Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Безплідність
Екстракорпоральне запліднення і трансплантація ембріона

Екстракорпоральне Запліднення (ЕЗ) яйцеклітини людини і трансплантацію ембріона (ТЕ) у матку застосовують за звичайними показаннями, а саме: трубна безплідність внаслідок непрохідності чи відсутності маткових труб; попередні пластичні операції на трубах, особливо якщо вік жінок перевищує 30 років, а після операції пройшло не менше року; безуспішний сальпінголізис чи оваріолізис, як правило, у жінок, старших 35 років; деякі форми ендометріозу; безплідність нез’ясованого генезу; чоловіча безплідність; імунологічна Безплідність у жінок при постійно високому рівні антиспермальних антитіл протягом 1 року (С. Campagnolic et al., 1985).

Останнім часом ЕЗ як метод Лікування безплідності дуже успішно застосовується. Можна констатувати, що технічна частина цієї проблеми вирішена задовільно. Отримано й обнадійливі результати. Так, I. Steptol, A. Edwards (1979) повідомили, що частота успішного запліднення in vitro передовуляційної яйцеклітини складає 70-80 % і що близько 90 % запліднених яйцеклітин перетворюються в ембріон, який нормально імплантується в культурі тканин. При цьому автори відзначили хороший стан ембріона протягом 5 днів при його культивуванні in vitro.

Однак ці дані характеризують лише підготовчу фазу перед трансплантацією ембріона. При переносі таких ембріонів у матку під час ранньої лютеїнової фази природного менструального циклу в жінок при відсутності функції маткових труб Вагітність настає лише в рідких випадках. Отже, процес запліднення in vitro і перенос ембріона в матку для лікування безплідних подружніх пар повинен бути організований і проведений із забезпеченням тісного зв’язку підготовчої фази і програми трансплантації.

У цьому зв’язку необхідно враховувати: визначення показань до ЕЗ і ТЕ; застосування схем лікування, що забезпечували б ефективну діяльність медичного персоналу; визначення практичної доцільності процедури на підставі аналізу частоти успішних результатів і випадків патології плода. Протипоказання до ЕЗ і трансплантації: вік жінки (старше 40 років), наявність чоловічої безплідності з вираженими патологічними змінами спермограми, генетичні критерії відбору (гіпоспадія, Природжені вади серця, Шизофренія, афективний психоз, множинний склероз, наявність у родині дітей з аутосомно-рецесивними захворюваннями, домінантно успадковувані хвороби й ін.).

Більшість фахівців вважає, що колектив центру із екстракорпорального запліднення і трансплантації ембріона повинен складатися з лікарів, сестер, психолога, соціолога. Вони повинні вирішувати ряд проблем, пов’язаних зі способами лікування, а також з ускладненнями психологічного і соціального характеру. Це висуває великі вимоги як до персоналу, так і до самих хворих. Мета тривалої програми ЕЗ і ТЕ - довести хворих до моменту трансплантації в хорошому загальному стані. Звичайно пацієнтки в процесі лікування відчувають надію, поєднану зі страхом невдачі. Причому невдача на будь-якому етапі лікування може сприйматися ними дуже важко, незважаючи на колишні запевнення в тому, що вони чітко розуміють, наскільки малі шанси на успіх. Тому психологічні порушення повинні постійно усуватися. Критерієм реабілітації є не тільки настання вагітності, але і закінчення її пологами в термін.

Чоловік з подружньої пари, відібраної для лікування за методом ЕЗ і ТЕ, за 2 чи 3 місяці до початку активної терапії проходить повне дослідження сперми, що включає і бактеріологічне з метою виключення ББС. Одночасно подружжя обстежують для виявлення інфекцій (гонококової, трихомонадної, хламідійної, уреаплазмової, вірусної, грибкової та ін.), що заражають культури, у яких проводиться запліднення, і зумовлюють ускладнення після переносу ембріона. Виключають також злоякісні пухлини шийки матки.

