певної статі. Наприклад, остеосаркома частіше буває у чоловіків, а гігантоклітинна пухлина (мал. 407) частіше уражує осіб жіночої статі.

Мал. 405. Рентгенограма хондросаркоми плечової кістки у поєднанні з енхондроматозом проксимального її кінця.

Мал. 406. Рентгенограма агресивної гігантоклітинної пухлини ділянки бічного метаепіфіза стегнової кістки.

Мал. 407. Рентгенограма саркоми Евінга у плечовій кістці.

Характер болю та його інтенсивність має невелике значення для встановлення діагнозу. Однак біль, який частіше та інтенсивніше турбує хворого у стані спокою чи вночі, є характерною ознакою злоякісної пухлини.

Погіршення функції сегмента кінцівки і наявність пухлиноподібного утвору після перенесеної травми може також вказувати на наявність осифікуючого періоститу чи міозиту.

Виявлення значного м'якотканинного компонента у місці деструкції кістки вказує на наявність агресивної пухлини.

Пухлини великих розмірів поєднуються з місцевою гіпертермією і розширенням поверхневих вен.

Рентгенологічне обстеження

Звичайна оглядова двопроекційна рентгенографія є неінвазивною дешевою діагностичною процедурою, яка має надзвичайно важливе значення в діагностиці пухлин кісток. По суті, вона є найефективнішою в ортопедичній онкології, оскільки дуже часто саме після рентгенологічного обстеження можна запідозрити або встановити правильний діагноз. Більшість пухлин як доброякісних, так і злоякісних, мають свої основні рентгенологічні ознаки. Крім цього, клініцист також повинен звертати увагу на анатомічну локалізацію пухлини.

Деякі пухлини мають свою "улюблену" локалізацію, що представлено на мал. 398 і у табл. 19.

Деякі пухлини локалізуються в будь-якій ділянці скелета, інші часто уражують довгі трубчасті кістки.

Особливо велике діагностичне значення має анатомічна локалізація пухлини у довгих трубчастих кістках. Наприклад в епіфізі, коли росткова зона закрита, часто трапляється гігантоклітинна пухлина. Коли ж росткова зона ще є відкритою, то така локалізація більш характерна для хондробластоми.

Діафіз трубчастих кісток уражується порівняно рідше, наприклад, при саркомі Юїнга, фіброзній дисплазії, адамантиномі, гістіоцитозі. Причому "улюбленою" локалізацією адамантиноми є діафіз великогомілкової кістки.

Метафіз довгих кісток є місцем частої локалізації багатьох пухлин, тому його дообстежують допоміжними методами.

Таблиця 19. Переважна локалізація пухлин кісток

Кістки таза, хребта і ребра є найбільш характерним місцем локалізації множинної мієломи (мієломної хвороби) чи метастазів. Також у цих ділянках часто буває саркома Юїнга, хондросаркома, фіброзна дисплазія.

Якщо на рентгенограмі видно, що пухлина руйнує кортикальний шар кістки чи зумовлює періостальну реакцію (характерний трикутник Кодмена при остеосаркомі), ця пухлина є агресивною. Якщо ж пухлина "роздуває" кістку та потокшує її кортикальний шар без його деструкції, вона найчастіше є доброякісною (наприклад, енхондрома, фіброзна дисплазія, аневризмальна кісткова кіста тощо).

Якщо при пухлині кістки на рентгенограмі видно м'якотканинний компонент, це, ймовірно, є злоякісна пухлина.

Ультразвукове обстеження

Ультразвукове обстеження застосовують як допоміжний метод для визначення розміру м'якотканинного компонента, його характеру (солітарний чи кістозний) та рішення відносно судинного пучка.

Для встановлення діагнозу цей метод не використовується. Часто його застосовують при проведенні біопсії новоутвору у важкодоступних місцях.

Сцинтиграфія

Сцинтиграфія є важливим, але не специфічним методом обстеження для встановлення точного діагнозу.

Особливо важливе значення сцинтиграфія має для обстеження хворих із метастатичними пухлинами. Для цієї категорії хворих застосовується сцинтиграфія з технецієм 99m-дифосфонатом метилену (^99mТс MDP). Для обстеження хворих із метастатичною хворобою сцинтиграфія є більш чутливою, ніж звичайна рентгенографія, однак не такою ефективною у пацієнтів з гістіоцитозом і множинною мієломою.

