Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
Сифіліс

Сифіліс (syphilis) — хронічна венерична хвороба, що характеризується ураженням шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, кісток і нервової системи.

Етіологія . Збудник сифілісу - бліда трепонема (Тrероnема pallidum). Її типові представники - це тонкі спіралеподібні мікроорганізми шириною 0,2 мкм і довжиною 5-15 мкм. Завитки спіралі розміщені на однаковій відстані одна від одної (близько 1 мкм). Трепонеми дуже рухливі й постійно обертаються навколо поздовжньої осі, іноді вигинаючись і на мить утворюючи майже замкнуте коло, потім знову займають нормальне (випрямлене) положення.

Для виявлення блідих трепонем використовують темне поле мікроскопа або імунофлуоресцентне забарвлення. Спіралі настільки тонкі, що їх виявити досить важко. Бліді трепонеми погано зафарбовуються аніліновими барвниками, але редукують нітрат срібла в металеве срібло, що відкладається на поверхні трепонем і робить їх видимими (імпрегнація сріблом за Левадіті) при мікроскопії.

Щоб одержати культуру патогенних для людини блідих трепонем, необхідні спеціальні середовища, анаеробні умови й ін. Оскільки бліді трепонеми не вдається культивувати на штучних живильних середовищах, в ембріонах чи тканинних культурах, фізіологію цих мікроорганізмів мало вивчено. Встановлено потребу в живильних речовинах в одного, очевидно, сапрофітного штаму (Reiter), який культивується в середовищі, що містить 11 амінокислот, Вітаміни, солі, мінеральні речовини і сироватковий альбумін. При культивуванні трепонеми швидко втрачають патогенні властивості.

За допомогою електронної мікроскопії встановлено, що бліда трепонема зовні покрита чохлом, під яким знаходяться тришарові зовнішня стінка і цитоплазматична мембрана. Вона має поверхневі й глибокі фібрили, що сприяють руху. Структуру блідої трепонеми добре видно на ультратонких зрізах. У цитоплазмі розташовані Рибосоми (дрібні гранули), іноді - мезосоми та ядерна вакуоль. Шари зовнішньої стінки і цитоплазматичної мембрани мають різний склад і виконують різні функції. Фібрили прикріплюються до базальних тілець, що знаходяться в кінцевих відділах трепонем. Мезосоми походять з цитоплазматичної мембрани, є аналогами мітохондрій клітин організму і за допомогою ферментних систем, що локалізуються в них, виконують функції Дихання, обміну і т. д. Разом із цитоплазматичною мембраною вони беруть участь у поділі трепонеми (звичайно розмножуються поперечним поділом). Клітини, що розділилися, можуть протягом деякого часу прилягати одна до одної. Можливі й інші способи розмноження, у тому числі статевий процес (Н. М. Овчинников, 1983).

У спеціальному розчині й у присутності речовин, що редукують, бліді трепонеми зберігають рухливість при 25 °С упродовж 3-6 днів. У цільній крові чи сироватці при 4 °С мікроорганізми життєздатні не менше 24 год, що має значення при переливанні крові. Трепонеми швидко гинуть при висушуванні й підвищенні температури до 42 °С. Вони миттєво втрачають рухливість і гинуть при наявності сполук миш’яку, ртуті й вісмуту. Бактерицидна активність цих речовин підсилюється при підвищенні температури, тоді як речовини, що містять SH-групи (цистеїн), відновлюють активність трепонем. Пеніцилін володіє трепонемоцидною активністю навіть у малих концентраціях. Однак бліді трепонеми гинуть дуже повільно, що пояснюється низькою метаболічною активністю й уповільненим розмноженням цих бактерій (час поділу складає близько 30 год).

Збудник сифілісу - незвичайний мікроорганізм за своєю структурою, фізіологією і характером взаємодії з мікроорганізмом. Незважаючи на складну будову, T. pallidum має маленький Геном і, на відміну від інших трепонем, містить дуже мало внутрішньомембранних білків. Незначна кількість поверхневих антигенів обумовлює слабку імуногенність трепонем, допомагає їм протистояти захисним діям антитіл і лімфоцитів. З огляду на тривалість нелікованого сифілісу, можна допустити, що трепонемам вдається переборювати захисні сили організму. Імунна система хворого не може цілком нейтралізувати збудника, якщо Лікування не було адекватним. Тоді життєздатні трепонеми тривалий час, роками, зберігаються в організмі. Наявність факторів, що послаблюють імунну систему, може призвести до того, що сифіліс відновлюється навіть після повноцінного лікування. Серологічним і клінічним рецидивам часто сприяють: ВІЛ-інфекція, радіоактивне опромінення, наркоманія, професійні шкідливості.

У несприятливих умовах існування (вплив антибіотиків, недостатнє харчу - вання та ін.) трепонеми можуть утворювати «форми виживання» - цисти і L-форми. Припускають, що в блідій трепонемі існує життєвий цикл, що включає, крім стадії спіралеподібної форми, зернисту стадію і стадію цистоутворення.

Ультраструктурні ознаки інфекції, викликаної Т. pallidum у природних умовах, показують здатність збудника сифілісу прикріплюватися до клітин-мішеней, що є важливим чинником вірулентності. Трепонеми не мають фібрій чи пілей на своїй поверхні, як представники Enterobacteriacea. Як адгезини у трепонемах можуть функціонувати білки, що зв’язують фібронектин, - Р₁ і Р₂ (К. Peterson, I. B. Baseman, J. F. Alderete, 1987). Важлива особливість трепонем — активне проникнення всередину клітин-мішеней. У ранніх електронномікроскопічних дослідженнях було показано ендоцитобіоз трепонем в ендотелії та нервових волокнах (Н. М. Овчинников и соавт., 1980; I. A. Sykes, I. N. Viller, A. I. Kalan, 1974). Однак фагоцитоз збудника сифілісу кератиноцитами заперечувався (В. В. Делекторский, С. М. Тураходжаева, 1977). При вивченні взаємодії Т. pallidum із клітинами-мішенями й імунокомпетентними клітинами у вогнищі ураження у хворих на ранній активний сифіліс Г. І. Мавров і Г. М. Бондаренко (2000) встановили можливість існування трепонем усередині епітеліальних клітин, хоча трепонеми в основному паразитують у позаклітинному середовищі.

Надзвичайно важливим фактором вірулентності Т. pallidum є їхня здатність руйнувати базальну мембрану і міжклітинні контакти-десмосоми. Проникнення через базальну мембрану і десмосоми епідермісу дозволяє збуднику сифілісу освоювати нові «ніші» проживання і ховатися від макрофагів і цитотоксичних лімфоцитів у малодоступні для цих клітин місця. Тому деяким трепонемам вдається виживати і персистувати в організмі, незважаючи на клітинну і гуморальну імунну відповідь (Г. И. Мавров и соавт., 1998).

Шляхи передачі. Сифіліс передається в основному при статевих контактах. Зараження відбувається через дрібні генітальні чи екстрагенітальні дефекти шкіри або епітелій слизової оболонки при контакті з ерозивним чи виразковим твердим шанкром, ерозивними папулами на шкірі та слизових оболонках статевих органів, порожнини рота, гіпертрофічними папулами (широкими кондиломами), що містять значну кількість збудників сифілісу - блідих трепонем.

Зрідка інфікування може відбутися при тісному побутовому контакті, у виняткових випадках — через предмети побуту чи при контакті з експериментальними тваринами. Описано випадки зараження новонароджених дітей під час годування їх жінкою, в якої спостерігалися прояви сифілісу в ділянці соска. Можливе зараження і через молоко хворої на сифіліс жінки, яка годує, і в якої відсутні клінічні ознаки ураження соска молочної залози. Не виключено, що в цьому випадку специфічні елементи розташовуються по ходу вивідних проток молочних залоз. Випадків зараження через сечу і піт не відзначено. У слині бліді трепонеми можуть знаходитися лише в тому випадку, коли на слизовій оболонці порожнини рота наявні специфічні висипання, тому ймовірним є інфікування через поцілунки, укуси. Можливе зараження через сперму хворого, в якого відсутні будь-які видимі зміни статевих органів. При цьому, мабуть, ерозії розташовуються за ходом сечівника (відомі випадки утворення шанкрів в уретрі). При переливанні крові, взятої від донорів, хворих на сифіліс, у реципієнтів розвивається трансфузійнй сифіліс.

Можливе інфікування медичного персоналу при огляді хворих на сифіліс, проведенні лікувальних процедур і маніпуляцій, дотику до внутрішніх органів хворих (під час оперативного втручання), розтині трупів, особливо немовлят з раннім уродженим сифілісом.

Відзначено внутрішньоутробне інфікування плода шляхом трансплацентарної передачі збудника сифілісу від інфікованої матері. Зараження може також відбутися в момент пологів при проходженні плода через інфіковані сифілісом родові шляхи.

Епідеміологія і загальна патологія. Природна сифілітична інфекція спостерігається тільки в людини. Останніми роками рівень захворюваності на сифіліс має постійно зростаючий характер. За приблизними оцінками ВООЗ, у світі щорічно заражаються сифілісом 15 млн чоловік. Сьогодні це захворювання привернуло увагу фахівців як кофактор, що сприяє зараженню ВІЛ-інфекцією і виникненню СНІДу.

Епідеміологічна ситуація щодо сифілісу в Україні складна, занепокоєння інфекціоністів, венерологів викликають висока захворюваність і тенденція до зростання. Поширеність сифілісу багато в чому залежить від популяції: вона помітно вища у великих містах серед деяких груп населення, зокрема повій, наркоманів, осіб, які мають декілька статевих партнерів, людей, які зловживають алкоголем і ведуть аморальний спосіб життя.

Факторний аналіз показує, що в областях України при профілактичному обстеженні виявляється значна кількість хворих на сифіліс серед вагітних жінок, донорів, пацієнтів соматичних стаціонарів, декретованих контингентів, а також відзначається велика питома вага вторинного рецидивного і раннього прихованого сифілісу як результат низького виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання (І. І. Мавров, 2000).

Для сифілісу характерний хвилеподібний перебіг зі зміною періодів підвищення захворюваності та її зниження. При збільшенні захворюваності, як правило, різко зростає число хворих із заразними формами сифілісу, при загальному зниженні захворюваності підвищується питома вага хворих із прихованими і пізніми маніфестними формами сифілісу нервової системи і внутрішніх органів.

На хвилеподібний характер захворюваності на сифіліс впливають соціальні, медичні й біологічні фактори, зокрема циклічність вірулентності блідої трепонеми.

До важливих факторів, що сприяють поширенню сифілісу, відносять міграцію населення, розвиток туризму, урбанізацію, акселерацію, зниження числа шлюбів і збільшення кількості розлучень, позашлюбні сексуальні зв’язки, часту зміну статевих партнерів, гомосексуалізм, самолікування, алкоголізм та ін. Особливу увагу слід приділяти оперативній санації вогнищ інфекції, що передбачає повне виявлення джерел зараження, контактних оcіб і їх лікування.

Поглиблене вивчання і прогнозування захворюваності на сифіліс є нині актуальним завданням. Причиною істотного збільшення числа хворих стає віковий показник рецидивного і латентного сифілісу. Ці стадії хвороби найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні. Вони вказують на пізні звертання пацієнтів, недостатнє виявлення інфікованих. Велика тривалість періоду контагіозності хворих - одна з важливих детермінант поширення сифілісу.

Клінічні спостереження показують, що в окремих хворих відсутні характерні симптоми, серологічні реакції негативні, а надалі в них виникають пізні маніфестні форми сифілісу нервової системи, внутрішніх органів чи пізній прихований сифіліс.

На сьогодні доведено, що хворі з ранніми формами сифілісу можуть бути джерелами інфекції протягом 3-5 років. Пацієнти з пізніми формами сифілісу (із тривалістю захворювання понад 5 років) звичайно не контагіозні.

Бліда трепонема проникає в Організм людини через ушкоджені ділянки епідермісу. Однак вхідними воротами інфекції можуть бути і неушкоджені слизові оболонки. У ряді випадків ушкодження настільки не значне, що залишається невидимим для ока, чи розміщується в місцях, недоступних для обстеження. Хоча зараження має місце не у всіх випадках, через відсутність надійних тестів визначення зараженості не може бути повної впевненості в тому, що інфікування не відбулося. Тому з практичних міркувань, особам, які були в тісному контакті з хворими на сифіліс протягом останніх 4-х міс. і не мають виражених клінічних та серологічних проявів інфекції, рекомендується проводити превентивне лікування.

Реакція на проникнення збудника сифілісу складна і різноманітна. Після контакту з хворим на сифіліс зараження може і не відбутися, а може спостерігатися класичне чи тривале безсимптомне носійство інфекції. Іноді розвиваються пізні форми набутого сифілісу (сифіліс нервової системи, внутрішніх органів, кісток і суглобів).

Клінічні спостереження та експериментальні дослідження показали, що зараження може не відбутися тоді, коли в організм проникає невелика кількість збудника чи в сироватці крові здорових людей відзначається високий рівень термолабільних, трепонемостатичних і трепонемоцидних речовин, що викликають нерухомість, а в ряді випадків - і лізис блідих трепонем.

Можливість переходу блідих трепонем у момент зараження в цисти чи L-форми, ймовірно, призводить до тривалого безсимптомного перебігу сифілісу. Допускають, що при пізньому прихованому і пізньому уродженому сифілісі без ураження нервової системи і внутрішніх органів трепонеми знаходяться в організмі у вигляді цист, що володіють антигенними властивостями; при цьому в організмі утворюються антитіла. У цьому випадку серологічні реакції позитивні. При виникненні L-форм блідих трепонем стандартний серологічний комплекс негативний, що обумовлено слабовираженими антигенними властивостями, а реакція іммобілізації блідих трепонем (РТІБ) і реакція імунофлуоресценції (РІФ) з антигенами до блідої трепонеми в цих випадках можуть бути позитивними. Тому при тривалому безсимптомному перебігу сифілісу (асимптомний сифіліс) хворий ніби «проскакує» ранні активні форми хвороби. При цьому діагностувати ранній прихований сифіліс не вдається, тому що стандартні серологічні реакції залишаються негативними. У такому разі бліда трепонема, можливо, трансформована в L-форми, знаходиться в полімембранних фагосомах, що і визначає відсутність клінічних ознак та негативні результати комплексних серологічних реакцій (КСР). У деяких хворих при негативних КСР, разом із тим, відзначають РІБТ і РІФ, які у цих випадках, як правило, не проводять. У таких хворих сифіліс діагностують як прихований неуточнений чи прихований пізній майже завжди випадково, через багато років після зараження за позитивними результатами КСР, РІБТ і РІФ або за наявністю пізніх, характерних для третинного періоду хвороби сифілітичних уражень нервової системи чи шкіри, внутрішніх органів або опорно-рухового апарату при відсутності анамнестичних даних про захворювання на сифіліс.

Поділ прихованого сифілісу на ранній чи пізній має істотне значення, оскільки при ранньому прихованому сифілісі проводять ті ж протиепідемічні заходи, що і при заразних формах захворювання. Якщо не можна провести диференційну діагностику раннього чи пізнього прихованого сифілісу, встановлюють діагноз прихованого неуточненого. Доцільно розділити всіх хворих на дві групи - із заразним (раннім) і незаразним (пізнім) сифілісом. Це необхідно враховувати при розробці протиепідемічних заходів у кожному конкретному випадку.

У перебігу сифілісу розрізняють чотири періоди: інкубаційний і три клінічних (первинний, вторинний і третинний), що послідовно змінюють один одного. Інкубаційний період триває в середньому 3-4 тижні, але буває вкороченим (8-15 днів) при біполярному розташуванні шанкрів. Він може продовжуватися до 108 і навіть 190 днів, якщо хворий приймав антибіотики з приводу інших захворювань (ангіна, Пневмонія, Гонорея, Піодермія та ін.), що призводить до нехарактерного перебігу сифілісу.

В Інституті дерматології і венерології АМН України вивчено біопсійний матеріал хворих на ранній активний сифіліс (Г. И. Мавров и соавт., 1998). Пацієнти дали письмову згоду на проведення дослідження. При електронній мікроскопії біоптатів у міжклітинних просторах базального шару епідермісу виявлялася велика кількість трепонем, що супроводжувалося набряком і розшаруванням епідермоцитів. Частина трепонем контактувала з плазмолемою базальних епітеліальних клітин. При цьому були наявними морфологічні ознаки поглинання збудника сифілісу епідермоцитами: інвагінація мембрани; вузькі, звивисті канальці в цитоплазмі, в яких локалізувалися мікроорганізми (рис. 4). Базальна мембрана, що відокремлює епідерміс від дерми, місцями розволокнена, спостерігаються ділянки її відшарування. У локальних зонах відшарування і розволокнения базальної мембрани виявлялися трепонеми.

Отримані дані дозволяють припустити, що через зони ушкодженої базальної мембрани відбувається спрямована міграція Т.раlldum з дерми в епідерміс. Потрапивши в епідерміс, трепонеми просувалися у вищележачі шари по міжклітинних просторах. При цьому відбувалося руйнування міжклітинних демосом між епідермоцитами, що супроводжувалося помірно вираженим міжклітинним набряком за типом спонгіозу (рис. 5).

Рис. 4. Treponema pallidum (→) між базальними епідермоцитами. Відшарування базальної мембрани (▼). Збільш. 10 000.

Рис. 5. Міжклітинний набряк. Руйнування демосом (→). Збільш. 15 000.

Показано роль епідермальних макрофагів (клітин Лангерганса) і лімфоцитів у захисних реакціях при проникненні Т.раlldum у епідерміс. Клітини Лангерганса, що мають численні звивисті відростки, здійснювали завершений фагоцитоз трепонем. Чітко проглядалися морфологічні ознаки фагоцитозу: безпосередній контакт відростків макрофагів із трепонемами (адгезія); утворення локальних ділянок інвагінації зовнішньої мембрани; формування фагосом; утворення фаголізосом, у яких виявлялися фрагменти трепонем (рис. 6).

Основна кількість блідих трепонем у всіх біоптатах концентрувалася в дермі. Трепонеми частіше виявлялися в стінках дрібних артерій, розташованих на межі дерми і гіподерми, а також периваскулярно, у пучках колагенових волокон неоформленої сполучної Тканини. Клітинна інфільтрація мала або дифузний, або периваскулярний характер з переважанням мононуклеарів-лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин. Однак зустрічалися поліморфноядерні лейкоцити, здебільшого у сосочковому шарі, що активно фагоцитували трепонеми (рис. 7, 8).

Таким чином, вивчення ультраструктурних особливостей ознак сифілітичної інфекції в природних умовах показало здатність збудника прикріплюватися до клітин-мішеней, що є важливим чинником патогенезу сифілісу. Трепонеми не мають фімбрій чи пілей на своїй поверхні, як представники Enterobacteriaceae. Як адгезини у трепонемах можуть функціонувати білки, що зв’язують фібронектин, - Р₁ і Р₂. Ще однією особливістю патогенезу сифілісу є активне проникнення трепонем усередину клітин-мішеней. Клітини Лангерганса здійснюють завершений фагоцитоз трепонем. Спостерігається ендоцитобіоз збудника сифілісу кератиноцитами.

Рис. 6. Фагоцитоз Treponema pallidum епідермальним макрофагом. Базальний епідермоцит (Е), адгезія на поверхні клітини (→), фаголізосоми (Ф). Збільш. 10 000.

Рис. 7. Поліморфноядерний лейкоцит (Л), фагоцитовані Treponema pallidum (→), базальний епідермоцит (Е). Збільш. 10 000.

Отже, встановлено можливість існування трепонем усередині епітеліальних клітин, хоча вони в основному паразитують у позаклітинному середовищі, руйнування базальної мембрани і міжклітинних контактів-десмосом. Проникнення Т.раlldum через базальну мембрану і десмосоми епідермісу дозволяють збуднику сифілісу освоювати нові «ніші» проживання та йти від макрофагів і цитотоксичних лімфоцитів у малодоступні для цих клітин верхні шари епідермісу. Тому деяким трепонемам вдається виживати і персистувати в організмі.

Рис. 8. Дермальний макрофаг із фагоцитованими Treponema pallidum (→). Збільш. 10 000.

Проведені електронномікроскопічні дослідження дозволили встановити, що найбільшого ушкодження в шкірі хворих з ранніми формами сифілісу зазнають її нервовий апарат і судинна сітка з прилеглими ділянками сполучної тканини.

У сполучнотканинній оболонці периферійних нервів виявляються локальні скупчення імунокомпетентних клітин, що, з одного боку, перешкоджають проникненню трепонем у нервові волокна, а з іншого - інфільтрують епіневрит, що обумовлює розвиток дистрофічних змін периферичних нервів і пенетрації збудників через шар лемоцитів. Трепонеми знаходяться в тканинних макрофагах, розташованих у периневральних просторах. Збудник виявляють і у маргінальних ділянках фібробластів, що формують сполучнотканинну оболонку епіневрія. Розвивається картина специфічного невриту. Ці дані дозволяють припустити фагоцитоз блідих трепонем з боку тканинних макрофагів, розміщених у периневральному просторі. Можливо, саме за допомогою цих клітин збудник спочатку потрапляє в нервову систему. Відзначено також участь фібробластів епіневрія в процесах ендоцитобіозу збудника сифілісу.

Потрапляння збудника сифілісу в нервову тканину шкіри на ранніх етапах інфекції з розвитком у периферичних нервах характерних патологічних змін має практичне значення. Це підкреслює важливість того, що при лікуванні сифілісу, зокрема ранніх його форм, необхідні схеми терапії, що забезпечують безумовне проникнення пеніциліну (чи його похідних) у нервову тканину. При використанні дюрантних препаратів цього досягають далеко не завжди. Тому при лікуванні вторинного сифілісу найкраще застосовувати водорозчинні Пеніциліни в поєднанні з дюрантними.

У судинах мікроциркулярного русла шкіри хворих на ранній сифіліс виявляються стаз крові, скупчення змінених еритроцитів. У субендотеліальному просторі спостерігають й інфільтрацію мононуклеарними клітинами (переважно лімфоцитами). В адвентиційній оболонці кровоносних судин і периваскулярній сполучній тканині виявляють скупчення поза- і внутрішньоклітинно розташованих блідих трепонем. Характерним місцем позаклітинної локалізації мікробів є фібрилярний компонент сполучної тканини дерми. Трепонеми також знаходяться в цитоплазмі мікрофагів, фібробластів і гладенько м’зових клітин. У місцях розташування бактерій виявляються локальні ділянки руйнування волокнистих структур. Імовірно, трепонеми мають фактори патогенності, здатні руйнувати сполучну тканину, або запускають аутолітичні механізми, що призводять до лізису фібрилярного компонента дерми. Очевидно, це явище має захисний характер, тому що усуваються перешкоди для проникнення макрофагів у товщу пучків колагенових фібрил і наступного фагоцитозу трепонем, що відображає своєрідну відповідь макроорганізму на інфекцію T. pallidum.

Отримані авторами дані (Г. И. Мавров, Г. М. Бондаренко, 2000) дозволяють припустити, що при сифілісі активізується фагоцитарна здатність фібробластів, що формують адвентиційну оболонку кровоносних судин, а адгезія мікробів на поверхню фібробластів є однією з ланок складного ланцюга кооперативної взаємодії сполучних та імунокомпентентних клітин в імунній відповіді на збудник сифілісу.

У сполучній тканині дерми хворих на сифіліс виявляються окремі фібробласти і макрофаги, насичені трепонемами. Періодичні загострення інфекційного процесу з появою активних елементів на шкірі хворих обумовлені критичним нагромадженням мікроорганізмів у цитоплазмі макрофагів, фібробластів та, ймовірно, інших клітин сполучної тканини. Загибель цих клітин супроводжується виходом трепонем у позаклітинний простір з наступною дисемінацією збудників, що провокує нову маніфестацію захворювання.

Трепонеми розмножуються в місці їх проникнення. Частина бактерій мігрує в найближчі Лімфатичні вузли, а потім потрапляє в Кров’яне русло. Через 2-10 тижнів у місці проникнення трепонем розвивається папула, що потім перетворюється у виразку з чистим дном і щільною основою (твердий шанкр). Прилеглі лімфатичні вузли звичайно набухають, не викликаючи відчуття болю (бубон). Запальна реакція характеризується переважанням лімфоцитів і плазматичних клітин.

Первинні ураження при сифілісі локалізуються на шкірі й слизових оболонках геніталій. Близько 10 % хворих мають екстрагенітальні первинні вогнища (наприклад, у порожнині рота).

Первинне вогнище завжди зникає спонтанно, без лікування. Однак гематолімфогенним шляхом інфекція поширюється по всьому організмі, що зумовлює різноманітні форми прояву захворювання. Через 2-10 тижнів на шкірі всього тулуба спостерігаються вторинні ураження у вигляді червонясто-коричневих макулопапульозних висипань. В інтертригінозних зонах (генітальній, періанальній, пахвових западинах) папульозні сифіліди перетворюються в плоскі мокнучі скупчення папул - широкі кондиломи. На слизових оболонках папульозні висипання подібні на папули на шкірі. Унаслідок мацерації, наприклад у порожнині рота і на язику, центральна їх частина стає білуватою, вони утворюють мукозні бляшки з фестончатими обрисами. Імовірними є також усі перехідні форми - від плямистої еритеми слизової до ерозій і виразок. Можуть розвиватися Сифілітичний менінгіт, ангіна, хоріоретиніт, гепатит, нефрит і періостит. Спостерігається дрібноплямисте(«ареолярне») випадання Волосся. Прояви сифілісу надзвичайно різноманітні, внаслідок чого у венерології його називають «великим імітатором».

Як у первинних, так і вторинних ураженнях міститься велика кількість збудників, тому вони являють собою найбільш розповсюджене джерело зараження. Контагіозні вогнища ураження можуть знову виникнути через 3-5 років після ініфікування, однак надалі хворі не є джерелом інфекції.

Вторинні ураження також зникають спонтанно. Сифілітична інфекція може перебігати в субклінічній формі, у ряді випадків хворі переносять первинну або вторинну чи обидві стадії, не помітивши ознак хвороби. Згодом у таких пацієнтів виникають третинні ураження.

Третинна стадія сифілісу характеризується розвитком гранулематозних уражень (гум) у шкірі, кістках, печінці, головному мозку, легенях, серці, очах. Виникають дегенеративні зміни ЦНС (парези, спинна сухотка) чи сифілітичні ураження серцево-судинної системи (аортити, аневризма аорти, недостатність аортальних клапанів). При всіх третинних формах бліді трепонеми виявляються вкрай рідко й у незначній кількості, а різко виражена тканинна реакція обумовлена розвитком гіперчутливості до них. При пізніх формах сифілісу трепонеми іноді можуть бути виявлені в оці чи ЦНС.

Одним з варіантів клінічного сифілісу є злоякісний сифіліс. Він характеризується гострим, важким перебігом. Як правило, особливо виражені ураження шкіри, слизових оболонок. При злоякісному перебізі сифілісу первинний період укорочений, спостерігаються явища загальної інтоксикації, глибокі пустульозні сифіліди, вкривання слизових оболонок виразками, ураження кісток, окістя, нервової системи і внутрішніх органів, а також орхіт (при відсутності реакції з боку лімфатичних вузлів). При цьому результати серологічних реакцій іноді бувають негативними. Ця форма сифілісу в даний час зустрічається рідко.

Прийнято вважати, що при сифілісі мають місце реінфекція і суперінфекція. Реінфекція - повторне зараження перехворілого сифілісом; можлива внаслідок зникнення імунітету після лікування хвороби. Суперінфекція - повторне зараження хворого сифілісом; виникає рідко, тому що їй перешкоджає інфекційний імунітет хворого. Суперінфекція сифілісу ймовірна: на ранніх етапах хвороби (в інкубаційний період, протягом другого тижня первинного періоду), коли ще немає імунітету; в пізній третинний період захворювання; при пізньому уродженому сифілісі, оскільки вогнищ інфекції мало і вони не здатні підтримувати імунітет; при послабленні імунітету в результаті недостатнього лікування, що не забезпечує знищення блідих трепонем, але призводить до пригнічення їх антигенних властивостей; як результат алкоголізму, неповноцінного Харчування, хронічних захворювань, що виснажують.

Диференційну діагностику реінфекції і суперінфекції з рецидивом сифілісу проводять з урахуванням даних епідеміологічного аналізу, клінічних ознак, лабораторних досліджень. Доказами повторного зараження є виявлення нового джерела зараження; класичний перебіг сифілісу нової генерації, починаючи з утворення твердого шанкру (але вже в іншому місці) після відповідного інкубаційного періоду і регіонарного лімфаденіту; позитивація з наростанням титру реагінів раніше негативних серологічних реакцій (при реінфекції).

Для підтвердження реінфекції повинні бути, крім того, додаткові дані, які свідчать про те, що перший діагноз сифілісу був достовірним, хворий одержував повноцінне лікування і серологічні реакції в крові й спинномозковій рідині остаточно негативувались. Іноді реінфекцію вдається встановити за меншим числом критеріїв не тільки в первинний, але й у вторинний, у тому числі прихований період. Однак до цього слід підходити обережно.

Клінічні спостереження, що базуються на даних електронної мікроскопії і серологічних реакцій, дозволили зробити висновок, що діагноз сифілісу як хвороби правомірний за наявності прогредієнтного сифілітичного процесу (коли наявні прояви на шкірі, слизових оболонках, у внутрішніх органах і нервовій системі). Це стосується також прихованого раннього сифілісу, діагностику якого розроблено досить чітко.