Під час менструального циклу, що передує циклу, у якому проводять вилучення яйцеклітини, визначається тривалість фолікулярної фази. При регулярних менструальних циклах до вибіркового дослідження цервікального слизу приступають на 9-й день циклу, і після того, як секреція його починає зростати, визначають вміст естрогенів у добовій сечі для встановлення часу появи й амплітуди передовуляторного піку. Далі для підтвердження овуляції визначають екскрецію естрогенів і прегнандіолу в середині лютеїнової фази. При виявленні ановуляторного менструального циклу розглядається питання про проведення ще одного циклу дослідження чи про направлення хворої на екстракорпоральне запліднення (A. Lopata et al., 1980).

Під час передовулярної фази циклу беруть Кров для приготування ембріоно- культури і проведення лабораторних досліджень з метою виключення токсоплазмозу, краснухи, цитомегалії, гепатиту В, герпесвірусної інфекції, сифілісу. Досліджують кров і на Хромосоми для ідентифікації осіб з підвищеним ризиком відтворення анеуплоїдних гамет. У сироватці крові визначають спермантитіла й антитіла до блискучої оболонки (zona pellucida). На етапі попереднього обстеження вимірюють довжину цервікального каналу і порожнини матки за допомогою зонда, враховуючи наступний перенос ембріона катетером.

Застосовують різні схеми проведення стимуляції овуляції (суперовуляції) з метою запліднення in vitro, зокрема із застосуванням комбінації кломіфену, МГЛ і ХГ; тільки МГЛ; ФСГ і МГЛ; тільки кломіфену. При всіх схемах стимуляції овуляції з 7-го дня проводять моніторингове спостереження, що включає визначення рівня Е в плазмі крові, УЗД, оцінку цервікального слизу. Для успішного ЕЗ рекомендують здійснювати моніторинг росту і розвитку фолікулів за допомогою УЗД, а також визначення рівня Е2, прогестерону і ЛГ, виявляти індивідуальну відповідь на стимуляцію.

Стимуляцію овуляції припиняють, якщо: 1) максимальний рівень ЛГ виявляється до овуляції; 2) діаметр домінантного фолікула не менший 21 мм; 3) рівень прогестерону зростає без підвищення рівня ЛГ; 4) кількість фолікулів менша ніж 6; 5) максимум ЛГ визначається при наявності більше 5 фолікулів; 6) домінантні фолікули діаметром більше 21 мм з’являються до досягнення максимального вмісту прогестерону (Р Kemeter, W. Feichtinger, 1985).

Нині методом вибору є одержання яйцеклітин, які підлягають наступному ЕЗ, шляхом аспірації протягом природних менструальних циклів, без стимуляції, оскільки остання може бути причиною невдач, що виникають при вагітностях, викликаних переносом ембріона, який розвивається з яйцеклітини, отриманої при стимуляції яєчників.

Узяття яйцеклітини проводиться при лапароскопії, рідше при лапаротомії під час операції на трубах (В. І. Грищенко та співавт., 1986). Використовують також трансвагінальну чи трансвезикальну пункцію фолікулів під контролем УЗД. Цей метод сьогодні вважають оптимальним - він спрощує одержання ооцитів, знижує ризик для пацієнтки, зручний навіть при наявності спайок, його можна застосовувати амбулаторно (Б. В. Леонов та співавт., 1987; J. Cohen et al., 1986 та ін.). Яйцеклітину двічі відмивають запліднюючим середовищем, яке видаляє велику частину фолікулярної рідини. Потім вона переноситься в краплі рівноважного запліднюючого середовища під стерильну парафінову олію. Як запліднююче середовище застосовується розчин Тіроде, що містить піруват, альбумін і антибіотики (A. Edwards et al., 1979; A. Lopata et al., 1980).