Також застосовують сцинтиграфію з цитратом галію, що ефективно при первинних злоякісних пухлинах. Якщо при такому дослідженні отримують негативний результат, пухлина, ймовірно, є доброякісною.

Отже, сцинтиграфія допомагає визначити наявність метастазів, полікістозне ураження і внутрішньокісткове поширення пухлини.

Комп'ютерна томографія

Комп'ютерна томографія забезпечує точне визначення меж внутрішньокісткового і позакісткового поширення пухлини. Цей метод дає чітку уяву про зв'язок пухлини з навколишніми тканинами, дозволяє побачити вогнища кальцифікації пухлини (важливо для хрящових пухлин), визначити вогнища деструкції кортикального шару.

За допомогою цього методу можна також оцінити зв'язок пухлини з магістральними судинами, особливо при застосуванні контрастування.

Дуже часто комп'ютерною томографією користуються для полегшення проведення пункційної біопсії пухлин у важкодоступних місцях (наприклад, новоутворів у порожнині таза), оскільки при цьому відкрита біопсія перетворюється у дуже травматичну і тривалу операцію.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія є прекрасним методом обстеження хворих із пухлинами опорно-рухового апарату.

Обстеження скелета в осьовій та сагітальній проекціях дозволяє побачити різні патологічні зміни в кістках, суглобах, зв'язках, нервах і судинах.

При доброякісних та злоякісних пухлинах магнітно-резонансне обстеження є більш наочним методом візуалізації чи визначення внутрішньокісткового і позакісткового поширення пухлини, втягнення суглоба в патологічний процес, «skip’'-стрибаючих метастазів, ніж комп'ютерна томографія.

Однак відомо, що ні комп'ютерна томографія, ні магнітно-резонансна томографія не є такими важливими методами у диференційній діагностиці доброякісних і злоякісних пухлин, як звичайна оглядова рентгенографія. При магнітно-резонансній томографії отримують низький сигнал із кортикального шару, тому за допомогою цього методу важче, ніж при проведенні комп'ютерної томографії, а тим більше рентгенографічного обстеження, визначити перелом чи деструкцію кортикального шару.

Магнітно-резонансна томографія є досить інформативною при визначенні чутливості пухлини до проведеної хіміотерапії чи променевої терапії в процесі лікування.

Ангіографія

Ангіографія також дозволяє встановити взаємозв'язок між пухлиною кістки і магістральною судиною. За допомогою цього методу можна визначити судину, яка кровопостачає пухлину, що дає змогу її емболізувати ("пломбувати").

Ангіографічне дослідження дуже часто проводять при пухлинах таза, особливо при наявності пухлини зі значним кровопостачанням (карциноми, раку нирки). Після ангіографії хірургові легше контролювати крововтрату під час операції видалення пухлини.

Ангіографію необхідно виконувати у двох проекціях для повної оцінки пухлинного процесу.

Цей метод також застосовують після передопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, при остеосаркомах.

Проточна цитометрія і цитогенетичне каріотипування

Проточна цитометрія є методом визначення вмісту ДНК в ядрі. ДНК забарвлюється флюоресцентною фарбою (наприклад пропідіумом йоду). Клітини із суспензії проходять через цитометр, де використовується лазерна або ртутна лампа для збудження флюоресцентно помічених ядер. Випромінювання записується як ДНК-гістограма. Плоїди підраховуються як ДНК-індекс і порівнюються з нормальним диплоїдним зразком. ДНК-індекс більший за одиницю вважається анеуплоїдією. Анеуплоїдія є ознакою злоякісності.

Крім того, для визначення плоїдів проточною цитометрією підраховується кількість клітин, які активно діляться, і це позначається як фракція S-фази. Фракція S-фази, як видно з попередніх досліджень, може бути кращою прогностичною ознакою, ніж визначення плоїдів.

Зображення 46 людських хромосом у стадії мітозу називається каріотипом людини. Цитогенетик може точно ідентифікувати кожну хромосому. Хромосомні аномалії знаходять при багатьох злоякісних захворюваннях. Наприклад, саркома Юїнга є однією з групи малих круглоклітинних пухлин, які мають таку ж хромосомну аномалію — транслокацію між хромосомами 11 і 22, t (11;22).

