Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Безплідність
Безплідність у жінок

Розрізняють дві форми безплідності - первинну і вторинну. Первинна Безплідність припускає, що Вагітність ні разу не наставала в жінок, що живуть статевим життям і не застосовують протизаплідні засоби. Вторинною безплідністю називають форму, при якій в анамнезі відзначалася одна чи декілька вагітностей, після чого вагітність не наставала протягом більше двох років. Нездатність жінки до зачаття в дітородному віці буває абсолютною, коли цілком виключена можливість вагітності (каліцтво статевих органів, відсутність чи крайній ступінь гіпоплазії матки, відсутність яєчників та ін.), і відносною, коли в зв’язку з визначеними причинами вагітність неможлива, але настає після усунення цих причин. Особливе місце займає ендокринна безплідність, обумовлена дисфункцією однієї чи декількох ендокринних залоз.

Основна умова фертильності жінки - нормальна овуляція. Істотне значення має стан статевих шляхів, що забезпечують рух сперматозоонів і ооцитів, а також злиття сперматозоонів і яйцеклітини. Неодмінними умовами забезпечення цього процесу є прохідність маткової труби, можливість імплантації заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку матки, умови для росту і розвитку плода. У жінок повинні бути регулярні овуляторні менструальні цикли, а постовулярні ендокринні зрушення і властивості ендоцервікального слизу повинні знаходитися в межах норми.

Для здійснення зачаття в маткових трубах необхідні умови, що сприяють переміщенню сперматозоонів з порожнини матки назустріч яйцеклітині, яка рухається (прохідність труб, апарат фімбрій). Матка і її шийка повинні забезпечити утримання заплідненої яйцеклітини і плода під час вагітності.

До основних причин безплідності жінок можна віднести аномалії і вади розвитку жіночого статевого апарату; Запальні захворювання органів малого таза; ендокринні порушення; імунологічні фактори; Ендометріоз; Туберкульоз жіночих статевих органів; психічні чи неврологічні розлади; генні, хромосомні порушення; виробничі і побутові інтоксикації; застосування нераціональної терапії і деяких ліків, що негативно діють на процес зачаття чи справляють тератогенну дію на плід. У ряді випадків точних даних про етіологію безплідністі немає (випадки безплідності, які важко пояснити). У більшості таких жінок не виявлені реальні причини, що перешкоджають настанню вагітності.

Безплідність у жінок може бути фізіологічною - обумовленою відсутністю овуляції у дитячому і старечому віці, у період лактації. Є дані, які дозволяють стверджувати, що значні відхилення у фізіологічних функціях організму можуть бути викликані психогенними факторами. Як приклад можна навести випадки порушень овуляції у хворих на анорексію психогенного походження, у яких овуляція відновлюється після Лікування від анорексії.

Діагностика. Встановлення причини безплідності зазвичай проводиться при обстеженні чоловіка та жінки. Тому лікар, що вирішує питання про їхню потенційну безплідність, повинен провести з ними бесіду, скласти план, обсяг обстеження, обґрунтувати його мотиви. Діагностичні дослідження включають збір анамнестичних даних, об’єктивне обстеження. При цьому основний акцент робиться на ті результати, що могли б пояснити причини безплідності.

Принципи збору анамнезу й об’єктивне обстеження ідентичні для всіх подружніх пар (подружжя повинно обстежуватися одночасно) незалежно від пред’явлених скарг. Збирається докладний Анамнез (вік, факт пологів, період безплідності, дата останньої менструації та ін.), з’ясовуються дані про менструальну функцію, включаючи менархе, тривалість менструального циклу, інтервал між менструаціями. Дуже важливе для оцінки фертильності подружжя з’ясування даних про характер сексуального життя, частоту статевих зносин, використання протизаплідних засобів, наявність чи відсутність диспареунії і дисменореї. Встановлюють, чи були мимовільні аборти або штучно викликані передчасні пологи, аборти, включаючи зведення про колишніх статевих партнерів.

З’ясовують питання, пов’язані з перенесеними захворюваннями. Особливу увагу слід приділити інфекційним захворюванням органів малого таза, що, зокрема, виникають після статевих контактів (хламідіоз, мікоплазмоз, Гонорея, Трихомоноз та ін.). Перенесені хірургічні операції (апендектомія, клиноподібна резекція яєчників, операції на матці) також можуть бути причиною виникнення безплідності. Останнє може спостерігатися після шкідливих впливів (виробничі фактори, навколишнє середовище, зловживання алкоголем, наркотиками, куріння тютюну й ін.). З метою з’ясування причини, що призводить до безплідності, виключають наявність системних захворювань (туберкульоз, діабет, ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ, кори надниркових залоз та ін.), а також спадкових хвороб з урахуванням їх наявності в родичів першого і другого ступенів споріднення.

Розпитують про такі зміни, як надмірне оволосіння (поява вусів і бороди, ріст Волосся на тулубі і кінцівках), витікання молока з молочних залоз, яке не пов’язане із процесом годування дитини, що дозволяють припустити наявність ендокринних порушень.

Після збору анамнезу роблять повне об’єктивне обстеження хворої. Особливу увагу звертають на вторинні статеві ознаки (характер оволосіння, ступінь розвитку молочних залоз). Дослідження органів малого таза (у тому числі і ректальне) здійснюють після загального обстеження. При цьому звертають увагу на розміри клітора, складчастість піхви, зовнішній вигляд шийки матки і характер слизу, розміри, форму, консистенцію і рухливість матки, розміри яєчників, наявність пухлиноподібних утворень в ділянці придатків матки, стан крижово-маткових зв’язок, а також на існування «вільного» простору в дугласовій кишені.

