Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Туберкульоз статевих органів
Туберкульоз статевих органів у жінок

Розрізняють нижній туберкульоз (вульви, піхви, шийки матки) і верхній метроаднексильний (метроаднексити, туберкульозний ендометрит, ураження придатків матки).

Туберкульоз нижнього сегмента статевого апарату діагностується відносно. Ураження цієї ділянки доступні для візуального контролю, тому Діагностика і Лікування їх не представляють труднощів. Розрізняють первинну локалізацію - статевий шанкр інокуляції (зустрічається рідко) - і вторинну.

Первинний шанкр має особливу симптоматику. Інкубаційний період триває 1-2 тиж., максимум - 8 тиж. Виразка може бути маленькою, овальною, з рівними краями і дном, покритим залишками гною. Виразка не твердне і болюча лише при дослідженні. Розвивається регіонарний лімфаденіт.

Запальний збільшений лімфатичний вузол невеликого розміру, іноді завбільшки з горіх. Захворювання призводить до появи полілімфаденіту з норицями. Загальний стан хворого не погіршується, хоча відзначається субфебрильна Температура. Одночасно з появою шанкру шкірна реакція на туберкулін стає позитивною.

Туберкульоз вульви. Серед усіх випадків туберкульозу статевих органів у жінок частота його не перевищує 1-2 %. Виразка поодинока або множинна, зі звивистими краями, м’яка, з червонуватим дном і сірими грануляціями, покрита жовтим гноєм. За наявності декількох виразок спостерігається тенденція до їхнього злиття. Процес іноді супроводжується паховим лімфаденітом. Виразки розташовуються на внутрішній поверхні великих і малих статевих губ та навколо сечівника.

Зараження відбувається через забруднені мікобактеріями руки чи предмети туалету, а також через випорожнення при туберкульозному ентериті. Можливий статевий шлях зараження. Ізольований туберкульоз вульви перебігає тривало, часто поєднується з іншими клінічними формами.

Туберкульоз бартолінової залози. Дуже рідкісна форма туберкульозу. Зараження відбувається гематогенним шляхом, низхідним шляхом з ураженого ендометрія чи маткових труб. Припускають, що існує можливість інфікування залози через руки хворих на легеневий туберкульоз.

Туберкульозний бартолініт подібно до хронічного запалення перебігає без болю. Звичайно призводить до нагноєння і після мимовільного чи хірургічного розкриття вогнища утворюється фістула. Вторинне зараження обумовлює гострий перебіг захворювання.

Туберкульоз піхви. Зафіксовано випадки туберкульозу піхви в жінок, статеві партнери яких страждали на туберкульозний епідидиміт. Зазвичай, цю локалізацію вважають гематогенним метастазом.

Початок захворювання прихований, перебіг повільний. На слизовій — вузли жовтого кольору або виразки, спочатку одиничні, котрі згодом множаться, з’єднуючись одна з одною і утворюють більш велику виразку. Діагноз встановлюють лабораторно. При диференціальній діагностиці враховують м’який шанкр, Сифіліс, звиразкування неоплазми, дифтерію піхви й ін. Туберкульозний вагініт резистентентний до лікування.

Туберкульоз шийки матки. Трапляється частіше від інших клінічних форм туберкульозу нижнього сегмента. У більшості випадків шийкова локалізація визначається як гематогенний метастаз. Однак є відомості про Первинний туберкульоз шийки матки.

Нерідко поєднується з ураженням матки і труб. Найчастіше зустрічається виразкова форма, спостерігають також вегетаційну і міліарну форми процесу.

Виразка банальна, без характерних ознак. При вегетаційній формі шийка матки покрита вегетуючими формаціями червоно-фіолетового кольору, крихкими і кровоточивими. При міліарній формі шийка завжди велика, гіпертрофована, з наявністю фолікулів на поверхні. Основним методом для уточнення діагнозу є біопсія, що проводиться у випадках, які не піддаються неспецифічному лікуванню й особливо електрокоагуляції.