Разом із тим, при наявності прихованого пізнього і пізнього уродженого сифілісу без уражень нервової системи і внутрішніх органів, незважаючи на позитивні серологічні реакції, навряд чи варто говорити про сифіліс як хворобу. В цьому випадку немає прогредієнтності, є лише «носійство» блідих трепонем, імовірно, у вигляді цист чи L-форм. Специфічне лікування таких осіб, як правило, не призводить до негативації РІБТ і РІФ, а іноді й КСР, що свідчить про відносну серорезистентність. Проведене в цих випадках специфічне і неспецифічне лікування впливає на вогнища інфекції, що могли бути непоміченими в період обстеження хворого, оскільки знаходилися в місцях, недоступних для різних методів дослідження.

Оцінюючи результати специфічної і неспецифічної терапії, багато сифілідологів визнають два види вилікування хворих: клініко-бактеріологічний (мікробіологічний) і клінічний. У першому випадку відбувається бактеріологічна стерилізація організму, в другому - бліді трепонеми залишаються в організмі в авірулентному стані у вигляді цист і L-форм. На характер лікування хворого впливають імунореактивні сили організму, можливо, недостатньо вивчені генетичні особливості, а також терміни, що пройшли від моменту зараження до початку лікування. За інших однакових умов, зі збільшенням терміну від моменту зараження до початку лікування, зменшується число спостережень бактеріологічної стерилізації організму і збільшується кількість випадків клінічного лікування. При останньому відсутні не тільки рецидиви симптомів раннього заразного сифілісу, але й імовірність появи симптомів нейро- і вісцеросифілісу, незважаючи на позитивні серологічні реакції.

У даний час серед наробленого числа хворих на сифіліс, що зросло, частіше стали зустрічатися пацієнти з прихованими і злоякісними формами, ранніми ураженнями нервової системи, «прискореним» перебігом інфекційного сифілітичного процесу, а також із серорезистентними формами захворювання. У зв’язку з цим, надзвичайно важливими є раннє та адекватне лікування всіх виявлених хворих, оперативне та своєчасне виявлення джерел інфекції і контактів для проведення відповідних терапевтичних заходів, а також дотримання статевої гігієни, вживання профілактичних заходів у разі інфікування.

Розрізняють такі форми сифілісу.

Первинний сифіліс (syphilis I primaria) - стадія захворювання, що характеризується появою твердого шанкру і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Первинний серонегативний сифіліс (syphilis I seronegativa) - сифіліс із стійко негативними серологічними реакціями протягом курсу лікування. Первинний серопозитивний сифіліс (syphilis I seropositiva) - сифіліс із позитивними серологічними реакціями. Первинний прихований сифіліс (suphilis I latens) - сифіліс, які характеризується відсутністю клінічних проявів у пацієнтів, що почали лікування в первинний період хвороби й отримали неповноцінну терапію.

Вторинний сифіліс (syphilis II secundaria) - стадія захворювання, зумовлена гематогенним поширенням збудників з первинного вогнища, що характеризується поліморфними висипаннями (папули, плями, пустули) на шкірі й слизових оболонках. Вторинний свіжий сифіліс (syphilis II recens) - період сифілісу, що характеризується численними поліморфними висипаннями на шкірі та слизових оболонках, поліаденітом; нерідко спостерігаються залишкові ознаки твердого шанкру. Вторинний рецидивний сифіліс (syphilis II recediva) - період вторинного сифілісу, що виникає за свіжим вторинним; характеризується нечисленними поліморфними згрупованими висипаннями і, нерідко, ураженням нервової системи. Вторинний прихований сифіліс (syphilis II latens) - вторинний період захворювання, що перебігає латентно.

Третинний сифіліс (syphilis III tertiaria) - стадія, що виникає за вторинним сифілісом; характеризується деструктивними ураженнями внутрішніх органів і нервової системи з появою у них гум. Розрізняють активний горбковий, чи гумозний третинний сифіліс (syphilis III activa, seu manifesta, tuberculosa, seu gummosa), що характеризується активним процесом утворення горбків, які розв’язуються некротичним розпадом, утворенням виразок, їхнім загоєнням, рубцюванням і появою нерівномірної пігментації (мозаїчності), та прихований третинний сифіліс (syphilis III latens) - період хвороби в осіб, в яких мали місце активні прояви третинного сифілісу.

Прихований сифіліс (syphilis latens) - сифіліс, при якому серологічні реакції позитивні, але відсутні ознаки ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів. Ранній прихований сифіліс (syphilis latens praeсох) - прихований сифіліс, з моменту зараження яким минуло менше 2 років. Пізній прихований сифіліс (syphilis latens tarba) - з моменту зараження пройшло 2 роки і більше. Неуточнений прихований сифіліс (syphilis ignorata) - хвороба, давність якої встановити не вдається.

Уроджений сифіліс (syphilis congenita) - сифіліс, зараження яким відбулося від хворої матері в період внутрішньоутробного розвитку. Ранній уроджений сифіліс (syphilis congenita praecox) -- уроджений сифіліс у плода й дітей, молодших 2-х років, що проявляється сифілітичною пухирчаткою, дифузною папульозною інфільтрацією шкіри, ураженням слизових оболонок, внутрішніх органів, кісткової тканини, нервової системи, очей. Пізній уроджений сифіліс (syphilis congenita tarda) - уроджений сифіліс у дітей, старших 2-х років, що проявляється тріадою Гетчинсона, а також ураженням шкіри, внутрішніх органів і кісток за типом третинного сифілісу. Прихований уроджений сифіліс (syphilis congenita latens) - уроджений сифіліс, при якому клінічні прояви відсутні й лабораторні показники спинномозкової рідини в нормі.

Сифіліс нервової системи (neurosyphilis): ранній (neurosyphilis praecox) - давність хвороби до 5 років, пізній (neurosyphilis tarda) - понад 5 років.

Сифіліс вісцеральний (syphilis visceralis) - сифіліс, при якому уражені внутрішні органи (Серце, головний і /чи Спинний мозок, Легені, Печінка, Шлунок, нирки).

Сифіліс побутовий - сифіліс, зараження яким відбувається позастатевим шляхом.

Сифіліс обезголовлений (syphilis decapitata) - зараження відбувається при потраплянні збудника безпосередньо в кров’яне русло (через рану, при дослідженні крові); характеризується відсутністю твердого шанкру.

Сифіліс трансфузійний (syphilis transfusionalis) - зараження відбувається в результаті переливання крові хворого.

Сифіліс злоякісний - важко перебігає, сифіліс який, з масивним ураженням внутрішніх органів і нервової системи, характерним для третинного сифілісу на 1-му році хвороби.

Сифіліс експериментальний - сифіліс, що виник в експериментальних тварин (мавп, кроликів) у результаті їх штучного зараження.

Первинний сифіліс

Первинний сифіліс починається з появи твердого шанкру і продовжується 6-7 тижнів до виникнення множинних висипань на шкірі й слизових оболонках. Через 5-8 днів після твердого шанкру починають збільшуватися прилеглі лімфатичні вузли (регіонарний сифілітичний склераденіт), може розвинутися запалення лімфатичних судин (специфічний лімфангії). Регіонарний склераденіт має як типові ознаки, так і відмінні риси. Клінічно визначаються щільнопластична консистенція і неболючість лімфатичних вузлів. Крім того, вони не запальні, ніколи не з’єднуються ні один з одним, ні з навколишньою тканиною, рухливі, кожен з них окремо можна легко прощупати.

Протягом 3-4 тижнів первинного періоду хвороби стандартні серологічні реакції крові на сифіліс негативні (первинний серонегативний сифіліс). Після цього перебіг первинного сифілісу характеризується наявністю позитивних стандартних серологічних реакцій (первинний серопозитивний сифіліс).

У більшості випадків первинна сифілома знаходиться в ділянці зовнішніх статевих органів, однак тверді шанкри можуть розміщуватися на будь -якій ділянці шкірного покриву видимих чи слизових оболонок (див. вкл. лист II, III). Деякі з них з’являються біля заднього проходу чи на слизовій оболонці порожнини рота. Таким чином, у первинний період сифілісу можлива й ектрагенітальна локалізація вогнища ураження. На місці інокуляції блідих трепонем спочатку виникає чітко обмежена еритема круглої форми, що не турбує хворого і швидко (через 2-3 дні) перетворюється в плоску папулу з незначними лущенням і ущільненням основи. Через якийсь час на поверхні папули утворюється ерозія чи виразка з ущільненою основою. У перші дні після появи ерозії чи виразки клінічні ознаки не завжди відповідають сифілісу. Однак поступово клінічна картина стає типовою.

Ерозивний твердий шанкр має звичайно круглу чи овальну форму (рис. 9). Діаметр його 0,7-1,5 см, дно брудно-червоне (колір свіжого м’яса) чи брудно-сіре (колір зіпсованого сала), краї не підриті, чітко відмежовані, на одному рівні зі шкірою. Ознаки гострого запалення по периферії не відзначаються. Виділення з поверхні ерозії серозні, прозорі чи опалесцентні, у невеликій кількості. Біля основи шанкру прощупується чітко відмежоване листоподібне чи пластинчасте ущільнення. Для його визначення основу ерозії захоплюють двома пальцями, злегка піднімають і стискають, при цьому відчувається щільноеластична консистенція. Дно ерозії рівне, блискуче, ніби лаковане. Характерна неболючість первинної сифіломи. Після епітелізації залишається пігментна пляма, що незабаром без сліду зникає. Інфільтрат біля основи ерозії зберігається протягом більш тривалого часу (декількох тижнів, а іноді й місяців), але потім цілком розсмоктується.

Рис. 9. Ерозивний твердий шанкр.

Виразковий твердий шанкр зустрічається рідше, ніж ерозивний, однак в останні роки він спостерігається все частіше. На відміну від ерозивного різновиду, дефект шкіри глибший (у межах дерми), виразка блюдцеподібна, з похилими краями, дно переважно брудно-жовтого кольору, іноді з дрібними геморагіями (рис. 10). Виділення в більшій кількості, ніж при ерозивному твердому шанкрі. Ущільнення біля основи виразки більш виражене, вузлувате. Вогнище неболюче, без запального обідка по периферії. Виразка гоїться рубцюванням (без лікування, через 6-9 тижнів після виникнення), у неї рівна поверхня, кругла, гіпохромна чи вузька гіперхромна облямівка по периферії.

Колись частіше зустрічалися одиночні шанкри. Із середини минулого століття в 30-50 % пацієнтів стали спостерігатися множинні (3-5 і більше) тверді шанкри. Вони можуть з’являтися в чоловіків на статевих органах за наявності корости (множинні вхідні ворота). Множинні шанкри можуть виникати одночасно чи послідовно, звичайно протягом одного тижня в результаті послідовних заражень.

Величина первинної сифіломи коливається в широких межах, частіше досягає 0,7-1,5 см у діаметрі, іноді буває розміром з п’ятикопійкову монету і більше (гігантські шанкри), тоді як в окремих пацієнтів спостерігаються карликові шанкри розміром 0,2-0,3 см. Останні особливо небезпечні з епідеміологічної точки зору, тому що залишаються непоміченими, і хворі тривалий час можуть бути джерелом зараження.

Існують клінічні різновиди твердого шанкру залежно від локалізації процесу, анатомічних особливостей ділянок ураження. Так, у чоловіків на головці статевого члена шанкр ерозивний, невеликих розмірів, з незначним пластинчастим ущільненням; у заголовній борозні - виразковий, великий, з міцним інфільтратом біля основи; в ділянці вуздечки - поздовжньої форми, кровоточить при ерекції, з ущільненням біля основи у вигляді тяжа; в ділянці сечівника - супроводжується болем під час сечовипускання, серозно-кров’янистим виділеннями у невеликій кількості, при загоєнні може виникнути рубцеве звуження сечівника. Шанкри, розташовані по краю порожнини крайньої плоті, звичайно множинні, часто лінійної форми. При локалізації їх на внутрішньому листку крайньої плоті, коли з-під неї повільно виводиться головка статевого члена, інфільтрат біля основи шанкру перекочується у вигляді пластинки (шарнірний шанкр). При розвитку процесу в ділянці крайньої плоті, калитки може виникнути індуративний щільний неболючий набряк, при натисканні на який ямки не залишається. Шкіра у вогнищі холодна, синюшна, на цьому тлі іноді з’являється твердий шанкр. Розташований у ділянці вінця головки шанкр за своєю формою нагадує ластів’яче гніздо.

Рис. 10. Виразковий твердий шанкр.

У жінок у ділянці великих статевих губ спостерігаються частіше ерозивні шанкри, іноді - індуративний набряк; на малих статевих губах - ерозивні шанкри; біля входу в піхву шанкри невеликих розмірів і тому малопомітні; біля зовнішнього отвору сечівника - з вираженою інфільтрацією, в ділянці шийки матки шанкр нерідко розташовується на передній губі, звичайно одиничний, ерозивний, яскраво-червоного кольору, з чіткими межами; в ділянці соска молочної залози - одиночний, часто у вигляді лунки, іноді тріщини.

Встановлено, що в гомосексуалістів шанкри локалізуються звичайно в складках заднього проходу і виявляються при ректоскопії. У ділянці складок заднього проходу первинна сифілома має ракето- або щілиноподібну форму, в ділянці внутрішнього сфінктера заднього проходу - овальну. Вона болюча незалежно від дефекації. На слизовій оболонці прямої кишки вище внутрішнього сфінктера заднього проходу твердий шанкр не виявляється.

На губі первинна сифілома звичайно одиночна, нерідко покрита щільною кіркою. У даний час на кон’юнктиві й повіках хворих шанкри майже не зустрічаються. На мигдаликах вони поодинокі, однобічні, малоболючі; переважає виразкова форма, рідше спостерігається ерозивна. Складно діагностувати ангіноподібну форму шанкру (мигдалик збільшений, гіперемований, межа почервоніння чітка, біль незначний, загальна температурна реакція відсутня).

Шанкри, розташовані в ділянці навколонігтьових валиків, мають півмісяцеву форму. Коли інфільтрат розвивається і під нігтьовою пластинкою (шанкр-панарицій), процес супроводжується сильним стріляючим чи пульсуючим болем.

Другий важливий симптом первинного сифілісу - бубон - регіонарний лімфаденіт. Він звичайно виявляється до кінця першого тижня після появи твердого шанкру. При локалізації бубону в ділянці статевих органів збільшуються пахові лімфатичні вузли, на нижній губі чи підборідді - підщелепні, на язику - підборідні, на верхній губі й повіках - за вухами, на пальцях рук - ліктьові й пахвові, на нижніх кінцівках - підколінні та стегнові, на шийці матки - тазові (не прощупуються), в ділянці молочних залоз - пахвові. Пахові лімфатичні вузли частіше змінюються на однойменній стороні, рідше - на протилежній, нерідко - по обидва боки (при цьому розміри лімфатичних вузлів, розташованих на протилежній стороні, менші). У хворих із тривалим інкубаційним періодом, яким вводили невеликі дози антибіотиків незабаром після зараження, супровідний бубон іноді розвивається до появи первинної сифіломи.

Регіонарний склераденіт проявляється збільшенням лімфатичних вузлів (іноді до розмірів лісового горіха). При цьому явища гострого запалення, болючість, зміна кольору шкіри відсутні. Вузли щільноеластичної консистенції рухливі, не з’єднані між собою і з підлеглими тканинами, без ознак періаденіту. У зоні, близькій до вогнища ураження, звичайно збільшуються декілька лімфатичних вузлів; один з них, найближче розташований до твердого шанкру, великий за розміром. В останні роки частіше став спостерігатися супровідний бубон невеликих розмірів, що, ймовірно, є результатом зниженої опірності організму таких хворих. При ускладненні первинної сифіломи вторинною інфекцією може настати гостре запалення збільшених регіонарних лімфатичних вузлів, що супроводжується болючістю, періаденітом, почервонінням шкірного покриву, іноді - розплавленням тканин, утворенням виразок.

Регіонарний склераденіт розсмоктується значно повільніше, ніж регресує твердий шанкр, тому він виявляється й у хворих з явищами вторинного свіжого сифілісу.

Іноді одночасно із супровідним бубоном розвивається і супровідний лімфангіїт - ураження лімфатичних судин, що йдуть з ділянки розташування шанкру до регіонарних лімфатичних вузлів. При цьому прощупується щільний неболючий тяж товщиною з тонкий олівець, гострі запальні явища відсутні. Особливо вираженим буває тяж на передній поверхні статевого члена (дорсальний лімфатичний тяж). У даний час супровідний лімфангії зустрічається рідко.

Третім симптомом первинного сифілісу є позитивні стандартні серологічні реакції. Реакція Вассермана звичайно стає позитивною на 6-7-му тижні після зараження, тобто через 3-4 тижні після появи твердого шанкру, і з цього моменту первинний серонегативний сифіліс переходить у стадію первинного серопозитивного. В останні роки в частини пацієнтів відзначається збільшення терміну позитивації серологічних реакцій іноді до восьми, навіть до дев’яти тижнів після зараження. Це спостерігається у хворих, які одержували невеликі дози бензилпеніциліну в інкубаційний період з приводу інших захворювань, зокрема гонореї, ангіни, піодермії. Іноді серологічні реакції в крові стають позитивними незадовго після появи шанкру (через 2 тижні) - звичайно при біполярних первинних сифіломах (розташованих одночасно в роті, ділянці статевих органів чи молочних залоз). Реакція імунофлуоресценції стає позитивною трохи раніше, ніж стандартні реакції, але її показники не враховуються при визначенні питання про наявність у хворого серонегативного чи серопозитивного первинного сифілісу.

У подальшому, через 5-6 тижнів після появи твердого шанкру, виникають симптоми, що свідчать про генералізацію трепонемної інфекції. Збільшуються всі лімфатичні вузли, тобто розвивається полісклераденіт. Вузли щільноеластичної консистенції, овоїдної форми, неболючі, не з’єднані між собою і з прилеглими тканинами, без ознак гострого запалення. Розміри їх значно менші, ніж у супровідного регіонарного склераденіту. Чим ближче до первинної сифіломи розташовані лімфатичні вузли, тим вони більші. Як і супровідний бубон, розсмоктуються повільно, навіть при інтенсивному лікуванні.

У 15-20 % хворих до кінця первинного періоду хвороби виникають і інші симптоми, що свідчать про генералізацію інфекції. Підвищується (іноді до 38,5 °С) Температура тіла, з’являється головний біль, що підсилюється вночі, болючі періостити (лобової, тім’яних, лопаткових, променевої і ліктьової кісток, ключиці, ребер). Пацієнти скаржаться на біль у суглобах, загальну слабість, зниження апетиту. Відзначаються анемія (3-3,5 х 10¹² /л), лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У цьому випадку іноді не виявляють первинної сифіломи, особливо, якщо увагу звертають тільки на загальний стан хворого і не досить ретельно оглядають загальні покриви тіла, Зовнішні статеві органи.

У результаті приєднання вторинної інфекції, недотримання пацієнтом гігієнічних правил, подразнення вогнища в процесі самолікування виникають ускладнення, частіше гострозапального характеру (виражене почервоніння, набряк, болючість). Іноді спостерігаються відповідні зміни й у регіонарних лімфатичних вузлах (болючість, періаденіт, зміна кольору шкіри, гнійне розплавлення). При цьому в жінок розвиваються вульвіт, вагініт, у чоловіків - баланіт (запалення епітелію головки статевого члена), баланопостит (баланіт у поєднанні із запаленням внутрішнього листка крайньої плоті). Через запалення крайньої плоті може розвинутися фімоз (звуження кільця крайньої плоті), внаслідок чого вивести головку статевого члена неможливо. Якщо насильно вивести головку статевого члена при вузькому кільці крайньої плоті, то настає її стиснення, різко набрякає крайня плоть, виникає парафімоз («зашморг»). Коли вчасно не вправити головку статевого члена, процес закінчується некрозом кільця крайньої плоті.

До важких ускладнень твердого шанкру відносять гангренізацію і фагеденізм (виразково-некротичний процес поблизу первинного вогнища). Виникненню їх сприяють хронічна алкогольна інтоксикація, супровідні хвороби, що знижують опірність організму хворих, Цукровий діабет та ін. У даний час такі ускладнення зустрічаються рідко. При фагеденізмі, на відміну від гангрени, відсутня відмежувальна лінія, і процес прогресує по периферії та всередину, що призводить до обширного і глибокого руйнування тканин, іноді супроводжується кровотечами з вогнища.

Первинний період сифілісу закінчується не після розрішення твердого шанкру, а з виникненням вторинних сифілідів. Тому в одних хворих загоєння твердого шанкру, зокрема виразкового, завершується вже у вторинний період, а в інших ерозивний шанкр встигає розрішитися навіть у середині первинного періоду, через 3-4 тижні після його появи.

Діагноз встановлюють з урахуванням анамнезу, конфронтації з передбачуваним джерелом зараження, локалізації виразки, виявлення в її виділеннях блідих трепонем. Поряд із цим, збирають клінічні дані, звертаючи увагу на наявність неболючої (за винятком деяких локалізацій) ерозії чи виразки з незначними виділеннями й ущільненою основою, регіонарного склераденіту, відсутність авто-інфекції. Обов’язковим є підтвердження діагнозу даними лабораторних досліджень: у серонегативній стадії - виявленням трепонем у виділеннях з вогнищ ураження чи пунктаті регіонарних лімфатичних вузлів, а в серопозитивній - серологічними реакціями. Утруднення виникають у тому випадку, коли хворий перед звертанням до лікаря обробляв вогнище дезінфекційними чи припікальними засобами, тому серологічні реакції в нього негативні. Таким хворим призначають примочки з ізотонічним розчином натрію хлориду і проводять повторні дослідження (не менше 2-х разів на день) на наявність блідої трепонеми. Уточнити діагноз допомагає конфронтація (обстеження) можливого джерела зараження, однак при цьому пацієнт може неправильно його вказати.

При диференційній діагностиці необхідно відрізняти твердий шанкр від ерозій чи виразок, що зустрічаються при інших захворюваннях і розміщуються насамперед у ділянці зовнішніх статевих органів. До них відносять: травматичні ерозії, герпетичні висипання, туберкульозні виразки; ураження при м’якому шанкрі, баланітах і баланопоститах, шанкроформній піодермії, еритроплазії Кейра, карциномі шкіри та ін.

Травматична ерозія звичайно має лінійну форму з м’якою основою, супроводжується гострозапальними явищами, болюча, швидко гоїться при застосуванні примочок з ізотонічним розчином натрію хлориду. Бліді трепонеми у виділеннях не виявляються. Відсутній супровідний бубон. Враховуються також дані анамнезу.

Простий герпес часто рецидивує. Висипанням за 1-2 дні передують сверблячка, печіння в ділянках майбутніх вогнищ. На набряклій основі й гіперемованій шкірі виникають дрібні згруповані пухирці із серозним вмістом. Їхній покрив незабаром лопається, з’являються яскраво-червоні поверхневі ерозії з мікрополіциклічними обрисами, що іноді супроводжуються регіонарною аденопатією запального характеру і зникають без сліду.

М’який шанкр має більш короткий інкубаційний період (2-3 дні), характеризується появою запальної плями - папули - пухирців - пустули, остання незабаром трансформується у виразку. Після першої виразки (материнської) у результаті аутоінфекції виникають дочірні. Краї цих виразок набряклі, яскраво-червоні, підриті, виділення гнійні, рясні; пацієнтів турбує сильний біль. У зскрібку з дна виразки чи з-під її краю виявляють стрептобактерії Дюкрея - Унни - Петерсона - збудника м’якого шанкру. Регіонарні лімфатичні вузли або не змінені, або наявна гострозапальна лімфаденопатія: болючість, м’яка консистенція, періаденіт, почервоніння шкіри, флуктуація, нориці, густий сметаноподібний гній. Труднощі в діагностиці відзначаються за наявності змішаного шанкру, викликаного поєднаною інфекцією - блідою трепонемою і стрептобактерією. При цьому терміни позитивації серологічних реакцій можуть значно подовжуватися (до 3-5 міс.), бліду трепонему виявляють не завжди.

Ерозивний баланіт і баланопостит проявляються болючими поверхневими яскраво-червоними ерозіями без ущільнення, з рясними виділеннями.

При шанкроформній піодермії (зустрічається рідко) утворюється виразка, подібна на виразкову первинну сифілому, кругла чи овальна, із щільною основою, що виходить за межі краю виразки, неболюча, може супроводжуватися супровідним склераденітом. Бліді трепонеми у виділеннях виразки і пунктаті лімфатичних вузлів не виявляються. Серологічні реакції на сифіліс негативні. Диференційна Діагностика шанкроформної піодермії і первинної сифіломи іноді дуже утруднена. Після рубцювання вогнища хворий потребу тривалого спостереження.

Шанкроформна коростяна ектима звичайно множинна, супроводжується гостро-запальними явищами, сильною сверблячкою і наявністю інших симптомів корости, відсутністю ущільнення біля основи виразки, а також регіонарного склераденіту.

Гонококові й трихомонадні виразки зустрічаються рідко. Характеризуються гострими запальними явищами, яскраво-червоні, з рясними виділеннями, в яких виявляються відповідні збудники. Іноді вони нагадують виразки при м’якому шанкрі, але краї їх рівні й не підриті. Вогнища трохи болючі. Супровідного регіонарного склераденіту немає.

При вкриванні виразками горбкового сифіліду вогнища розташовуються у вигляді кілець, гірлянд, мають валикоподібний край; прилеглі лімфатичні вузли не збільшені; бліді трепонеми у виділеннях не виявляються. Сифілітична гума в ділянці головки статевого члена звичайно поодинока, появі виразки передують розм’якшення, флуктуація, її пологі краї опускаються на дно, де видно гумозний стрижень.

Туберкульозна виразка незначно кровоточить, м’яка, неправильної форми, часто краї її синюшні, підриті; на дні наявні жовтуваті дрібні вогнища розпаду - зерна Треля. Виразка тривалий час не рубцюється, звичайно розташовується біля природних отворів. У хворого виявляють і інші вогнища туберкульозної інфекції.

Карцинома шкіри зустрічається звичайно в людей, старших 50 років, одиночна, повільно прогресує, без відповідного лікування не рубцюється. При базальноклітинному її різновиді краї виразки утворені дрібними білуватими вузликами; при плоскоклітинному - вони звичайно вивернуті, дно порите, покрите вогнищами іхорозного розпаду, злегка кровоточать.

Еритроплазія Кейра проявляється невеликим неболючим вогнищем, повільно розвивається розташованим в основному на голівці статевого члена; її краї чітко відмежовані, поверхня яскраво-червона, оксамитова, блискуча, трохи волога, але без виділень.

Гостра виразка на зовнішніх статевих органах спостерігається в дівчат, молодих жінок, які не народжували, перебігає гостро, звичайно з високою температурою тіла, і не представляє великих труднощів у діагностиці.

При всій важливості максимально ранньої діагностики первинної сифіломи не можна приступати до лікування без абсолютної впевненості у вірогідності діагнозу, без його лабораторного підтвердження. В усіх підозрілих випадках за хворим потрібно встановити диспансерне спостереження з обстеженням після виписування зі стаціонару (у зв’язку з регресом шкірних проявів і відсутністю лабораторних даних) 1 раз на 2 тижні протягом місяця та 1 раз на місяць протягом наступних місяців (до 3-6 залежно від попередньої клінічної картини і даних анамнезу, в кожному конкретному випадку індивідуально).

Вторинний сифіліс

У вторинному періоді сифілісу на шкірі й слизових оболонках з’являються розеольозні, папульозні і пустульозні висипання, порушується пігментація, посилено випадає волосся. Можуть уражатися внутрішні органи (печінка, нирки та ін.), нервова, ендокринна і кісткова системи. Ураження мають функціональний характер і швидко регресують при специфічному лікуванні. Іноді спостерігаються і загальні явища. Вторинний період захворювання характеризується, як правило, доброякісним перебігом. У хворого відсутні Скарги, деструктивні зміни не спостерігаються. Клінічні ознаки регресують навіть без лікування, серологічні реакції в крові позитивні.

Звичайно на початку вторинного періоду визначаються рясні висипання, часто поліморфні, дрібні, не схильні до злиття. Екзантеми при вторинному сифілісі називають сифілідами. Розташовані вони безладно, але симетрично. У деяких хворих наявні клінічні ознаки первинного сифілісу, зокрема зберігається виразковий твердий шанкр чи залишаються сліди первинної сифіломи (пігментна вторинна пляма чи свіжий рубець) і регіонарний склераденіт. Найбільш розповсюджена ознака - поліаденіт. Однак в останні роки в багатьох хворих він слабовиражений, що є наслідком пригнічення імунологічної реактивності організму.

Перебіг захворювання варіабельний. Частіше через 2-2,5 міс. висипання поступово зникають і залишаються лише позитивні серологічні реакції, відзначаються сліди полісклераденіту. Починається вторинний прихований період. У більш пізній період настає рецидив хвороби з дуже різноманітним перебігом.

На відміну від вторинного свіжого сифілісу, в цій стадії хвороби кількість висипань на шкірі менша, вони крупніші, схильні до групування, більш бліді, частіше розташовуються у ділянці великих складок, у місцях травматизації шкіри, ділянках з підвищеним потовиділенням; поліаденіт слабовиражений. На слизовій оболонці порожнини рота зміни з’являються частіше в пацієнтів, які зловживають спиртними напоями, гарячою їжею, в осіб з каріозними зубами. Серологічні реакції в крові позитивні в 98 % хворих, а титр реакції Вассермана більш низький, ніж при вторинному свіжому сифілісі. Крім того, зустрічаються випадки ураження внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем, органів Чуття, кісток, суглобів, які виявляють спеціальними методами дослідження.

Для встановлення діагнозу важливі: спеціальні дані анамнезу й об’єктивного обстеження; лабораторний аналіз на виявлення збудників у вогнищах ураження; серологічні дослідження крові; спеціальні лабораторні й функціональні Методи дослідження.