Проводять обстеження систем організму, вимірюють артеріальний тиск, знімають рентгенограму черепа і «турецького сідла», досліджують очне дно і поле зору, визначають стан шкірних покривів (сухість шкіри, наявність вугрів та ін.).

Залежно від даних анамнезу і результатів об’єктивного обстеження намічають перелік необхідних діагностичних процедур. Проводять функціональні діагностичні тести (2-3 цикли): посткоїтальну пробу (на 12-14-й день менструального циклу), гістеросальпінгографію (на 6-8-й день менструального циклу), кімопертубацію (у дні овуляції), ультразвукову біометрію росту фолікулів (на 8-14-й день менструального циклу), лапароскопію (на 18-й день менструального циклу), гормональні дослідження (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, дигідроепіандростерон на 3-5-й день менструального циклу, у середині циклу і в другій фазі, визначення рівня прогестерону на 19-24-й день менструального циклу, біопсію ендометрія за 2-3 дні до початку менструації).

Зазвичай, діагностика безплідності в жінок ґрунтується на вивченні овуляції (до початку спеціальних діагностичних досліджень доцільно провести вимір базальної температури тіла протягом декількох менструальних циклів), аналізі змін ендоцервікального слизу в середині менструального циклу і верифікації прохідності маткових труб.

Основними діагностичними процедурами для хворих, у яких встановлені овуляторні менструальні цикли, є посткоїтальна проба, дослідження сперми статевого партнера і періодичне визначення вмісту прогестерону в сироватці крові для підтвердження факту овуляції. Регулярний вимір базальної температури тіла протягом усього періоду обстеження полегшує інтерпретацію отриманих результатів.

Згідно з даними М. К. Shepard (1985), дослідження функції жовтого тіла доцільно проводити на основі результатів вимірювання базальної температури тіла (за максимальним її підвищенням), а не даних про середню тривалість менструального циклу. Для попереднього дослідження функції жовтого тіла автор використовує методику визначення вмісту прогестерону, а не біопсію ендометрія, тому що остання повинна проводитися в строго асептичних умовах і «незручна» для хворих.

Встановлення причин безплідності в жінок вимагає одночасного обстеження обох партнерів. Обстеження чоловіка, як правило, обмежується дослідженням сперми. Якщо в спермі відсутні патологічні зміни, проводять повне обстеження жінки із застосуванням загальноприйнятих методик.

Трубна і перитонеальна безплідність. Спостерігається у жінок з первинною і вторинною безплідністю. Зустрічається в 50-80 % випадків жіночої безплідності, пов’язаної із станом статевої системи. Виникає внаслідок запальних процесів, ендокринних порушень та інших факторів. Запальні ураження маткових труб переважають серед причин безплідності. Вони можуть виникати після перенесених захворювань, що передаються статевим шляхом, а також у результаті післяабортних і післяпологових запалень. Перитонеальна безплідність є результатом спайкових процесів у малому тазі при збереженні трубної прохідності в одній чи обох маткових трубах.

При висхідній інфекції хламідійної, мікоплазмової, гонококової, вірусної й іншої природи в маткових трубах розвиваються спайкові й облітеруючі процеси, що спричиняють звуження просвіту труби, виникнення перитубарних і яєчникових спайок, зменшення числа війок ендосальпінксу, що призводить до порушення функцій маткових труб, які забезпечують прийом і живлення яйцеклітини, сперматозоонів і ембріона, транспорт гамет і ембріона. Різні інфекційні агенти потрапляють у маткові труби із током крові, проникають висхідним шляхом з нижніх відділів статевих шляхів, а також із сперматозоонами. Останні, досягнувши маткових труб, через 4-5 год гинуть, а бактерії активно розмножуються, використовуючи цукор, що міститься в сім’яній плазмі, і викликають запальне захворювання.

Досить часто в хворих жінок із генітальними формами туберкульозу настає безплідність. Його основна причина в таких хворих - непрохідність маткових труб. У ряді випадків транспортна функція і Запліднення яйцеклітини порушуються в результаті деструкції слизової оболонки труб. При цьому ураження ендометрія і яєчників відіграють другорядну роль у появі безплідності.

Порушення функції маткових труб, крім запальних захворювань статевих органів, можуть бути обумовлені загальним чи пельвіоперитонітом, апендектомією, міомектомією, резекцією яєчників, поліпами, ендометріозом маткових труб та інших форм ендометріозу позаматкової локалізації.

Ендокринні фактори можуть порушувати перистальтику маткових труб. У механізмі регуляції м’язових скорочень, що забезпечують переміщення гамет по матковій трубі, беруть участь гормони: естрогени, прогестерон і простагландини. За наявності гормональних розладів перистальтичні рухи труб або зовсім відсутні, або слабо виражені, що обумовлює трубну безплідність.

Можливі випадки функціональної недостатності труб і за наявності їхньої прохідності. Нервові фактори, стресові ситуації негативно впливають на процес запліднення, викликаючи порушення скорочення м’язів чи руху війок маткових труб. Спазм мускулатури труби, занадто бурхлива чи уповільнена її перистальтика на ґрунті хронічного психологічного стресу з приводу безплідності можуть утруднити зачаття і, навіть, викликати стійку безплідність. Трубна безплідність може розвинутися через пухлини матки і яєчників, що порушують діяльність труб, або механічно їх здавлюючи.

У результаті запальних захворювань у статевих органах після операцій на органах малого таза, черевній порожнині і статевих органах також може спостерігатися безплідність, що одержала назву перитонеальної. Вона розвивається і як наслідок спайкового процесу в малому тазі після гідротубацій. При цьому встановлена пряма залежність ступеня поширеності спайкового процесу від кількості проведених гідротубацій, а також роль масляних розчинів, які використовують при гідросальпінгографії (Г. В. Туйчева, 1988).