Проточна цитометрія і цитогенетичний аналіз шляхом каріотипування доповнюють одне одного в діагностиці злоякісних пухлин.

Цитогенетичний аналіз

Цитогенетичні аномалії при злоякісних захворюваннях вже відомі понад 30 років, однак тільки недавно було описано ряд характерних аномалій для пухлин опорно-рухового апарату. Частково це пов'язано з відносно невеликою кількістю злоякісних новоутворів кістково-м'язової системи, а також із потребою у спеціальній техніці.

При більшості пухлин кістково-м'язової системи наявні певні хромосомні аномалії, і для багатьох пухлин вони є специфічними. Часто також присутні і менш специфічні аномалії хромосомного апарату.

У діагностиці пухлин визначення хромосомних аномалій є особливо корисним тоді, коли імуногістохімічний та електронно-мікроскопічний аналізи є недостатньо інформативними. Більше того, генетичні локуси в межах певних транслокацій беруть участь у виникненні пухлин, що має велике значення для їх вивчення.

Транслокація 11; 22 вже знайдена не тільки у 90 % пацієнтів із саркомою Юїнга і примітивними нейроектодермальними пухлинами, але також присутня у подібних малих синьоклітинних пухлинах, включаючи есмедіонейробластому. Дещо відмінна 11; 22 транслокація наявна у 60 % хворих із десмопластичними малими крутлоклітинними пухлинами перитонеума. Нейробластома, яку дуже важко гістологічно відрізнити від примітивної нейроектодермальної пухлини, звичайно має делецію короткого плеча хромосоми 1 (1р-) у 90 % випадків. Цікаво, що гіпердиплоїдна нейробластома без делеції має кращий прогноз.

Щодо синовіальної саркоми, то для неї характерна транслокація хромосоми 10 і хромосоми 18. Гемангіоперицитома, яка може гістологічно нагадувати синовіальну саркому, інколи має транслокацію хромосом 12; 19.

Чистоклітинна саркома сухожилків, яку часто називають меланомою м'яких частин, гістологічно нагадує злоякісну меланому, але має транслокацію хромосом 12; 22, що є її характерною ознакою, і слід відзначити, що така транслокація відсутня при меланомі шкіри.

Біопсія

Біопсія кістки — це процедура, метою якої є допомогти патогістологу якнайшвидше встановити правильний діагноз на основі дослідження отриманого пухлинного матеріалу, клінічних та радіологічних даних.

Ця процедура повинна бути обов'язковою перед лікуванням пухлин опорно-рухового апарату. Якщо ж діагноз може безпомилково встановити досвідчений фахівець на основі клінічних і радіологічних даних, біопсія може і не проводитись. Також не потрібно виконувати біопсію при однозначно доброякісних пухлинах (фіброзній дисплазії, остехондромі, неосифікуючій фібромі, солітарній кісті тощо).

В інших випадках, особливо при підозрі на злоякісність пухлини, біопсія повинна бути обов'язковою.

Проведення біопсії має дати відповідь на такі запитання, як визначення гістологічного типу пухлини, її доброякісної чи злоякісної природи, гістологічного ступеня злоякісності (низький чи високий), можливої присутності недиференційованих зон. Якщо потрібно, то у процесі діагностики слід застосувати більш специфічні методи дослідження — імуногістохімію, ультраструктурне обстеження, проточну цитометрію, ідентифікацію каріотипу, визначення пухлинних маркерів тощо.

Біопсія повинна виконуватись у медичному закладі, який спеціалізується на лікуванні пухлин опорно-рухового апарату і, при можливості, хірургом, який буде лікувати хворого. Крім того, вона може бути як пункційною, так і інцизійною, причому інцизійна біопсія є значно ефективнішою.

Skrzycski із співавторами вказує, що при обстеженні 62 хворих пункційна біопсія дала 84 % правильних діагностичних результатів, у той час як інцизійна біопсія — 96 %. Слід відзначити, що пухлинний матеріал для дослідження повинен забирати один і той самий хірург, а досліджувати його один патолог.