Туберкульозний ендометрит. Спостерігається в 56 % хворих на туберкульоз статевих органів. Клінічно перебігає сприятливо. Ізольоване ураження матки вважається винятково рідкісним. Туберкульозний ендометрит викликає менорагію і гіпоменорею значно частіше, ніж аменорею, що спостерігається тільки при вираженому склерозі ендометрія. Якщо результати біопсії ендометрія не свідчать про специфічне ураження, то діагноз повинен ґрунтуватися на непрямих даних: анамнестичних, результатах рентгеноскопії грудної клітки, гістеросальпінгографії. Позитивний результат останньої може вказувати на специфічний сальпінгіт.

Труби іноді стенозовані, атрофічні, злегка потовщені, містять мутну рідину, часто зігнуті; у перешийковій частині або на рівні їхньої імплантації в матку утворюються вузли. Зазвичай, гнучкі спайки фіксують трубу до яєчника, широких зв’язок і сусіднього органа. При статевому туберкульозі труби уражаються у всіх хворих, Яєчник - у середньому в 15-30 % випадків. Ураження яєчника спостерігається в кортикальному шарі, а також у стінках жовтого тіла.

Туберкульозні ураження матки і її придатків ведуть до більш чи менш виражених функціональних розладів. Зазвичай, порушується кілька статевих функцій: морфогенез (гіпоплазія матки, циліндрична Матка, куляста матка з підвищеною щільністю); Менструальний цикл (Аменорея, гіпоменорея, гіперменорея і т.д.); зачаття (Безплідність, Позаматкова Вагітність, самовільні аборти); нейроендокринні функції (недостатність яєчників, нейросудинні ендокринні розлади - припливи крові, головний біль, порушення лібідо й ін.). Спостерігається біль в нижній частині живота, дисменорея, міжменструальні кризи.

Інші симптоми туберкульозу - загальна слабість, відсутність апетиту, субфебрильна температура тіла, пітливість ночами і зменшення маси тіла - спостерігаються в основному при активному туберкульозному процесі; відзначаються лише в 1-2 % хворих з генітальними формами туберкульозу.

Безплідність - одна з важливих причин звертання хворих на туберкульоз статевих органів до лікарів. Частота випадків первинної безплідності в хворих з генітальними формами туберкульозу складає до 98 %. Причиною безплідності в таких хворих є непрохідність маткових труб чи деструкція їхньої слизової оболонки. Ураження ендометрія і яєчників має менше значення у виникненні безплідності.

Туберкульоз статевих шляхів у жінок, що страждають на безплідність, варіює залежно від географічного місця розташування і рівня загальної культури населення: 0,7 % - в Австрії, 1 % - у США, 5 % - в Італії, 17,4 % - в Індії.

У туберкульозний процес можуть втягуватися маткові труби, матка. Яєчники уражаються нечасто. Украй рідко зустрічаються вульвовагінальні туберкульозні ураження, що виявляються у вигляді виразок з рівними краями. Виразки виявляють тенденцію до злиття, мають нерівне дно й іноді містять продукти казеозного розпаду. У тяжких випадках можуть виникати ректальні або піхвові нориці. Також рідко відзначаються інфільтративні форми з пухлиноподібними утвореннями у ділянці придатків матки, які легко пальпуються, форми, що супроводжуються ураженнями очеревини чи кишечника. Спостерігаються клінічно неясні випадки туберкульозного ураження статевих органів.

Діагностика

Діагностика туберкульозу статевих органів проводиться в кілька етапів: клінічний діагноз у хворих з підозрою на туберкульоз статевих органів і його підтвердження, що включає виявлення збудника, рентгенологічний і морфологічний діагноз, імунологічні, молекулярно-генетичні і молекулярно-біологічні дослідження.

Клінічний діагноз має важливе практичне значення, тому що повинен виявити хворих з підозрою на туберкульоз і тих, яким потрібне лабораторне і рентгенологічне дослідження для точного визначення характеру захворювання. Він ґрунтується на ретельному аналізі даних особистого і сімейного анамнезу. Особливий інтерес представляє плевроочеревинна локалізація, а також прояв хвороби у ділянці легень, сечового апарату, лімфатичних залоз, кишечника (наприклад, апендицит), кістково-суглобового апарату й ін. Необхідний систематичний збір інформації щодо усіх функцій сечостатевих органів і характеру їхніх можливих змін.