Діагностика. У тих випадках, коли дані анамнезу чи результати об’єктивного обстеження дозволяють припустити захворювання маткових труб, проводять дослідження їхньої прохідності, скоротливості м’язів, рухливості війок і фімбрій. Дослідження прохідності маткових труб здійснюють під час фолікулярної фази менструального циклу (після менструації, але до настання овуляції). Це зменшує імовірність появи несправжньопозитивних результатів, одержуваних при фізіологічній гіпертрофії ендометрія та інтерпретуючих як патологія матки й обструкція маткових труб. Приступають до дослідження прохідності маткових труб лише тоді, коли результати бактеріологічного обстеження, клінічного аналізу крові виключають наявність активного запального процесу й інфекцій статевої сфери. В інших випадках пацієнткам до проведення дослідження призначають відповідне антибактеріальне лікування.

Для дослідження прохідності труб насамперед використовують гістеросальпінгографію (ГСГ), що дає інформацію про спайкові процеси в малому тазі. Коли результати ГСГ невизначені і відсутні інші показники, які пояснюють причину безплідності, роблять лапароскопію. Цей метод найбільш інформативний для оцінки прохідності маткових труб завдяки візуальному дослідженню органів малого таза. З його допомогою можна також визначити стан стінки маткових труб, м’язову активність, рухливість труб і війок. Лапароскопія дозволяє безпосередньо обстежувати Тканини, втягнені в запальний процес, узяти матеріал для бактеріологічних чи гістологічних досліджень безпосередньо з вогнища запалення, що підвищує точність діагностики. Метод показаний хворим, які страждають від безплідності більше двох років, хоча може застосовуватися й у пацієнток з меншою тривалістю захворювання. Дає хороші результати у випадках безплідності, яку важко пояснити, ймовірних захворювань органів малого таза, при обстеженні хворих перед операцією відновлення прохідності маткових труб, для діагностики перитонеальних форм безплідності й ін.

Одночасно з лапароскопією проводять і гістероскопію (при підозрі на аномалії порожнини матки чи іншої внутрішньоматкової патології).

Лікування. Після встановлення причин трубної безплідності з урахуванням характеру ураження маткових труб і окремих особливостей патологічного процесу складають план терапії для кожної хворої. Застосовують консервативні і хірургічні, зокрема мікрохірургічні, Методи лікування.

Характер консервативного лікування запальних захворювань труб залежить від етіологічної причини їхнього виникнення. Лікування ґрунтується на загальних принципах комплексної й індивідуальної терапії хронічних запальних уражень органів малого таза. У комплексному лікуванні поєднують лікувальні заходи етіотропного, патогенетичного і симптоматичного характеру.

Якщо патогенетична і симптоматична терапія ґрунтується на тих же засобах і методах, які застосовуються при запальних процесах різної інфекційної природи, то етіотропна терапія має специфічні особливості, обумовлені біологічними властивостями збудника запального ураження маткових труб. Встановивши наявність мікроорганізмів, призначають антибіотикотерапію з урахуванням біологічних особливостей збудників захворювання, спектра їхньої чутливості до різних препаратів, приймаючи до уваги їх фармакодинамічні особливості. Якщо такою причиною є хламідії, то призначають антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, фторхінолони (офлоксацин, чи таривід, ципрофлоксацин), сульфаніламідні препарати і рифампіцин. При виявленні змішаних інфекцій ефективність етіотропної терапії підвищується завдяки раціональному використанню комбінацій антимікробних препаратів спрямованої дії, що здатні забезпечити пригнічення асоційованих патогенних агентів.

До системи комплексного лікування хворих від трубної безплідності, крім етіотропних специфічних засобів, входить патогенетична і симптоматична терапія. З цією метою призначають болезаспокійливі, тонізуючі, десенсибілізуючі, седативні і стимулюючі засоби, проводять цілеспрямоване місцеве лікування. У комбінації з іншими видами терапії ефективні аутотрансфузії опроміненої ультрафіолетом крові (АУФОК) і внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК), спрямовані на активізацію імунної системи організму, поліпшення мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, стимуляцію гемопоезу, розсмоктування запальних інфільтратів, забезпечення кращого доступу антибіотиків до них і наступного бактерицидного ефекту, прискорення відновних процесів у тканинах. При безплідності з трубною непрохідністю показаний гінекологічний масаж.

Реабілітаційні заходи включають фізіо- і бальнеотерапію в поєднанні з грязелікуванням. Застосовують грязі, що володіють знеболюючою, розсмоктуючою, вираженою протизапальною дією, стимулюють регенеративні процеси в тканинах. На завершальних стадіях лікування безплідності найбільш доцільне курортне лікування. Реабілітаційна терапія показана на курортах: Бердянськ, Євпаторія, Єйськ, Куяльник, Маріуполь, П’ятигорськ, Саки, Слов’янськ, Стара Русса, Цхалтубо й ін.

В даний час консервативна терапія трубної безплідності з урахуванням індивідуальних особливостей кожної хворої дає більш обнадійливі результати в порівнянні з традиційними методами лікування без обліку характеру збудника запального процесу, особливостей патологічного процесу і без модифікації плану комплексної терапії для кожної хворої. Під впливом нестандартного комплексного консервативного лікування нерідко відбувається ліквідація спайкового процесу, відновлення прохідності маткових труб і здатності до зачаття.

За відсутності ефекту комплексної консервативної терапії потягом 1,5-2 років виникає питання, пов’язане із хірургічним лікуванням захворювань маткових труб. Операція показана у разі повної чи часткової непрохідності труб, при їх патологічних перекрутах, мішкоподібних здуттях, при утворенні перитубарних чи періоваріальних спайок, що обмежують рухливість труб. Після мікрохірургічних операцій на маткових трубах частота настання вагітності в жінок, що страждають від трубної і перитонеальної безплідності, збільшувалася до 30-60 %.

