Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Загальні положення, принципи і методи обстеження хворих
Анамнез

Анамнестичне обстеження хворих із захворюваннями органів статевої системи має свою специфіку й особливості. Це пов’язано з тим, що пацієнти можуть сприймати свою хворобу як покарання за негідну поведінку і виявляти занепокоєння з приводу недоброзичливого ставлення до них навколишніх. Тому під час опитування такого хворого лікар повинен дотримуватися певної обережності і такту.

Приступаючи до збору анамнестичних даних, лікарю слід звернути увагу на емоційний стан хворого, рівень його інтелекту і щирість. Переконавшись у тому, що хворому можна довіряти, лікар не повинен нехтувати деякими його заявами, навіть якщо вони не стосуються даного захворювання.

Венеролог повинен спробувати виділити провідні симптоми хвороби і потім визначити можливу причину її виникнення. У процесі з’ясування анамнезу лікар формує вихідні гіпотези, визначаючи для себе, які причини найбільш ймовірні, і вирішуючи, що необхідно зробити для встановлення дійсної причини виникнення у хворого цих симптомів.

У процесі вивчення анамнезу лікар фіксує основні Скарги, уточнює час появи симптомів захворювання, їх характер, локалізацію і форми. Встановлює характер статевого життя хворого, час, що пройшов після останнього статевого контакту, збирає відомості про статевих партнерів, передбачуване джерело зараження; з’ясовує, чи страждав хворий раніше на венеричні хвороби. Якщо в пацієнта в минулому було венеричне захворювання, уточнює, коли і як він лікувався, чи проводилися обстеження і які їх результати, чи приймав хворий самостійно чи за призначенням лікаря антибіотики й інші хіміотерапевтичні засоби (сульфаніламіди та ін.), у яких дозах і протягом якого часу, їх переносимість.

У жінок необхідно з’ясувати дані про їх Менструальний цикл, взаємозв’язок симптомів захворювання з розладом менструацій, чи були мимовільні аборти і викидні, які могли бути наслідком хламідіозу, мікоплазмозу, гонореї, латентного сифілісу та ін. Особливо важливе значення у встановленні діагнозу захворювання може мати питання про наявність безплідності у хворої.

Жінки, які регулярно користуються оральними протизаплідними засобами чи внутрішньоматковими контрацептивами, більше ризикують заразитися урогенітальними контактними інфекціями, ніж особи, які їх уникають, тому лікар повинен поставити запитання про Методи контрацепції, застосовувані даною хворою.

Після того, як зібрано максимально можливий обсяг інформації про основні скарги, лікар переходить до вивчення історії розвитку основного захворювання. Збираючи дані із цього розділу, слід з’ясувати: чи спостерігаються у хворого періоди ремісії і загострення захворювання, з чим вони пов’язані; що послужило причиною звернення до лікаря; коли з’явилися основні скарги і протягом якого часу вони турбують хворого.

На підставі розповіді хворого лікар повинен детально описати кожен симптом, виходячи при цьому з деякого переліку можливих діагнозів. Подальше уточнення історії основного захворювання відбувається в міру отримання відповідей на поставлені запитання.

При оцінці значимості висловлювань хворого клініцист повинен дотримуватися головного принципу — відбирати тільки ті факти, що безпосередньо стосуються розглянутого питання. Уміння лікаря відсівати зайву інформацію набувається з досвідом, який ґрунтується на хорошому знанні предмета.

Крім детального з’ясування можливих порушень репродуктивної функції, слід розпитати хворого про інші перенесені захворювання. Пацієнти часто скаржаться венерологу на симптоми, що вірогідніше відносяться до захворювань із галузі гінекології, урології, гастроентерології чи до емоційних порушень.

Необхідно найретельніше розпитати хворого про наявність таких симптомів, як виділення зі статевих органів, висипання, біль, сверблячка в ділянці калитки, таза, внизу живота, зовнішніх статевих органів, що можуть розв’язати питання походження основного захворювання. Інформація, отримана раніше в ході збирання анамнезу, дозволяє загострити увагу на окремих характерних проявах.