При підозрі на вторинний сифіліс у хворих з’ясовують, чи має місце несвербляче шкірне висипання з ураженням долонь і підошов; генералізоване збільшення лімфатичних вузлів; спонтанне випадання волосся; спонтанна хрипота; виникнення генітальних та інтертригінозних мокнучих «бородавок»; інші скарги (головний біль, біль у суглобах, нічний біль в кістках, очні симптоми та ін.).

Прояви вторинного сифілісу надзвичайно різноманітні. Сифіліди в цій стадії хвороби можуть бути плямистими (розеола), папульозними, бульбашковими, пустульозними. Спостерігаються сифілітична лейкодерма, облисіння, ураження гортані, голосових зв’язок, слизової порожнини рота, носа, ерозивні виразкові сифіліди на слизових оболонках (див. вкл. лист IV, V).

Клінічні дослідження показують, що в даний час спостерігаються деякі особливості в проявах вторинного періоду сифілісу. Так, у деяких хворих при вторинному свіжому сифілісі відзначається невелика кількість розеол, папул, а при рецидивному - рясні «мономорфні» висипання. Рідше утворюються широкі кондиломи, пустульозні сифіліди. Титр позитивних серологічних реакцій іноді низький, що ускладнює своєчасну діагностику. В деяких випадках важко відрізнити вторинний свіжий сифіліс від рецидивного.

Плямистий (розеольозний) сифілід - найбільш часте висипання на першому етапі вторинного свіжого сифілісу. Висипання розташовується на бічних поверхнях грудної клітки, живота, спині, передній поверхні верхніх кінцівок, іноді - на стегнах. Украй рідко виявляється на обличчі, кистях і стопах. Висипання з’являються поступово, по 10-20 розеол на день, і досягають повного розвитку протягом 7-10 діб. При вторинному свіжому сифілісі висипання рясні, безладно і симетрично розташовані, фокусні, рідко зливаються. Свіжі елементи рожеві, зрілі - червоні, старі - жовтувато-бурі. Розеола кругла, діаметром 8-12 мм, звичайно не випинається над шкірою, не лущиться, не викликає суб’єктивних відчуттів, при діаскопії зникає (лише в рідких випадках лущиться і супроводжується сверблячкою). Стає помітнішою при охолодженні шкіри струменем холодного повітря. При загостренні процесу (реакція Герксгеймера - Яриша - Лукашевича) після внутрішньо-м’язового Введення бензилпеніциліну розеола більш виражена, іноді з’ являється в тому місці, де до ін’єкції її не було видно. Після введення 3-5 мл 1 % розчину нікотинової кислоти розеола стає більш яскравою. Добре помітна при опроміненні шкіри променями Вуда в темній кімнаті. Без лікування розеола існує в середньому 3-4 тижні, іноді 2 чи 5-6, а потім безслідно зникає.

При вторинному рецидивному сифілісі розеола більша, менш яскрава, часто кільцеподібна, схильна до групування. При вираженій запальній реакції, що супроводжується периваскулярним набряком, трохи випинається («кропив’яна» розеола). Іноді на її тлі видно дрібні мідно-червоні фолікулярні вузлики (зерниста розеола).

При диференційній діагностиці потрібно виключити плямисті висипання при деяких інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, черевний тиф), що супроводжуються загальним важким станом, високою температурою тіла, кон’юнктивітом, енантемою, ларингітом, трахеїтом, бронхітом. При кору плями численні, великі, яскраві, зливаються, спочатку з’ являються на обличчі, шиї, потім на тулубі, кінцівках, у тому числі на кистях і стопах. При краснусі висипання не схильні до злиття, при тифі - незабаром набувають геморагічного характеру.

У хворих з явищами токсикодермії розеола велика, червоно-синюшна, схильна до злиття, супроводжується сверблячкою, розташовується переважно в ділянці великих складок, не лущиться, не супроводжується полісклераденітом і позитивними серологічними реакціями.

При рожевому лишаї спочатку виникає велика, овальна рожево-червона пляма, центральна частина якої покрита тонкою, зморщеною жовтуватою роговою пластинкою (материнська бляшка). Через 1-2 тижні з’являється велика кількість більш дрібних розеольозних овальних плям на шкірі тулуба, верхніх кінцівок, іноді - обличчя і шиї, верхньої третини стегон, що часто супроводжуються сверблячкою. У центрі більшості з них наявна така ж рогова пластинка, як і на материнській бляшці. Через 5-6 тижнів висипання зникає. Поліаденіт відсутній. Серологічні реакції в крові негативні.

При висівкоподібному чи різнокольоровому лишаї плями розташовуються на шкірі грудей, спини, пояса верхніх кінцівок, плечей, шиї, іноді - волосистої частини голови; жовтувато-бурого кольору, різних відтінків, мають тенденцію до периферичного росту, зливаються. Характерним є висівкоподібне лущення на їх поверхні. При підозрі на наявність прихованого лущення вогнища змащують 5 % спиртовим розчином йоду (вогнище зафарбовується більш інтенсивно, ніж навколишні його ділянки, що не лущаться).

На лобку, стегнах, животі, бічній поверхні тулуба можуть з’являтися синюшні плями з геморагічною точкою в центрі, що виникають після укусу лобкових вошей. Певні труднощі під час диференціальної діагностики зустрічаються при мармуровій шкірі — петлі з нормальним забарвленням шкіри в їх центрі й червонясто-синюшним по периферії. Мармуровість зникає після зігрівання шкіри. При цьому враховують і інші клінічні симптоми, а також результати серологічних реакцій.

Папульозні сифіліди звичайно виникають через 7-14 днів після появи розеоли. Вони можуть бути величиною із сочевицю (лентикулярні), просяне зерно (міліарні), монету (нумулярні), підніматися над рівнем шкіри, переважно в ділянці великих складок (гіпертрофічні широкі кондиломи). У результаті мацерації їх поверхні стають вологими (мокнучі папули). Зустрічаються ерозивні й укриті виразками папули. При значному лущенні їх називають псоріазоформними, коли лусочки жирні (в ділянці волосистої частини голови, носогубних складок), або себорейними.

Лентикулярні папули частіше спостерігаються у хворих на вторинний свіжий сифіліс, рідше - рецидивний (рис. 11). Протягом декількох днів щодня з’ являються нові елементи. У вторинний свіжий період хвороби вони часто супроводжуються розеолами — поліморфним висипанням.

Рис. 11. Сифіліс вторинний рецидивний. Лентикулярний папульозний сифілід.

Лентикулярна папула - щільна, кругла, розміром із сочевицю, чітко відмежована від навколишньої тканини, без запального обідка, мідно-червоного кольору із синюшним відтінком; поверхня гладенька. При розсмоктуванні (через 1-2 міс. після виникнення) на папулі з’являється невелика лусочка, потім центральна її частина відривається і по периферії видно обідок підритого рогового шару (комірець Бієтта). Після розсмоктування папули залишається пігментована пляма, що потім зникає. Суб’єктивних відчуттів сифілітичні папули не викликають. При вторинному свіжому сифілісі папул багато, розташовані вони безладно, але симетрично, при рецидивному їх менше і вони схильні до групування. В останні роки лентикулярні папули відзначаються частіше на долонях і стопах хворих.

Монетоподібні папули мають ті ж властивості, що і лентикулярні. Вони крупніші (до 2,5 см у діаметрі), частіше спостерігаються при рецидивному сифілісі. Міліарні сифілітичні папули дрібні (розміром із просяне зерно), напівкулясті, щільні, червоно-синюшні, множинні, схильні до групування, повільно розсмоктуються, залишають після себе незначну рубцеву атрофію (рис. 12).

Гіпертрофічні (вегетуючі, або широкі) кондиломи звичайно розташовуються в ділянці великих складок, промежини, на статевих органах, навколо заднього проходу, виникають у результаті помірного тривалого подразнення. Вони великі, значно випинаються над рівнем шкіри, зливаються, утворюючи бляшки з фестончатими обрисами. Частіше зустрічаються у хворих на вторинний рецидивний сифіліс. Поверхня їх нерідко мацерована, мокнуча, у частини хворих — ерозована чи вкрита виразками.

Псоріазоформні папули звичайно локалізуються на долонях і підошвах, характеризуються вираженим лущенням, зустрічаються частіше при вторинному рецидивному сифілісі (рис. 13). Себорейні папули покриті жирними жовтуватими лусочками, знаходяться в місцях, де багато сальних залоз. На папулах у кутах рота, біля очей, у міжпальцевих складках нерідко утворюються тріщини - рагадиформний сифілід.

Рис. 12. Сифіліс вторинний рецидивний. Множинний папульозний сифілід.

Сифілітичні папули потрібно відрізняти від папул при різних дерматозах. Так, лентикулярні папули диференціюють з висипаннями при червоному плоскому лишаї (щільні, плоскі, полігональні, з перламутровим блиском, пупкоподібним втягнення у центрі папули, червоно-бурі чи синюшні, що супроводжуються сверблячкою, часто розташовуються на передній поверхні передпліч); краплеподібному парапсоріазі (м’які, незначно піднімаються над шкірою, строкатого червоно-коричнюватого забарвлення, покриті лусочкою у вигляді облатки; при пошкрябуванні з’ являються точкові крововиливи на поверхні папули і на шкірі біля неї; захворювання триває роками, погано піддається лікуванню); псоріазі (червоно-рожевого кольору, покриті білуватими лусочками; при пошкрябуванні спостерігаються феномени стеаринової плями, термінальної плівки, точкової кровотечі, схильність елементів до периферійного росту; розташування симетричне, переважно на задній поверхні ліктьових суглобів, передпліч і передньої поверхні гомілок, колінних суглобів, у ділянці крижів, волосистої частини голови), несправжньосифілітичних папулах (напівсферичні, кольору нормальної шкіри, із блискучою сухою поверхнею, без ознак гострого запалення, локалізуються на верхньому краю великих статевих губ); папулонекротичному туберкульозі шкіри (червонясто-синюшні папуло-подобні елементи з некрозом у центральній частині, розташовуються симетрично, переважно на задній поверхні верхніх і передній поверхні нижніх кінцівок, на пальцях, іноді на обличчі; відзначаються несправжній еволюційний поліморфізм, штамповані рубці після регресу елементів, часто спостерігають туберкульоз внутрішніх органів, кісток, суглобів чи лімфатичних вузлів, позитивна реакція Манту, негативні серологічні реакції при дослідженні крові на сифіліс), контагіозному молюску (невеликі, розміром з горошину чи сочевицю, папули напівкулястої форми, з пупкоподібним втягненням у центрі, білувато-перламутрового кольору, блискучі, без запального обідка по периферії; при здавлюванні з боків із молюска виділяється білувата густа маса - молюскове тільце).

Міліарні сифілітичні папули необхідно диференціювати з ліхеноїдним туберкульозом шкіри, лишаєм, золотушними папулами (дрібні, розміром зі шпилькову головку, м’які, жовтувато-рожеві, згруповані фолікулярні папули, покриті ніжною лусочкою, пронизані пушком, розташовані звичайно на бічній поверхні тулуба, зустрічаються частіше в дітей, підлітків, які страждають від компенсованого туберкульозу легень, лімфатичних вузлів, кісток, суглобів; висипання виникає після перенесеного інфекційного захворювання - скарлатини, кору, грипу, виявляється позитивна реакція Манту, серологічні реакції на сифіліс негативні); мікідами (спостерігаються при наявності в пацієнта інфільтративно-нагнійної трихофітії, характеризуються дрібними, сверблячими, симетрично розташованими червоними папулами).

Рис. 13. Сифіліс вторинний рецидивний. Псоріазоформний сифілід.

Широкі кондиломи (рис. 14) слід відрізняти від гострокінцевих (вегетуючі пухлиноподібні розростання в ділянці великих складок, на вузькій ніжці, м’які, злегка кровоточать; складно розпізнаються у разі поєднання із широкими кондиломами); варикозних гемороїдальних вен (м’які, синюшні вузли, що часто кровоточать, покриті слизовою оболонкою прямої кишки, випинаються із заднього проходу, величина їх змінюється залежно від кровонаповнення); висипань при вегетуючій акантолітичній пухирчатці (пухирі на незміненій шкірі, слизовій оболонці рота, що тривалий час не гояться, болючі ерозії, позитивний симптом Нікольського, у мазках-відбитках - акантолітичні клітини, негативні серологічні реакції на наявність сифілісу, м’які вегетації, що виникають на дні пухирів в ділянці великих складок).

Диференціюють псоріазоформний папульозний сифілід і псоріаз (мономорфне папульозне висипання червоно-рожевого кольору; спочатку папули виникають на задній поверхні ліктьових і передній поверхні колінних суглобів, у ділянці попереку, волосистої частини голови; схильні до периферичного росту, злиття, ущільнення незначне, лусочки на поверхні папул білуваті, при пошкрябуванні - феномен стеаринової плями, що супроводжується сверблячкою; серологічні реакції при дослідженні крові на сифіліс негативні).

Рис. 14. Сифіліс вторинний рецидивний. Широкі кондиломи (вегетуючі папули).

Сифілітичні папули в міжпальцевих складках стоп потрібно відрізняти від мікозу стоп (інтертригінозної форми): сифілітичні ураження щільної консистенції, мідно-червоні, не супроводжуються готрозапальними змінами; в їх виділеннях виявляють при мацерації шкіри бліді трепонеми, серологічні реакції при дослідженні крові на сифіліс позитивні, наявні й інші симптоми сифілісу.

Іноді доводиться диференціювати сифілітичні папули в кутах рота і стрептококове імпетиго (готрозапальний процес, виражена гіперемія, серозно-гнійні кірки, тріщини в кутах рота, відсутність симптомів сифілісу в інших ділянках), кандидозну ерозію (червоно-синюшна блискуча поверхня вогнища, чіткі межі, підритий віночок рогового шару в периферичній зоні, виявлення дріжджових клітин, м’яка основа ерозії).

Везикульозний сифілід зустрічається дуже рідко, трапляється при важкому перебізі вторинного сифілісу і зниженій опірності організму. На тлі мідно-червоних папул (звичайно великих розмірів) з’являються дрібні, серозні, згруповані пухирці, що швидко зсихаються в тонку кірку. Після їхнього регресу на фоні вторинної пігментної плями залишаються дрібні поверхневі рубці. Діагноз підтверджують позитивні серологічні реакції на сифіліс та інші прояви хвороби.

Пустульозні сифіліди звичайно виникають при вторинному сифілісі в результаті розпаду папул і утворення жовтувато-коричнуватих кірок, схожих на піодермічні. На відміну від гнійничків, на їх периферії наявний валик інфільтрату, що не розпався, а не гострозапальна облямівка. Частіше пустульозні сифіліди спостерігаються в осіб зі зниженою опірністю організму, які страждають від тяжких супровідних захворювань (туберкульозу, малярії, алкоголізму). Поява висипання іноді супроводжується підвищенням температури тіла, поганим самопочуттям, зниженням маси тіла, часто висипанням передують виражені ознаки первинного сифілісу. Пустульозні сифіліди (вугреподібний, імпетигінозний, віспоподібний, рупіоїдний, ектиматозний та ін.) зустрічаються рідко. Їхній різновид залежить від локалізації висипання, розмірів елементів, ступеня розпаду.

Акнеіформний, чи вугроподібний пустульозний, сифілід характеризується дрібними, конічними, фолікулярними папулами, розташованими на «себорейних» місцях (обличчя, пояс верхніх кінцівок, груди, спина), з невеликим розпадом у центрі й утворенням жовтувато-коричневих кірок. Його легко відрізнити від звичайних вугрів (наявність комедонів, ретенційних кіст, гострозапальних пустул), бромодерми вугроподібно-пустульозної і йододерми вугроподібної (Анамнез - великі пустули, гострозапальні явища), папулонекротичного туберкульозу шкіри (переважна локалізація - задня поверхня верхніх і передня поверхня нижніх кінцівок, еволюційний поліморфізм, типові штамповані рубці, позитивна реакція Манту, негативні серологічні реакції на сифіліс).

Сифілід пустульозний імпетигінозний, чи сифілітичне імпетиго, провляється висипанням округлих папул діаметром 0,6-1 см з поверхневим розпадом у межах епідермісу, що надалі зсихається в брудно-жовту кірку, облямовану червоно-синюшним щільним валиком інфільтрату, що не розпався. Локалізується переважно на лобі, грудях, спині, передній поверхні верхніх кінцівок. При більш глибокому розпаді й утворенні пупкоподібного вдавлення в центрі виникає віспоподібний сифілід. Усі три різновиди пустульозних сифілідів частіше спостерігають у хворих на вторинний свіжий сифіліс.

Сифілітична ектима (сифілід пустульозний ектиматозний) виникає в результаті глибокого розпаду великих монетоподібних папул. При різкому зниженні опірності організму у хворого під кіркою, що утворилася, може продовжитися розпад тканин, який прогресує всередину і по периферії, що призводить до появи пошарової кірки, яка нагадує раковину, - сифіліду пустульозного рупіоїдного, чи сифілітичної рупії. Сифілітичні ектима і рупія частіше спостерігаються при вторинному рецидивному сифілісі, звичайно в пацієнтів з важким перебігом захворювання, нерідко з негативними серологічними реакціями на сифіліс. Без лікування вони існують довго, повільно регресують під впливом терапії, залишаючи після себе рубці.

При диференційній діагностиці сифілітичної ектими і піодермії враховують відсутність запального обідка і звичайної пустулізації, наявність червоно-синюшної щільної папульозної основи і валика інфільтрату, що не розпався, по периферії та інших симптомів сифілісу. В діагностиці допомагають дані анамнезу і конфронтації.

Пігментний сифілід (сифілітична лейкодерма) виникає на незміненій шкірі, звичайно через 5-7 міс. після зараження, тобто при вторинному рецидивному сифілісі. В останні роки він став трохи частіше зустрічатися в жінок і при вторинному свіжому сифілісі. Нерідко поєднується з ураженнями нервової системи, що може проявлятися лише патологічними змінами спинномозкової рідини.

Сифілітична лейкодерма розташовується переважно на бічних і задній поверхнях шиї, рідше - на шкірі плечового пояса, живота, в ділянці попереку. На помірно гіперпігментованому тлі виникають плями гіперпігментації різних розмірів, звичайно округлі. Залежно від ширини зони гіперпігментації навколо плям та різниці у забарвленні гіпер- і гіпопігментованих ділянок розрізняють лейкодерму плямисту (чітка різниця у забарвленні гіпер- і гіпопігментованих ділянок, широкі зони гіперпігментації), мереживну (вузькі прошарки гіперпігментації між плямами гіпопігментації), мармурову (незначна різниця в кольорі гіпо- і гіперпігментованих зон). При бічному освітленні різниця у забарвленні помітніша. Плями не турбують хворого, не лущаться, запальні явища відсутні. Лейкодерма стійка, зникає через 6-12 міс., іноді - через 1,5-2 роки навіть при повноцінному лікуванні. Часто поєднується із сифілітичним облисінням.

Слід диференціювати сифілітичну лейкодерму з вторинною лейкодермою після висівкоподібного лишаю, псоріазу, парапсоріазу, себореї. Поява висипань до гіпопігментації, негативні серологічні реакції при дослідженні крові на сифіліс дозволяють уточнити діагноз.

Сифілітична алопеція спостерігається в частини хворих на вторинний рецидивний сифіліс (рис. 15). У даний час трохи частіше відзначається при вторинному свіжому сифілісі. Волосся випадає (переважно в чоловіків) у результаті порушення живлення їх коренів, обумовленого васкулітом і навколосудинним інфільтратом. Алопеція при вторинному сифілісі є первинною (краще її видно при коротко обстриженому волоссі).

Рис. 15. Сифіліс вторинний рецидивний. Папуло-пустульозні сифіліди волосистої частини голови.

Розрізняють три різновиди алопеції: дрібногніздову, чи дрібновогнищеву, дифузну і змішану. Виникає вона раптово і швидко прогресує. Частіше уражаються скроне-тім’яні й потиличні ділянки, однак при важкому перебізі хвороби волосся може випадати і на інших ділянках голови, у пахвових западинах, в ділянці бороди, вусів, брів, вій. При цьому на ділянках ураження шкіра не змінена, почервоніння, лущення і рубців немає, випадає лише частина волосся, суб’єктивні відчуття відсутні. Ріст волосся відновлюється через 1-2 міс. після розсмоктування інфільтрату, спочатку в більш старих вогнищах. Це особливо видно в ділянці вій, де в період відновлення волосся буває різної довжини (ступінчастоподібні вії, симптом Пінкуса).

При диференційній діагностиці виключають насамперед вторинну рубцеву алопецію після глибоких виразкових уражень (глибока піодермія, інфільтративно-нагнійні мікози, третинний сифіліс, травми, Опіки і т. д.), хронічних дерматозів, що викликають рубцеву атрофію (червоний вовчак, псевдопелада, фавус), потім - поверхневу дерматофітію волосистої частини голови (мікроспорія, трихофітія), при якій спостерігаються незначне лущення і гіперемія шкіри у вогнищах, залишки обламаного волосся, виявляються спори і міцелій гриба. Причину облисіння, що виникло внаслідок деяких інфекційних захворювань (черевний і висипний тиф, Грип та ін.), установлюють на основі даних анамнезу, дифузного характеру облисіння, відсутності будь-яких ознак сифілісу і негативних серологічних реакцій при дослідженні крові на сифіліс. Передчасне облисіння часто має спадковий характер, розвивається повільно, волосся випадає насамперед у лобовій і тім’яній ділянках. При себорейному облисінні волосся жирне чи сухе, тонке, ламке (залежно від форми захворювання), процес прогресує повільно, супроводжується сверблячкою, розвивається в лобовій ділянці, потім - у тім’яних, частково - в потиличній. При гніздовій плішивості з’являються великі округлі вогнища діаметром 2-3 см і більше, в ділянці яких випадає волосся. Шкіра гіпотонічна, з легким блиском. У прогресуючій стадії в периферичній зоні волосся розхитане у фолікулах і легко випадає при потягуванні за їх стрижень. Відсутні інші симптоми сифілісу, серологічні реакції при дослідженні крові на сифіліс негативні.

Сифіліди на слизових оболонках у хворих на вторинний сифіліс зустрічаються часто й іноді є єдиним явним симптомом хвороби. Висипання нерідко мацеровані, ерозовані, мокнуть; вони дуже заразні, становлять небезпеку в епідеміологічному відношенні. Регресують повільно, тому що часто піддаються хронічному подразненню при локалізації в порожнині рота (гостра, гаряча їжа, куріння, каріозні Зуби та ін.), на зовнішніх статевих органах (виділення з піхви). Морфологічно і гістологічно їх прояви подібні на деякі прояви вторинного сифілісу на шкірі. На слизових оболонках спостерігаються плямисті та папульозні сифіліди, часто ерозивні й навіть укриті виразками. Звичайно уражається слизова оболонка губ, порожнини рота, язика (рис. 16), глотки, голосових зв’язок, жіночих статевих органів, прямої кишки.

Розеольозні сифіліди на слизовій оболонці порожнини рота являють собою округлі, червоно-синюшні, чітко відмежовані розеоли невеликих розмірів (0,50,7 см у діаметрі), що не піднімаються над рівнем навколишніх тканин. Поступово вони зливаються, утворюючи еритематозні плями. Не викликають суб’єктивних відчуттів, зникають безслідно.

Рис. 16. Сифіліс вторинний рецидивний. Папули в ділянці язика. Глосит.

У результаті хронічного подразнення слизових оболонок (напр. при курінні) вони трохи піднімаються (набряк, невеликий інфільтрат). Нерідко уражаються Мигдалики, передні й задні дужки, язичок і м’яке піднебіння (сифілітична еритематозна ангіна), при цьому може мати місце відчуття дертя в горлі, біль відсутній. Сифілітичні еритематозні ларингіти можуть бути дрібноплямистими і дифузними (супроводжуються незначною захриплістю голосу). При сифілітичному плямистому (катаральному) риніті відзначається сухість слизових оболонок, іноді з’являються кірки внаслідок висихання слизових виділень. Еритематозні ураження в ділянці слизової оболонки статевих органів у жінок у вторинний період сифілісу розпізнати важко.

Діагностика сифілітичних еритематозних уражень слизових оболонок складна, тому що нерідко важко відрізнити колір вогнища від нормального рожево-червоного кольору слизової оболонки. Наявність типових висипань на шкірі, полісклераденіт, інші симптоми, позитивні серологічні реакції допомагають у розпізнаванні хвороби.

До найбільш частих проявів вторинного сифілісу на слизових оболонках відносять папульозні висипання. Вони подібні на папули на шкірі: щільні, плоскі, округлі, чітко відмежовані, без периферичного запального обідка, насиченого червоного кольору, звичайно не турбують хворого. Унаслідок мацерації їх центральна частина незабаром стає білуватою із сіруватим чи жовтуватим відтінком (опаловою). Папули можуть гіпертрофуватися (широкі кондиломи), зливатися, утворювати великі бляшки з фестончатими обрисами. Через якийсь час розсмоктуються і зникають без сліду. При хронічному подразненні (курінні, слизисто-гнійних виділеннях з піхви) вони можуть перетворюватися в ерозії чи вкриватись виразками, зберігаючи при цьому щільну папульозну основу.

Найчастіше виникає сифілітична папульозна ангіна, з’являються папули на слизовій оболонці порожнини рота, язика, губ, в ділянці зовнішніх статевих органів, заднього проходу, рідше - у зіві, на голосових зв’язках і слизовій оболонці носа. Папули, розташовані в зіві, іноді супроводжуються невеликою болючістю, а вкриті виразками - болем при ковтанні. При ураженні голосових зв’язок з’являються кашель, осиплість голосу, а коли зв’язки стають гіперпластичними - афонія. Якщо папули вкриваються виразками, то порушення голосу стає незворотним. Папули на слизовій оболонці носа викликають такі ж відчуття, як і катаральні ураження, але вони більш чітко виражені. При глибокому вкриванні виразками папул на слизовій оболонці перегородки носа може відбутися перфорація, іноді - з наступною деформацією носа.

Диференціюють сифілітичну папульозну ангіну з рядом захворювань. Звичайна ангіна супроводжується високою температурою тіла, різким набряком і гіперемією зіву, мигдалин, дужок, м’якого піднебіння, нечіткими межами ураження, сильною болючістю; відсутні ознаки сифілісу. При дифтерії, поряд із зазначеними вище симптомами, на мигдалинах з’являється брудно-сірий, гладенький, дещо блискучий, фібринозний наліт, який щільно прилягає, спостерігаються явища токсикозу. Ангіна Симоновського - Плаута - Венсана характеризується гострозапальними явищами, сильною болючістю, некротичним розпадом, гнильним запахом з рота, регіонарним лімфаденітом з періаденітом при відсутності ознак сифілісу і негативних серологічних реакцій у крові.

Важливе значення має диференційна діагностика сифілітичних папул на слизовій оболонці й папул при червоному плоскому лишаї. Останні щільні, майже не піднімаються над рівнем навколишніх тканин, дрібні, білуваті, із блискучою поверхнею, полігональні, іноді зливаються, утворюючи бляшки. Деякі з них розташовуються у вигляді мережива, дуг, кілець, лінійно на слизовій оболонці порожнини рота на рівні змикання корінних зубів. Сверблячка відсутня, деякі хворі скаржаться на незначне печіння. Одночасно виявляють типові висипання на шкірі (передня поверхня передпліч і променезап’ясткових суглобів), серологічні реакції на сифіліс негативні.

Афтозний стоматит починається гостро. На слизовій оболонці ясен і нижньої Губи, іноді під язиком з’являються болючі, округлі, невеликі (3-5 мм у діаметрі) жовтуваті ерозії з яскраво-червоним обідком. Вони не зливаються, через 7-10 днів зникають без сліду, часто рецидивують.

Плоска Лейкоплакія розвивається поступово, повільно прогресує, набуваючи вигляду молочно-білих плям, які злегка піднімаються із шорсткуватою, сухою поверхнею, без будь-яких запальних явищ. У деяких хворих на їхній поверхні виникають бородавчасті розростання (лейкокератоз) чи ерозії. При м’якій лейкоплакії сірувато-білий наліт у вогнищах легко відривається при пошкрябуванні.

Диференціюють сифілітичні папули на язику і «географічний Язик» (глосит десквамативний), при якому спостерігаються сіруваті, округлі, гірляндо- чи дугоподібні вогнища, які злегка випинаються і облямовані червоними сплощеними ділянками з атрофованими сосочками. Звичайно вони зливаються, нагадуючи географічну карту. Обриси їх швидко змінюються.

Гладенькі бляшки на язику округлі, червоні, блискучі, позбавлені сосочків, неболючі, стійкі, іноді нагадують сифілітичні папули. Встановити правильний діагноз допомагають ретельне обстеження хворого, відсутність будь-яких симптомів сифілісу, дані анамнезу, негативні серологічні реакції в крові.

Сифілітичні ураження гортані, голосових зв’язок, слизової оболонки носа розпізнають на основі клінічної картини (неболючість, тривалість існування, відсутність гострих запальних змін, стійкість до звичайного лікування, інші симптоми сифілісу, позитивні серологічні реакції в крові).

Ерозивні й виразкові сифіліди на слизових оболонках розвиваються на папульозному тлі, звичайно вони глибокі, різної форми (округлі чи овальні), іноді болючі, дно їх покрите продуктами тканинного розпаду, гострі запальні явища відсутні. Одночасно виявляють і інші симптоми сифілісу, серологічні реакції в крові позитивні.