Операція на маткових трубах не робиться при туберкульозі статевих органів, за наявності інших перешкод до зачаття (відсутність овуляції, що не піддається медикаментозному лікуванню), у випадках, коли загальний стан пацієнтки чи психічні фактори можуть служити протипоказаннями до вагітності. Відносні протипоказання до хірургічних операцій: вік хворої старше 30 років, неадекватне, безуспішне консервативне лікування запального процесу в придатках матки, виражений спайковий процес у малому тазі (А. Н. Стрижаков із співавт., 1985).

Лікування безплідності в хворих на Туберкульоз статевих органів, при якому найчастіше уражаються маткові труби, не дає вираженого ефекту. Переважає думка, що при туберкульозному ураженні маткових труб не слід відновлювати їх прохідність хірургічним шляхом. Вважається, що операція неефективна, оскільки в подібних випадках непрохідність труб супроводжується великими ураженнями їх слизової оболонки (G. Schaefer, 1976). Однак у деяких випадках вагітність настає після розділення спайок, що виникли в результаті незначних туберкульозних уражень (I. Gonzales-Merlo, 1983). Є докази про те, що в результаті лікування таких хворих збільшується ймовірність позаматкової вагітності.

Лікування безплідності, обумовленої розладом функціональної здатності маткових труб, орієнтовано переважно на усунення нервових факторів і стресових станів, що викликають це порушення. Один з основних методів - психотерапія. Показано призначення седативних засобів, транквілізаторів, спазмолітичних препаратів. У передменструальні дні циклу необхідно забезпечити Введення блокаторів простагландинів (напроксен, індометацин), провести корекцію гормональних порушень. Рекомендується фізіотерапія в поєднанні із відповідним місцевим лікуванням (електростимуляція маткових труб). Фізіотерапевтичні процедури чергуються із сірководневими, рапними, хвойно-морськими ваннами, висхідним душем, таласотерапією.

Ендокринна безплідність. Найчастіше зустрічається в хворих з первинною безплідністю. Заслуговує на увагу той факт, що в ряді випадків вона може бути змішаною, коли ураження маткових труб поєднуються з ендокринними порушеннями. Частота ендокринної безплідності коливається в межах 5-40 % від загального числа хворих і посідає за поширеністю друге місце після трубної безплідності.

У виникненні ендокринної безплідності істотну роль відіграє розлад процесу овуляції. Ановуляція як одна з найбільш частих причин безплідності становить групу патологічних станів, що характеризуються порушенням синтезу і виділення рилізинг-гормонів і гормонів периферичних ендокринних залоз. Розлади функцій ендокринної системи ведуть до порушення властивостей ендоцервікального слизу, у результаті чого сперматозоони не можуть проникати в порожнину матки, маткових труб і, отже, забезпечити запліднення яйцеклітини.

Ендокринна безплідність - наслідок багатьох захворювань. Зазвичай спостерігається у жінок, що страждають від аменореї на ґрунті недорозвинених статевих органів, може бути наслідком пухлин гіпофіза і гіпоталамуса, склерокістозу яєчників та інших захворювань. Важливими, хоча і менш частими, причинами ановуляторних циклів, при яких не відбувається овуляція, стають вади розвитку, обумовлені хромосомними аномаліями.

Клінічні ознаки ендокринної безплідності різноманітні і не завжди відповідають порушенням, виявленим при лабораторних дослідженнях гормональної й овуляторної функцій яєчників. До найчастіших ознак відносяться різні порушення менструального циклу (Аменорея, Дисфункціональні маткові кровотечі, гіпоменструальний синдром та ін.), гірсутизм, вірилізація, різні ендокринопатії, порушення обміну речовин. Поряд з цим, клінічно здорові жінки з регулярними менструальними циклами також можуть страждати від безплідності. У хворих з ендокринною безплідністю розміри яєчників варіюють у широких межах (від нормальних до збільшених у декілька разів). Дослідженням крові при ановуляції визначають як нормальний, так і підвищений вміст андрогенів і лютеїнізуючого гормону.

Нерідко супроводжуються безплідністю ураження щитоподібної і підшлункової залоз, а в деяких випадках - порушення функції надниркових залоз. Розлади ендокринної функції статевої системи жінки можуть бути пов’язані з хронічними інфекціями, виробничими і побутовими інтоксикаціями, значними фізичними і психічними навантаженнями, травматичними ушкодженнями й ін. У пацієнток у цих випадках поряд зі скаргами на безплідність наявні ознаки, характерні для цих хвороб. В одних випадках переважають клінічні ознаки основного захворювання, в інших - домінують ознаки порушення репродуктивної функції.

Поняття «ендокринна безплідність» містить у собі і ряд інших захворювань, що відрізняються як етіопатогенетично, так і морфологічно, а також клінічним перебігом. Загальними для них є безплідність, аменорея, олігоменорея й ановуляторні цикли.

До типових захворювань, що характеризуються цими симптомами, відноситься нейрообмінно-ендокринний синдром, який розвивається внаслідок перенесеної нейроінфекції в період статевого дозрівання чи на початку статевого життя. Безплідність у таких хворих, як правило, первинна і виявляється ановуляцією, порушеннями менструального циклу за типом олігоменореї, прогресуючим збільшенням маси тіла, гіпертріхозом, смугами розтягнення на шкірі, тенденцією до гіпертензії і гіперглікемії, іноді діагностуються Гіпертонічна хвороба і Цукровий діабет. У ряді випадків є ознаки діенцефальних порушень (поліурія, полідипсія, порушення сну, гіпертермія й ін.).