При в’ялому і безболісному перебігу запалення, коли придаток Яєчка горбистий і щільний, як Хрящ, а в простаті або сім’яних пухирцях виявляються такого ж характеру вузли, діагноз сечостатевого туберкульозу в ряді випадків не викликає сумнівів. В’ялий початок і повільний розвиток хвороби без підвищення температури, без попередніх виділень зі сечівника, відсутність або незначні місцеві болючі відчуття, туберкульоз в анамнезі - усе це свідчить про туберкульозну природу захворювання.

Особливо переконливими є нориці на шкірі калитки, які виходять з придатка, (відповідно до розташування придатка) або абсцеси на цих ділянках, які флуктують, а також сім’явикидна протока.

Слід звертати увагу на характер піхвових і шийно-маткових виділень, а також менструацій (момент початку, регулярність циклів, їх тривалість і кількість виділень, наявність періодів аменореї). Важливо знати про можливі порушення при зачатті внаслідок безплідності, про позаматкові вагітності, викидні. Метроаднексити, що виникають після аборту, є важливою діагностичною ознакою, коли діагноз встановлений пізно і при відсутності клінічних проявів.

Необхідно брати до уваги і розлади чутливості - болю в сечівнику, промежині, внизу живота, болю під час менструацій, сечовипускання, сім’явипорскування і т.п. Болючі відчуття відзначаються в 8-10 % пацієнтів з урогенітальним туберкульозом. Більш постійні вони в чоловіків, а для жінок характерні повторювані напади, що перемежовуються тривалими латентними періодами.

На сьогодні урогенітальний туберкульоз перебігає в більшості випадків зі стертою симптоматикою; відзначається безліч форм цього захворювання з мікроураженнями. Тому клінічна діагностика повинна мати активний характер з мобілізацією всіх можливостей для обстеження осіб з підозрою на туберкульоз статевих органів.

П ідтвердження діагнозу. Незважаючи на досягнутий прогрес у діагностиці туберкульозу статевих органів на основі його клінічних проявів, морфологічних і рентгенологічних даних, виявлення мікобактерій туберкульозу має дуже важливе, часом вирішальне значення.

Мікробіологічні Методи допомагають встановити туберкульозну природу процесу на початкових стадіях. Для лабораторного дослідження використовують: виділення з сечівника і шийки матки, норицевий гній, секрет передміхурової залози, еякулят, пунктат придатка яєчка, біоптат простати, біоптат придатка яєчка, частини труби, яєчника і т.п., вилучені після операції; менструальну Кров; рідину, отриману після промивання порожнини матки.