У деяких випадках у вторинному періоді сифілісу спостерігається ураження кісток і суглобів. Клінічні ознаки ураження кісток і суглобів звичайно обмежуються больовими відчуттями. Характерні нічний біль у довгих трубчастих кістках нижніх кінцівок, артралгії в колінних, плечових та інших суглобах. Іноді захворювання може проявлятися типовою картиною ураження (періостити, остеоперіостити, гідрартрози), що більш властиве третинному періоду сифілісу.

Третинний сифіліс

Зазвичай, через 5-10 років, а іноді пізніше, після зараження сифілісом починається третинний період хвороби. Однак він не є неминучим завершенням захворювання навіть у тому випадку, коли хворий не одержав повноцінного лікування чи взагалі не лікувався. Дані досліджень показують, що частота переходу сифілісу в третинну стадію коливається в значних межах (від 5 до 40 %). В останні десятиліття третинний сифіліс спостерігається рідко.

Вважають, що основними причинами появи ознак третинного сифілісу є важкі супровідні захворювання, хронічні інтоксикації, травми, перевтома, неповноцінне харчування, алкоголізм, імунодефіцитні стани й ін.

У третинному періоді можуть уражатися шкіра, слизові оболонки, нервова й ендокринна системи, кістки, суглоби, внутрішні органи (серце, аорта, легені, печінка), очі, Органи чуття.

Розрізняють маніфестну (активну) стадію третинного сифілісу і приховану (латентну). Маніфестна стадія супроводжується явними ознаками сифілісу, прихована - характеризується наявністю залишкових ознак (рубці, зміни кісток та ін.) активних проявів захворювання.

У цьому періоді сифілісу вогнища уражень практично не містять збудника, тому вони не заразні. Звичайно виникають горбики чи гуми, схильні до розпаду, які вкриваються виразками. Вони залишають після себе рубці чи рубцеву атрофію. Третинні сифіліди розміщуються групами в одній ділянці, не супроводжуються лімфаденітом. Поверхово розташовані в шкірі горбики можуть групуватися у формі дуг, кілець, гірлянд і, регресуючи, залишають після себе характерні атрофічні рубці (бурі плями з явищами атрофії) з чудернацьким малюнком, що нагадує мозаїку. Глибоко розташовані горбики (гуми), що виходять з підшкірної клітковини, досягають великої величини. Вони можуть розсмоктуватися, але частіше розпадаються, перетворюючись в глибокі, неправильної форми виразки (рис. 17). Гуми можуть з’являтися в будь - якому органі (див. вкл. Лист УІ).

Довести наявність попередньої сифілітичної інфекції тяжче, ніж може показатися на перший погляд. Безпосередньо знайти бліду трепонему вдається рідко. Чимале значення у встановленні діагнозу має клінічна картина. При виражених клінічних ознаках діагностика не складає труднощів. У випадках недостатньої виразності симптомів вона утруднена і стає можливою в комплексі з даними серологічних реакцій, гістологічних досліджень, проби з йодистим калієм.

Рис. 17. Сифіліс третинний. Гума твердого піднебіння.

Класичні серологічні реакції в більшості випадків позитивні, за титром - коливальні. Вони можуть бути негативними в 35 % хворих на третинний сифіліс. Специфічні серологічні реакції майже завжди позитивні. Після лікування КСР рідко стають цілком негативними, а специфічні серологічні реакції практично ніколи не стають негативними. Істотне значення мають гістологічні дослідження. Виявляється специфічне гранулематозне запалення - сифілітична гранульома, що нерідко вкрай важко диференціюється з туберкульозною та іншими гранульомами. Крім цього, корисна і проба з йодистим калієм: при оральній терапії за допомогою йодистого калію протягом 5 діб настає специфічний зворотний розвиток шкірних проявів третинного сифілісу. До початку проби повинні бути виключені Туберкульоз легень, а також сифілітична аневризма аорти, оскільки під впливом йодистого калію можливе загострення туберкульозного процесу і перфорація аневризми.

Горбикові сифіліди характеризуються висипаннями на обмежених ділянках шкірних покривів щільних, синюшно-червоних, неболючих згрупованих горбиків розміром від сочевиці до горошини, що залягають на різній глибині дерми і не зливаються між собою.

Висипання з’являються хвилеподібно. Тому при огляді хворого помітні свіжі, зрілі елементи, горбики в стані розпаду, виразки, а в деяких випадках і рубці. Відзначається їхня виражена схильність до групування - в одних хворих вони розташовуються скупчено, в інших - у вигляді неповних кілець, напівдуг, гірлянд, що зливаються, утворюючи суцільні вогнища уражень. Розрізняють кілька клінічних різновидів горбкового сифіліду - згрупований, дифузний, серпінгуючий (рис. 18), карликовий.

Найчастіше зустрічається згрупований горбковий сифілід; на якому горбики розташовуються близько один до одного фокусно, не зливаються, зазвичай їх 10-20 в одній ділянці. Іноді вони безладно розсіяні. Можуть знаходитися на різних етапах розвитку (еволюційний поліморфізм). Горбик (невеликих розмірів, щільний, напівкулястий, червоно-синюшного кольору) може розсмоктатися, залишаючи після себе рубцеву атрофію, чи вкривається виразками. Виразка округла, має щільний валикоподібний, червоно-синюшний край, що піднімається над навколишньою шкірою і поступово опускається до дна виразки, де розташовується некротична, розплавлена тканина брудно-жовтого кольору (некротичний стрижень). Глибина виразки не однакова в різних ділянках, залежить від залягання горбика. Через кілька тижнів некротичний стрижень відривається; виразка заповнюється грануляціями, рубцюється. Рубець щільний, глибокий, зірчастий, на ньому ніколи не відзначаються рецидиви горбиків. Поступово він знебарвлюється.

Рис. 18. Сифіліс третинний. Серпінгуючий горбково-виразковий сифілід.

Дифузний горбиковий сифілід (горбиковий сифілід площадкою) характеризується злиттям горбиків. Виникає суцільна ущільнена темно-червона бляшка, іноді з незначним лущенням. Окремі горбики не видні. Вогнище може бути розміром в монету і більше (майже в долоню), різної форми, з поліциклічними обрисами. Розв’язується шляхом розсмоктування (залишається рубцева атрофія) чи вкривається виразками з наступним утворенням рубця.

Серпінгуючий горбиковий сифілід з’являється у вигляді невеликого вогнища горбиків, що злилися. Поступово процес прогресує по периферії, а в центрі - регресує. Виникають великі вогнища ураження з характерним рубцем у центральній зоні (мозаїчний рубець у старих ділянках депігментований, у більш свіжих - синюшно-червоний, червоно-коричневий, блідо-коричневий в залежності від терміну його появи, що має неоднорідний рельєф відповідно до глибини залягання окремих горбиків). По периферії є молоді горбикові елементи на різних етапах розвитку (інфільтрати, виразки), які утворюють своєрідний валик з фестончастими обрисами. За відсутності лікування захворювання прогресує і може уражати великі ділянки шкірних покривів.

Карликовий горбиковий сифілід виявляється горбиками невеликих розмірів, які звичайно згруповано розташовані. Вони ніколи не вкриваються виразками, нагадують папули, але залишають після себе рубцеву атрофію. Слід диференціювати його з вовчаком (lupus vulgaris), папулонекротичним туберкульозом шкіри, базально-клітинною карциномою, дрібновузликовим доброякісним саркоїдом, туберкулоїдною лепрою.

На відміну від сифілісу, при туберкульозному вовчаку горбики мають м’яку консистенцію, червоного кольору з жовтуватим відтінком, при натисненні на них гудзикуватим зондом залишається ямка (слід удавлення), при діаскопії відзначається феномен яблучного желе, виразка існує довго, не виявляє тенденції до рубцювання, поверхнева, м’яка, з жовтувато-червоними в’ялими грануляціями, нерівними краями, злегка кровоточить. Рубець, що утворився, м’який, рівний, поверхневий, на ньому відзначаються рецидиви горбиків; реакція Манту позитивна.

При папулонекротичному туберкульозі висипання розташовуються симетрично, особливо на задній поверхні верхніх і передній поверхні нижніх кінцівок, розсіяні, рясні, з некрозом у центрі. У подальшому утворюються штамповані рубці. У хворого виявляють і інші вогнища туберкульозного ураження (у внутрішніх органах); реакція Манту позитивна.

Базально-клітинна карцинома зазвичай одиночна, частіше локалізується на обличчі, має чіткий валикоподібний край, що складається з дрібних білуватих вузликів. У центрі - ерозія, що злегка кровоточить при дотику, повільно прогресує, не виявляючи тенденції до рубцювання.

Дрібновузликовий доброякісний саркоїд виражається в множинних щільних вузликах червоно-коричневого кольору, не схильних до виразки; при діаскопії на тлі блідо-жовтого забарвлення видно дрібні крапки (у вигляді піщинок), забарвлені більш інтенсивно.

При туберкулоїдній лепрі горбики червоно-бурі, блискучі, кільцеподібно розташовані, у вогнищі випадає волосся, відсутнє потовиділення, порушена чутливість.

Гумозні сифіліди в даний час зустрічаються рідко. Виявляються окремими вузлами або розлитою гумозною інфільтрацією. Виникають у підшкірній основі або в глибше розташованих тканинах. На цьому етапі вони виглядають, як чітко відмежовані, щільні, неболючі утворення без запальних явищ, що легко зміщаються під шкірою. Поступово вузол збільшується і досягає величини горіха, а іноді - курячого яйця, з’єднується з навколишніми тканинами і шкірою, що поступово червоніє, потім настає розм’якшення гуми, визначається флуктуація. З невеликої нориці, що утворилася, в результаті стоншення і прориву шкіри виділяється невелика кількість грузлої рідини брудно-жовтого кольору. Поступово норицевий отвір збільшується і перетворюється в глибоку виразку з щільними валикоподібними краями, що поступово опускаються до дна, де розташовується гумозний стрижень (брудно-жовта некротична тканина) (рис. 19). Після його відторгнення дно виразки заповнюється грануляціями, потім настає рубцювання (рис. 20). Рубець спочатку червоно-бурий, далі набуває коричнуватого відтінку і поступово депігментується; глибокий, втягнутий, зірчастий, щільний. Еволюція гуми триває від декількох тижнів до декількох місяців. Зазвичай, гума не викликає суб’єктивних відчуттів, крім випадків, коли вона міститься безпосередньо над кісткою, поблизу суглобів, кута рота, язика, зовнішніх статевих органів. Якщо хворий починає вчасно лікуватися (до початку розпаду гуми), може наступити її розсмоктування без утворення виразки, після чого залишається рубцева атрофія. При добрій опірності організму гумозний інфільтрат може заміщатися сполучною тканиною, піддаватися фіброзу з наступним відкладенням у ньому солей кальцію. При таких змінах у передній і задній поверхні великих суглобів (колінних, ліктьових та ін.) виникають «навколосуглобові вузлуватості». Зазвичай, вони одиночні, рідше спостерігають 2-3 гуми. В одиничних випадках вогнище складається з декількох, що злилися гум, і має великі розміри (6-8 х 4-6 см і більше). Така гума може розкриватися в декількох місцях, що призводить до утворення великих виразок з нерівним дном, поліциклічними обрисами.

Гумозні виразки можуть ускладнюватися вторинною інфекцією, бешихою. Іноді вогнище розростається всередину і по периферії (іррадіація гуми). Внаслідок глибокого розташування інфільтрату, залучення в процес лімфатичних судин, порушення лімфовідтоку, з’являється слоновість. Частіше гуми виникають в ділянці гомілок, рідше - на верхніх кінцівках, потім на голові, грудях, животі, спині, в ділянці попереку та ін.

Рис. 19. Сифіліс третинний. Гумозно-виразковий сифіліс.

Рис. 20. Сифіліс третинний. Рубці після гумозних виразок.

Стандартні серологічні реакції при сифілітичних гумах позитивні в 60-70 % хворих, РІБТ і РІФ - трохи частіше. Для уточнення діагнозу іноді (коли серологічні реакції негативні, а клінічні прояви типові для третинного сифілісу) проводять пробне лікування.

До розпаду сифілітичної гуми її потрібно відрізняти від ліпоми чи фіброліпоми (зазвичай множинні підшкірні вузли більш м’які, розміри їх тривалий час не змінюються чи збільшуються дуже повільно; вони мають часточкову будову, шкіра над ними не змінена), атероми (повільно прогресуюча Кіста сальної залози щільно-еластичної консистенції, з чіткими межами, іноді нагноюється, при пункції із неї витягають смердючий сироподібний вміст), ущільненої еритеми Базена (щільні, злегка болючі вузли, у молодих жінок чи дівчаток розташовані переважно на гомілках; над вогнищами шкіра червоно-синюшна, іноді вони вкриваються виразками, існують тривалий час; загострення настають у холодну пору року, реакція Манту позитивна, серологічні реакції, РІБТ, РІФ негативні).

Після виразкування гуми її необхідно відрізняти від коліквативного туберкульозу шкіри (підшкірні вузли, що поступово збільшуються в розмірах, зливаються зі шкірою, що стає синюшною). Вузли розм’якшуються в центрі, а потім утворюються виразки з м’якими синюшними підритими краями. Дно виразки покрите в’ялими грануляціями, злегка кровоточить; перебіг тривалий, надалі утворюються м’які рубці із сосочками по краях і «місточками» здорової шкіри; реакція Манту позитивна. Слід диференціювати гуму із злоякісною виразкою (неправильної форми, дерев’янисто-щільні краї і основа, порите дно, покрите іхорозним розпадом, легко кровоточить, постійно прогресує, зазвичай є одне вогнище). У рідких випадках проводять диференційний діагноз сифілітичної гуми і лепрозних вузлів, глибоких мікозів (глибокий бластомікоз, споротрихоз), актиномікозу, хронічної вузлуватої піодермії.

Своєрідний прояв цього періоду хвороби - третинна сифілітична еритема у вигляді червоно-синюшних великих плям, що розташовуються дугоподібно, переважно на бічній поверхні тулуба. Не викликає суб’єктивних відчуттів, існує довго (до року і більше). Розміри вогнища великі (10-15 см), іноді воно поєднується з карликовим горбиковим сифілідом. Після регресу еритеми слідів не залишається, але в окремих випадках відзначаються невеликі ділянки рубцевої атрофії (симптом Ге). Третинну сифілітичну еритему потрібно відрізняти від трихофітії чи мікроспорії гладкої шкіри (пухирці в периферичній зоні еритематозних вогнищ, невелике лущення, виявлення спор і міцелію гриба в лусочках, швидкий ефект при антимікотичному лікуванні), висівкоподібного лишаю, рожевого лишаю Жибера, себореїду.

Ураження слизових оболонок у третинний період хвороби зустрічаються порівняно часто. На губах, особливо верхній, спостерігаються обмежені вузли (гуми) чи дифузні гумозні інфільтрації. Такого ж типу ураження відзначаються й в ділянці язика. При гумозному глоситі в товщі язика утворюється 2-3 гуми розміром з невеликий волоський горіх, що без лікування вкриваються виразками. При дифузному склерогумозному глоситі язик різко збільшений в об’ємі, із згладженими складками, щільний, червоно-синюшний, легко травмується, рухливість його різко порушена. Після розсмоктування інфільтрату язик зморщується, викривляється, втрачає свою рухливість, дуже щільний у зв’язку з утворенням рубцевої тканини.

На м’якому і твердому піднебінні можуть розташовуватися горбкові і гумозні висипання. Вони вкриваються виразками, приводять до руйнування тканин, іноді до відторгнення язичка, а після рубцювання - до деформації м’якого піднебіння. У глотці іноді виникають дрібні гумозні вузли чи розлита гумозна інфільтрація. Після їхнього виразкування з’являються біль і функціональні розлади. Третинні сифіліди гортані можуть викликати перихондрити, ураження голосових зв’язок (осиплість, захриплість, афонія), кашель із виділенням брудно-жовтого густого слизу. У результаті рубцювання виразок відбувається неповне змикання голосових зв’язок, і голос назавжди залишається сиплим. Може бути стійке утруднення дихання.

Гумозні ураження слизової оболонки носа частіше розташовуються в ділянці перегородки, на межі хрящової і кісткової частин, але можуть виникати й в інших місцях. У деяких хворих процес починається безпосередньо в носі, іноді переходить із сусідніх ділянок (шкіри, хрящів, кіст) і виявляється обмеженими вузлами чи розлитою гумозною інфільтрацією. Суб’єктивні відчуття звичайно відсутні. Слиз з носа після утворення виразки стає гнійним. На дні виразки за допомогою зонда нерідко можна визначити змертвілу кістку. При переході процесу на кістку носової перегородки може відбутися її руйнування і, як наслідок, - деформація носа (сідлоподібний ніс).

Сифілітичні горбики - гуми слизових оболонок - потрібно відрізняти від туберкульозних уражень (м’які, більш поверхневі вогнища, виразки неправильної форми злегка кровоточать, незначні в’ялі грануляції із зернами Трела; торпідний перебіг, болючі, супутні туберкульозні ураження легень; позитивна реакція Манту; негативні серологічні стандартні реакції на сифіліс, а також РІБТ і РІФ), від злоякісних пухлин (часто передують лейкоплакія, лейкокератоз; одиночні ураження; виразка неправильної форми з вивернутими, дерев’янисто-щільними краями, дуже болюча, дно її кровоточить; спостерігаються метастази; біопсія підтверджує діагноз).

Гумозні ураження лімфатичних вузлів бувають дуже рідко. Перебіг їх торпідний. На відміну від змін при коліквативному туберкульозі, вони більш щільні, не турбують хворих. Після виразкування розвивається типова гумозна сифілітична виразка. Реакція Манту негативна. Серологічні стандартні реакції позитивні в 6070 % хворих, а відсоток позитивних РІБТ і РІФ — ще вищий.

Третинний сифіліс кісток і суглобів виявляється у вигляді остеоперіоститу чи остеомієліту. Остеоперіостит може бути обмеженим і дифузним. Обмежений остеоперіостит являє собою гуму, що у своєму розвитку або осифікується, або розпадається і перетворюється в типову гумозну виразку. Дифузний остеоперіостит - наслідок дифузної гумозної інфільтрації. Зазвичай, він закінчується осифікацією з утворенням різних кісткових мозолей. При остеомієліті гума або осифікується, або в ній утворюється секвестр. Іноді секвестрація призводить до розвитку гумозної виразки.

Ураження суглобів у третинному періоді сифілісу в одних випадках зумовлено дифузною гумозною інфільтрацією синовіальної оболонки і суглобної сумки (гідрартроз), в інших - до цього приєднується розвиток гум в епіфізі кісток (остеоартрит) (рис. 21). Найчастіше уражаються колінний, ліктьовий чи промене-зап’ястковий суглоби. З’являється випіт у порожнині суглоба, що веде до збільшення його об’єму. Типовими для гідрартрозу й остеоартриту при третинному сифілісі є майже повна відсутність больових відчуттів і збереження рухової функції.

Рис. 21. Третинний сифіліс. Гумозний остеоартрит.

У третинний період сифілісу ураження опорно-рухового апарату виникають частіше, ніж у вторинний (у 20-30 % хворих), перебігають значно тяжче і супроводжуються деструктивними змінами, головним чином кісток гомілок, черепа, груднини, ключиці, ліктьової, носової кісток тощо. У процес втягуються окістя, кіркова губчата і мозкова речовини. Пацієнти скаржаться на біль, що посилюється в нічний час і при постукуванні по уражених кістках. На рентгенограмі спостерігається поєднання остеопорозу з остеосклерозом. Частіше виявляються обмежені гумозні остеоперіостити - у кірковому шарі розташовані одиночні гуми, що утворюють вузол із щільним кістковим валиком. У результаті їхнього розпаду виникає виразка з гумозним стрижнем у центрі. Через якийсь час з’являються секвестри; рідше кісткова гума осифікується. Звичайне загоєння закінчується утворенням глибокого втягненого рубця.

При дифузному гумозному періоститі, остеоперіоститі зміни подібні, але більш розповсюджені, у вигляді веретеноподібного, горбистого потовщення. Особливо добре помітні вони в середній частині гребеня великогомілкової і ліктьової кісток.

Сифілітичний остеомієліт спостерігається при ураженні губчатої і мозкової речовини кістки, у випадку деструкції центральної частини вогнища і виникнення реактивного остеосклерозу по периферії. Надалі уражаються кортикальний шар кістки, окістя, м’які тканини, утворюється глибока виразка, виділяються кісткові секвестри, кістка стає крихкою, може виникнути патологічний перелом.

При третинному сифілісі кісток і суглобів необхідно проводити диференціальну діагностику з кістковим туберкульозом, остеомієлітом іншої етіології, із саркомою кістки та ін. Варто враховувати, що:

1) ураження кісток при туберкульозі частіше розвиваються в дитячому віці, множинні, перебігають довгостроково. При цьому в першу чергу у процес втягується Епіфіз. З’являється сильний біль, у результаті чого хворий обмежує рухи кінцівки, що призводить до атрофії м’язів, що не працюють. Нориці тривалий час не гояться. Загальний стан порушений. На рентгенограмі явища остеосклерозу відсутні, окістя не змінене;

2) остеомієліт, викликаний гноєтворними мікробами, характеризується наявністю секвестрів, відсутністю остеосклерозу, іноді розташовується в метафізі (Абсцес Броді);

3) Саркома кістки часто уражає проксимальну частину метафіза, одиничка, болюча, характеризується прогресуючим ростом, незначними явищами реактивного остеосклерозу, розщепленням періосту.

У третинний період хвороби вкрай рідко спостерігаються гострі сифілітичні поліартрити. Вони можуть виникнути в результаті іррадіації патологічного процесу з метафізарної гуми. Суглоб збільшений в об’ємі, відзначається хрускіт при рухах, які утруднені, болючі.

Хронічні сифілітичні синовіти утворюються первинно, перебігають торпідно, без болі, при збереженній функції суглобів, задовільному стані хворого. Виражені запальні явища відсутні. Гумозні синовіти ведуть до утворення перисиновітів, погано піддаються лікуванню.

При сифілітичних гумозних остеоартритах уражається не тільки суглобова сумка, але і хрящі, кістки. Множинні гуми розташовуються в епіфізі кістки, руйнуючи її. У суглобі з’являється випіт, відбувається його деформація, рухи в ньому збережені, болі майже не відчуваються. Загальний стан хворого задовільний. Іноді уражаються і навколишні м’які тканини. Процес розвивається повільно, без гострих запальних явищ.

У рідких випадках виникає сифілітичний міозит (припухання довгого м’яза кінцівки, ущільнення і болючість вогнища, порушення її функції). Іноді зустрічається гумозний міозит, частіше грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, рідше м’язів кінцівок і язика.

Діагноз уражень рухового апарату при сифілісі встановлюють на підставі клінічних і рентгенологічних даних, результатів серологічного обстеження (стандартні реакції, РІБТ, РІФ), а іноді і пробного протисифілісного лікування.

Захворювання може супроводжуватися ураженням життєво важливих органів (великих судин, печінки, нирок, мозку та ін.), часто зустрічаються виражені зміни з боку нервової системи. Третинний сифіліс може привести до інвалідності (глухота, втрата зору внаслідок атрофії зорових нервів) і навіть до летального результату.

Прихований сифіліс

Цим терміном позначають різновид сифілісу, що набуває латентного перебігу з моменту зараження, без клінічних ознак хвороби, з позитивними серологічними реакціями в крові. Розрізняють ранній і пізній прихований сифіліс. До раннього відносять набуті форми сифілісу із давністю інфекції до двох років, до пізнього - більше двох років.

В останні десятиліття XX століття помітно зросла питома вага хворих на приховані форми сифілісу. Як показали детальні епідеміологічні, клінічні і Лабораторні дослідження, ранній прихований сифіліс є однієї з форм інфекційного сифілісу, а пізній прихований сифіліс становить одну з форм пізнього неінфекційного сифілісу. У тих випадках, коли не можна відрізнити ранній сифіліс від пізнього прихованого, говорять про прихований неуточнений сифіліс. Такий діагноз варто розглядати як попередній, який полягає в уточненні в процесі лікування і спостереження.

Результати досліджень, проведених в Інституті дерматології і венерології АМН України, свідчать, що ранній прихований сифіліс виявлено в 47 % оcіб, залучених до обстеження як статевих партнерів хворих з маніфестними ознаками заразного чи раннього прихованого сифілісу, або серед осіб, обстежених після проведеного лікування гонореї у випадках, коли вони заразилися одночасно і сифілісом. Хворих на ранній прихований сифіліс також виявлено (у 46 % випадків) серед різних контингентів населення, підданих серологічному обстеженню. Його виявили й в осіб (7 %), що самостійно звернулися в шкірно-венерологічні установи з проханням обстежити їх після випадкового статевого зв’язку або в зв’язку з тим, що їм стало відомо про хворобу статевого партнера. Хворих на пізні форми сифілісу, як правило, виявлено при профілактичних оглядах.

Дуже відчутна різниця особистісних і соціальних характеристик хворих на ранні і пізні форми прихованого сифілісу (див. табл. 7). Більшість хворих на ранній прихований сифіліс - це люди у віці до 40 років, багато хто з них не має сім’ї. В анамнезі статевого життя можна знайти дані про те, що вони легко вступають у статеві зв’язки з малознайомими і незнайомими особами, що свідчить про високу ймовірність контакту з хворими на венеричні захворювання. Протягом 1-2-х років у деяких з них були ерозії, виразки в ділянці статевих органів, заднього проходу, промежини, порожнини рота, висипка на шкірі тулуба. У минулому ці пацієнти (за їх словами) приймали антибіотики з приводу гонореї чи інших інфекційних захворювань. Можуть зустрічатися випадки, коли в статевих партнерів таких хворих виявлено ознаки заразного сифілісу чи ранній прихований сифіліс.

Таблиця 7 Диференційно-діагностичні ознаки раннього і пізнього прихованого сифілісу

На відміну від осіб з ранніми формами прихованого сифілісу, на пізній прихований сифіліс хворіють в основному особи старші 40 років, більшість з них одружені. У 99 % випадків захворювання виявлено при масових профілактичних обстеженнях населення і тільки 1 % хворих на пізній прихований сифіліс виявляють при обстеженні сімейних контактів хворих на пізні форми сифілісу. У таких випадках зараження, очевидно, відбулося, коли один із подружжя хворів на заразний сифіліс; інфекція вчасно не була розпізнана й у подружжя розвинулися пізні форми захворювання. Однак не слід розцінювати це як можливу контагіозність хворих на пізні форми сифілісу.

Тільки частина хворих на пізній прихований сифіліс вказує, що вони могли бути інфіковані 2-3 роки тому. Як правило, вони точно не знають, коли могли заразитися, і не помітили у себе яких-небудь проявів, подібних до симптомів заразного сифілісу. Деякі з цих хворих відносяться до декретованих груп населення, протягом багатьох років систематично піддаються клініко-серологічному обстеженню в медичних профілактичних кабінетах. Клінічно і серологічно сифіліс у них перебігає безсимптомно.

При уважному обстеженні хворих з підозрою на ранній прихований сифіліс можна виявити рубці, ущільнення, пігментацію на місцях колишніх сифілідів, збільшення пахових лімфатичних вузлів. Ранній прихований сифіліс супроводжується позитивними серологічними реакціями.

Стандартні серологічні реакції в хворих на ранній прихований сифіліс зазвичай позитивні в повному комплексі й у високому титрі (1:160). Однак необхідно враховувати, що в деяких хворих, які раніше лікувалися з приводу гонореї чи займалися самолікуванням, вони можуть бути позитивними в неповному комплексі або титр реагіонів може бути низьким (1:10-1:20). Зазвичай, в таких випадках позитивними є реакції Вассермана з трепонемними, кардіоліпіновими антигенами чи поставлені на холоді і негативна реакція Вассермана з ліпоїдними антигенами. Низький титр реагінів може бути також у хворих з початковим періодом раннього прихованого сифілісу, що відповідає за давністю розвитку інфекції первинному серопозитивному сифілісу. РІФ, РІФ_абс (реакція імунофлуоресценції з абсорбцією) у хворих на ранній прихований сифіліс, як правило, позитивні. РІБТ залежно від давності інфекції може бути або позитивною, або негативною. Діагноз раннього прихованого сифілісу підтверджується появою на початку лікування реакції загострення і відносно швидкої, як і в хворих на первинний і вторинний сифіліс, негативації стандартних серологічних реакцій.

В усіх випадках при клінічному обстеженні в хворих на пізній прихований сифіліс не визначають слідів колишніх сифілідів на шкірному покриві і видимих слизових оболонках, а також специфічну патологію нервової системи, внутрішніх та інших органів. Хвороба виявляється при серологічному дослідженні крові. Звичайно, класичні серологічні реакції в 90 % хворих позитивні в низьких титрах (1:5-1:20) чи в неповному комплексі. У рідких випадках вони бувають позитивними у високих титрах (1:160-1:480). Специфічні серологічні реакції завжди позитивні.

На відміну від хворих на ранній прихований сифіліс, у пацієнтів із пізнім прихованим сифілісом загострення процесу на введення бензилпеніціліну чи інших антибіотиків ніколи не спостерігається, негативні серологічні реакції проведеного лікування розвиваються в пізній термін, через багато місяців, а в значної кількості хворих, незважаючи на повноцінну масивну терапію, домогтися негативації стандартних серологічних реакцій, РІФ чи РІБТ не вдається.