До іншої групи захворювань, що супроводжуються аменореєю, олігоменореєю, нефункціональними кровотечами, гірсутизмом і вірилізацією, відносять синдром полікістозних яєчників (ПКЯ), що у 75 % випадків виявляється безплідністю. У частини хворих на ПКЯ пальпаторно визначається збільшення яєчників, які неболючі, мають щільну консистенцію. При цьому захворюванні нерідко спостерігається збільшення маси тіла: від ожиріння страждають від 15 до 50 % хворих.

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ, ановуляторні цикли, зміни регуляції гормональної й овуляторної функції яєчників обумовлюють безплідність у хворих на постпубертатну форму адреногенітального синдрому, різні форми гіперпролактинемії, гіперандрогенії. Деякі автори вважають, що гіперпролактинемія може відігравати визначальну роль у патогенезі недостатності жовтого тіла. Цей стан характеризується неадекватною продукцією прогестерону жовтим тілом і вкороченою лютеїновою фазою (менше 12 днів) менструального циклу. Недостатність лютеїнової фази спостерігається у 3-5 % випадків безплідності (W. Andrews, 1971).

Довести наявність змін регуляції гормональної й овуляторної функцій нерідко дуже важко. Тому для діагностики ендокринної безплідності пропонуються різні методи дослідження функціонального стану яєчників і овуляції.

Найбільш простим методом визначення овуляції є вимірювання базальної температури в динаміці менструального циклу. У період між фолікулярною і лютеїновою фазами овуляторного циклу відзначається підвищення температури тіла на 0,5 °С. Це порушення викликається термогенним впливом прогестерону і виникає відразу після овуляції. За відсутності останньої базальна Температура монотонно однофазна. Якщо підйом температури в другій половині циклу незначний чи температура тіла через 3-5 днів знижується, слід припускати недостатність лютеїнової фази внаслідок зменшення продукції прогестерону. Ця ознака завдяки своїй простоті широко використовується для встановлення факту овуляції.

Одним із кращих симптоматичних показників овуляції служать своєрідні характеристики цервікального слизу. Його продукція регулюється естрогенами і прогестероном, вона максимальна під час передовуляторного циклу естрогенів і різко знижується при виділенні прогестерону жовтим тілом після овуляції. Вироблення цервікального слизу збільшується під час фолікулярної фази, досягаючи максимуму безпосередньо перед овуляцією. Передовуляторними характеристиками цервікального слизу є прозорість і відсутність клітин, низька в’язкість. Цервікальний слиз у здорових жінок у цьому періоді здатний витягатися ниткою довжиною 8-10 см і утворювати характерний рисунок папороті («феномен папороті») при висиханні на предметному склі; він не перешкоджає вільному просуванню у ній сперматозоонів як in vivo, так і in vitro. Під час максимального виділення слизу зів шийки матки гранично відкритий. Після овуляції він закривається, а цервікальний слиз різко змінює всі описані вище властивості - виділяється у невеликій кількості, стає в’язким і непрохідним для сперматозоонів.

Можливість проникнення через цервікальний слиз сперматозоонів визначають за допомогою методу дослідження запліднюючих властивостей сперми, що ґрунтується на з’ясуванні здатності сперматозоонів проникати в слиз шийки матки (проба Шуварського-Сімса-Хунера). Для проведення цієї проби цервікальний слиз беруть відразу після статевого акту в період овуляції (у нормі число рухливих сперматозоонів варіює від 5 до 20). Вільне просування сперматозоонів у цервікальний слиз визначають і за тестом Курцрока - Міллера, коли цервікальний слиз стикається із краплею сперми на предметному склі, підігрітому до 37 °С. Позитивним результатом вважається в тих випадках, коли сперматозоони в значній кількості проникають у слиз і їх рухливість зберігається більше 5 год.

Для оцінки функціонального стану яєчників досліджують піхвові мазки (кольпоцитологічне дослідження) під час овуляції. У мазках, узятих із склепіннь біля шийки матки, виділяють три категорії клітин: парабазальні, проміжні і поверхневі, що відрізняються розмірами і характером забарвлення ядра і цитоплазми при фарбуванні. За відсутності оваріальної активності в мазку переважають парабазальні клітини, естрогени викликають дозрівання поверхневих клітин безпосередньо перед овуляцією. Прогестерон впливає на утворення проміжних клітин (лютеїнова фаза). У такому мазку, як правило, виявляється велика кількість і поліморфноядерних клітин.

Для підтвердження того, що Менструальний цикл був овуляторним, обстеження жінки доповнюється біопсією ендометрія. Однак у даний час ця процедура застосовується рідко через можливе ушкодження шийки матки. Біопсія ендометрія рекомендується тільки у разі його патології (туберкульоз).

УЗД може дати додаткову інформацію і сприяє більш точній діагностиці ендокринної безплідності. Ультразвукове сканування фолікулів, які дозрівають, і ендометрія в динаміці менструального циклу дозволяє припустити недостатність лютеїнової фази менструального циклу, а повільне поступове зморщування фолікулів є ехографічним симптомом лютеїнізації фолікула, який не виділяє яйцеклітину. Найбільшу діагностичну цінність представляють результати УЗД фолікула на різних стадіях його розвитку. Відсутність зображення фолікула в середині менструального циклу - ехографічна ознака овуляції. При виборі діагностичних методів обстеження хворих з ендокринною безплідністю необхідно враховувати, що розлади генеративної функції яєчників можуть бути пов’язані з утворенням фолікулярних кіст і кіст жовтого тіла, із синдромом полікістозних яєчників. Ці захворювання мають характерні сканограми (наприклад, головна ознака полікістозу - зміна розміру обох яєчників). Структура яєчників неоднорідна і характеризується наявністю множинних дрібних кістозних включень, що, на відміну від нормальних яєчників, визначаються не тільки по периферії органа, але й у центральних ділянках його паренхіми. Важлива ехографічна ознака полікістозу яєчників - відсутність нормального фолікула, який дозріває (В. Н. Демидов, Б. И. Зикин, 1990).