Методи виявлення мікобактерій туберкульозу. 1) Метод прямого дослідження. У зв’язку з тим, що у виділеннях з сечівника, шийки матки, у менструальній крові туберкульозні палички зазвичай знаходяться в невеликій кількості, застосовуються: фарбування аураміном, методи підвищення концентрації шляхом гомогенізації досліджуваного матеріалу і, зокрема, за допомогою електрофорезу; флуоресцентне мікроскопічне дослідження. Останній метод має незаперечні переваги: по-перше, простота техніки фарбування; по-друге, швидка відповідь (через 1-3 хв). 2) Прямий посів на предметному склі. Цей метод прийнятний для погано оснащеної лабораторії. Через 7-14 днів після посіву досліджуваного матеріалу скла, пофарбовані за Цілем-Нельсоном, досліджують під мікроскопом з метою виявлення мікобактерій. 3) Посіви на спеціальні середовища. Переваги методу: посіви дозволяють установити тип туберкульозної палички і її резистентність до туберкулостатичних препаратів, дають цінну з епідеміологічної точки зору інформацію. Однак метод не можна визнати універсальним: він має потребу в добре обладнаній лабораторії і вимагає тривалого часу для одержання результату - у середньому 3 міс. При постійно негативних результатах посівів у 11 % хворих є ті або інші ураження сечостатевих органів, а в 40 % - активний процес у простаті, придатках, маткових трубах. 4) Зараження морських свинок. Це найбільш специфічний і чутливий, але досить дорогий і складний метод діагностики туберкульозу. 5) Внутрішньомозкове зараження мишей. Тварин після Введення досліджуваного матеріалу на 8-й день забивають, готують мазки і роблять морфологічні дослідження їхнього мозку, печінки, селезінки і легень. З огляду на те, що результати одержують через 8 днів (а не через 2 міс., як у разі зараження морських свинок) і що контрольні дослідження можуть підтвердити правильність перших результатів, - це цінний бактеріологічний метод діагностики. 6) Морфологічне дослідження з фарбуванням за Цілем—Нельсоном. Так досліджують операційний матеріал, отриманий шляхом біопсії, інші матеріали, придатні для морфологічного дослідження. Наприклад, позитивні результати морфологічних досліджень зскрібків ендометрія служать критерієм туберкульозної етіології процесу. Метод не має переваг перед іншими. Морфологічний діагноз (анатомопатологічні дослідження слизової сечівника, шийного каналу, ендометрія й ін.; Цитологічне дослідження ендометральних, цервікальних, уретральних, піхвових мазків) не тільки виявляє мікобактерії, але і визначає характер скупчень лімфоцитів, епітеліоїдних світлих і навіть гігантських багатоядерних клітин. 7)Рентгенологічне дослідження. Уретрографія, везикулографія, сальпінгографія - важливі методи, що доповнюють дані бактеріологічних і морфологічних досліджень. Рентгенологічні методи відіграють провідну роль у виявленні туберкульозу внутрішніх статевих органів у хворих з розвиненими формами захворювання, але вони неінформативні в пацієнтів з початковими ураженнями. Застосовуються також для обстеження хворих при безплідності, особливо жінок з туберкульозом в анамнезі, з метою виявлення можливої трубної безплідності. 8) Установлення діагнозу шляхом імунологічних досліджень. Використовують імуноферментний аналіз і інші серологічні методи, за допомогою яких виявляють не сам збудник, а його антигени й антитіла до них. Ці методи дозволяють діагностувати туберкульоз на ранніх етапах захворювання. 9) Інші методи дослідження: визначення загальної й осередкової реакції на туберкулін (50 ТІ туберкуліну однократно, підшкірно), показників крові - ШОЕ, формених елементів (вміст еритроцитів трохи знижений, незначна лейкопенія, зростання числа лімфоцитів і зменшення моноцитів, у деяких випадках - зменшення числа еозинофілів). Гемограма подає відносну інформацію і відіграє допоміжну роль.

Негативна туберкулінова проба свідчить про відсутність туберкульозної палички і, отже, виключає наявність туберкульозу. Після первинного інфікування туберкулінова проба стає позитивною, ступінь її вираження залежить від характеру імунологічних реакцій. Інтенсивна туберкулінова реакція свідчить про недавно виниклий чи активний туберкульозний процес.

Для встановлення діагнозу туберкульозу статевих органів використовують молекулярно-генетичні і молекулярно-біологічні методи. Зокрема, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), визначення ДНК-відбитків, аналіз мутацій генома мікобактерій туберкульозу, що визначають резистентність збудника до протитуберкульозних препаратів.

Клініцист при встановленні діагнозу туберкульозу статевих органів повинен враховувати дані про діагностичну чутливість і специфічність лабораторних тестів, щоб правильно і з більшою користю для пацієнта призначити той чи інший спектр аналізів у кожному конкретному випадку (наприклад, шкірну пробу (чутливість - 65 %, специфічність - 80 %); фарбування за Цілем-Нельсоном (чутливість - 50 %, специфічність - 80-85 %); бактеріологічну культуру (чутливість - 80-85 %, специфічність - 100 %); визначення рівня антитіл у сироватці крові (чутливість - 80 %); ПЛР (чутливість > 95 %, специфічність - 95 %)).

Лікування

Ведення хворих на туберкульоз статевих органів ґрунтується на принципах адекватного етіопатогенетичного лікування. Для розповсюджених і ускладнених форм захворювання розроблені Методики повторних хірургічних втручань. Запропоновано методику патогенетичного лікування, зокрема, ензимотерапію, методи терапії з урахуванням порушень мікроциркуляції. Комплексне лікування, з одного боку, спрямовано проти патогенного збудника, а з іншого боку - зводиться до додаткового лікування з метою зміцнювання захисних сил організму.

Специфічна протитуберкульозна терапія включає: загальне і місцеве лікування туберкулостатиками; Хірургічне лікування, що складається з екзерезу туберкульозних вогнищ, резистентних стосовно консервативного лікування.

