Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Захворювання статевих органів різної етіології
Ендометріоз

Ендометріоз (Endometriosis) - поява в різних органах ділянок Тканини, подібних за будовою і функціями до слизової оболонки матки (ендометрія), які зазнають циклічних змін відповідно до менструального циклу (як правило, без десквамації). Характеризується розташуванням функціонуючого ендометрія за межами порожнини матки. Розрізняють ендометріоз: генітальний (статевий) - ураження тільки статевих органів; екстрагенітальний (позастатевий) - ураження різних органів, крім статевих (наприклад, кишечника, апендикса, діафрагми, сечового міхура, сечовода та ін.); стромальний - Саркома ендометріальна, що розвивається з клітин строми ендометрія. Генітальний ендометріоз може бути внутрішнім, коли ендометріоїдна тканина розростається в міометрії (аденоміоз), зовнішнім - з ураженням маткових труб, яєчників, піхви, зовнішніх статевих органів, промежини, піхвової частини шийки матки й інших та ретроцервікальним - ендометріоз дугласового простору, склепіння піхви, шийково-прямокишковий.

Спостерігається переважно у віці 20-40 років. Однак це захворювання описано і в підлітків, і в жінок під час постменопаузи (В. П. Баскаков, 1979; В. Schiffrein et al., 1973).

Найбільш розповсюджений генітальний ендометріоз (92-94 % випадків); розвивається у жінок різного віку.

Етіологія ендометріозу остаточно не встановлена. Існує декілька теорій його етіопатогенезу (ембріональна, імплантаційна, метапластична), згідно з якими захворювання формується із зміщених при розвитку зародка ділянок ендометрія, що проростають у товщу стінки матки, яєчників та інші відділи статевого апарату, а також за його межі. Є прихильники (Н. Minh, 1986) так званої єдиної теорії гістогенезу зовнішнього і внутрішнього ендометріозу, відповідно до якої вогнища хвороби виникають із клітин целомічного епітелію, який персистує в перехідній зоні між міометрієм і ендометрієм. Ці клітини з’являються в мезотелії, що покриває Яєчники, маткові труби, тазову очеревину під впливом дегенеруючої ендотеліальної тканини під час менструації. Ця теорія дозволяє пояснити морфологічну подібність ендометріоїдних вогнищ і ендометрія, хоча їхнє біологічне поводження різне. Проростанню ендометрія в товщу стінки матки сприяють також порушення балансу статевих гормонів і хірургічні втручання (аборти, пологи, кесарів розтин та інші операції).

Патогенез ендометріозу складний і остаточно не з’ясований. Певне значення надається спадковим факторам і нейроендокринним порушенням у системі Гіпоталамус - Гіпофіз - яєчники. Ряд авторів (Л. В. Адамян, 1984; А. Н. Стрижаков, 1986) відзначають частоту розвитку ендометріозу на тлі перенесених інфекційних захворювань бактеріальної і вірусної етіології, особливо в дитячому і пубертатному віці, що гальмують становлення системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники. Певну роль у патогенезі цього захворювання відіграють порушення імунокомпетентних систем організму.

Клінічна картина. Ендометріоз має широкий діапазон ознак і симптомів, з яких найбільш типовими є дисменорея, біль в ділянці малого таза і живота, диспареунія, Безплідність. Результати дослідження органів малого таза можуть варіювати від зовсім нормальних показників до виявлення в малому тазі множинних пухлиноподібних утворів і фіксованої матки.

Клініка ендометріозу не має прямого зв’язку з вираженням захворювання. Дисменорея і тазовий біль спостерігаються приблизно в 1/3 пацієнток. Причиною виникнення гострого болю є розрив чи підтікання вмісту ендометріоми. Гостра симптоматика відзначається тільки в 10 % хворих. Диспареунія може бути результатом втягнення в процес очеревини, дугласового простору чи фіксованої спайковим процесом ретроверсії матки.