Діагностика прихованого сифілісу часто утруднена. Так, необхідність ухвалення рішення про заключний діагноз на основі результатів серологічних досліджень крові при відсутності клінічних симптомів хвороби, негативних даних конфронтації й анамнезу обумовлює особливу відповідальність лікаря при діагностиці прихованого сифілісу. Важливо враховувати можливість розвитку несправжньопозитивних серологічних реакцій, що бувають гострими і хронічними. Гострі — спостерігаються при дитячих, загальних інфекціях, отруєннях, у жінок у період менструації, в останні місяці вагітності та ін. Із зникненням основної причини вони стають негативними (протягом 2-3 тиж., іноді — 4-6 міс.). Хронічні реакції відзначаються при хронічних інфекціях, важких системних захворюваннях, порушенні обміну речовин; нерідко причину їх виникнення встановити не вдається. Дуже стійкі хронічні несправжньопозитивні серологічні реакції спостерігаються протягом багатьох місяців і, навіть, років. Вони можуть бути позитивними у високому титрі й у повному комплексі, включаючи позитивні РІФ і РІБТ в окремих осіб. Їхня частота помітно збільшується в осіб літнього віку.

У зв’язку з цим лікар повинен бути добре обізнаним з окремими методами, їхніми діагностичними можливостями, принципами діагностики прихованого сифілісу, з відповідальністю за неї, необхідністю враховувати загальний стан хворих, їх соціально-особистісну характеристику.

Важливо передбачати можливі небезпеки й ускладнення, що можуть бути зв’язані з помилковим діагнозом. Виходячи з цього, хворих молодого віку при підозрі на ранній прихований сифіліс для уточнення діагнозу необхідно госпіталізувати. Хворих старшого віку, що не мають позашлюбних зв’язків, при негативних результатах обстеження їх сімейних контактів, у разі підозри на пізній прихований сифіліс необхідно в амбулаторних умовах піддати ретельному кількаразовому (протягом 5-6 міс. і більше) клініко-серологічному обстеженню з обов’язковим проведенням РІФ, РІФ_абс (за кількісною методикою), РІБТ. Чим більше і частіше в комплексі серологічних реакцій буде збігів, тим упевненіше можна ставити діагноз прихованого сифілісу.

З огляду на високий відсоток помилкової позитивності в осіб літнього і старечого віку, як правило, відсутність у них даних анамнезу і клінічних проявів сифілісу на шкірі і видимих слизових оболонках, змін у нервовій системі, внутрішніх органах, на основі тільки одних позитивних серологічних реакцій крові, таким хворим специфічне лікування не призначається. Необхідно тримати цих осіб під диспансерним спостереженням з періодичним обстеженням у терапевта, невропатолога, окуліста, оториноларинголога, включаючи рентгенологічне і лікворологічне дослідження.

Природжений сифіліс

Під природженим сифілісом розуміють наявність трепонемної інфекції в дитини, починаючи з її внутрішньоутробного розвитку.

Бліді трепонеми проникають в організм плода через пупкову вену, лімфатичні щілини пупкових судин, з материнською кров’ю через ушкоджену плаценту, починаючи з 10-го тижня вагітності. Звичайно внутрішньоутробне зараження на сифіліс відбувається на 4-5-му міс. вагітності. У вагітних, хворих на вторинний сифіліс, інфікування плода буває практично в 100 % випадків, рідше внутрішньо- утробне інфікування відбувається у хворих на пізні форми сифілісу і дуже рідко - у пацієнток з первинним сифілісом.

На сучасному етапі на тлі зниження захворюваності на сифіліс дорослого населення продовжує рости захворюваність на його природжену форму. Аналіз інтенсивних показників захворювання на природжений сифіліс в Україні за останні роки дає чітке уявлення про збільшення кількості таких хворих. Динаміка частоти випадків природженого сифілісу на 1000 немовлят в Україні з 1990 по 2000 рр. показана на рисунку 22. У 1990 р. в абсолютних цифрах було зареєстровано 4 випадки природженого сифілісу; у 1991 р. - 5; у 1992 р. - 4; у 1993 р. - 7; у 1994 р. - 14; у 1995 р. - 35; у 1996 р. - 71; у 1997 р. - 83; у 1998 р. - 79; у 1999 р. - 76; у 2000 р. - 67. Таким чином, число дітей з природженим сифілісом збільшилося за десятиліття практично в 20 разів.

Відзначається висока захворюваність на природжений сифіліс в Росії. За період з 1990 по 2000 рр. кількість випадків природженого сифілісу в Російській Федерації зросла майже в 40 разів.

Отже, проблема природженого сифілісу в останні роки перетворилася в одну з основних у дитячій дерматовенерології.

Рис. 22. Динаміка росту захворюваності на природжений сифіліс в Україні за період 1990—2000 рр.

В даний час природжений сифіліс характеризується малосимптомністю, перебігає, як правило, з незначними «розлитими» проявами чи приховано. Діти частіше народжуються недоношеними (25-30 %), із сухою, зморщеною шкірою блідо-землистого кольору.

Плацента жінок, хворих на сифіліс, збільшена в розмірах і вазі. У нормі співвідношення маси плаценти і маси тіла дитини становить 1:6, у хворих дітей - 1:3; 1:4. У них спостерігаються набряк, гіперплазія сполучної тканини, некротичні зміни, більш виражені в зародковій частині плаценти. Ендо-, мезо- і периваскуліти призводять до вираженого склерозу ворсинок, утворення значних периваскулярних лімфолейкоцитарних інфільтратів. Облітерація просвіту судин обумовлює формування некротичних вогнищ з абсцедуванням ворсинок. У материнській частині плаценти описані вище зміни не спостерігаються.

В усіх сумнівних випадках акушер-гінеколог зобов’язаний уважно вивчити стан плаценти, зважити і направити на гістологічне дослідження зародкову (дитячу) її частину.

Частина інфікованих плодів гине і мацеруєтся, в інших випадках дитина народжується в термін, але мертвою. Деякі діти з’являються на світ живими, однак, вже в дитячому віці в них спостерігаються ознаки природженого сифілісу: інтерстиціальний кератит, зуби Гетчинсона, сідлоподібний ніс, періостити, різні аномалії розвитку ЦНС.

Титри реагінів у крові дитини наростають під час активної стадії хвороби; при пасивній передачі антитіл від матері - згодом знижуються. При природженій інфекції в дитини виробляються протитрепонемні антитіла класу !g М. Правильне лікування матері під час вагітності попереджає розвиток природженого сифілісу.

Відповідно до прийнятої в даний час класифікації ВООЗ, розрізняють ранній природжений сифіліс з характерними ознаками і ранній природжений сифіліс прихований - без клінічних проявів, із серопозитивними реакціями крові і спинномозкової рідини. До пізнього природженого сифілісу відносять всі ознаки природженого сифілісу, уточнені як пізні або такі, що проявилися через 2 роки і більше з моменту народження, а також пізній природжений сифіліс прихований, без клінічних симптомів, що супроводжується позитивними серологічними реакціями і нормальним складом спинномозкової рідини.

Ранній природжений сифіліс. Цей термін об’єднує поняття «сифіліс плода», «сифіліс дітей грудного віку» і «сифіліс раннього дитячого віку».

Діагноз раннього природженого сифілісу встановлюється консиліумом на основі специфічних проявів на шкірі і слизових оболонках дитини, специфічних уражень кісткової системи; характерних змін внутрішніх органів; виявлення блідих трепонем у специфічних ураженнях шкіри (ерозивних папулах, бульозних елементах) чи при специфічному риніті; результатах клінічного і гістологічного дослідження плаценти; позитивних результатах КСР, РІФ, РІБТ, аналізі анамнезу.

Сифіліс плода закінчується його загибеллю на 6-7-му міс. вагітності, рідше - до 5 міс., внаслідок впливу токсинів блідої трепонеми. Мертвий плід народжується на 3-4-й день, тому він мацерується у навколоплідних водах.

Діти, народжені з активними проявами сифілісу, виявляються нежиттєздатними і швидко гинуть. Клінічні ознаки сифілісу, що розвиваються після народження, у перші місяці життя дитини (до року), відносяться до вторинних сифілідів. Однак, крім типових вторинних сифілідів, характерних для набутого сифілісу, при сифілісі дітей грудного віку спостерігаються особливі, характерні лише для нього форми сифілідів. Так, наприклад, розеола відрізняється бурувато-червоним кольором, злегка інфільтрована і при розрішенні лущиться висівкоподібними лусочками. Папульозний сифілід може бути у вигляді дифузної папульозної інфільтрації шкіри і слизових оболонок.

До особливих симптомів сифілісу дітей грудного віку відноситься сифілітичний пухирчик. М. В. Шапоренко із співавт. (1990) відзначають збільшення кількості таких випадків, а в 11,4 % хворих - це єдиний симптом природженого сифілісу. Бульозні елементи виявляються при народженні чи в перші дні, рідше - у перші тижні життя дитини. Вони локалізуються в основному на долонях і підошвах, дуже рідко на інших ділянках тіла. Виникають на інфільтрованій основі, наповнені спочатку прозорим, потім мутним вмістом, легко руйнуються і на їх місці утворюються ерозії. Характерна локалізація, відсутність запального віночка, виявлення блідих трепонем дозволяють провести диференціальний діагноз сифілітичного пухирчика й епідемічного пухирчика немовляти.

Дифузна сифілітична інфільтрація шкіри зустрічається трохи рідше (у 20 % хворих), розвивається в перші 3 міс. життя, у другому півріччі, звичайно, не зустрічається. Шкіра на долонях, підошвах, сідницях, в ділянці підборіддя, губ, чола інфікується, ущільнюється, стає гладкою, блискучою, ніби лакованою. У подальшому на долонях і підошвах з’являється лущення, мацерація, складчастість («рука пралі»). При локалізації процесу на губах, підборідді виникають тріщини, що гояться з утворенням характерних рубців Робінсона - Фурньє, що залишаються на все життя і дозволяють через багато років діагностувати природжений сифіліс. У ділянці чола, волосистої частини голови дифузна інфільтрація нагадує себорейний дерматит. На місці глибоких складок, тріщин залишаються вертикально розташовані рубці.

Сифілітичний риніт зустрічається тільки при природженому сифілісі в дітей грудного віку. В останні десятиліття спостерігається рідше, ніж раніше, реєструється в 28 % хворих (А. А. Антоньєв, М. В. Мілич, 1990). Виникає відразу після народження чи протягом першого місяця життя. Характеризується інфільтрацією слизової оболонки носових ходів, появою слизисто-гнійних виділень, кров’янисто-гнійних кірок, що «закладають» носові ходи. Дихання стає утрудненим, набуває особливого свистячого, сопучого характеру, внаслідок чого порушується годування дитини грудьми. У деяких дітей глибокий інфільтрат захоплює хрящову тканину, руйнує кістки, формуються деформації носа («сідлоподібний», «цапиний», у формі «лорнетки»).

При підозрі на природжений сифіліс проводять офтальмоскопію для виявлення хоріоретиніту, іриту. Хоріоретиніт спостерігається в 35 % хворих у віці до 3-х місяців і в 47 % - у віці від 3-х до 12-ти місяців (І. В. Щуцький, 1983). Характерне утворення по периферії очного дна точкових пігментацій жовтуватого кольору (симптом «солі і перцю»), що однак не впливає на зір дитини.

Ураження кісткової системи при ранньому природженому сифілісі зустрічається дуже часто. Найтиповіші остеохондрит, періостит, фалангіт, що, за даними різних авторів, спостерігаються у 53-85 % немовлят. Остеохондрит виникає вже у період внутрішньоутробного розвитку плода. Виявляється в перші 3 міс. життя в середньому в 85 % усіх випадків, на 4-му міс. - у 10 %, після 4 міс. - тільки в 5 %. Після першого року життя остеохондрит практично не спостерігається. Тому за показаннями необхідно проводити рентгенологічне обстеження в перші 3 міс. життя дитини, тому що в більш пізній термін явища остеохондриту можуть самовільно розрішуватися.

Для виявлення остеохондриту важливе значення має правильне проведення рентгенографії. Остеохондрит в основному розвивається у довгих трубчастих кістках, тому необхідно робити дві рентгенограми (при обов’язковому захисті статевих органів): одну - обох передпліч з дистальним кінцем плечової кістки, другу - обох гомілок з дистальним кінцем стегнової кісти. Характерна симетричність ураження кісток.

Розрізняють три ступені остеохондриту. При I ступені на рентгенограмі в зоні препараторного звапніння видно світлу гладку лінію, розширену до 2 мм (замість 0,5 мм в нормі). Надалі з’являються звивистість і нерізке зазубрення її контурів. Зазначені зміни відбивають порушення процесів звапніння і кісткоутворення в зоні росту. Вони можуть спостерігатися і при інших захворюваннях навіть у здорових дітей, тому не можна діагностувати природжений сифіліс на основі тільки цього симптому. II ступінь остеохондриту характеризується демінералізацією і остеопорозом (рарефікацією) кісткової тканини під розширеною зоною інтенсивного препараторного звапніння. На рентгенограмі в цій зоні видно світлу смужку, розширену до 4 мм, із зубчатими краями, зверненими в бік епіфіза і вузьку темну смужку під нею. При III ступені остеохондриту спостерігається прогресування рарефікації кісткової тканини, внаслідок чого порушується зв’язок між епіфізом і метафізом, що в окремих випадках може призвести до внутрішньометафізарних переломів кістки (хвороба Парро). II і III ступені характерні тільки для природженого сифілісу.

Сифілітичні періостити зазвичай симетричні і на рентгенограмах представлені у вигляді широкої осифікувальної смуги, що розташовується уздовж діафіза довгих кісток. Обмежені періостити, що локалізуються на одній стороні діафіза однієї кістки, можуть спостерігатися при багатьох хворобах у дітей грудного віку і тому при відсутності інших проявів сифілісу не повинні розглядатися як кістковий симптом природженого сифілісу. За даними І. В. Шуцького із співавт. (1983), в останні роки XX століття частіше, ніж колись, при природженому сифілісі виявляються несиметричні періостити, що простежуються у вигляді тонкої смужки на обмеженій ділянці діафіза. Вони, як правило, поєднуються з остеохондритом чи іншими ознаками сифілісу.

При ранньому природженому сифілісі можуть спостерігатися гуми різних кісток із характерною рентгенологічною картиною: ізольовані вогнища деструкції величиною від головки шпильки до горошини, оточені зоною остеосклерозу. При розвитку вогнищ деструкції у фалангах пальців кистей, рідше - стоп, оточених вираженими періостальними нашаруваннями, відзначають «сифілітичні фаланги», що можуть бути єдиним проявом природженого сифілісу.

Ураження внутрішніх органів при природженому сифілісі можуть визначатися вже в перші місяці життя дитини. Найчастіше уражаються печінка і Селезінка (збільшуються в розмірах, стають щільними). У легенях розвивається інтерстиціальна, рідше - біла пневмонія. Спостерігаються анемія, збільшення ШОЕ. Захворювання серця, нирок, травного тракту при сифілісі в дітей грудного віку зустрічаються рідко.

При ураженні центральної нервової системи в процес утягуються судини й оболонки головного, рідше - спинного мозку; розвиваються менінгіт, менінгоен-цефаліт, сифіліс мозку з характерною поліморфною симптоматикою. В окремих випадках може спостерігатися прихований менінгіт, що виявляється тільки при дослідженні спинномозкової рідини.

Природжений сифіліс раннього дитячого віку (від 1-го до 2-х років) за своїми клінічними ознаками не відрізняється від вторинного рецидивного. На 2-му році життя дитини клінічна симптоматика уродженого сифілісу менш різноманітна. На шкірі і слизових оболонках спостерігаються папульозні елементи, рідко - розеола. Можуть відзначатися рубці Робінсона-Фурньє, періостити, фалангіти, гуми кісток, орхіти, хоріоретиніти, ураження печінки, селезінки, ЦНС за типом менінгіту, менінгоенцефаліту, сифілісу судин мозку.

У даний час активний прояв раннього природженого сифілісу на шкірі і у внутрішніх органах зустрічається рідко. Це обумовлено в основному раннім виявленням і своєчасним лікуванням даного захворювання у вагітних, що стало можливим завдяки широкому впровадженню їх дворазової васеранізації, а також, очевидно, прийомом антибіотиків під час вагітності з приводу інтеркурентних захворювань, і відзначається в останні роки загальним, більш м’яким перебігом сифілісу.

Важливо підкреслити, що ранній природжений сифіліс перебігає переважно приховано чи з незначною симптоматикою (остеохондрит I-II ступеня, періостити, хоріоретиніти). Діагноз прихованих, стертих форм установлюють на основі даних серологічного дослідження (КСР, РІБТ, РІФ), висновків лікарів суміжних спеціальностей, рентгенографії довгих трубчастих кісток. При оцінці позитивних серологічних реакцій у дітей перших місяців життя необхідно враховувати можливість трансплацентарної передачі антитіл і реагінів від матері до дитини. При проведенні диференціального діагнозу раннього прихованого природженого сифілісу і пасивної передачі антитіл важливе значення мають кількісні реакції. Для діагностики сифілісу титри антитіл у дитини повинні бути вищі, ніж у матері. Необхідна також щомісячна серодіагностика. У здорових дітей титри знижуються і протягом 4-5 міс. відбувається спонтанна негативація серологічних реакцій. За наявності інфекції титри антитіл стійкі або спостерігається їхнє підвищення. Пасивна передача від матері до дитини можлива тільки для низькомолекулярних IgG, а великі молекули IgM проникають в організм дитини лише при порушенні бар’єрної функції плаценти або активно виробляються організмом дитини при захворюванні його на сифіліс. Це дає основу для використання в діагностиці раннього природженого сифілісу реакції РІФ_абсIgМ.

Отже, дітям (при відсутності в них клінічних, рентгенологічних, офтальмологічних симптомів сифілісу), яких народили матері, що повноцінно лікувалися до і під час вагітності чи закінчили основне лікування, але не одержали профілактичного, не слід ставити діагноз раннього прихованого природженого сифілісу, якщо в них титри антитіл нижчі, ніж у матері. Таким дітям необхідно призначити профілактичне лікування. Якщо через 6 міс. у них буде визначатися позитивна РІБТ чи РІФ, то варто зробити висновок, що мав місце природжений прихований сифіліс. Треба враховувати, що в зв’язку з особливостями реактивності організму немовляти (підвищена лабільність білків крові, відсутність комплементу і природного гемолізину, недостатній вміст у сироватці крові антитіл) у перші дні життя дитини серологічні реакції можуть бути негативними, незважаючи на наявність сифілісу. Тому їх не рекомендується проводити в перші 10 днів після народження дитини.

Серологічні реакції можуть бути також негативними в перші 4-12 тиж. життя немовляти, мати якого інфікувалася в пізній термін вагітності. Згідно з відповідною інструкцією, таким дітям також необхідно проводити 6 курсів профілактичного лікування.

Пізній природжений сифіліс. Клінічна симптоматика захворювання дуже варіабельна (див. іл. вкл.І). Виділяються патогномонічні, безумовні і ймовірні симптоми пізнього природженого сифілісу. До патогномонічних симптомів відноситься тріада Гетчинсона: паренхіматозний кератит, специфічний лабіринтит, зміна постійних верхніх центральних різців (зуби Гетчинсона) (рис. 23, 24).

При паренхіматозному кератиті з’являються почервоніння і помутніння рогівки, світлобоязнь, сльозотеча. Процес зазвичай двосторонній: спочатку уражається одне око, а через деякий час уражається і друге. Спостерігаються васкулярні форми кератитів, при яких помутніння рогівки розвивається без почервоніння очей і світлобоязні. Такі форми кератиту зустрічалися й у клініці Інституту дерматології і венерології АМН України. При паренхіматозному кератиті епісклеральні і склеральні судини проростають у рогівку. Відзначається помутніння рогівки різного ступеня вираженості. Нерідко воно охоплює майже всю рогівку у вигляді молочного чи сірувато- червоного кольору «хмари». Найбільш інтенсивне помутніння виражене в центрі рогівки. У більш легких випадках воно не носить дифузного характеру, а представлено окремими хмароподібними плямками невеликих розмірів. Ін’єкція прикорнеальних судин і судин кон’юнктиви значно виражена. Паренхіматозний кератит може супроводжуватися іритом, іридоциклітом, хоріоретинітом. Період між захворюванням одного і другого ока часто, незважаючи на проведене лікування, може становити від декількох тижнів до 12 міс., а за даними окремих авторів, навіть кілька років. Результат кератиту залежить від виразності і розташування зони помутніння. При недостатньому ступені помутніння і своєчасному раціональному лікуванні зір дитини може бути відновлений цілком. Спостерігаються і випадки майже повної втрати зору. При недостатнім лікуванні можливі рецидиви. Після розрішення паренхіматозного кератиту помутніння рогівки і судини, що запустіли та виявляються при офтальмоскопії за допомогою щілинної лампи, залишаються на все життя, внаслідок чого діагноз перенесеного паренхіматозного кератиту завжди можна встановити ретроспективно. Це дуже важливо, тому що паренхіматозний кератит найбільш частий і, можливо, єдиний симптом тріади Гетчинсона. Розвивається у віці 5-15 років. Буває й у більш пізньому віці. Так, М. П. Фрішман (1989) описав випадок виникнення паренхіматозного кератиту в хворого у віці 52 років.

Рис. 23. Сифіліс природжений пізній. Зуби Гетчинсона.

Рис. 24. Сифіліс природжений пізній. Сідлоподібний ніс, зуби Гетчинсона.

Сифілітичний лабіринтит і глухота, що розвивається при цьому, зумовлені розвитком періоститу в кістковій частині лабіринту і ураженням слухового нерва. Процес звичайно двосторонній. Глухота виникає раптово. Іноді їй передують запаморочення, шум і дзвін у вухах. Розвивається у віці 7-15 років. При ранньому виникненні, ще до формування в дитини мови, може спостерігатися глухонімота. Лабіринтова глухота стійка до лікування, яке проводиться.

Спостерігається дистрофія двох постійних верхніх центральних різців (зуби Гетчинсона). Основна ознака - атрофія коронки, унаслідок чого зуб біля шийки ширший, ніж на краю. Зуби зазвичай мають форму долота чи викрутки з півмісяцевою виїмкою на краю, що ріже. Осі зубів конверговані до середньої лінії, іноді характерні зміни може мати один центральний різець.

До прорізування постійних зубів зазначені зміни виявляють на рентгенограмі. Тріаду Гетчинсона виявляють рідко. Частіше спостерігають паренхіматозний кератит і гетчинсонівські зуби чи один з цих симптомів. Крім патогномонічних, тобто безумовних, ознак, виявлення навіть одного з яких дозволяє без сумніву діагностувати пізній уроджений сифіліс, виділяють ймовірні ознаки, наявність яких дозволяє запідозрити уроджений сифіліс, але для підтвердження діагнозу необхідні додаткові дані: супутні клінічні прояви чи результати обстеження членів родини.

До ймовірних ознак пізнього природженого сифілісу більшість авторів відносять: радіальні рубці навколо губ і на підборідді (рубці Робінсона- Фурньє), деякі форми нейросифілісу, сифілітичний хоріоретиніт, що сформувався до року життя, сідничоподібний Череп, «сідлоподібний» ніс, дистрофію зубів у вигляді кисетоподібних великих корінних зубів та іклів, «шаблеподібні» гомілки, симетричні синовіти колінних суглобів (рис. 25). Ймовірною ознакою вважають і ознаку Авситидійського-Гігуменакиса - потовщення груднинного кінця ключиці (частіше правої) (рис. 26), у той час як Н. А. Торсуєв (1976), Ю. К. Скрипкін (1980) відносять цю ознаку до дистрофії, тобто до проявів, що спостерігаються не тільки при пізньому уродженому сифілісі, але і при інших захворюваннях. Однак при виявленні їх необхідно провести ретельне обстеження дитини і її батьків на наявність сифілісу. До дистрофії відносяться: високе (готичне) тверде піднебіння, інфантильний мізинець, відсутність мечоподібного відростка груднини, наявність п’ятого горбика на жувальній поверхні першого великого корінного зуба верхньої щелепи (горбок Корабеллі), діастема, мікродентизм, «олімпійське» чоло, збільшення лобових і тім’яних горбиків та ін. Виявлення декількох дистрофій, поєднання їх з однією із патогномонічних ознак чи з декількома ймовірними, з позитивними серологічними реакціями в дитини і її батьків є підставою для встановлення діагнозу пізнього природженого сифілісу.

Рис. 25. Сифіліс природжений пізній. «Шаблеподібні» гомілки.

Рис. 26. Сифіліс природжений пізній. Ознака Авситидійського-Гігуменакиса.

Важкі, що нерідко призводять до інвалідності, зміни спостерігаються при ураженні ЦНС у хворих на пізній природжений сифіліс. Розвиток специфічного менінгіту, судинних уражень виявляються гіпертензією спинномозкової рідини, постійним головним болем, розладом мови, геміпарезами і геміплегіями, слабоумством, вторинною атрофією зорових нервів, джексонівською епілепсією. У таких дітей рано розвиваються tabes dorsalis, прогресивний параліч з частою первинною атрофією зорових нервів. М. П. Фрішман (1989) спостерігав хлопчика протягом 10-ти років із tabes dorsalis і атрофією зорових нервів, що привели до повної сліпоти. Мати дитини до вагітності пройшла один курс специфічного лікування з приводу вторинного рецидивного сифілісу і більше не лікувалася. Якщо незворотні рубцеві зміни при ураженні нервової системи відсутні, специфічне лікування ефективно достатнє.

Ураження внутрішніх органів при пізньому природженому сифілісі спостерігаються рідше, ніж при ранньому природженому. Нерідко страждає печінка, яка стає збільшеною, щільною, горбистою. Спостерігаються Спленомегалія, альбумінурія, пароксизмальна Гематурія, хвороби обміну речовин (нанізм, інфантилізм, ожиріння та ін.). Специфічне ураження серцево-судинної системи розвивається рідко.

При пізньому природженому сифілісі стандартні серологічні реакції позитивні в 70-80 % хворих і майже в 100 % хворих з паренхіматозним кератитом. РІБТ і РІФ позитивні в 92-100 % випадків. Після повноцінного лікування стандартні серологічні реакції (особливо РІБТ і РІФ) залишаються позитивними протягом багатьох років, що однак не свідчить про необхідність проведення додаткового лікування. Ми спостерігали хвору на пізній природжений сифіліс, що після восьми повноцінних курсів лікування новарсенолом і вісмутом народила трьох здорових дітей. Під час вагітності одержувала профілактичне лікування бензилпеніциліном. Стандартні серологічні реакції при наступних обстеженнях, РІБТ і РІФ залишалися в неї стабільно позитивними протягом 20 і більше років.

Певні труднощі представляє діагностика пізнього природженого прихованого сифілісу, для якого, відповідно до Міжнародної класифікації, характерна відсутність клінічних проявів природженого сифілісу і нормальна Спинномозкова рідина. При диференціальній діагностиці пізнього природженого прихованого сифілісу і пізнього прихованого набутого сифілісу необхідно враховувати результати обстеження сперми хворого, термін захворювання матері, наявність і характер проявів пізнього природженого сифілісу в братів і сестер. Поряд з цим, виявлення сифілісу в матері не завжди є доказом того, що в обстежуваної дитини наявний природжений сифіліс. Показовим є наступний клінічний випадок.

У дівчинки 14 років був установлений діагноз пізнього природженого сифілісу, проявами якого були слабоумство, інфантильність, гетчинсонівські зуби, хоріоретиніт, позитивні серологічні реакції в крові. У її старшої сестри 17 років фізично і розумово добре розвинутої, при відсутності яких-небудь ознак природженого сифілісу виявлені позитивні КСР, РІФ і РІБТ. Спинномозкова рідина в нормі. Установлено, що мати після народження першої дочки розлучилася з чоловіком, почала зловживати алкоголем, бомжувати. Через кілька років після народження другої дочки померла. Очевидно, у період бомжування вона була інфікована сифілісом. Народила молодшу дочку, в якої надалі були діагностовані важкі прояви пізнього природженого сифілісу, і заразила здорову старшу дочку. На користь такого припущення свідчить загальновизнане положення про зменшення активності сифілітичної інфекції стосовно плода залежно від давності захворювання матері. Якби в старшої дочки був природжений сифіліс, процес перебігав би тяжче, ніж у молодшої. Тому у старшої дочки було встановлено діагноз - пізній прихований набутий сифіліс.

Парасифіліс

Вперше термін «парасифіліс» ужив у другій половині XIX століття A. Fournier для визначення групи хворих на tabes dorsalis, прогресивний параліч і деякі інші захворювання. Основою для виділення цих хворих у самостійну групу став установлений за даними клінічного спостереження факт, що 60-90 % хворих на tabes dorsalis і прогресивний параліч у минулому хворіли на сифіліс, із приводу якого не лікувалися або лікувалися недостатньо. Однак відсутність на аутопсії цих хворих характерних для третинного сифілісу патологоанатомічних змін не дозволило включити зазначені захворювання в групу істинно сифілітичних, і вони були названі парасифілітичними.

Із відкриттям блідої трепонеми, серологічних реакцій на сифіліс, впровадженням дослідження спинномозкової рідини було доведено, що tabes dorsalis і прогресивний параліч - прояви пізнього сифілісу, у зв’язку з чим термін «парасифіліс» перестав уживатися.