Неспецифічне лікування хвороби передбачає: додаткову нейрогормональну терапію і патогенетичну хіміотерапію (гормони, медіатори, біостимулятори, інфільтраційна анестезія і т.д.); додаткове лікування факторами зовнішнього середовища (фізіохіміотерапія, кліматофізіотерапія).

При незначних анатомо-функціональних змінах у статевих органах зазвичай застосовують загальноприйняті стандартизовані схеми антибактеріальної терапії, запропоновані ВООЗ. Використовують два основних антибактеріальних препарати з обов’язковим включенням гідразиду ізонікотинової кислоти - ГІНК (син. ізоніазид, тубазид) або його похідних (фтивазид, салюзид, метазид). Одночасно призначають біостимулятори, електрофорез із сульфатом цинку або гіпосульфітом натрію, фонофорез з гідрокортизоном. Тривалість основного курсу терапії 8-10 міс.

При виражених анатомо-функціональних змінах у статевих органах у перші 4-6 міс. призначають три антибактеріальних препарати з обов’язковим включенням рифаміцину або стрептоміцину. Лише після розсмоктування запалення у вогнищі ураження переходять на прийняття двох туберкулостатичних препаратів з послідовним приєднанням фізіопроцедур, у тому числі фізіоензимотерапії з террилітином, що збільшує бактеріостатичну активність тканин і концентрацію специфічних препаратів у туберкульозних вогнищах. Цей препарат також поліпшує мікроциркуляцію, запобігає надлишковому утворенню фіброзної Тканини в ураженому органі, розріджує казеозні маси, підвищуючи одночасно ефективність етіопатогенетичного лікування.

За наявності туберкуломи, наприклад у придатках матки, антибактеріальна терапія розглядається як передопераційна підготовка, тривалість якої не перевищує 1-3 міс. Фізіолікування і біостимулятори таким хворим не показані. Надалі антибактеріальна терапія доповнюється хірургічною корекцією. Показаннями до останньої служать безплідність, больовий синдром, стійке ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ.

Додаткове лікування виконує допоміжну роль, збільшуючи місцеву резистентність і мікроциркуляцію, сприятливо змінюючи нейротрофічний стан тканин статевих органів і підсилюючи в такий спосіб ефективність дії антибіотиків.

Важливе значення при компенсації функціональних розладів внаслідок ендокринної недостатності або розладів під час хвороби має гормональне лікування. Хворим призначають препарати гормонів щитоподібної залози, кортикостероїдні гормони та ін.

Серед методів додаткового лікування особливої уваги заслуговують: переливання крові і кровозамінників; фонофорез з гіалуронідазою, ректальне введення ізоніазиду і рифампіцину в комплексі з димексидом; гепаринів (місцево у вигляді компресів); електрофорез; за наявності імунодефіциту - тималін, левамізол з метою активізації імунної системи; кліматосанаторне лікування (геліотерапія, кліматотерапія, повітряні ванни, гідротерапія, лікувальна фізкультура і т.д.).

Відновлення репродуктивної функції в хворих на урогенітальний туберкульоз утруднене. Прогноз щодо дітонародження в ряді випадків несприятливий навіть при незначному ураженні статевих органів туберкульозом. Якщо після проведення відповідної протитуберкульозної терапії симптоматика або морфологічні зміни зберігаються, показане радикальне хірургічне лікування, що полягає в гістеректомії і білатеральній сальпінгектомії.

Профілактика

Хворий на туберкульоз статевих органів є вогнищем зараження і поширення інфекції в родині, у побутовому середовищі. Тому профілактична робота щодо цього захворювання спрямована на запобігання зараження статевих органів; активації туберкульозних вогнищ у статевих органах; специфічного зараження, що виходить з туберкульозних вогнищ статевих органів.

Зниження захворюваності на туберкульоз різної локалізації в ендемічному вогнищі спричиняє зменшення кількості осіб (чоловіків і жінок), уражених туберкульозом статевих органів. Також очевидно, що запобіжні заходи проти поширення туберкульозу серед населення побічно є і профілактичними, спрямованими на запобігання туберкульозу статевих органів, оскільки він часто стає наслідком інфекції різної локалізації. З метою профілактики зараження туберкульозом статевих органів жінки повинні уникати статевих зносин з чоловіками, хворими на різні форми сечостатевого туберкульозу, і навіть з чоловіками, що страждають від відкритих позастатевих уражень, тому що при цьому можливе безпосереднє інфікування жіночих статевих органів. І навпаки, чоловікам слід остерігатися туберкульозної інфекції статевих органів у жінок і починати в разі потреби відповідні заходи.