У хворих на ендометріоз можуть спостерігатися маткові кровотечі, але причина їх точно не встановлена. За даними різних дослідників (С. Stevenson, С. Canepbell, 1960; М. Bayly, L. Gossaen, 1966), частота кровотечі визначається дисфункціональними порушеннями при ендометріозі і варіює в межах від 20 до 88 %. Гіперменорея - найбільш характерне порушення менструального циклу, але можуть спостерігатися також і міжменструальні кровотечі.

У деяких випадках ендометріозу порушення функції яєчників обумовлені наявністю в них великих ендометріом чи спайок. Однак часто в хворих з дисфункціональними матковими кровотечами вогнища ураження нечисленні і невеликі, що не дозволяє пояснити виникнення кровотеч анатомічними змінами. У цих випадках, мабуть, відіграє роль високий вміст продукованих імплантатами простагландинів, що впливають на процеси, пов’язані з овуляцією (R. Schenkeu, R. Asch, 1980).

При об’єктивному обстеженні відзначаються дифузність матки, придатків і різкий біль при зсуві її шийки. У ряді випадків визначаються пухлиноподібні конгломерати з характерною нерухомістю (вторинні стосовно ендометріом яєчників), що виникають у результаті розвитку спайкового процесу із залученням сигмоподібної кишки і великого сальника. Яєчник на стороні ураження зазвичай не пальпується окремо від ендометріоми.

Ретроверсія матки, особливо при фіксації її в дугласовому просторі, вузлуватість крижово-маткових зв’язок, їхнє потовщення дозволяють припустити наявність ендометріозу. Його вузли пальпуються в дугласовому просторі чи в ділянці крижово-маткових зв’язок, бувають розміром до 2-3 см, дуже болючі.

За наявності розриву ендометріоми чи підтікання її вмісту дослідження органів малого таза може бути недостатньо інформативним у зв’язку з розвитком перитоніту і болем, який виникає в результаті цього, а також захисною напругою м’язів живота.

В останні роки зустрічаються хворі на ендометріоз, у яких основним симптомом захворювання є безплідність. Причинний зв’язок ендометріозу і безплідності не з’ясований.

Ендометріоз піхви може бути локальною причиною кровотеч у жінок репродуктивного віку. Одна з частих скарг - біль в піхві і глибині таза, від помірного до дуже сильного. Зазвичай він має циклічний характер, підсилюється при статевому акті, за тиждень до і після менструацій, при втягненні в процес переднього відділу промежини і зовнішнього сфінктера прямої кишки (при цьому утрудняється і супроводжується сильним болем акт дефекації). Під час менструації пальпуються болючі вузли, припухлості чи кістозні утвори; після менструації вони зменшуються і на їх місці залишаються болючі рубці з ділянками коричневої пігментації.

Біль в піхві і промежині може супроводжуватися сверблячкою в ділянці статевих органів, іноді спостерігаються коричневі і Кров’янисті виділення з піхви, що з’являються за 5-7 днів до і після менструації. У деяких хворих ендометріоз піхви проявляється поліпозними розростаннями, що легко кровоточать. Кровоточивість їх сильніше виражена напередодні і під час менструацій.

При ендометріозі шийки матки основними симптомами є коричневі чи кров’янисті виділення мимовільного чи контактного характеру. Біль спостерігається лише при атрезії цервікального каналу і наявності ендометріозу перешийка матки. Макроскопічно ендометріоз шийки матки - це вузлуваті, дрібнокістозні чи у вигляді смужок утвори червоного чи багряно-синього кольору, добре видимі напередодні і під час менструацій. Із окремих вогнищ можуть виділятися коричневі і темно-кров’янисті виділення. Після менструацій ендометріозні елементи зменшуються в розмірах, а колір їх блідне.

При ендометріозі матки спостерігаються рясні і тривалі менструації (гіперменорея), але може мати місце і метрорагія. Маткові кровотечі можуть призвести до розвитку анемії. При дифузному ендометріозі розміри матки досягають розмірів її, як при 5-8-тижневій вагітності, тому відзначається відчуття важкості і розпирання в нижньому відділі живота й у глибині таза. Після менструації протягом 35 днів і більше можуть спостерігатися темно-коричневі виділення з піхви. При вузловому ендометріозі матки в ділянках її кутів, тіла чи дна визначаються щільні болючі вузли. Напередодні і під час менструації розміри їх збільшуються, а болючість різко зростає.