Більш точні результати можуть бути отримані при діагностичній лапароскопії. Це дослідження допомагає визначити час овуляції, одержати критерії, з якими порівнюють інші ознаки, що вказують на овуляцію. У ряді випадків ендокринної безплідності, коли є підозра на патологію органічного характеру, лапароскопія являє собою єдиний спосіб встановлення правильного діагнозу.

Ендокринологічні дослідження відносяться до найважливіших діагностичних тестів, що дають інформацію про гормональну й овуляторну функції яєчників. Гормональні дослідження включають визначення в плазмі крові лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину, дигідроепіандостерону (ДЕА), тестостерону і прогестерону під час менструального циклу (на 3-5-й день, у середині циклу і в другій його фазі). Додаткові ендокринологічні дослідження (функції щитоподібної залози, надниркових залоз) здійснюють у тому випадку, якщо анамнез і результати об’єктивного обстеження припускають наявність гіпотиреозу чи патології надниркових залоз.

Виражене збільшення вмісту ЛГ у сироватці крові в середині менструального циклу використовується як гормональний критерій овуляції. Пік вмісту ФСГ у середині циклу збігається з піком ЛГ, хоча він менший від останнього. У разі відсутності оваріальної активності нормальний чи низький рівень ЛГ і ФСГ свідчить про порушення функції гіпоталамуса чи гіпофіза, у той час як високий рівень ЛГ і ФСГ вказує на те, що первинне порушення пов’язане з яєчниками.

Дослідження крові та сечі з метою визначення вмісту естрогенів може дати інформацію про оваріальну активність і вказати момент настання овуляції. У нормальних умовах кількість естрогенів залежить від періоду менструального циклу. Відразу після його початку відзначається невелика кількість естрогенів, яка швидко збільшується із фолікулярною активністю. Зазвичай пік вмісту естрогенів відзначається в день піку ЛГ у сироватці крові, але може відзначатися на 1-2 дні раніше. Це один з найбільш ранніх гормональних показників овуляції. Як правило, він збігається з початком змін цервікального слизу. День, наступний за піком естрогенів, - період найбільшої ймовірності зачаття.

Факт овуляції може підтверджуватися і за допомогою визначення вмісту прогестерону в сироватці крові чи прегнандіолу в сечі приблизно через тиждень після овуляції. Це більш достовірна ознака того, що овуляція відбулася, оскільки підвищення кількості ЛГ і естрогенів може відбуватися і під час ановуляторних менструальних циклів.

Особливу цінність представляють дослідження функцій щитоподібної залози і надниркових залоз. Функцію щитоподібної залози необхідно перевіряти у всіх хворих за відсутності овуляції, тому що незначні її розлади можуть клінічно не виявлятися. Важливо не пропустити слабо виражений гіпотиреоїдизм. Тому, крім проби на трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4), необхідно визначити в сироватці крові і вміст тиреотропін-рилізинг-фактора (ТРФ), чи тироліберину

Визначення 17-КС у сечі в пацієнток з ознаками гіперандрогенії, як правило, дозволяє виявити випадки безплідності на ґрунті порушення функцій надниркових залоз. У таких випадках можна провести дослідження вмісту в сироватці крові дигідроепіандростеронсульфату чи кортизолову пробу з пригніченням дексаметазоном.

Лікування жінок від ендокринної безплідності проводиться з урахуванням індивідуальних особливостей кожної хворої і видозмінюється залежно від характеру менструального циклу, а також факторів, що приводять до розвитку порушень репродуктивної функції. Перед початком лікування складається план цілеспрямованої терапії відповідно до клінічної форми, ступеня порушення функції яєчників, рівня ураження в системі Гіпоталамус-Гіпофіз-Яєчники і з урахуванням порушень в інших ендокринних залозах.

Коли в хворої відсутня овуляція, але спостерігається достатня естрогенна стимуляція, нормальний вміст пролактину в сироватці крові і немає порушень функції щитоподібної залози, призначають прямий метод стимуляції овуляції кломіфенцитратом, що має активізуючу дію на гіпоталамус і гіпофіз.

Звичайне лікування хворих починають із призначення 50 мг у добу кломіфенцитрату щодня протягом 5 днів з 5-го дня менструального циклу. Овуляція настає через 4-10 днів після закінчення приймання препарату. Про це можна пересвідчитися за двофазним характером кривої базальної температури тіла, зміною цервікального слизу (із прозорого і розрідженого з максимальною здатністю до кристалізації він стає непрозорим, гумоподібним і не утворює кристали), однобічним збільшенням яєчника, яке було відсутнє при початковому обстеженні хворої. Якщо лікування не дає результатів, то проводять наступний курс, збільшуючи дозу на 50 мг на добу; за відсутності ефекту рекомендують третій курс із підвищенням дози до 150 мг на добу.

Клінічні спостереження (І. А. Мануйлова, 1980; A. Poliak et al., 1973 та інші) вказують на доцільність комбінованого застосування кломіфенцитрату і хоріонічного гонадотропіну людини; кломіфенцитрату і синтетичних прогестинів; кломіфенцитрату, естрогенів і ХГЛ, оскільки в поєднанні їх приймання істотно підвищує ефективність лікування.