Знову застосував цей термін М. В. Мілич (1966), вклавши в нього новий патогенетичний зміст. Обстежуючи 97 пацієнтів, що знаходилися в дитячих відділеннях психіатричної лікарні з діагнозом природжений сифіліс, автор установив, що цей діагноз був підтверджений у 12 (12,3 %) дітей, у 85 (87,7 %) - порушення психіки, мікроневрологічні симптоми і дистрофія кісток були неістинно сифілітичними: серологічні реакції негативні, спинномозкова рідина нормальна, специфічна терапія неефективна, прогредієнтність процесу була відсутня. У той же час у більшості дітей батьки чи прабатьки хворіли на пізні форми сифілісу. На відміну від природженого сифілісу, такі захворювання були віднесені до парасифілітичних. У патогенезі парасифілісу, як відзначає М. В. Мілич із співавт. (1980), відіграє важливу роль не проникнення в плід блідих трепонем, що характерно для природженого сифілісу, а ураження продуктами метаболізму блідої трепонеми статевих клітин батьків до Запліднення, ураження зародка в період бластогенезу (бластопатія) чи ембріона в терміни від 4 нед. до 5 міс. вагітності (ембріопатія). У розвитку захворювання автори надають особливого значення опосередкованій дії продуктів обміну на Статеві клітини, зародок, ембріон через порушену сифілітичною інфекцією діяльність внутрішніх органів (печінка), і, особливо, ендокринних залоз у батьків, хворих чи перехворілих на сифіліс, а також процесам аутоіммунізації, внаслідок яких антигени до клітин мозку, що утворюються в організмі матері, проникаючи через плаценту, справляють пошкоджуючу (аутоагресивну) дію на тканини плода.

Подібний дистрофічний процес може бути пов’язаний із сифілітичними ураженнями ендокринної системи, особливо полігландулярного характеру. Ці дистрофії можуть проявлятися інфантилізмом, різними гіпофізними дистрофіями (І.С. Попов, 1972). Сифіліс матері може супроводжуватися патологічними змінами плідного яйця, що веде до тривалих патологічних модифікацій організму, що розвивається, протягом 2-3 генерацій. Сифіліс може змінювати генотип, впливати на фенотип, тобто впливати на фактори, що визначають розвиток спадкових ознак.

У даний час роль сифілісу в патогенезі різного роду дистрофій, пов’язаних з ушкодженням ендокринної системи, а також порушеннями в генеративних клітинах хворих на сифіліс, є загальновизнаною. Допускається роль сифілісу в патогенезі вад розвитку (Р. Pogo, 1966).

Сифіліс визнають одним із важливих факторів спадкових хвороб, тому що він може спричинити патологічні зміни спадкової субстанції. Зокрема, збудник сифілісу може ушкоджувати гамети індивідуума і викликати в них зміни у вигляді патологічної хромосомної Мутації з наступним розвитком спадкових захворювань.

Вісцеральний сифіліс

Цей термін означає сифіліс, при якому спостерігається ураження внутрішніх органів. Сифілітичні ураження можуть розвиватися в будь-якому органі, але частіше вони виникають у внутрішніх органах з найбільш функціональним навантаженням (серце, головний і спинний мозок, легені, печінка, шлунок).

Розрізняють ранні і пізні форми вісцерального сифілісу. Перші розвиваються при ранніх формах сифілісу, при цьому, як правило, порушується тільки функція уражених органів. Однак у деяких хворих з первинним і вторинним сифілісом можуть спостерігатися і більш виражені ураження внутрішніх органів (запальні, дегенеративні). Разом з тим, Клініка не відрізняється специфічними, властивими тільки сифілітичній інфекції симптомами. Ранні ураження сифілісом внутрішніх органів розвиваються частіше, ніж діагностуються, тому що при звичайному клінічному обстеженні хворих їх виявити не вдається. Пізні форми вісцерального сифілісу характеризується змінами у внутрішніх органах, вони супроводжуються осередковими ураженнями, що виявляються деструктивними змінами. Виявляється і специфічне гранулематозне запалення.

Спостерігають вісцеральні ураження і при природженому сифілісі. Слід зазначити, насамперед, високий ступінь ураження внутрішніх органів плода при ранньому інфікуванні і важкі його наслідки при відсутності чи недостатності лікування (див. Природжений сифіліс).

Ранній вісцеральний сифіліс. Результати сучасних досліджень свідчать, що вже на ранніх стадіях сифілісу спостерігаються ураження серця, зокрема міокарда. Зміни в міокарді супроводжуються токсично-інфекційною дистрофією. Відзначаються функціональні розлади з боку серця (серцебиття, приглушення тонів). Симптоматика функціональних розладів може супроводжуватися сенсорними й іншими порушеннями, що не специфічні для сифілітичної інфекції. При цьому частота і вираженість патологічних змін серця наростають від первинного до вторинного періоду сифілісу з деяким зменшенням їх при переході процесу в приховані стадії хвороби.

Зміни тих чи інших показників функції печінки виявлено в 21-68 % хворих на заразний сифіліс. Частіше порушуються протромбіно- і протеїноутворювальні функції печінки, рідше - пігментна. Можуть виникати безжовтяничні, приховані форми сифілітичного гепатиту, клінічною ознакою якого є збільшена й ущільнена печінка з одночасним (майже в половині випадків) збільшенням селезінки. Дуже рідко спостерігається гострий гепатит, що супроводжується жовтяницею, вираженими порушеннями функції печінки. Сьогодні практично не зустрічається гостра жовта атрофія печінки, що описували в колишні роки.

Існує думка, що останнім часом частіше реєструються ураження шлунка при ранньому вісцеральному сифілісі (сифілітичний гастрит, специфічна виразка шлунка). Сифіліс може обтяжуватися перебігом супутнього Захворювання шлунка. У ряді випадків сифілітичні ураження симулюють злоякісну пухлину шлунка.

У клінічній практиці в хворих на ранній вісцеральний сифіліс спостерігають гломерулонефрит. Як правило, він перебігає доброякісно, не супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску. Порушення фільтруючої здатності нирок може виявлятися альбумінурією, гематурією. Під впливом специфічного лікування вони швидко ліквідовуються. У рідких випадках розвивається нефротичний варіант гломерулонефриту з характерними ознаками.

Діагноз раннього вісцерального сифілісу повинен ґрунтуватися на ретельному всебічному обстеженні хворого. Про ранній сифіліс внутрішніх органів потрібно думати при гострому процесі в тому чи іншому органі, розвиток якого збігається за часом з активними проявами первинного і вторинного сифілісу, або при обстеженні хворих із приводу раннього прихованого сифілісу. Крім того, варто враховувати, що в хворих на заразний сифіліс патологія внутрішніх органів може бути обумовлена і неспецифічним процесом. Відсутність у клінічній картині симптомів, властивих сифілісу, їхня подібність із клінічними проявами, що розвиваються при інших захворюваннях, приводять до частих помилок при встановленні діагнозу і призначенні лікування.

Пізній вісцеральний сифіліс. На підставі статистичних даних, клінічного досвіду можна стверджувати, що в структурі вісцерального сифілісу 90-94 % випадків складає сифіліс серцево-судинної системи, 4-6 % - сифіліс печінки, 1-2 % - сифіліс інших внутрішніх органів: легень, нирок, селезінки, шлунка.

У разі сифілісу серцево-судинної системи частіше уражається аорта, іноді одночасно розвиваються аортит і міокардит. У пізній період можливе ураження міокарда, що виявляється локалізованими гумами або перебігає за типом дифузного міокардиту. В останньому випадку при гістологічному дослідженні виявляють розростання грануляційної інтерстиціальної тканини, навколо судин — клітинну інфільтрацію, облітеруючий ендартеріїт і субміліарні коагуляційні некрози, що іноді формуються в типову гуму. Клінічна картина залежно від тяжкості і поширеності процесу може бути різною. В одних хворих захворювання перебігає безсимптомно, в інших - ознаки ураження серця виражені чітко. Вони скаржаться на біль в ділянці серця, серцебиття, задишку. При вислуховуванні відзначаються глухий I тон, систолічний шум над верхівкою серця м’язового генезу, аритмія; спостерігаються зсув меж серця і розвиток серцевої недостатності різного ступеня. З виникненням ізольованих гум клінічна симптоматика визначається їхніми розмірами і локалізацією. Розташовуються вони в різних відділах серця, але переважно в міжшлуночковій перегородці і стінці лівого шлуночка. Одинарні і малої величини гуми клінічно перебігають безсимптомно і зазвичай виявляються тільки на розтині; можливі випадки раптової смерті. Найбільш часто зустрічаються варіанти гумозного міокардиту - повна передньошлуночкова блокада і синдром Морганьї - Адамса - Стокса, що обумовлено специфічним ураженням передсердно-шлуночкового пучка; можливі й інші порушення провідності і серцевого ритму.

При локалізації гум в основі лівого передсердно-шлуночкового клапана розвивається декомпенсована мітральна вада. Ураження клапанів гумозним процесом спостерігається винятково рідко. М. В. Мілич (1980) описав локалізацію великої гуми в ділянці правого передсердя з успішним результатом після проведення специфічної терапії.

Розвиток склерогумозних процесів у міокарді зазвичай призводить до вираженої серцевої недостатності з несприятливим результатом за відсутності специфічного лікування. Для виявлення порушень функції міокарда і внутрішньосерцевої гемодинаміки велике значення мають полікардіографічні дослідження (електро-, балісто- і фонокардіографія).

Сифілітичний аортит може бути неускладненим і ускладненим.

Неускладнений сифілітичний аортит тривалий час перебігає без суб’єктивних відчуттів і виявляється при рентгенологічному дослідженні чи при розтині. У зв’язку з цим ряд авторів взагалі заперечують можливість прижиттєвої діагностики початкових форм сифілітичного аортиту. Ми підтримуємо думку тих, хто вважає це цілком можливим на підставі комплексного клініко-рентгенологічного дослідження.

Одним з ранніх і частих симптомів сифілітичного аортиту є постійний загруднинний біль - аорталгія, обумовлена втягненням у запальний процес чутливих нервів адвентиціальної оболонки аорти. Частота її виникнення коливається, за даними різних авторів, від 17,9 до 67 %; за даними наших спостережень, вона становить 54 %. Біль аорталгічного типу, зазвичай стискального чи пекучого характеру, але не інтенсивний, поступово підсилюється, частіше з’являється в нічний час. Локалізується найчастіше у верхній частині груднини і значно рідше - у надчеревній ділянці. На відміну від нападів стенокардії, цей біль тривалий, не іррадіює, не зв’язаний з фізичним чи нервово-психічним напруженням, не супроводжується відчуттям страху смерті. Біль не усувається застосуванням нітритів та інших судинорозширювальних засобів, але зникає під дією аналгетичних і седативних препаратів чи мимовільно.

Для неускладненого аортиту напади стенокардії не типові. Вони виникають при розвитку специфічного ураження усть вінцевих артерій. У таких хворих може розвинутися змішана форма больового синдрому - аорталгія і стенокардія різного ступеня вираженості.

Крім загруднинного болю, для неускладненого аортиту характерне розширення висхідного відділу аорти, систолітичний шум і акцент II тону біля її устя.

Розширення висхідного відділу аорти встановлюють на основі притуплення перкуторного звуку в II і III межребер’ях праворуч від груднини (краще визначається при закинутій голові хворого через більш тісне прилягання розширеної аорти до груднини).

Типовими і дуже частими симптомами є своєрідний, з металевим відтінком, акцент II тону і систолічний шум над аортою. За характером шум м’який, дуючий і нерізко виражений, на відміну від шкрябаючого систолічного шуму при стенозі устя аорти. Його краще вислуховувати у положенні хворого з піднятими руками (симптом Сиротиніна - Кукуверова), а також у вертикальному положенні, з нахиленим вперед тулубом і затримкою дихання на видиху. У цьому положенні хворого чіткіше відчутний і акцент II тону.

Особливе значення в діагностиці аортиту має рентгенологічно обумовлене розширення висхідного відділу аорти, на відміну від дифузного розширення його при атеросклерозі. Дуже цінною рентгенологічною ознакою аортиту є виявлення на рентгенограмі за контуром висхідного відділу аорти звапніння - лінійного чи у вигляді окремих «дужок».

Клінічна симптоматика стенозу усть вінцевих артерій обумовлена відкладенням специфічного інфільтрату в ділянці усть артерій. При цьому специфічний інфільтрат, як правило, не поширюється за ходом вінцевих артерій, тобто специфічного коронариту при сифілісі, зазвичай, не спостерігається.

При сифілітичному аортиті, в більшості випадків, ураженню піддаються устя обох вінцевих артерій. Ізольоване ураження зустрічається частіше в ділянці устя правої вінцевої Артерії. Особливість такого процесу - повільний його розвиток, що варіює від невеликого звуження до повної облітерації одного чи двох усть. У результаті прогресуючого звуження усть вінцевих артерій знижується коронарний кровотік, що завжди спричиняє порушення кровопостачання міокарда. Морфологічні зміни супроводжуються судиноруховими порушеннями, що створюють передумови для розвитку коронароспазму.

Ураження усть вінцевих артерій (так званий синдром кореня аорти) іноді спостерігається у ранній стадії аортиту, але значно частіше в хворих з недостатністю клапанів аорти.

При сифілітичному аортиті, ускладненому стенозом усть вінцевих артерій, інфаркт міокарда розвивається дуже рідко. Це пояснюється повільним стенозуванням усть вінцевих артерій, у зв’язку з чим створюються сприятливі умови для розвитку колатерального кровообігу.

Нерідко в клінічній картині преважають симптоми прогресуючої серцевої недостатності (частіше лівошлуночкового типу), що пов’язано з розвитком дистрофічних і склеротичних змін у серцевому м’язі, які виникають внаслідок прогресуючого звуження вінцевих судин. У цьому випадку кількість нападів стенокардії зменшується, іноді чергуючись із нападами серцевої астми.

При добре збереженій функції серцевого м’яза спостерігаються напади стенокардії, при її ослабленні з’являється задишка, а частота нападів зменшується.

При сифілітичній недостатності аортальних клапанів вада є відносною, виникаючи внаслідок розширення устя ураженої аорти. Поряд з цим, специфічний інфільтрат у початковій висхідній частині аорти, поширюючись до основи клапанів, призводить до вкорочення їхніх стулок. Але клапани (на відміну від септичного і ревматичного ендокардиту) ніколи не руйнуються. Тільки в подальшому, із приєднанням атеросклерозу аорти, відбувається їхня деформація, що позначається на гемодинаміці, і змінює клінічну характеристику сифілітичної аортальної вади. Недостатність аортальних клапанів розвивається поступово і на ранніх етапах може перебігати безсимптомно, виявляючись випадково при обстеженні хворих на прихований сифіліс чи на нейросифіліс. Найбільш рання і характерна ознака цієї вади - біль в серці за типом аорталгії та істинної і справжньої стенокардії, яка розвинулася в результаті звуження усть вінцевих артерій. У випадках вираженої недостатності клапанів аорти біль в ділянці серця може бути обумовлений коронарною недостатністю, що виникає внаслідок низького внутрішньоаортального діастолічного тиску.

Наростання симптомів зазвичай пов’язано з порушенням механізму кровообігу. Шум у вухах, відчуття пульсації в голові і кінцівках, серцебиття, задишка, напади серцевої астми (прояв лівошлуночкової недостатності), периферичні набряки різного ступеня та інші симптоми серцево-судинної недостатності спостерігаються на більш пізніх стадіях розвитку вади.

На ранніх етапах розвитку недостатності аортальних клапанів на аорті одночасно з діастолічним шумом вислуховуються систолічний шум і дзвінкий II тон з металевим відтінком.

Діастолічний шум короткий і тихий («сиплий»), внаслідок чого може залишатися непоміченим. Він частіше вислухується в I-II міжребер’ї праворуч від груднини, а іноді - поширюється вверх до ключиці і навіть сонних артерій (на відміну від ревматичної недостатності аортальних клапанів, при якій діастолічний шум більш виражений і поширюється зазвичай до точки Боткіна-Ерба). Це обумовлено розширенням висхідної частини аорти і наближенням її до передньої поверхні грудної клітки. Систолічний же шум у цьому місці більш виражений. Важливе значення в його генезі мають такі фактори, як розширення ураженої аорти, нерівності і шорсткості її поверхні, зміна клапанів, а також збільшення ударного обсягу лівого шлуночка і швидкості течії крові.

Сифілітична недостатність клапанів аорти супроводжується помірним зниженням мінімального артеріального тиску (не нижче 8,0-6,7 кПа, чи 60-50 мм рт. ст.), що обумовлено незначним ураженням аортальних клапанів і порушенням регургітації крові у зв’язку з ураженням самої аорти.

При сифілітичній недостатності клапанів аорти, на відміну від ревматичної, верхівковий поштовх не настільки високий і резистентний, а іноді і зовсім не визначається. Це пояснюється, з одного боку, незначним зворотним припливом крові з аорти в лівий шлуночок, а з іншого боку - раннім ураженням серцевого м’яза. Як уже вказувалося, внаслідок специфічних уражень усть вінцевих артерій і розвитку в зв’язку з цим склеротичних і дистрофічних змін у міокарді, сифілітична недостатність клапанів аорти часто ускладнюється декомпенсацією (на відміну від ревматичної недостатності клапанів аорти, що перебігає тривалий час без Порушення кровообігу).

Через супутнє ураження серця (визначальний рівень систолічного тиску) і помірне зниження діастолічного тиску пульсовий артеріальний тиск залишається нормальним чи незначно підвищеним, тому симптоми периферичних судин при цій ваді стерті, а іноді навіть відсутні. Однак у міру прогресування недостатності клапанів і приєднання атеросклеротичних змін вищевказані диференційно-діагностичні ознаки сифілітичної і ревматичної недостатності аортальних клапанів нівелюються. Зокрема, при вираженій аортальній ваді визначаються низький діастолічний тиск і симптоми ураження периферичних судин, у тому числі своєрідний пульс, «скачкоподібний»; серцевий поштовх стає «куполоподібним», зміщаючись в VI міжребер’ї до передньої пахвової лінії, зникає II тон над аортою. Симптоматика сифілітичної вади визначається ступенем недостатності клапанів аорти. На ранніх етапах хвороби, коли клапани аорти уражені незначно, мінімальний тиск може бути нормальним чи трохи зниженим; симптоми периферичних судин при цьому стерті. З підвищенням ступеня недостатності клапанів аорти і виникненням вираженої регургітації крові діастолічний тиск значно знижується. При цьому компенсаторно підвищується систолічний тиск і розвиваються характерні для аортальної недостатності судинні симптоми. Необхідно однак враховувати, що перебіг сифілітичної аортальної вади значною мірою обтяжується супутнім порушенням кровопостачання серцевого м’яза внаслідок одночасного звуження усть вінцевих артерій. У разі поєднання недостатності аортальної і кровопостачання міокарда порівняно рано розвивається серцева декомпенсація, що приводить нерідко до летального наслідку при відносно низькому ступені аортальної недостатності, коли ще немає характерних для неї симптомів.

Як і при інших формах сифілітичного аортиту, важливу роль у діагностиці недостатності аортальних клапанів відіграє рентгенологічне дослідження хворих (розширення висхідної частини аорти, збільшення лівого шлуночка з вираженою його пульсацією, наявність звапніння в ураженому відділі аорти і т.д.). Характерною для недостатності аортальних клапанів є глибока і швидка пульсація лівого шлуночка, що підтверджується даними рентгенокімограми, на якій видні скорочення лівого шлуночка великої амплітуди і висхідний відділ аорти з високими загостреними зубцями.

Клінічна симптоматика сифілітичної аневризми аорти залежить від її локалізації і розмірів, напрямку росту, здавлення навколишніх органів, а також від наявності супутнього ураження усть вінцевих артерій і недостатності мітральних клапанів. Наприклад, аневризма низхідного відділу аорти, не зв’язана з навколишніми органами, досягає іноді величезних розмірів, не викликаючи при цьому будь-яких суб’єктивних розладів. Інакше кажучи, «німі» дуже великі мішечкуваті аневризми частіше спостерігаються в низхідному відділі аорти. Тому ранньою ознакою аневризми зазначеної локалізації нерідко є пульсуюча пухлина, розташована вліво від рукоятки груднини. Аневризма дуги аорти, глибоко розташована і тісно зв’язана з навколишніми органами, рано призводить до їх здавлювання. Нерідко аневризма аорти протягом багатьох років існує в прихованій формі і виявляється випадково при рентгеноскопії грудної клітки чи проявляється термінальною внутрішньою кровотечею.

Пацієнти з аневризмою часто скаржаться на загруднинний біль, задишку, іноді на біль у міжлопатковій ділянці зліва. Симптоми серцево-судинної недостатності з’являються переважно в тих випадках, коли аневризма поєднується з ураженням усть вінцевих артерій і недостатністю аортальних клапанів.

Основні ознаки сифілітичної аневризми аорти:

1) грудної клітки, що пульсують найчастіше в ділянці рукоятки груднини і справа від неї;

2) перкуторне збільшення контурів аорти в один чи обидва боки від рукоятки груднини відповідно до пульсуючої Ділянки грудної клітки;

3) різниця в пульсі - pulsus differens (менше наповнення і запізнювання пульсової хвилі на боці аневризми), що може бути зумовлено звуженням усть артерій, що відходять від дуги аорти, здавленням аневризмою прилеглих артерій, але найчастіше уповільненням кровотоку в аневризматичному мішку;

4) своєрідний дуючий систолічний шум у зоні судинного притуплення, що вислухується іноді самим хворим, особливо в нічний час (при заповненні аневризми тромботичними масами шум слабшає і навіть зникає);

5) симптоми здавлення аневризмою сусідніх органів і тканин: верхньої порожнинної вени, трахеї, бронхів, стравоходу, нервових стовбурів та ін. Аневриз- матична пухлина може викликати руйнування ребер, груднини, хребців із симптомами здавлення спинного мозку чи його корінців;

6) симптоми прориву аневризми в сусідні органи (у трахею, Бронхи, легені, плевральну порожнину, Стравохід, Середостіння, порожнину перикарда та ін.), що відзначається майже в кожного четвертого хворого на аневризму. Цьому сприяє важке Фізичне навантаження, особливо після тільки що проведеного курсу специфічного лікування;

7) розвиток розшаровуючої аневризми аорти, чому сприяють супровідний атеросклероз і артеріальна Гіпертензія;

8) рентгенологічно - розширення і виразна пульсація судинної тіні, різко окреслені і рівні її краї, невіддільність тіні від аорти при просвічуванні в різних напрямках, іноді наявність на рентгенограмі лінійного звапніння по контуру аневризматичного випинання.

Для сифілітичної аневризми аорти нехарактерна Гіпертрофія лівого шлуночка серця, так як у функціональному відношенні аневризматичне розширення не створює істотних перешкод для роботи серця. Навпаки, іноді навіть може спостерігатися атрофія лівого шлуночка, якщо в хворого немає супровідної недостатності клапанів аорти.

Сифіліс печінки. Виділяють чотири форми пізнього сифілітичного гепатиту: хронічний епітеліальний, хронічний інтерстиціальний, обмежений гумозний і міліарний гумозний. Для усіх форм характерний тривалий перебіг процесу з поступовим розвитком склерогумозних змін, що призводять до цирозу, грубої деформації печінки.

Склерогумозні вогнища іноді здавлюють вену, що сприяє появі асциту, чи жовчні протоки, у результаті чого виникає жовтяниця. Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, супутніх специфічних уражень інших внутрішніх органів, позитивних серологічних реакцій крові, результатів протисифілітичного лікування.

Сифіліс шлунка може перебігати за типом хронічного гастриту, ізольованої гуми, що, розпадаючись, призводить до виразки шлунка.

Сифілітичний гумозний інфільтрат, розташований у пілоричній частині шлунка викликає його стеноз. У результаті склеротичних змін шлунок деформується (набирає форму піскового годинника, оленячого рога та ін.). Сифіліс шлунка звичайно розвивається на фоні вираженої гіпо- чи анацидності. Диференціальна діагностика сифілісу і пухлини шлунка дуже часто утруднена. У таких випадках вирішальне значення має пробне лікування.

Сифіліс легень перебігає найчастіше у вигляді ізольованих гум чи хронічної міжклітинної сифілітичної пневмонії, що призводить до склерозу легені. Процес зазвичай локалізується в нижній і середній частинах правої легені, що необхідно враховувати при диференціальній діагностиці сифілісу і туберкульозу легень. Нерідко питання вирішується тільки на підставі результатів пробного лікування.

Пізній сифіліс нирок може бути представлений нефротичним варіантом хронічного гломерулонефриту з вираженими набряками, високим вмістом білка в сечі (від 3,5 до 80 г/л), появою гіалінових, зернистих, воскоподібних циліндрів, гіпопротеїнемією (30-40 г/л), зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта (до 0,3-0,5), гіперхолестеринемією (10-16 ммоль/л). Вчасно розпочате специфічне лікування може призвести до видужання і нормалізації функції нирок. В окремих хворих розвивається Амілоїдоз нирок, спостерігаються ізольовані чи дифузні гумозні ураження.

При встановленні діагнозу необхідно враховувати, що в хворих на пізній вісцеральний сифіліс одночасно специфічно уражаються декілька внутрішніх органів, Нервова система. Симптоматика вісцерального сифілісу надзвичайно різноманітна залежно від локалізації процесу, його особливостей, масивності й інтенсивності розвитку, тривалості та ін. Сифілітичне ураження того чи іншого органа часто тягне за собою ланцюг патогенетично зв’язаних з ним вторинних захворювань інших органів. В сукупності ці захворювання можуть давати дуже складну і строкату симптоматику, у якій на перший план виступають симптоми вторинних захворювань, а первинний сифілітичний процес часто залишається в тіні.

Утруднює встановлення діагнозу і відсутність в анамнезі у 75-80 % хворих на вісцеральний сифіліс даних про захворювання на сифіліс у минулому. Із широким застосуванням препаратів групи пеніциліну для лікування ранніх форм сифілісу відсоток прихованого сифілісу підвищується. Розвиток пізніх форм сифілісу внаслідок ефективності терапії в даний час спостерігається рідко. Стандартні серологічні реакції крові позитивні в 50-80 % хворих, РІБТ і РІФ — у 94-100 %. Однак і вони не завжди є підтвердженням діагнозу, тому що в хворих на прихований серопозитивний сифіліс іноді бувають неспецифічні ураження внутрішніх органів. При цьому в хворих на вісцеральний сифіліс, навіть в активній його формі, серологічні реакції, включаючи РІФ і РІБТ, можуть бути негативними. Тому визначальним при діагностиці вісцерального сифілісу є висновок, здійснений на комплексному обстеженні внутрішніх органів і нервової системи. Позитивні серологічні реакції в крові і дані анамнезу про захворювання на сифіліс підтверджують клінічний діагноз. Негативні серологічні реакції в крові і відсутність в анамнезі таких відомостей не виключають встановлений за даними клінічного обстеження діагноз. У цих випадках важливе значення має терапія ех iuvantibus (М. Н. Бухарович, 1989).

Сифіліс нервової системи (нейросифіліс)

Це поняття містить у собі велику кількість захворювань, що відрізняються як патогенетично, так і морфологічно, а також клінічним перебігом. У розвитку нейросифілісу основну роль відіграють відсутність чи недостатнє попереднє протисифілітичне лікування, травма (особливо черепно-мозкова), інтоксикація, хронічні інфекції, порушення імунного статусу організму хворих. З клінічної точки зору доцільно розрізняти: сифіліс центральної нервової системи, сифіліс периферичної нервової системи, функціональні нервові і психічні явища при сифілісі.

Сифіліс центральної нервової системи. Це захворювання тісно пов’язане з різноманітними (локалізованими чи дифузними) сифілітичними процесами в головному чи спинному мозку. Вони можуть бути як судинними, так і локалізованими в мозковій субстанції. Часто спостерігається комбінація таких процесів, нерідко без чітких розмежувань. Патогенез їх дуже різноманітний. У ранніх періодах вони можуть бути гостро чи підгостро запальними, у пізні періоди - обмежено чи дифузно запальними чи гумозними, а в деяких випадках і запально-дегенеративними (наприклад, при судинних ураженнях).

Клінічно сифіліс ЦНС може проявлятися картиною менінгіту, менінгоенцефаліту, менінгомієліту, ендартеріїту чи гумозних процесів, що дають симптоми тумору в головному чи довгастому мозку. Патоморфоз сучасного нейросифілісу полягає в зростанні числа стертих, малосимптомних, атипових форм. Виражені його форми зустрічаються рідко, змінилася симптоматика прогресивного паралічу, дуже рідко спостерігаються гуми головного і спинного мозку, а також сифілітичний шийний пахіменінгіт.

Класифікація уражень ЦНС при сифілісі не досконала. В даний час для практичних цілей застосовують клініко-морфологічну класифікацію. Розрізняють сифіліс нервової системи ранній, чи ранній нейросифіліс (до 5 років від моменту зараження, в основному в перші 2-3 роки), і пізній, чи пізній нейросифіліс (не раніше 6-8 років після зараження). Ранній нейросифіліс називають мезенхімним, тому що уражаються оболонки і судини мозку, переважає мезенхімна реакція; іноді в процес втягуються паренхіматозні елементи, але вторинно. Пізній нейросифіліс називають паренхіматозним у зв’язку з ураженням нейронів, нервових волокон, а також нейроглії. Зміни мають запально-дистрофічний характер, мезенхімна реакція не виражена. Такий поділ нейросифілісу умовний; в останні десятиліття спостерігається значне подовження латентного періоду, і сифіліс судин головного мозку, так само, як і менінговаскулярний, реєструється через 10-15 років і більше після зараження.

Ранній нейросифіліс проявляється ураженням мозкових оболонок різного ступеня вираженості: від прихованих форм до гострого генералізованого менінгіту. Виділяють прихований (латентний) сифілітичний менінгіт, менінгоневритичну форму сифілітичного менінгіту (Базальний менінгіт), сифілітичну гідроцефалію, гострий генералізований (маніфестний) сифілітичний менінгіт, сифілітичний менінгомієліт, ранній менінговаскулярний сифіліс.