Пояснити викладене вище можна на прикладі оцінки виділень із сечостатевих шляхів - одного з основних симптомів захворювань, які передаються статевим шляхом, що спостерігається більш ніж у третини хворих. Незважаючи на те, що цей симптом досить часто відмічається, його часом оцінюють неправильно. Найчастіше виділення зі статевих органів є результатом інфікування хламідіями, уреаплазмами, гонококами, гарднерелами, піхвовою трихомонадою, дріжджоподібними грибами роду Candida та іншими мікроорганізмами.

Причиною виділень можуть бути також вульгарні і рідкі інфекції, хронічні і системні захворювання, місцеві подразники, виявити які не завжди вдається. Необхідно використовувати всі діагностичні можливості, оскільки неправильна Діагностика і наступне неадекватне Лікування можуть стати небезпечними через появу різних ускладнень.

Для правильної оцінки характеру виділень зі статевих шляхів необхідно зібрати анамнез, провести дослідження зовнішніх статевих органів, органів малого таза і Бактеріологічне дослідження мазка виділень. У більшості випадків на підставі цих простих діагностичних заходів можна встановити точний діагноз, але іноді необхідні додаткові лабораторні й інші дослідження. При цьому необхідно враховувати фізіологічні і патофізіологічні механізми появи виділень і вміти використовувати ці дані.

У всіх жінок з адекватною естрогенною стимуляцією спостерігається секреція в статеві шляхи; у деяких випадках вона розцінюється як патологічна і служить причиною звернення до лікаря. Помилки в розпізнаванні непатологічних станів спричиняють невдалі спроби лікування неіснуючих хвороб.

Прагнення жінки одержати медичну допомогу з приводу виділень зі статевих шляхів часто пов’язано з її особистісною характеристикою, соціальним станом і поінформованістю з питань гігієни статевих органів. Багато жінок вважає, що будь- які виділення зі статевих шляхів, сверблячка в ділянці вульви чи запах є наслідком венеричних захворювань, тоді як інші не надають великого значення навіть тому, що в них наявні рясні, смердючі виділення.

Виділення зі статевих шляхів можуть бути обумовлені не захворюванням, а посиленою секрецією бартолінових, сальних, потових залоз, епітелію піхви, матки, її шийки і маткових труб. Кількість і характер цих секретів залежать від статевого порушення і концентрації ендогенних гормонів.

Типовий піхвовий секрет - білого чи злегка сіруватого кольору, в’язкої консистенції, у ньому переважають епітеліальні клітини. Тип клітин, наявних у секреті, визначається вмістом естрогенів і прогестерону в сироватці крові; рН статевих секретів перебуває в діапазоні 3,8-5,0. Із мікроорганізмів переважають грампозитивні ацидофільні палички роду Lactobacillus (палички Дедерлейна). Неприємний запах у фізіологічних секретах відсутній.

Цервікальний секрет під час проліферативної фази менструального циклу й овуляції має слизистий характер і прозорий; під час секреторної фази стає в’язким, тягучим і жовтіє. Секрети матки і маткових труб прозорі, мають лужний рН і наявні в піхві в мінімальній кількості.

Кількість секрету в статевих шляхах збільшується під час неонатального і пубертатного періодів, при овуляції, менструації, статевому збудженні і вагітності. Прозорі слизисті виділення часто спостерігаються під час дозрівання фолікула і за кілька днів до овуляції; виникають у результаті підвищення секреції цервікального слизу під дією збільшення концентрації естрогенів.

Розпитуючи хворого про виділення зі статевих шляхів, лікар повинен встановити час появи цього симптому, колір, кількість і запах виділень, наявність сверблячки і супровідного болю.

Раптова поява виділень дозволяє зробити припущення про їх інфекційну природу. Однак захворювання, що виникають у результаті інфікування хламідіями, мікоплазмами, гарднерелами, можуть перебігати в’яло і бути хронічними. Опис виділень, який дає сам хворий, може мати обмежену цінність і бути неповним. Звичайно характер виділень найкраще визначає лікар під час обстеження пацієнта.

Так, сверблячка, пов’язана з виділеннями зі статевих шляхів, частіше виникає в результаті хламідійної, мікоплазмової, трихомонадної і кандидозної інфекцій. Але може також спостерігатися при діабетичних баланопоститах і вульвовагінітах, атрофічних вагінітах, баланопоститах, викликаних дією різних хімічних речовин, та ін.