За відсутності овуляції у хворих з гіперпролактинемією, у яких немає патології в ділянці «турецького сідла» чи пухлини гіпофіза, для стимуляції її проводять лікування бромокриптином. Препарат призначають по 2,5 мг щодня, збільшуючи дозу на 2,5 мг кожних 2 тиж. доти, поки рівень пролактину не знизиться до нормальних показників чи не відновляться менструації. Приймання бромокриптину в досягнутій дозі продовжується до настання вагітності.

При гіпоталамо-гіпофізарній недостатності хворим рекомендують менопаузний гонадотропін людини (МГЛ). Деякі автори віддають перевагу (М. Shepard, 1985) препарату при лікуванні полікістозу яєчників над клиноподібною резекцією. Доза МГЛ підбирається залежно від індивідуальних реакцій. У перший день хворій вводиться 1 ампула препарату з метою виявлення можливої гіперчутливості. За відсутності реакції призначають 2 ампули щодня і продовжують лікування доти, поки введення препарату протягом 5 днів не буде супроводжуватися подальшим підвищенням рівня естрогенів у сироватці крові. Щоденну дозу збільшують на 1 ампулу кожних 5 днів до досягнення бажаного результату. Після того як рівень естрогенів у сироватці крові досягне чи перевищить за значенням аналогічний показник преовуляторного піку при нормальному овуляторному менструальному циклі, для стимуляції овуляції хворої вводять 10 000 MО ХГЛ. Комбінація МГЛ і ХГЛ - це завершальний етап замісної терапії і дає високий відсоток виникнення овуляції і вагітності.

У даний час серед фахівців існує думка, що недостатності лютеїнової фази менструального циклу не слід надавати занадто великого значення. За даними G. Johnes (1976), цей стан спостерігається лише в 3,5 % хворих, які страждають від безплідності. Клінічні спостереження і дані лабораторних досліджень свідчать, що недостатність лютеїнової фази тягне за собою незадовільну стимуляцію розвитку фолікула, призводить до дефекту жовтого тіла, порушення його взаємодії із структурами, що визначають рівень синтезу пролактину, і нестачі рецепторів прогестерону в ендометрії.

Спосіб лікування цього стану ґрунтується на результатах біопсії ендометрія, даних про рівень прогестерону в плазмі крові під час лютеїнової фази, про тривалість лютеїнової і фолікулярної фаз менструального циклу, вмісті пролактину в сироватці крові. Зокрема, хворим з укороченою лютеїновою фазою призначають кломіфенцитрат у перші 5 днів менструального циклу. Пацієнткам з нормальною тривалістю лютеїнової фази, але з низьким рівнем прогестерону рекомендують свічки, які містять прогестерон. Бромокриптин показаний жінкам, у сироватці крові яких спостерігається підвищений рівень пролактину.

В. І. Грищенко та співавт. (1983) для лікування різних форм ендокринної безплідності застосовували алотрансплантацію кріоконсервованої тканини яєчника в амніотичній оболонці. Ефективність такої немедикаментозної терапії відзначалася авторами в 20 % жінок, що одержували тривалий час від безплідності циклічну гормональну терапію.

У разі безплідності при адреногенітальному синдромі з підвищеною функцією кіркової речовини надниркових залоз, що обумовлює блокаду виділення гонадотропінів, необхідне введення кортизону, преднізону і преднізолону. При поєднанні гіпотиреоїдизму і безплідності вдаються до призначення невеликих доз тиреоїдину.

За наявності цервікальних факторів, які можуть пригнічувати пересування сперматозоонів і процес запліднення в цілому, вибір методу лікування залежить від передбачуваної причини подібного впливу. Терапія таких хворих включає: адекватне етіотропне лікування урогенітальних інфекцій, що викликають хронічний цервіцит (лікування починають з 1-го дня менструації), за наявності в хворої ектропіону роблять кріотерапію уражених ділянок шийки матки; усунення дефіциту естрогенів, який зумовлює несприятливі властивості цервікального слизу (естрогени призначають з 8-го по 12-й день менструального циклу); олужнення цервікального слизу при підвищеній його кислотності шляхом тривалих піхвових спринцювань 4 % розчином натрію гідрокарбонату; застосування бромеліну - препарату, що має здатність розріджувати цервікальний слиз. Якщо в цервікальному слизі передбачається наявність антитіл до сперматозоонів, можна використовувати бар’єр-терапію. У таких випадках застосування презервативів має переваги перед застосуванням маткових ковпачків: вони цілком відокремлюють антигенний стимул від входу в статеві шляхи жінки, тоді як маткові ковпачки прикривають тільки шийку матки.

Більшість авторів вважають мінімальною тривалість лікування хворих з ендокринними формами безплідності - три овуляторних менструальних цикли і лише після цього роблять висновок про відсутність позитивних результатів. Тривалість застосування бар’єр-терапії за наявності імунологічних факторів безплідності складає 6 і більше місяців.

Ендометріоз і безплідність. Нагромаджені за останні роки дані свідчать, що ендометріоз виявляється в 23-30 % хворих, що страждають від безплідності. Причинний зв’язок між цими захворюваннями не з’ясований. Існує декілька теорій, що пояснюють причину первинної і вторинної безплідності при ендометріозі.

Наявні відомості про те, що ендометріоз шийки матки може призвести до появи рубців і викликати стеноз шийки, утруднюючи просування сперматозоонів через цервікальний канал у верхні відділи статевих шляхів, обумовлювати множинні перитубарні спайки і спайки в прямокишкового-матковому просторі, що можуть стати причиною безплідності.

Однією з ймовірних причин безплідності в пацієнток з ендометріозом можуть бути болі під час статевих контактів у результаті залучення в больовий процес прямокишково-маткового простору, матково-крижових зв’язок, задньої стінки матки, іноді з її зміщенням. При цьому болі при статевих актах бувають настільки вираженими, що партнери втрачають здатність підтримувати сексуальні відносини. Однак деякі автори (В. П. Баскаков, 1990) ставляться до цього твердження дуже критично.