Прихований сифілітичний менінгіт зустрічається в 10-15 % хворих на первинний і 20-50 % хворих на вторинний свіжий, вторинний рецидивний і ранній прихований (ранньої і пізньої фази) сифіліс. При цьому, як правило, клінічні симптоми відсутні. Іноді відзначають головний біль, запаморочення, шум у вухах, зниження гостроти слуху, болючість при русі очних яблук. Ще рідше виявляють гіперемію і неврит диска зорового нерва. Діагноз прихованого менінгіту в хворих на ранній сифіліс встановлюють за змінами у спинномозковій рідині (як правило, збільшення кількості білків, цитоз). Деякі сифілідологи (К. Р. Аствацатуров, 1971; М. В. Мілич, 1972) прихований сифілітичний менінгіт при ранніх формах сифілісу не вважають формою раннього нейросифілісу, а розглядають його як один із симптомів загальної сифілітичної інфекції, при якій дані дослідження спинномозкової рідини дозволяють відзначити «зацікавленість» оболонок мозку в загальному специфічному процесі.

Менінгоневротична форма сифілітичного менінгіту (базальний менінгіт) зустрічається в 10-20 % усіх випадків раннього нейросифілісу. Перебігає підгостро. Відзначаються слабовиражені менінгеальні симптоми: легкий головний біль, що підсилюється вночі, запаморочення, іноді нудота, блювання. У результаті ураження окорухового, відвідного, присінково-завиткового нервів спостерігаються легкий птоз, асиметрія обличчя, згладженість носогубних складок, девіація язика, опускання м’якого піднебіння, зниження кісткової провідності. Виявляються незначні зміни в спинномозковій рідині. При залученні в процес зорового нерва (як правило, двостороннього) погіршується центральний зір, звужуються поля зору. Диск зорового нерва гіперемований, межі його нечіткі, незначно набухають тканини диска, розширюються вени (артерії змінюються мало). Психогенні реакції зустрічаються переважно у формі неглибокої депресії в поєднанні з тривогою - сифілітична неврастенія. Іноді серед астенічних розладів переважають збудливість, дратівливість і стійке погіршення настрою, яке супроводжується тривогою.

Сифілітична Гідроцефалія зустрічається в 7-15 % усіх випадків раннього нейросифілісу й обумовлена локальним запаленням мозкових оболонок. Гостра сифілітична гідроцефалія характеризується наростаючим головним болем, запамороченням, нестримним блюванням, сплутаністю свідомості, оглушенням, іноді деліріозним синдромом. У деяких випадках можуть бути епілептиформні напади (епілептиформний синдром), розлади мови. При офтальмологічному дослідженні визначають застійний диск зорового нерва. Після поперекової пункції стан хворого поліпшується. У спинномозковій рідині виявляють білково-клітинну дисоціацію. Хронічна сифілітична гідроцефалія зустрічається частіше, ніж гостра. При ній відзначаються постійний головний біль, запаморочення, застійний диск зорового нерва, білково-клітинна дисоціація і тимчасове зменшення чи припинення головного болю після поперекової пункції, тоді як інші симптоми гострої гідроцефалії відсутні. Деякі автори виділяють сифілітичну гідроцефалію в окрему форму раннього нейросифілісу, а гідроцефальні симптоми вважають одним із проявів базального чи іншого видів сифілітичного менінгіту.

Гострий генералізований (маніфестний) сифілітичний менінгіт - рідке захворювання, починається з підвищення температури тіла, супроводжується різким головним болем, запамороченням, блюванням. Виражені менінгеальні симптоми, патологічні Рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Россолімо), а також гіперемія диска зорового нерва (двостороння), папіліт. Іноді відзначаються порушення кровообігу, що супроводжуються епілептиформними нападами, затьмаренням свідомості, парезами кінцівок, ураженням окорухового, відвідного, лицьового нервів. У спинномозковій рідині визначають велику кількість білка і клітин. Ця форма раннього нейросифілісу розвивається на 5-6 місяці з моменту зараження в період висипань вторинного рецидивного сифілісу чи без них. Необхідно диференціювати гострий генералізований сифілітичний менінгіт і бактеріальний менінгіт. Правильно встановити діагноз допомагають дані анамнезу, симптоми раннього активного сифілісу (при їх наявності), позитивні реакції Вассермана, РІБТ і РІФ у крові і спинномозковій рідині.

Сифілітичний менінгомієліт у даний час зустрічається рідко (до 0,5 % усіх випадків раннього нейросифілісу). Захворювання виникає через 1-3 роки після інфікування. Може перебігати гостро. При цьому розвиваються паралічі нижніх кінцівок із глибоким порушенням трофіки, зниженням чи втратою чутливості, розладом функції органів таза. Сифілітичний менінгомієліт важко піддається специфічній терапії. Його потрібно відрізняти від пухлини спинного мозку, тромбозу спинномозкових артерій, мієліту іншої етіології, а також від розсіяного склерозу, що починається, як правило, в юнацькому віці.

При ранньому менінговаскулярному сифілісі в процес помірно втягуються мозкові оболонки. Клінічна картина при цьому різноманітна; включає головний біль, ураження черепних нервів, порушення чутливості, геміпарези, альтернуючі паралічі, епілептиформні напади, апоплектиформний синдром, порушення пам’яті, афазію та ін. симптоми, обумовлені сифілітичним ендартеріїтом. Ця форма зустрічається рідко. Диференціюють ранній менінговаскулярний сифіліс і захворювання, при яких уражаються судини головного мозку, - атеросклероз чи ревматизм.

Виділяють такі форми пізнього нейросифілісу: пізній прихований (латентний) сифілітичний менінгіт, пізній дифузний менінговаскулярний сифіліс, сифіліс судин мозку (васкулярний сифіліс), tabes dorsalis, прогресивний параліч, гуму мозку.

Пізній прихований сифілітичний менінгіт виникає не раніше ніж через 2 роки після зараження, частіше значно пізніше. Він з’являється в нелікованих або недостатньо лікованих хворих на сифіліс чи у резистентних до терапії осіб. Захворювання характеризується позитивними реакціями Ланге і Вассермана в спинномозковій рідині, а також відсутністю в більшості хворих вираженого ефекту від специфічної терапії. Ця форма нейросифілісу сприяє розвитку пізнього дифузного менінговаскулярного сифілісу, tabes dorsalis, прогресивного паралічу.

Пізній дифузний менінговаскулярний сифілісу даний час діагностується досить часто. Розвивається через 10-25 років після зараження. Спочатку захворювання перебігає, як правило, доброякісно; характерна циклічність зі спонтанними ремісіями. Відзначаються стійкий, але нерізкий головний біль, запаморочення, геміпарези, епілептиформні напади, альтернуючі паралічі, розлади мови і пам’яті, астенізація особистості й ін. Геміплегія найчастіше виникає в результаті специфічного артеріїту однієї з гілок сонних чи хребетних артерій. При реовазографічному дослідженні виявляють неоднотипні зміни судин різних ділянок рук і ніг; при електроенцефалографічному дослідженні відзначають перевагу процесу подразнення на тлі низької біоелектричної активності. Зміни в спинномозковій рідині не значні, РІБТ і РІФ у крові і спинномозковій рідині позитивні, одночасно серологічні реакції в крові можуть бути й негативними. Епілептиформний і апоплектиформний синдроми нерідко поєднуються. Напади перебігають за типом джексонівських, але іноді трансформуються в генералізовані, аж до розвитку епілептичного статусу. У деяких хворих у подальшому виникає затьмарення свідомості (паморочний стан, делірій, оглушення).

Сифіліс судин мозку і пізній дифузний менінговаскулярний сифіліс нині є основними формами пізнього нейросифілісу. При сифілісі судин мозку оболонки і речовина мозку в процес не втягуються, тому склад спинномозкової рідини залишається нормальним. Захворювання частіше зустрічається у хворих віком 30-50 років. Характеризується розвитком специфічного інфільтрату в судинах мозку, що призводить до тромбозу чи інсульту. Складність діагностики полягає в тому, що в 60-70 % випадків стандартні серологічні реакції (Вассермана, Кана, Закса - Вітебського) негативні. Залежно від локалізації уражених судин неврологічна симптоматика різна. Так, можуть виникати порушення психіки, чутливості, епілептиформні напади, афазія. Зрідка спостерігається гострий розвиток хвороби. При цьому в деяких хворих поступово різко знижується інтелект, виникають ейфорія, безтурботність чи тривога, іпохондрія і слізливість, знижується самокритика, що в сукупності нагадує просту форму прогресивного паралічу (сифілітичний псевдопараліч). Дуже рідко спостерігаються марення (сифілітичний параноїд) чи галюцинації (сифілітичний галюциноз Плаута), що частіше спостерігаються як змішана форма. У цих випадках відзначається прогредієнтний розвиток хвороби. Тим часом темп розвитку і ступінь вираженості хвороби відзначаються великою різноманітністю. Слабоумство виникає дуже рідко, тоді як психопатизація особистості чи її деградація спостерігаються частіше. У деяких хворих з’являються «надцінні» ідеї іпохондричного чи сутяжного характеру, у цих випадках астенічні розлади відступають на другий план.

Сифіліс судин мозку іноді поєднується з іншими формами нейросифілісу, наприклад tabes dorsalis з вісцеральним сифілісом, що полегшує діагностику; нерідко супроводжується атеросклерозом (частіше в літньому віці), при цьому діагноз встановити важко. Іноді сифіліс судин мозку можна діагностувати тільки після пробного протисифілітичного лікування.

Tabes dorsalis (сухотка спинного мозку) 50-70 років тому була основною клінічною формою пізнього нейросифілісу. В даний час пріоритет мають су - динні форми пізнього нейросифілісу (на 4-6 хворих на судинний нейросифіліс припадає тільки один з tabes dorsalis). Для діагностики захворювання важливе значення мають такі клінічні симптоми: зіничні розлади (міоз, мідріаз, анізокорія і, особливо, патогномонічний синдром Аргайлла - Робертсона), випадання колінних і ахіллових рефлексів, похитування в позі Ромберга, кістково-повітряна дисоціація, порушення трофіки, холодова гіперестезія в ділянці спини, болюча гіпестезія в ділянці грудей (у зоні Гітцига). Нині рідко відзначають табетичні атропатії і первинну атрофію зорових нервів, часто відсутні суб’єктивні ознаки (табетичний біль, кризи, парестезії), порушення функції органів таза не спостерігаються чи слабовиражені, тому такі хворі самостійно звертаються до лікаря рідко. Як правило, їх виявляють випадково при огляді невропатолога, під час перебування в лікарні з приводу іншого захворювання. Складність діагностики полягає й у тому, що зараз більш ніж у 70-80 % хворих на tabes dorsalis відсутні дані анамнезу про перенесення раннього сифілісу в минулому й у 40 % хворих стандартний серологічний комплекс негативний. Важливі діагностичні ознаки tabes dorsalis - наявність у 12-15 % хворих кардіоваскулярного сифілісу і патологічної стабілограми, що з’являється в початковий період хвороби.

При tabes dorsalis у задніх канатиках і задніх стовпах спинного мозку паралельно перебігають процеси проліферації (запальний) і деструкції (руйнування нервової тканини і заміщення її сполучною). Тому деякі симптоми, пов’язані з проліферативними процесами, при вчасно початому лікуванні можуть зазнавати регресу. Зміни ж, що виникли в результаті деструкції, не оборотні.

Так, при сприятливих результатах лікування в хворого на tabes dorsalis зменшується чи зникає біль, поліпшується хода, нормалізуються сечовиділення і дефекація, зникає парез черепних нервів, нормалізуються сухожильні рефлекси, поверхнева чутливість, збільшується кісткова провідність, стан стабілізується. Синдром Аргайлла - Робертсона, відсутність колінного й ахіллового рефлексів, табетичні артропатія й атрофія зорових нервів не оборотні і залишаються навіть при ефективному лікуванні.

За наявності в ряду хворих необоротних симптомів tabes dorsalis результати терапії оцінюють у такий спосіб. Основною ознакою є відсутність наростання і проявів нових неврологічних симптомів. У зв’язку з цим в історії хвороби повинен бути описаний неврологічний статус хворого до початку специфічної терапії. Мають значення негативні стандартні серологічні реакції і нормалізація спинномозкової рідини (якщо до початку лікування КСР позитивні, а спинномозкова рідина - з патологічними змінами). Відзначимо, що позитивні РІБТ і РІФ, як правило, не негативуться, і в оцінці результатів терапії їх показанням надають значення тільки у випадках негативації чи зниження позитивності. І нарешті, враховують регрес зменшення вираженості ряду неврологічних симптомів: зменшення чи зникнення болю, поліпшення ходи, нормалізація чи поліпшення сечовиділення і дефекації, зникнення чи зменшення вираженості парезу черепних нервів, зниження підвищених чи підвищення знижених сухожильних рефлексів, збільшення тривалості кісткової провідності, нормалізація поверхневої чутливості й ін.

У 50 % хворих на tabes dorsalis спинномозкова рідина перебуває в межах норми. При патологічних змінах у ній відзначаються незначне збільшення кількості білка (до 0,45-0,55 %), підвищення числа лімфоцитів (20-30 в 1 мм³), позитивні глобулінові реакції (+++ чи ++++) і реакція Вассермана; реакція Ланге має характер паралітичної кривої (6654321100) чи (рідше) «сифілітичного зубця» (2245332210).

Прогресивний параліч може проявитися через 15-20 і навіть 40 років після зараження, в основному в осіб, які недостатньо чи взагалі не лікувалися з приводу ранніх форм сифілісу. В останні десятиліття у хворих на прогресивний параліч, як і в хворих на tabes dorsalis, як правило, в анамнезі відсутні вказівки щодо захворювання на сифіліс у минулому, відомості про наявність висипань на шкірі, які можна було б оцінити як сифілітичні.

В основі розвитку прогресивного паралічу лежить ураження речовини великого мозку, частіше в ділянці кори передньої частки, що виникає в зв’язку з запальними змінами дрібних судин, найчастіше капілярів. Однак процес іноді поширюється на Мозочок, центральне сіре Ядро. Значні дегенеративні зміни призводять до атрофії цілих клітинних шарів, переважно в корі головного мозку, що виражається в стоншенні звивин мозку.

У гострий період захворювання відзначаються розпад особистості, різко виражене прогресуюче слабоумство, різні форми марення, галюцинації, кахексія та ін. У фазі закінченого розвитку процесу розрізняють чотири форми прогресивного паралічу: дементну, експансивну, ажитовану і депресивну.

При дементній формі хворий втрачає інтерес до навколишнього, швидко настають апатія, отупіння і згодом прогресуюче слабоумство, що може супроводжуватися загальним паралічем, схудненням. Експансивна форма характеризується ейфорією, на тлі якої розвиваються манія величі (мегаломанія), постійна психомоторна активність з поступовим прогресуванням розпаду психіки. Дуже близька за клінічною картиною до експансивної ажитована форма, при якій також переважає збудження. Однак хворі з ажитованою формою прогресивного паралічу можуть стати несподівано небезпечними для людського оточення, тому що в них з’являється схильність до руйнування. Пригніченість, тривога, іпохондричне марення характерні для депресивної форми прогресивного паралічу.

В останні десятиліття в клінічній картині прогресивного паралічу переважає дементна форма з прогредієнтним слабоумством, неадекватністю критики, апатією, благодушністю.

Важливо визначити початкову стадію прогресивного паралічу, при якій відзначаються зміна особистості (характеру) хворого, порушення пам’яті, рахунку, письма і мови. Ці зміни з’являються раптово, на тлі повного здоров’я, без видимих об’єктивних причин і чітко визначені в часі. Підозра, що виникає в лікаря підтверджується позитивними стандартними серологічними реакціями (у 95-98 % випадків), позитивними РІБТ і РІФ (у 90-94 % випадків) і зміною спинномозкової рідини (у 100 % випадків): при постановці проби Ланге виходить характерна паралітична крива (6665432110).

За наявності у хворого симптомів прогресивного паралічу і tabes dorsalis встановлюють діагноз табопаралічу, у випадку переважання симптомів спинної сухотки чи прогресивного паралічу - діагноз прогресивного паралічу з елементами tabes dorsalis або tabes dorsalis з елементами паралічу.

Гума головного чи спинного мозку в даний час зустрічається рідко. Звичайно вона локалізується на опуклій поверхні чи в ділянці основи півкуль великого мозку. Неврологічна картина характеризується вогнищевою симптоматикою в поєднанні з головним болем і підвищенням внутрішньочерепного тиску. При гумі спинного мозку можуть розвинутися симптоми повного його поперечного ураження. У спинномозковій рідині відзначаються білково-клітинна дисоціація (підвищений вміст білка при низькому рівні лімфоцитів), позитивні реакції Вассермана, РІБТ і РІФ (останні позитивні й у сироватці крові). Диференціюють гуму і пухлину мозку. Відсутність ефекту від протисифілітичної терапії протягом 3-х тижнів чи наростання, незважаючи на лікування, неврологічної симптоматики свідчить про пухлину мозку. Зміни психіки при гумі головного мозку залежать від її розмірів і локалізації.

Кращою профілактикою пізніх форм нейросифілісу є повноцінне лікування ранніх форм сифілісу, а також дослідження спинномозкової рідини, що проводять після закінчення терапії (не раніше ніж через рік) чи при знятті хворих з обліку. Спинномозкову рідину потрібно досліджувати у всіх хворих із клінічно вираженими симптомами нейросифілісу з метою діагностики і для визначення якості лікування.

Для профілактики пізніх форм нейросифілісу широко проводиться диспансерне обстеження хворих на сифіліс, застосовуються так звані інтенсивні методи лікування, стандартні серологічні реакції чи експрес-метод у соматичних стаціонарах, а також для масового обстеження значних контингентів населення.

Сифіліс периферичної нервової системи. Сифіліс належить до захворювань, що уражають різні периферичні нерви. Це захворювання з типовою клінічною картиною, власне кажучи, є вторинним невритом, що виникає в результаті переходу запального процесу з тканин, що оточують нерв. У ряді випадків сифілітичні ураження периферичних нервів - результат компресивного механічного впливу. Наприклад, при сифілітичних артеріях неврит виникає внаслідок здавлення нерва гумами чи специфічно ураженими лімфатичними вузлами.

Існують дві форми сифілітичного ураження периферичних нервів - мононеврити і множинне ураження нервів і корінців - поліневрити і полірадикулоневрити. При мононевритах, як правило, уражаються ліктьовий, сідничний і малогомілковий нерви. Клінічна картина сифілітичних мононевритів нерідко ідентична з ознаками інших інфекційних неспецифічних невритів.

До найбільш частих клінічних проявів мононевриту відносять біль, що локалізується в зоні, яка іннервується даним нервом. У більшості випадків він виникає при ураженні трійчастого нерва. Відносно часто зустрічаються невралгії сідничного нерва, міжреберних нервів і параліч nervus peroneus.

При більш глибоких ураженнях визначаються зони розладів чутливості аж до повного її зникнення.

З клінічної точки зору, сифілітичні поліневрити поділяють на гострі і підгострі. Обидві ці форми зустрічаються у вторинному періоді сифілісу і дуже рідко - у третинному. Клінічно у хворих на сифілітичний поліневрит наявні ознаки чуттєвих і рухових порушень, що обумовлені множинним ураженням периферичних нервів. У частини пацієнтів за наявності зниження сухожильних рефлексів паралічі й атрофії рідко бувають чітко вираженими. Разом з тим спостерігається повна чи часткова реакція переродження.

Діагноз сифілітичного ураження периферичної нервової системи встановлюють на підставі анамнезу, результатів серологічних реакцій і неврологічної симптоматики. Проводять диференційну діагностику сифілітичних моно- і поліневритів з іншими інфекційними неспецифічними невритами, що звичайно починаються і перебігають гостро, з підвищеною температурою тіла, важким загальним станом.

Лікування сифілітичних моно- і поліневритів повинно бути таким же, як і лікування цереброспінального сифілісу. Рекомендують масаж, фізіотерапію і т.ін. Прогноз захворювання сприятливий.

Функціональні нервові і психічні явища при сифілісі. При певних ураженнях нервової системи сифілісом існують різні симптомокомплекси, що виражаються тільки функціонально. До них відносять неврастенію і деякі психози.

Неврастенія. Психічна травма при зараженні сифілісом майже завжди відбивається на душевному стані хворих. Неврастенічні психічні порушення різноманітні, мають індивідуальні прояви. Тому лікуючому лікарю необхідно бути особливо уважним і обережним при повідомленні хворому цього діагнозу.

Сифілофобія. За своїми проявами почасти подібна до неврастенії. Один з типів фіксованої психопатії. Зустрічається в осіб, не хворих на сифіліс. Для цього захворювання характерна строкатість скарг. На відміну від неврастенії, хворі на сифілофобію постійно відчувають страх, що вони заразилися сифілісом, безупинно ходять від одного лікаря до іншого. Такі пацієнти завдають труднощів при обстеженні і лікуванні (як і при інших формах фобій) і підлягають спостереженню в психіатра. Іноді такі випадки можуть становити диференційно-діагностичний інтерес відносно деяких форм нейросифілісу.

Інші психози при набутому чи природженому сифілісі можуть перебігати у формі маніакально-депресивних станів чи явищ кататонії, синдрому Корсакова та ін. Такі стани вказують на їх безпосередній зв’язок із сифілітичною інфекцією.

При деяких формах органічних сифілітичних захворювань, наприклад, прогресивному паралічі, природженому сифілісі й інших, можуть зустрічатися відомі функціональні прояви, органічний патогенез яких спірний. До них відносять епілептиформні явища, конвульсії, неврологічні порушення, неврити та ін.

Діагностика

Для встановлення діагнозу важливі: спеціальні дані анамнезу; дані об’єктивного обстеження хворого, лабораторний аналіз на виявлення збудників в ерозивно-виразкових, папульозних елементах у ділянці статевих органів, порожнини рота, пунктаті з регіонарних лімфатичних вузлів; серологічні дослідження крові, спинномозкової рідини; у ряді випадків - інші методи дослідження (проба з йодистим калієм, феномен зонда, гістологічний аналіз).

Бактеріологічні дослідження

При первинному сифілісі бліду трепонему виявляють у тканинній рідині основи твердого шанкру (виділяється з виразки при стисненні). Обов’язкова умова - виключення обробки виразки антибактеріальними препаратами (мазями, пудрою, примочками), тому що в цьому випадку живі збудники не будуть виявлені. Для зняття запалення, очищення виразки і посилення виділення з неї серозного ексудату протягом 12-24 год використовують примочки з ізотонічним розчином натрію хлориду. Значно підсилює виділення тканинної рідини застосування за 23 год до дослідження примочок з 10 % гіпертонічним розчином натрію хлориду протягом 20-30 хв. У цьому випадку безпосередньо перед дослідженням знову роблять примочки з ізотонічним розчином натрію хлориду. При шанкрі, який епітелізувався, ускладненому шанкрі, фімозі досліджують пунктат лімфатичного вузла. Якщо пацієнти приймали антибіотики, то знайти збудників у переважній більшості випадків не вдається.

Забір матеріалу для дослідження проводиться в такий спосіб. Спочатку за допомогою ватного тампона, просоченого ефіром, протирають виразку (маніпуляції проводять у гумових рукавичках). Потім шляхом здавлювання виразки з боків витискають серозний ексудат. При цьому по можливості варто уникати кровотечі. Тканинна рідина наноситься на предметне скло і негайно накривається покривним склом. Висихання препарату недопустиме! Можливе його розрідження крапелькою ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім препарат досліджують методом темнопольної мікроскопії при 135-кратному збільшенні. Бліді трепонеми - грамнегативні бактерії довжиною 10-20 мкм (приблизно два діаметри еритроцита) і діаметром 0,2- 0,5 мкм, з 8-18 рівномірними завитками. Вони дуже рухливі за рахунок ротації і згинання. Важливою ознакою є злам у середній частині («пригладжений праскою»), що відрізняє збудника сифілісу від інших трепонем, зокрема трепонеми рефрингенс (Treponema refringens), яка зустрічається на статевих органах, а також щічної і зубної трепонем, що живуть у порожнині рота (Treponema orale, Treponema denticola) та ін. При негативних результатах дослідження повторюють або до виявлення блідої трепонеми, або до підтвердження діагнозу результатами серологічного дослідження.

При вторинному сифілісі бліду трепонему знаходять у сифілідах після виникнення поверхневих ерозій і, особливо, в папулах та широких кондиломах, при стисканні яких легко одержують серозний ексудат. Його досліджують під мікроскопом в темному полі зору.

Феномен зонда. Окремі вторинні сифіліди виявляють больову чутливість до натискання. За допомогою ґудзикуватого зонда поперемінно при неправильному чергуванні перевіряють чутливість до натискання нормальних шкірних ділянок і висипань. Якщо пацієнт із закритими очима чітко відзначає підвищену болючість при впливі на висипання, «феномен зонда» вважають позитивним, що свідчить на користь діагнозу сифілісу.

При третинному сифілісі захворювання характеризується наявністю осередкових уражень, у яких практично не містяться збудники сифілісу. В особливих випадках у цій стадії хвороби показане гістологічне дослідження. Виявляється специфічне гранулематозне запалення - сифілітична гранульома. За показаннями проводять пробу з йодистим калієм: при прийманні його всередину протягом 5 діб настає специфічний зворотний розвиток шкірних проявів третинного сифілісу. Препарат призначають 3 рази на день по одній чайній ложці, а при добрій переносимості - по одній столовій ложці (10 г йодистого калію в 150 мл дистильованої води).

Серологічні дослідження крові

Протягом 5-6, 7-8 чи 9-10 тижнів, що пройшли з моменту інфікування, у сироватці крові виробляються антитіла до збудника сифілісу. При цьому вони множинні, спрямовані проти різноманітних антигенних компонентів блідої трепонеми (Полісахариди, протеїни, Ліпіди) чи продуктів їх реакцій. Антитіла належать до різних класів імуноглобулінів (М, G, А) і доступні для виявлення різними серологічними методами.

Основою лабораторної діагностики, що найчастіше є найбільш достовірною, служить комплекс серореакцій (КСР), що полягає в реакції мікропреципітації (РМП) з кардіоліпіновим антигеном і її модифікації, реакції зв’язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, а також реакції імунофлуоресценції (РІФ) і її модифікації (РІФ_абс і РІФ-200) та реакції іммобілізації блідих трепонем (РІБТ).

У даний час розроблені показання до застосування нового КСР: імуноферментного аналізу (ІФА) чи реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) у комплексі з РМП і окремо відбіркових і підтверджуючих методів діагностики сифілісу. Розробляються Методики, що дозволяють провести ранню діагностику сифілісу, а також природженого захворювання, рецидивів інфекційного процесу, оцінки ефективності терапії, що пов’язано з виявленням Ig, а також детекції антигену (T.pallidum) при нейросифілісі і серорезистентності.

Новий серологічний комплекс більш чутливий і специфічний, легко відтворюваний, «швидкий» у виконанні, обліку результатів, менш суб’єктивний і дозволяє автоматизувати процес встановлення діагнозу й одержати більш достовірні результати.

Мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (експрес-метод)

Принцип. При додаванні до плазми чи сироватки крові хворого на сифіліс емульсії кардіоліпінового антигену утворюється преципітат (комплекс антиген - антитіло), що випадає у вигляді пластівців білого кольору. Матеріально-технічне забезпечення методу Устаткування для взяття крові і постановки МР: капілярні піпетки апарата Панченкова; градуйовані піпетки на 1, 2, 5 і 10 мл; автоматичні піпетки на 20-200 мкл; наконечники для автоматичних піпеток;

пробірки довжиною 8-10 і 14-15 см, діаметром 1-1,5 см чи центрифужні; пластинки з прозорого матеріалу з лунками діаметром 1-1,2 см, глибиною не менше 0,5 см;

голки для взяття крові з пальця і вени, шприци; центрифуга, не менше 1000 об/хв; апарат для струшування;

стерилізатор для кип’ятіння голок, шприців, інструментів.

Інгредієнти:

антиген кардіоліпіновий для мікрореакції; холінхлорид (упаковується з антигеном); натрій хлорид х.ч.;

натрій лимоннокислий (цитрат натрію) тризаміщений Na₃ C₆ H₅ O₇ 5H₅ O; мертіолат C₉ H₉ O₂ 5Na Hg.

Розчини:

ізотонічний розчин натрію хлориду 0,9 %;

10 % розчин холінхлориду готується в такий спосіб: до 29,65 мл ізотонічного розчину натрію хлориду додають 0,35 мл 0,01 % розчину мертіолату і 5 мл 70 % розчину холінхлориду. Суміш ретельно перемішують. При відсутності мертіолату для приготування 10 % розчину холінхлориду необхідно до 30 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду додати 5 мл 70 % розчину холінхлориду;

5 % розчин тризаміщеного цитрату натрію готується на дистильованій воді і фільтрується. Розчин не стійкий. При помутнінні його треба змінювати свіжим. Зберігається в холодильнику при 4 °С протягом 5-6 днів.

Контрольні ліофілізовані сироватки крові необхідні для встановлення придатності емульсії антигену. Негативну і позитивну контрольні сироватки крові використовують нерозведеними; слабопозитивну одержують з позитивної шляхом її розведення за титром, встановленим в день приготування емульсії антигену. При відсутності ліофілізованих сироваток крові використовують нативну позитивну чи суміш позитивних у РЗК із кардіоліпіновм антигеном чи мікрореакції інактивованих сироваток крові, що розливають по 0,5 мл у пробірки, які щільно закривають пробками, зберігають у морозильному відділенні холодильника, використовують з титром вище 1:8. У день постановки реакції сироватку крові титрують на пластинці з метою підтвердження раніше встановленого титру, для контролю за якістю емульсії та одержання слабопозитивного результату, що використовують потім протягом робочого дня.