За клінічними спостереженнями, ризик зараження невисокий, однак для попередження поширення інфекції необхідно дотримуватися низки правил. Маленьким дівчаткам не можна гратися на підлозі кімнати, у якій живе хворий із заразною формою туберкульозу. Членам родини забороняється користуватися туалетними речами, особливо біде, засобами для спринцювання і т.д., що належать особі із статевим чи сечостатевим туберкульозом. Необхідно щодня виконувати вимоги гігієни і санітарії (дезінфекція рук і предметів туалету, а також обробка хлорним вапном, 2 % каустичною содою, 5-10 % розчином хлораміну пов’язок і прокладок, забруднених уретральними, піхвовими чи менструальними виділеннями перед тим, як їх викинути).

Під час госпіталізації або в спеціалізованих санаторіях хворі також повинні дотримуватися гігієнічних норм. Особливу увага необхідно приділяти приміщенням для гігієнічних процедур. Згаданих запобіжних заходів повинні строго дотримуватися також і медичні працівники, обслуговуючий персонал установ, де перебувають хворі на сечостатевий туберкульоз.

У менструальному періоді зростає ризик зараження, тому слід уникати статевих зносин. У випадках вульвопіхвового туберкульозу і при рясних виділеннях із шийки матки статеві зносини забороняються взагалі.

Жінка або чоловік з туберкульозом статевих органів повинні пройти обов’язковий курс лікування. До заміжжя (одруження), вести здоровий спосіб життя, дотримуватися статевої гігієни.

Пацієнтки, що страждають від туберкульозу статевих органів, можуть передавати інфекцію плоду гематогенним шляхом у період вагітності і при проходженні його через родові шляхи внаслідок бронхолегеневої аспірації амніотичної рідини або шийково-піхвових виділень, особливо при затяжних і тяжких пологах.

Дитину, народжену матір’ю, що хворіє на туберкульоз статевих органів і недостатньо лікувалася, страждала на дисемінований туберкульоз, треба обов’язково ізолювати, вести за нею спостереження і при необхідності почати лікування. Якщо загальний стан і крива ваги цих дітей не відповідає нормальним показникам, а які-небудь рентгенологічні зміни відсутні і реакція на туберкулін негативна, слід припустити внутрішньоутробне інфікування і призначити профілактичне лікування дитини туберкулостатиками.

Нерідко туберкульоз статевих органів клінічно чітко виявляється в короткий термін після одруження хворих. Доведено, що заміжжя є чинником активізації латентного туберкульозу статевих органів. За клінічними спостереженнями, приблизно в 7,5 % жінок заміжжя протягом 2-6 місяців викликало появу явних клінічних симптомів туберкульозу статевих органів.

Сімейне середовище має велике значення й щодо інфікування дітей. Доведено, що ризик зараження вищий у дітей, батьки яких хворі на туберкульоз. Травматичні, запальні і хімічні ураження слизової піхви, матки, сечівника сприяють поширенню інфекції взагалі, у тому числі і туберкульозної, сприяють появі асоційованих статевих інфекцій.

У ряді випадків на ґрунті, «підготовленому» туберкульозом, вторинні інфекції обумовлюють ураження з формуванням великих тазових абсцесів з явною тенденцією до проникнення в сусідні статеві органи. Тазовий туберкульоз, ускладнений вторинною інфекцією, що може передаватися під час статевих зносин, нерідко вимагає оперативного втручання.

Статеві зносини в хворих із супровідною венеричною інфекцією, особливо при зловживанні ними, можуть призвести не тільки до активізації латентних туберкульозних уражень, але й обумовити висхідну статеву туберкульозну інфекцію, обтяжувати еволютні напади латентних туберкульозних процесів.

Жінок і чоловіків, хворих на туберкульоз статевих органів, треба до кінця лікування відстороняти від роботи у закладах громадського Харчування, у пологових будинках, дитячих установах, колоніях для неповнолітніх. У сільськогосподарському виробництві хворі не повинні бути зайняті на роботах, пов’язаних з доглядом і доїнням корів, тому що при цьому можливе інфікування молока.