При ендометріозі маткових труб у їх товщі утворюються щільні вузлики різної величини. Труби при цьому нагадують за формою чотки, вони потовщені, ущільнені. Ендометріоз може призвести до безплідності чи розвитку трубної вагітності внаслідок закупорення просвіту труб.

Ендометріоз яєчників виникає в результаті потрапляння елементів ендометрія на поверхню яєчників з менструальною кров’ю (імплантаційний генез) чи гематогенним і лімфогенним шляхами. Характерний тупий, ниючий біль в нижньому відділі живота і попереково-крижовій ділянці, що підсилюється під час менструації. При однобічному процесі біль локалізується з однієї сторони. При пальпації виявляються щільні збільшені і болючі яєчники чи конгломерати придатків матки. Напередодні і під час менструацій конгломерати стають дещо більшими, а болючість зростає.

Ендометріоз ретроцервікальний, чи позадушийковий, характеризується тупим, ниючим болем в глибині таза, внизу живота і попереково-крижовій ділянці. Статеві зносини супроводжуються болем, особливо напередодні менструацій і після них протягом 5-7 днів. Біль може виникати при дефекації, відходженні газів, русі. При піхвово-прямокишковому дослідженні на задній поверхні перешийка матки виявляється щільний болючий утвір (вузол) з нерівною поверхнею, оточений щільним інфільтратом, що поширюється на передню стінку прямої кишки і заднє склепіння піхви, а також у параметрі.

Діагностика. Дані анамнезу і дослідження органів малого таза значною мірою сприяють встановленню правильного діагнозу. Однак лише одного аналізу даних анамнезу і загальноприйнятих методів об’єктивного дослідження недостатньо, що пов’язано з великою розмаїтістю проявів ендометріозу. Необхідно застосовувати інші спеціальні Методи дослідження. Важливе значення в діагностиці як генітального, так і екстрагенітального ендометріозу мають гістероскопія, колоноскопія, рентгенопельвіографія, лапароскопія, ректороманоскопія, кольпоцитодіагностика, ультразвукова діагностика та інші методи. Для виявлення внутрішньоочеревинної кровотечі при розривах ендометриту доцільна пункція заднього склепіння піхви.

Лікування. При лікуванні хворих на ендометріоз слід враховувати локалізацію, поширеність і тяжкість його перебігу; поєднання із запальним процесом, його наслідки (утворення рубців і спайок); гіперплазію ендометрія і деструктивні зміни в яєчниках і матці; вік хворої, репродуктивну функцію, особливості особистості.

Лікування може бути гормональним, хірургічним і комплексним. У тих випадках, коли захворювання не має значного поширення і необхідно зберегти здатність до дітонароджування, застосовують гормональне лікування (нон-овлон, бісекурин, даназол, тамоксифен). За наявності супровідного запального процесу можливе використання методів фізіотерапії, розсмоктувальної терапії; у період загострення застосовують знеболюючі препарати (баралгін). За відсутності ефекту від гормональної терапії і наявності виражених симптомів захворювання (сильний біль і кровотечі, що обумовлюють анемію у хворих) показане Хірургічне лікування.

При виражених проявах ендометріозу і необхідності зберегти фертильність рекомендується консервативна хірургічна операція із забезпеченням максимальних шансів для настання вагітності. В останні роки при лапароскопії успішно використовують аргоновий лазер, що дозволяє вапоризувати чи фотокоагулювати вогнища ендометріозу, розсікати спайки навколо маткових труб і яєчників.

Якщо не стоїть питання про збереження репродуктивної функції, роблять тотальну абдомінальну гістеректомію. Рішення про збереження яєчників приймається з урахуванням віку хворої і ступеня їх втягнення в патологічний процес. Необхідно при цьому пам’ятати, що із збереженням яєчників зростає ризик рецидиву захворювання, однак він може бути знижений наступною гормонотерапією.

Профілактиці ендометріозу сприяють ранні чи часті вагітності.