Ряд порушень пов’язаний з утворенням антитіл до тканини ендометрія в крові хворих на ендометріоз, а також із значним збільшенням простагландинів у рідині, яка була аспірована із прямокишково-маткового простору при лапароскопії. Ауто- антитіла, що виникають при цьому, очевидно, відіграють істотну роль у розвитку безплідності і підвищенні частоти спонтанних абортів, а ектопічно розміщений ендометрій виділяє простагландини, що порушують процеси транспорту яйцеклітини (В. І. Бодяжина та співавт., 1990 и др.).

Певне значення в генезі безплідності у хворих на ендометріоз мають морфологічні зміни в яєчниках. За даними А. Е. Колоскова (1985), при ендометріозі будова яєчників поза зонами ендометріозу дуже характерна і проявляється дегенерацією яйцеклітин, кістозною і фіброзною атрезією фолікулів, текоматозів строми і наявністю фолікулярних кіст. Ці порушення також можуть обумовлювати безплідність.

Однією з причин безплідності в хворих на ендометріоз з нормальним двофазним менструальним циклом і прохідними матковими трубами є дисфункції багатокомпонентної імунної системи. Такі пацієнтки часто страждають лише від безплідності, інші симптоми відсутні.

Завдяки сучасним діагностичним методам дослідження вдалося довести, що в розвитку безплідності при ендометріозі провідну роль відіграють порушення в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі і їх наслідки (ановуляція, недостатність функції жовтого тіла, порушення співвідношення естрогенних фракцій). Тому в останні роки з’явилася можливість лікувати безплідність у хворих з ендометріозом з врахуванням патогенетичних факторів. Так, лікувальні заходи, які включають комплексну терапію гормональними препаратами в поєднанні з хірургічним втручанням, імуностимулюючою терапією, дозволяють досягти настання вагітності більше ніж у 30 % жінок фертильного віку.

Безплідність при патології матки обумовлена порушенням процесу імплантації заплідненої яйцеклітини чи розвитку вагітності. До найсерйозніших причин цих порушень відносять спайки, які часто є результатом запального процесу чи травми, а також міоматоз матки.

Спайкові процеси в порожнині матки, зрощення стінок її порожнини перешкоджають імплантації яйцеклітини і служать причиною розвитку аборту в II триместрі вагітності. Наявність спайок у матці визначають шляхом гістероскопії. Під час дослідження внутрішньої поверхні матки за допомогою гістероскопа спайки розсікають. Після цієї маніпуляції в порожнині матки на 7-10 днів залишають стороннє тіло (катетер з балончиком, що містить 2 см³ рідини), яке не дозволяє спадатись її стінкам. До моменту видалення стороннього тіла хворим призначають антибактеріальну терапію. Протягом першого тижня після операції пацієнтки щодня одержують 2,5 мг кон’югованих естрогенів, потім їх доза знижується до 1,25 мг і зберігається в наступні 7 тижнів. Хворі приймають естрогени в цілому протягом 2 міс. Слід мати на увазі, що після припинення їх приймання виникають «кровотечі відміни».

Перешкодою до настання вагітності чи причиною порушення її розвитку може бути доброякісна пухлина, що виникає з м’язової тканини матки (міоматоз). Основним методом лікування міоматозу є міомектомія. Зазвичай після видалення пухлинних вузлів відновлюється здатність до зачаття, але нерідко виникають рецидиви після міомектомії, що вимагають повторних оперативних втручань.

Відомо, що міоматоз здатен змінювати гормональний статус організму. Цей факт впливає на лікування і попередження розвитку міоми матки. Концепція про гормонально залежний характер цієї пухлини послужила основою для розроблення неоперативних методів лікування, що гальмують ріст пухлини. Лікування повинно бути комплексним і передбачати корекцію нейроендокринних порушень, що визначають причину виникнення і Патогенез міоматозу, терапію екстрагенітальних і гінекологічних захворювань, які сприяють росту пухлини, усунення причин, що обтяжують перебіг захворювання (В. І. Бодяжина та співавт., 1990).

Безплідність у жінок може бути наслідком природжених морфологічних аномалій різних відділів статевої системи (аплазія піхви, наявність перегородки, подвоєння піхви, матки, відсутність отвору в дівочій перетинці й ін.). Діагноз у разі вад розвитку можна встановити без особливих утруднень. Лікування повинно бути спрямоване на відновлення прохідності статевих шляхів. При неперфорованій дівочій перетинці, атрезіях роблять хірургічне розсікання і видалення перегородок.

Профілактика безплідності - це не тільки медична, але і важлива соціально-економічна проблема. Для профілактики безплідності важливе значення має попередження і своєчасне лікування захворювань різних органів і систем організму, які здійснюють вплив на процеси, які визначають формування статевого апарату. Цю роботу повинні проводити лікарі: акушери-гінекологи, венерологи, педіатри, психоневропатологи і за показаннями - інші фахівці. Особливу увагу слід звернути на організацію праці, відпочинку, Харчування жінок, статеве виховання і санітарно-просвітню роботу із роз’яснення шкоди абортів, небезпеки виникнення інфекційних захворювань, які передаються статевим шляхом, тому що часто саме вони є причиною безплідності. Профілактична робота повинна проводитися комплексно з урахуванням заходів, спрямованих на вирішення проблем шлюбу і сім’ї.

Профілактика безплідності вимагає не тільки суспільної уваги і наукового аналізу причин спаду народжуваності, необхідно створювати на державному рівні такі умови, при яких для жінок можливе гармонічне поєднання материнства

3 професійною діяльністю. Від успішного вирішення цих соціально-економічних питань залежить відтворення населення в майбутньому.