Свіжу сперму чоловіка з урахуванням її розрідження при кімнатній температурі розводять у двох змивах запліднюючого середовища. Видалення сім’яної плазми проводять у такий спосіб: невелику кількість сперми розводять у чотириразовому об’ємі запліднюючого середовища, потім суспензію сперматозоонів центрифугують (200 G), видаляють надосадову рідину, ресуспендують грудочку сперматозоонів і потім повторюють цю процедуру. Отриману у такий спосіб грудочку сперматозоонів знову ресуспендують, визначають їх концентрацію і рухливість і доводять ці параметри до значень, що вважаються стандартними для процедури запліднення яйцеклітини.

Відомий об’єм суспензії сперматозоонів додається в краплю середовища, що містить яйцеклітину. Інсемінуюча крапля звичайно містить 1,0-1,5 х 10⁶ сперматозоонів в 1 мл, інкубується при температурі 37 °С в розчині з рН 7,6, в атмосфері, що містить 5 % CO₂, 5 % O₂і 90 % N₂. Яйцеклітину залишають у суспензії сперматозоонів на 6-18 год. Після цього (близько 12-18 год після інсемінації) за допомогою мікроскопа можна визначити ознаки запліднення: у цитоплазмі визначаються чоловічі і жіночі проядра. Про нормальний розвиток ембріона в культурі свідчить поява клітин, що діляться, приблизно однакового розміру і форми, які рівномірно заповнюють велику частину простору в межах блискучої оболонки яйцеклітини. Ембріон людини, що росте, культивується при температурі 37 °С в атмосфері, яка містить 5 % CO₂, 5 % O₂і 90 % N₂, у середовищі рН 7,3. Ембріон перед імплантацією міститься в культурі клітин протягом 2-3 діб.

Трансплантація проводиться в такий спосіб: ембріон у 0,5 мл культурального середовища обережно засмоктується в стерильний катетер діаметром 1,4 мм. Потім катетер проводиться через цервікальний канал у порожнину матки, де в ділянці дна ембріон вивільняється з катетера. Щоб полегшити проведення цієї процедури, катетер слід розмітити по довжині для контролю за положенням його кінця в порожнині матки. Крім цього, слід дуже акуратно ним маніпулювати, щоб уникнути скорочення м’язів шийки матки. Перенесення ембріона краще проводити ввечері (J. Steptol, A. Edwards, 1979).

У даний час ЕЗ і ТЕ - перспективний, але досить складний і дорогий метод лікування деяких форм чоловічої і жіночої безплідності. Дає відносно добрі результати, що залежать від визначення оптимальних термінів узяття зрілих ооцитів, кількісної і якісної оцінки сперми, результатів медико-генетичного обстеження подружжя, від досконалості техніки виконання всіх маніпуляцій, а також врахування фізіологічних і біохімічних процесів у період імплантації ембріона.

Як недоліки методу ЕЗ і ТЕ можна відзначити те, що тільки 55-60 % вагітностей, що настали після ЕО і ТЕ, завершуються народженням життєздатних дітей; від 1,5 до 8 % вагітностей бувають позаматковими; у 18-20 % жінок відбуваються спонтанні аборти; у 15-18 % - розвивається біохімічна вагітність (анембріонія); передчасні пологи настають у 3 рази частіше, ніж серед вагітних у популяції; частіше, ніж у здорових жінок, спостерігається і низька маса тіла дітей при народженні.

Однак є всі підстави припускати, що в цьому напрямку буде досягнуто прогресу як у сфері техніки, так і фізіології і біохімії екстракорпорального запліднення і трансплантації ембріона в матку. Досягнення в галузі біології, фізики сприяли обґрунтуванню і розробці методів кріоконсервування ооцитів людини. Накопичений на сьогодні досвід свідчить про високу частоту настання вагітності при ранньому заморожуванні ембріонів. Успіх цього починання винятково важливий не тільки для науки, але і для медичної практики боротьби з безплідністю.