Хворі з виділеннями зі статевих органів можуть скаржитися на неприємні відчуття, печіння чи біль в ділянці статевих органів. Це завжди повинно насторожувати лікаря стосовно можливих захворювань статевих органів, відмінних від уретриту, вагініту, ендоцервіциту.

Анамнестичні дані про раніше спостережувані виділення зі статевих органів і їх лікування мають певне значення і можуть свідчити про попередню неправильну діагностику, неадекватне лікування, неуважність хворого до свого стану чи про нове захворювання.

Біль у чоловіків майже завжди буває органічного походження, а в жінок причини виникнення його нерідко відзначаються різноманіттям. Після збору докладного анамнезу і проведення об’єктивного обстеження лікар звичайно вже може встановити причину виникнення болю і його характер: органічний (пальповане ураження) чи функціональний (непальповане ураження).

Важливо з’ясувати локалізацію сверблячки (в ділянці уретри, заднього проходу, промежини, вульви, піхви) і її тривалість. При тривалій сверблячці в тканинах може виникнути ліхенізація, що супроводжується потовщенням епітелію, зблідненням чи іноді почервонінням його, що поєднується з підвищенням чутливості нервових закінчень.

Невелика тривалість сверблячки часто дозволяє припустити інфекційний процес або у вигляді уретриту, вульвіту, або як ускладнення уретриту, вагініту, простатиту, цервіциту, проктиту та ін. Лікар також повинен звернути увагу на можливу наявність у хворого гостриків, геморою, діареї чи Нетримання сечі.

Ретельне з’ясування анамнезу може виявити зв’язок між подразненням статевих органів і застосовуваними хімічними речовинами - дезодорантами, милом, засобами для змазування презервативів, предметами жіночої гігієни і навіть ароматизованим чи пофарбованим туалетним папером. Однією з причин виникнення сверблячки може бути носіння одягу із синтетичних тканин, що перешкоджають випаровуванню поту і тим самим сприяють збереженню підвищеної вологості в ділянці зовнішніх статевих органів.

Сверблячка в ділянці зовнішніх статевих органів може бути проявом загальносистемних захворювань чи захворювань сусідніх органів і тканин. Необхідно з’ ясувати можливу наявність захворювань, що супроводжуються генералізованою сверблячкою, таких, як лейкемія, обтураційна жовтяниця, хвороба Ходжкіна та ін. Сверблячкою зовнішніх статевих органів часто супроводжується Цукровий діабет у зв’язку із супровідними йому циститом і уретритом або внаслідок активного розвитку кандидозу.

Неприємні відчуття чи сверблячка в ділянці сечівника, вульви можуть також з’являтися при гіповітамінозі D, ахлоргідрії, ендокринних порушеннях. Крім цього, слід оцінити психічний стан хворого, саме він в деяких випадках може викликати ідіопатичну сверблячку.

У хворих з виділеннями зі статевих шляхів можливі скарги на неприємні відчуття в ділянці таза, унизу живота, включаючи диспареунію, печіння в ділянці статевих органів і паховий біль. Помірний тазовий біль, біль в ділянці калитки, у паху повинен насторожувати лікаря стосовно можливих захворювань статевих органів.

Ретельна оцінка подібних симптомів, точна етіологічна діагностика і своєчасний початок відповідного лікування - гарантія високоякісної та ефективної медичної допомоги.

При зборі анамнезу хвороби важливе значення має уточнення питань, що стосуються особистості хворого, його соціального стану. Лікар повинен також одержати інформацію про сімейний анамнез пацієнта, звертаючи увагу на ті його моменти, що допомагають уточнити характер основного захворювання. За методами контрацепції і за статевою активністю можна судити про можливого агента, який передається статевим шляхом, а заява про відсутність статевих зносин ще не виключає можливості венеричних захворювань.

У жінок, які застосовують оральні контрацептиви, спостерігається схильність до виникнення кандидамікозних вагінітів; у тих, які використовують внутрішньо-маткові протизаплідні засоби, ризик запальних захворювань органів малого таза в 4-7 разів вищий.