Таким чином, пункційну біопсію проводять тільки при пухлинах таза чи хребта, оскільки доступ для проведення інцизійної біопсії у таких випадках є складним і така біопсія перетворюється в дуже травматичну і тривалу операцію. Інколи цю процедуру виконують під радіологічним контролем, зокрема при рецидиві злоякісної пухлини, при підозрі на вторинні пухлини.

Якщо пухлина є доброякісною, то для кожного місця її локалізації відомо класичний доступ. Якщо ж природа пухлини є сумнівною, доступ повинен бути мінімальним і стати частиною запланованого у подальшому основного доступу для радикальної операції після проведеної передопераційної хіміотерапії чи променевої терапії.

Також дуже важливо зберігати і не руйнувати навколишні м'язові тканини, які можуть використовуватись для закриття великих дефектів після наступної радикальної операції та забезпечувати функціональну придатність кінцівки тощо.

Матеріал повинен бути забраний у достатній кількості і нефрагментований. Коли вогнище має внутрішньокісткову локалізацію, кортикальний шар трепанують, а пухлинні маси забирають за допомогою ложечки Фолькмана.

В ідеальному випадку біоптат має бути переданий гістологу якнайшвидше і ще до закриття рани, оскільки тоді є можливість, у разі необхідності, провести повторну біопсію.

Рану після біопсії зашивають пошарово. Якщо потрібно, застосовують дренаж, який вводять через розтин для біопсії або максимально близько до нього так, щоб він знаходився з розтином на одній лінії. У багатьох випадках дренаж є необхідним для запобігання утворенню гематоми, яка сприяє дисемінації пухлини.

Направлення на обстеження повинно інформувати патогістолога про вік і стать хворого, анамнез, а також про клінічні дані, дані додаткових обстежень, попередній клінічний діагноз.

Також бажано, щоб біоптат був доставлений для обстеження негайно, без фіксації в розчині формальдегіду. У такому випадку патогістолог зможе використати нефіксований матеріал для ультраструктурного, імуногістохімічного і, можливо, цитогенетичного досліджень, які допомагають встановити діагноз і, відповідно, якнайшвидше розпочати адекватне лікування.

Електронна мікроскопія

Електронно-мікроскопічне дослідження нормальних і неопластичних тканин розширило морфологічну класифікацію до доклітинного рівня у 60-х роках минулого століття. Застосування цього методу сприяло чіткій класифікації багатьох клітин, для яких до цього часу бракувало багатьох гістологічних ознак. Проте електронна мікроскопія так і залишається морфологічним методом, а погано диференційовані пухлини часто не мають характерних ознак або ультраструктурних особливостей, на яких ґрунтується їхня класифікація. Тому в діагностиці багатьох пухлин електронну мікроскопію доповнюють імуногістохімічні і молекулярні методи.

У свою чергу, електронна мікроскопія залишається надзвичайно важливим методом, особливо при незадовільних або неінформативних результатах імуногістохімічних досліджень. Наприклад, Фішер у 1990 році виявив, що 58 % злоякісних пухлин периферичних нервів мають недостатність реактивності протеїну S100 і не можуть бути визначені імуногістохімічними методами. Однак ці пухлини добре діагностуються електронною мікроскопією. Аналогічно монофазна синовіальна саркома має недостатність цитокератинової реактивності у 30 % випадків, хоча більшість із цих пухлин має характерну ультраструктуру.

Імуногістохімія

Імуноферментні методи суттєво розширили можливості патолога в діагностиці важкодиференційованих пухлин. Метод базується на тому, що новоутвори продукують багато білків (протеїнів) і виділяють антигени, за якими можна встановити походження клітин. Це підходить для легкодиференційованих клітин. Але клітини, які важко визначити під мікроскопом, також виділяють менше характерних маркерів зі своїх прогеніторних клітин.

Є групи пухлин, особливо мезенхімальних, які не мають чітко визначених клітин, з яких вони походять.

Існує ряд імуноферментних методів і систем визначення ферментів. Його метою є виявлення максимальної кількості молекул ферменту в ділянці антигену, який цікавить дослідника.

У результаті реакції ензиму з його субензимом утворюється нерозчинний преципітат, який дозволяє візуально виявити антиген.

Тканина, яка тривалий час зберігається у формаліні, стає непридатною для імуногістохімічного дослідження через зруйнування білкових структур. Ідеальна фіксація у формаліні становить від 8 до 24 годин.