Титрування контрольної сироватки проводять у такий спосіб: у 9 лунок пластинки, починаючи з другої лунки, вносять по 90 мкл ізотонічного розчину натрію хлориду і додають у першу і другу лунки по 90 мкл контрольної сироватки крові. Вміст другої лунки перемішують піпеткою, всмоктуючи і випускаючи його в лунку 5-6 разів. Потім набирають 90 мкл вмісту другої лунки в піпетку і 90 мкл переносять у третю лунку. Вміст третьої лунки перемішують у такий же спосіб і переносять у четверту лунку і так далі до останньої лунки. З останньої лунки 90 мкл видаляють. В усі лунки додають по 30 мкл емульсії кардіоліпінового антигену. Пластинку струшують в апараті протягом 5 хв, додають по 90 мкл ізотонічного розчину натрію хлориду і залишають при кімнатній температурі на 5 хв, після чого реєструють результати. Розведення сироватки крові, що дало слабопозитивний результат (+/++), використовують як слабопозитивний контроль. Для одержання його проводять відповідне розведення. Наприклад, якщо слабопозитивний результат отриманий з розведенням сироватки крові 1:8, то для одержання контрольної слабопозитивної сироватки крові в пробірку вносять 0,7 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 0,1 мл позитивної сироватки крові, перемішують.

При правильно проведеному титруванні позитивної сироватки крові в міру її розведення спостерігається рівномірне зменшення величини пластівців преципітату.

При зниженні реактивності нативної контрольної сироватки крові, що зберігається, використовують розведення, що дає слабопозитивний результат при повторному титруванні. Контрольну сироватку крові можна застосовувати доти, доки вона дає позитивний результат (++++) у розведенні не нижче 1:2 і слабопозитивний результат (++) у розведенні не менше 1:4. При подальшому зниженні реактивності використовувану позитивну контрольну сироватку крові заміняють новою.

При збереженні контрольних сироваток крові не допускається повторне заморожування їх і розморожування, тому що в цьому випадку реактивність їх знижується.

Про зниження реактивності контрольної сироватки крові, а не емульсії антигену судять за паралельним титруванням цієї сироватки крові з використанням емульсії, що зберігалася, і наново приготовленої. Якщо одержують той самий титр антитіл у МР з обома антигенними емульсіями, то вважають, що зниження реактивності залежить від збереження контрольної сироватки крові. Якщо ж зниження реактивності спостерігають тільки при використанні емульсії антигену, що зберігалася, то це обумовлено зниженням її реактивності, через що емульсію необхідно замінити новою, яку приготували щойно.

Серологічні лабораторії шкірно-венерологічних диспансерів повинні постачати контрольними сироватками крові інші лабораторії району, що використовують у своїй роботі експрес-метод і не мають позитивних і негативних сироваток крові. При відсутності контрольних сироваток крові реакцію ставити не можна!

Емульсія кардіоліпінового антигену готується зі спеціального кардіоліпінового антигену для мікрореакції преципітації. Не можна використовувати в мікрореакції кардіоліпіновий антиген, призначений для реакції зв’язування комплементу.

Перед приготуванням емульсії звертають увагу на прозорість ампульованого антигену. При випаданні кристалів холестерину їх розчиняють нагріванням ампул у термостаті чи на водяній бані при 37 чи 56 °С відповідно.

Перш ніж приготувати емульсію, розраховують необхідну кількість її на робочий день чи робочий тиждень (на 50 досліджень потрібно 1 мл кардіоліпінового антигену). У пробірку вносять сухою піпеткою не більше 2 мл антигену, додаючи його до однакового об’єму 0,9 % ізотонічного розчину натрію хлориду, перемішують, залишають при кімнатній температурі на 30 хв, потім центрифугують при 1000 об/хв до одержання прозорої рідини, що видаляють, а до осаду додають 3,5 об’єму (стосовно узятого антигену) 10 % розчину холінхлориду. Наприклад, якщо необхідний обсяг антигену дорівнює 0,5 мл, то для обчислення кількості холінхлориду 0,5 мл множать на 3,5 і одержують 1,75 мл, тобто необхідний об’єм холінхлориду. Пробірку щільно закривають пробкою і вміст перемішують, перекидаючи пробірку, до повного ресуспензування. Отримана емульсія готова до вживання. При необхідності приготування великої кількості емульсії її готують не в одному флаконі великої ємності, а в декількох пробірках, вносячи в кожну з них по 2 мл антигену. Такі об’єми забезпечують краще перемішування антигену, запобігають його забрудненню при повторному взятті для постановки реакції, а також нагріванню і дії сонячних променів.

Емульсію антигену зберігають у холодильнику при 4 °С не більше тижня, а при додаванні розчину мертіолату - протягом 2 тижнів. У день постановки реакції потрібну для даного робочого дня кількість емульсії беруть з холодильника, залишають для зігрівання при кімнатній температурі на 30 хв і перемішують її, перекидаючи пробірку, закриту пробкою, не менше 30 разів, потім перевіряють її придатність на контрольних сироватках крові. Емульсію необхідно захищати від світла, тому слід обгорнути пробірки чорним папером. Придатність кожної нової серії антигену перевіряють експрес-методом одночасно із серією, яка вже була в роботі на явно позитивних і негативних сироватках крові. Про придатність антигену судять за величиною титрів, що спостерігаються при одночасному титруванні позитивних сироваток крові з новою і перевіреною серіями антигенів. Одержання близьких результатів, тобто величин титрів реагентів, що відрізняються на +/-1 розведення, однакової вираженості пластівців преципітату, що спостерігаються в тих самих розведеннях позитивних сироваток крові, свідчить про придатність досліджуваної серії антигену. Серію антигену бракують, якщо одночасне титрування контрольної позитивної сироватки крові з новою серією антигену показує: а) слабовиражений преципітат (++/+) при мінімальних розведеннях сироватки крові; б) більш низький (на 2-3 розведення) титр реагінів, ніж з перевіреною серією, що вживалася; в) наявність преципітату в негативних сироватках крові.

Одержання плазми крові

Кров беруть з пальця так само, як для дослідження швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). При взятті крові змочують капіляр апарата Панченкова 5 % розчином цитрату натрію, набравши розчин до мітки «25», а цитрат натрію, що залишився, виливають у центрифужну пробірку, куди потім вносять три капіляри крові, взятої до мітки «К», перемішують. Кров відстоюють при кімнатній температурі, а в екстрених випадках центрифугують з метою одержання плазми крові, яку відсмоктують автоматичною піпеткою для проведення дослідження.

Одержання інактивованої сироватки крові

Кров беруть з вени, одержують сироватку крові й інактивують її так само, як для РЗК.

Методика постановки мікрореакції

При використанні якісної методики постановки мікрореакції автоматичною піпеткою забирають по 90 мкл плазми чи інактивованої сироватки крові і вносять у лунки, куди потім додають по 30 мкл емульсії кардіоліпінового антигену. У кожну лунку вносять плазму чи сироватку крові від одного обстежуваного і нумерують відповідно до списку в реєстраційному журналі. Інгредієнти перемішують струшуванням пластини у струшувачі (100 коливань за 1 хв) протягом 5 хв, потім у кожну лунку додають по 90 мкл ізотонічного розчину натрію хлориду, перемішують погойдуванням пластини і залишають при кімнатній температурі на 5 хв (оптимальний температурний режим реакції 23-28 °С). Результати враховують тільки після появи пластівців у контрольній слабопозитивній сироватці крові.

При використанні кількісної методики постановки мікрореакції в 9 лунок горизонтального ряду пластини, починаючи з другої лунки, вносять по 90 мкл ізотонічного розчину натрію хлориду і додають у першу і другу лунки по 90 мкл досліджуваної плазми чи сироватки крові. Вміст другої лунки перемішують автоматичною піпеткою, забираючи його і випускаючи з неї в лунку 5-6 разів, потім забирають 90 мкл і переносять у третю лунку. З третьої лунки 90 мкл переносять у четверту і т.д. до десятої лунки, з якої 90 мкл видаляють. У такий спосіб одержують дворазові розведення плазми чи сироватки крові в співвідношенні 1:2, 1:4, 1:8 і далі до 1:516. У першу лунку ізотонічний розчин натрію хлориду не доливають, а вносять тільки 90 мкл плазми чи сироватки крові, тобто досліджують цільну плазму чи сироватку крові. В усі лунки додають по 30 мкл емульсії кардіоліпінового антигену. Пластину струшують 5 хв, після чого в усі лунки додають по 90 мкл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 5 хв реєструють результати так само, як при постановці якісної реакції.

Титром преципітинів вважають останнє розведення плазми чи сироватки крові, де виявлено преципітат. Величина титру вказує на активність процесу, а його зниження під час лікування - на ефективність терапії. Стабільність титрів насторожує клініцистів відносно ефективності терапії, збільшення ж їх вимагає перегляду лікування.

Для одержання достовірних результатів треба користуватися однією і тією ж серією препарату при обстеженні хворого в процесі лікування, що стосується всіх реакцій на сифіліс.

До моменту зняття лікованого хворого з обліку неспецифічні тести з кардіоліпіновим антигеном звичайно негативуються, тоді як позитивність специфічних реакцій може спостерігатися тривалий час після закінчення лікування, у зв’язку з чим ці тести не можуть служити критерієм вилікування, і хворі знімаються з обліку з позитивними результатами РІТ, РІФ, ІФА, РПГА.

Джерела помилок:

- неправильне взяття крові з пальця (наявність пухирців повітря в капілярі піпеток);

- виключення з постановки реакції контрольних сироваток крові, зокрема слабопозитивних;

- нерівномірна концентрація антигену в емульсії внаслідок недостатнього перемішування її перед використанням;

- бактеріальне забруднення емульсії;

- порушення термінів і умов зберігання плазми і сироватки крові, антигену і його емульсії, розчинів;

- заміна тризаміщеного цитрату натрію двозаміщеним;

- використання при постановці реакцій забруднених пробірок, піпеток, пластинок, розчинів.

Вищевказані помилки можуть призводити до появи як несправжньонегативних, так і несправжньопозитивних результатів реакції.

Імуноферментний аналіз для серо- і ліквородіагностики сифілісу

Принцип імуноферментного аналізу полягає в з’єднанні комплексу антиген-антитіло з кон’югатом, що містить ферментну мітку, яка виявляється за допомогою субстратної суміші. В даний час у нашій країні ІФА-тест-системи використовуються за трьома схемами проведення реакції.

Схема 1. На твердофазному носії (частіше лунки полістиролового планшета) зафіксований антиген збудника сифілісу, що інкубується з досліджуваною сироваткою, плазмою крові чи ліквором. При наявності в цьому матеріалі від пацієнтів протитрепонемних антитіл відбувається їхнє зв’язування в комплекс антиген - антитіло (I фаза реакції). Після видалення імуноглобулінів, що не зв’язалися, проходить інкубація з міченими ферментом антитілами до антивидових імуноглобулінів (кон’югат), у ході якої на поверхні носія відбувається приєднання до наявних комплексів антиген - антитіло антитіл, мічених ферментом (II фаза). Після видалення кон’югати, що не зв’язалася в ході інкубації з розчином субстрату (у випадку використання пероксидазної кон’югати це перекис водню в поєднанні з ортофенілендіаміном (ОФД), 5-аміносаліциловою кислотою (5-АСК) чи тетраметилбензидином (ТМБ)), відбувається взаємодія ферменту із субстратом, у результаті чого розвивається кольорова реакція, інтенсивність якої залежить від кількості зв’язаних сироваткових антитіл (III фаза). Результат реакції оцінюється спектрофотометрично з виведенням цифрових даних, що виключає суб’єктивність оцінки, чи візуально, що може бути корисним при відсутності в лабораторіях відповідного устаткування. За таким принципом в даний час побудовано більшість ІФА-тест-систем для діагностики сифілісу.

Схема 2. ІФА з фіксованими антитілами, чи «пастка для антитіл». Тут на твердофазному носії фіксуються афіноочищені антитіла проти певного класу імуноглобулінів (М, G чи А), які зв’язують ІМУНОГЛОБУЛІНИ відповідного класу, що містяться в досліджуваних сироватках крові (I фаза). Утворення комплексу антитіло - специфічний імуноглобулін виявляють за допомогою кон’югати, що складається з антигенів блідої трепонеми, мічених ферментом (II фаза). При інкубації із субстратом (III фаза) у випадку наявності сифілітичних антитіл у досліджуваній сироватці чи плазмі крові розчин забарвлюється. У Росії розробляються подібні тест-системи, в основному для виявлення протитрепонемних Ig.

Схема 3. ІФА використовується для виявлення сумарних антитіл, специфічних для певного антигену, незалежно від їх класу. Її суть полягає в тому, що специфічні сироваткові антитіла одночасно взаємодіють з антигеном, зафіксованим на твердофазному носії, і з тим же антигеном, міченим ферментом, при спільній інкубації досліджуваного зразка і кон’югати (I фаза). Наявність комплексу, що утворився, визначають за допомогою субстрату (II фаза).

Залежно від використовуваних антигенів усі ІФА-тест-системи для виявлення антитіл поділяються на:

1) лізатні (лізований чи оброблений ультразвуком збудник інфекції, отриманий у культурі);

2) рекомбінантні (використовуються отримані генноінженерним способом білки - аналоги певних білкових антигенів збудника);

3) пептидні, що включають синтетичні фрагменти білків.

Матеріально-технічне забезпечення методу

Лабораторії, у яких здійснюється постановка ІФА, повинні бути укомплектовані:

- набором автоматичних піпеток (мікродозаторів), який містить у собі одноканальні піпетки перемінного об’єму, розраховані на дозування 5-40, 40-200 і 2001000 мкл рідини, а також 8-канальні піпетки перемінного об’єму на 5-50 (при використанні тест-систем з робочим розведенням зразків 1:100 і 1:200) і 50-300 мкл;

- набором мірного хімічного посуду;

- термостатом, розрахованим на підтримку температури 37 °С;

- дистилятором лабораторним для одержання дистильованої води;

- спектрофотометром планшетним;

- холодильником;

- рН-метром.

Результати ІФА із сироваткою крові і ліквором при використанні всіх тест-систем з автоматичним обліком реєструють на спектрофотометрі для планшетів негайно після постановки реакції з вимірюванням оптичної щільності (ОЩ) розчину субстрату при довжині хвилі 492 нм.

Виведення спектрофотометра на нульовий рівень («бланк») здійснюють по повітрю. Облік результатів реакції проводять відповідно до методики і цифрових даних, викладених в інструкції із застосування, яка є в кожному наборі. При автоматичному обліку результатів реакції за величиною цифрових показників ОЩ у лунках з досліджуваними зразками судять про концентрацію специфічних антитіл у досліджуваних сироватці крові і лікворі. У зв’язку з цим даний метод оцінки результатів називають кількісним. При кожній постановці ІФА розраховують критичне значення ОЩ (ОЩ_крит.) і «сіру зону». Останньою є інтервал від ОЩ_крит. - 10 % до ОЩ_крит + 10 %. Досліджуваний зразок розглядають як позитивний, якщо ОЩ даного зразка вища «сірої зони», і як сумнівний, якщо ОЩ перебуває в межах «сірої зони», як негативний, якщо ОЩ нижча «сірої зони». Так враховують результати у всіх тест-системах, крім «ЛюїсСкрин». У тест-системі «ЛюїсСкрин» досліджувана сироватка розцінюється як позитивна, якщо її ОЩ перевищує ОЩ негативного контролю не менше ніж у 2 рази.

На жаль, при обліку результатів реакції всі ІФА-тест-системи неможливо звести до єдиного стандарту. Той самий зразок може давати в різних тест-системах зовсім різний рівень забарвлення розчину субстрату. Це залежить від конструкції самої тест-системи, використовуваного антигену, концентрації кон’югати і т.д., а також від величини ОЩ_крит. Тому більш точною оцінкою результатів ІФА є титр протитрепонемних антитіл кожного позитивного зразка. З метою визначення титру роблять послідовні 2-кратні розведення досліджуваної сироватки крові, яка дала позитивний результат. За титр беруть найбільше розведення сироватки, що дає позитивний результат. Отже, титр є кількісним показником рівня специфічних антитіл у даному зразку і ступеня його позитивності. Але треба враховувати, що повторне дослідження сироватки крові повинно здійснюватися з тією ж тест-системою, оскільки титр антитіл у тому самому зразку може бути різним при використанні різних тест-систем.

При застосуванні тест-системи з візуальним обліком результатів також рекомендується визначення титрів протитрепонемних антитіл у різко позитивних сироваткових зразках (++++).

Негативною рисою кількісного методу дослідження з метою визначення титру антитіл у сироватці крові і лікворі є його неекономічність. У зв’язку з цим доцільно використовувати інший критерій для характеристики концентрації антитіл - коефіцієнт позитивності (КП), що дорівнює відношенню оптичної щільності, отриманої для кожного зразка, до критичної оптичної щільності: КП = ОЩ/ОЩ_крит. КП у позитивних зразках вищий 1,1, у сумнівних - перебуває в інтервалі від 0,9 до 1,1 і в негативних - нижчий 0,9. Визначення КП доцільно проводити при з’ясуванні динаміки вироблення антитіл у пацієнта в процесі спостереження за ним після лікування сифілісу, при цьому обов’язково потрібно використовувати ту ж тест-систему, що і до лікування хворого. Ця методика не вимагає додаткових фінансових витрат і дає уявлення про ефективність лікування.

При використанні тест-системи, імуноферментної для якісного виявлення антитіл до збудника сифілісу в сироватці крові людини («Ат-Треп.-ИФТС», Росія), можливий тільки візуальний облік результатів реакції. При різко позитивному (++++) результаті субстратна суміш має темно-коричневий колір, при позитивному (+++) - коричневий, при слабопозитивниму (++) - світло-коричневий, при негативному (+, -) - світло-бежевий чи зовсім безбарвний.

Зразки, у яких отриманий сумнівний результат (відповідна їм ОЩ знаходиться в межах «сірої зони» і КП - в інтервалі від 0,9 до 1,1), підлягають повторному аналізу. При повторному сумнівному результаті рекомендується аналіз з новою порцією крові, узятою через 3-7 днів.

Методика постановки ІФА для ліквородіагностики сифілісу

Для ліквородіагностики сифілісу можуть бути використані вітчизняні тест-системи ІФА, призначені для виявлення імуноглобулінів класу О, які працюють за першою схемою проведення реакції. У даний час такі тест-системи виробляються в Росії: 1) тест-система імуноферментна для виявлення антитіл до Treponema pallidum у сироватці чи плазмі крові людини «РекомбиБест антипаллидум» і «РекомбиБест антипаллидум-стрип»; 2) тест-система імуноферментна для виявлення антитіл до збудника сифілісу «ИФА - АНТИ-LUIS»; 3) тест-система імуноферментна для виявлення антитіл до збудника сифілісу на основі рекомбінантних білків.

Ліквор вводять у реакцію цільним і неінактивованим. Мутний чи з домішкою крові ліквор центрифугують і відсмоктують надосадову рідину. Перед дослідженням його можна зберігати в морозильному відділенні холодильника при температурі від -12 до -18 °С в пробірках під гумовими пробками чи в «епендорфах» до 1 місяця. Розморожування проводять при кімнатній температурі. Повторні заморожування і розморожування не допускаються.

При дослідженні ліквору приготування робочих розчинів, проведення ІФА й облік результатів здійснюють відповідно до інструкції із застосування тест-систем, за винятком пунктів, що стосуються розведення ліквору і приготування робочих розчинів кон’югати. Так, дослідження ліквору, на відміну від дослідження сироватки чи плазми крові, проводять у першій фазі реакції при його розведенні 1:2 (50 мкл ліквору і 50 мкл розчину для розведення) і в другій фазі реакції з робочим розчином кон’югати, концентрація якої збільшена в 4 рази порівняно із зазначеною в інструкції для сироватки чи плазми крові.

Кількісним показником концентрації протитрепонемних антитіл (ступеня позитивності) у лікворі є титр протитрепонемних антитіл або коефіцієнт позитивності. Визначення титрів або коефіцієнтів позитивності доцільно проводити як до лікування, так і після нього для з’ясування динаміки вироблення антитіл з використанням однієї і тієї ж тест-системи.

За своєю діагностичною ефективністю при ліквородіагностиці сифілісу ІФА близький до РІФ-ц, найбільш чутливої і специфічної реакції при діагностиці нейросифілісу. Позитивна риса ІФА - доступність завдяки наявності виробничих високоякісних тест-систем.

Джерела виникнення помилок при використанні ІФА-тест-систем поділяються на поза- і внутрішньолабораторні. До перших відносять порушення техніки взяття крові, умов транспортування і збереження тест-систем і проб, до других - неякісну роботу лаборантів, будь-які відхилення від інструкції із застосування тест-системи, несправність інструментів і приладів, неакуратність ведення документації.

Щоб уникнути помилок при проведенні ІФА, необхідно дотримувати таких правил:

- не використовувати для дослідження хільозні, різко гемолізовані і пророслі сироватки крові, добиваючись стандартних умов узяття і збереження зразків;

- не практикувати два рази і більше заморожування-розморожування зразків сироватки крові;

- не користуватися простроченими наборами тест-систем;

- дотримувати стандартних вимог до чистоти лабораторного посуду; використовувати окремий посуд і наконечники для автоматичних піпеток (при їхньому багаторазовому використанні) для розведення кон’югат і субстрату пероксидазної реакції (ОФД);

- проводити періодичний контроль за якістю роботи лаборантів;

- стежити за строгим дотриманням інструкцій із застосування тест-систем;

- користуватися автоматичними піпетками з похибками виміру об’ємів не більше 5 %, щомісяця проводячи метрологічний контроль за їх роботою;

- дотримувати правил експлуатації устаткування (спектрофотометри, автоматичні промивачі планшетів, рН-метри);

- спектрофотометри для ІФА повинні не рідше одного разу на рік проходити метрологічний контроль, періодичному контролю підлягають також автоматичні піпетки, термостати, рН-метри;

- у ході кожної постановки ІФА необхідно заповнювати протокол дослідження.

Головна перевага ІФА - вітчизняний випуск тест-систем, їх висока якість, можливість автоматизації постановки й обліку його результатів, що вкрай важливо при дослідженні великого числа сироваток крові, зокрема від донорів. При використанні тест-систем ІФА в лабораторіях з невеликим обсягом роботи варто закуповувати тест-системи з розбірними планшетами (стрипи).

ІФА-діагностика сифілісу - ефективний метод. Необхідне більш широке його використання як скринінгового і діагностичного тесту на сифіліс, але при цьому обов’язковою повинна бути висока якість тест-систем, що випускаються.

Реакція пасивної гемаглютинації для серодіагностики сифілісу

Принцип методу полягає в тому, що при з’єднанні сироватки крові, яка містить специфічні антитіла, з еритроцитами, сенсибілізованими відповідним антигеном, спостерігається їх характерна аглютинація. Постановка реакції може здійснюватися в пробірках чи планшетах.

Сенсибілізація еритроцитів при виготовленні тест-системи для діагностики сифілісу може вироблятися патогенними чи культуральними блідими трепонемами.

Крім вітчизняних виробників, свою продукцію в Росію й Україну постачають закордонні фірми:

1. Гемаглютинаційний тест для якісного і кількісного визначення антитіл проти Treponema pallidum - «Syphilis TPHA-test» (Німеччина).

2. Гемаглютинаційний тест для якісного і кількісного визначення антитіл проти Treponema pallidum - «TPHA-nosticon» (Голландія).

3. Гемаглютинаційний тест для якісного і кількісного визначення антитіл проти Treponema pallidum - «Syphilia TPHA 200» (Франція).

4. Гемаглютинаційний тест для якісного і кількісного визначення антитіл проти Treponema pallidum - «Syphilis TPHA» (Великобританія).

5. «Люїс РПГАтест» - для виявлення антитіл до Treponema pallidum у реакції пасивної гемаглютинації.

У ЦНДШВІ (Росія) та ІДВ АМН України на великій кількості матеріалу з вітчизняним діагностикумом була вивчена результативність РПГА порівняно з іншими тестами на сифіліс при дослідженні сироваток крові хворих з різними формами сифілісу до лікування. У РПГА отримано 99,4 % позитивних результатів, у РІФ_абс - 99,1 %, РІФ-200 - 99,1 %, РІТ - 87,7 %, МР - 95,8 %, РЗК із трепонемним антигеном - 95,8 %, РЗК із кардіоліпіновим антигеном - 90,2 %. У зарубіжній літературі є вказівки на більш пізнє вироблення гемаглютинінів у хворих у ранній період захворювання, хоча в ЦНДШВІ виявлено високий відсоток позитивних результатів при сифілісі первинному, серопозитивному - 97,7 %.

Спільна думка дослідників полягає в тому, що РПГА є цінним діагностичним тестом при усіх формах сифілісу, але особливо чутлива вона при пізніх формах захворювання.

Існують мікро- і макромодифікації постановки РПГА, частіше використовується перша завдяки економічності, швидкості постановки й обліку результатів. Крім того, є якісний і кількісний варіанти постановки. Останній дозволяє визначати титри антитіл у крові. Але при цьому необхідно врахувати, що при повторних дослідженнях крові в РПГА треба використовувати ту саму тест-систему.

Результати РПГА враховують через 1,5-2 год при мікрометоді чи наступного дня при макрометоді. Нерухомі пластини навіть при висиханні їхнього вмісту зберігають отриману картину:

++++ - позитивна РПГА. Еритроцити рівномірно вистилають усю поверхню лунки (у вигляді парасольки);

+++ - позитивна РПГА. Еритроцити вистилають усю поверхню лунки, але частина їх зісковзує до центру;

++ - слабопозитивна РПГА. Еритроцити утворюють плівку на невеликій ділянці нижньої частини лунки;

+ - негативний результат РПГА. Еритроцити на дні лунки утворюють пухкий осад;

- - негативна РПГА. Еритроцити рівним щільним «кільцем» чи «ґудзичком» лежать на самому дні лунки (без навколишнього зернистого осадження).

Дослідження сироватки крові людей у перших двох розведеннях дозволяє при якісній постановці реакції швидко виявляти осіб, сироватки крові яких містять специфічні антитіла до антигенів блідої трепонеми. Випробування сироватки крові кількісним методом за допомогою дворазових розведень дає додаткову інформацію про концентрацію специфічних антитіл у крові.

Матеріально-технічне забезпечення методу

Для постановки РПГА в лабораторії повинно бути таке устаткування: полістиролові пластини, мікротитратори типу «Такаччі», холодильник, центрифуга, термостат (+37 °С), піпетки-дозатори і градуйовані піпетки, лабораторний посуд і рН-метр.

При проведенні серологічних досліджень на сифіліс, зокрема ІФА і РПГА, можуть мати місце як несправжньопозитивні, так і несправжньонегативні результати реакцій.

Несправжньопозитивні результати можуть бути отримані при дослідженні сироваток крові пацієнтів з невенеричними трепонематозами за рахунок ревматоїдного фактора і перехресно реагуючих із трепонемним антигеном антитіл, що утворюються при різних системних чи індукованих ліками і наркотиками порушеннях обміну, через аномальний рівень імуноглобулінів; у новонароджених дітей - за рахунок утворення в організмі плода чи дитини IgM-антитіл до Ig матері, що ускладнює трактування результатів і діагностику природженого сифілісу. Несправжньонегативні результати реакції можуть бути обумовлені конкуренцією між Ig і IgG-антитілами.

До найбільш типових технічних помилок при постановці РПГА, що призводять до одержання недостовірних результатів, слід віднести неточне розведення інгредієнтів, порушення температурного режиму, часу інкубації реагентів, термінів нанесення їх на планшет, невідповідність рН розчинів тим, які необхідні, забруднення лабораторного посуду.

Зразки, що дали сумнівний результат у РПГА через вміст неспецифічних аглютинінів, можна піддати обробці з метою їх адсорбції. Для цього 20 мкл сироватки при постановці мікромодифікації ретельно змішують з 0,5 мл контрольних еритроцитів, інкубують 30 хв і центрифугують 5 хв. Надосадову рідину піддають повторному дослідженню.

Для постановки РПГА, як і інших серологічних тестів, повинні бути виділені лікарі, лаборанти, медичні сестри, що пройшли спеціальну підготовку. Підготовка лікарів-серологів і підвищення їх кваліфікації повинні здійснюватися в шкірно-венерологічних установах, а також на кафедрах мікробіології і лабораторної клінічної діагностики в структурах післядипломної освіти лікарів.

При постановках ІФА і РПГА треба дотримувати загальноприйнятих правил техніки безпеки. Антиген для цих реакцій не патогенний (консервація). Контрольні сироватки, що входять до складу наборів, інактивовані і також містять консервант. Його містять і інші компоненти наборів, у зв’язку з чим необхідно уникати їхнього контакту зі шкірою і слизовими оболонками. Випробувані сироватки крові при постановці всіх серологічних тестів варто розглядати як потенційно небезпечні для здоров’я людини (гепатит, ВІЛ-інфекція та ін.). При роботі із сироватками крові необхідно використовувати гумові рукавички, не піпетувати сироватку ротом, усі промивні розчини обробляти 5-6 % розчином хлораміну чи 6 % розчином перекису водню протягом 3 год при температурі 18-25 °С; усі тверді відходи скидати в спецконтейнер із пломбованою кришкою і потім піддавати автоклавуванню, інструменти й устаткування до і після роботи протирати 70 % етиловим спиртом. Аналіз досліджуваних зразків треба проводити на робочому місці, обладнаному відповідно до вимог, передбачених для роботи з інфекційним матеріалом.

Реакція імунофлуоресценції для специфічної серо- і ліквородіагностики сифілісу

Принцип методу полягає в з’єднанні специфічного комплексу антиген - антитіло з імунною антивидовою сироваткою, міченою флюорохромом, і виявленні його за допомогою люмінесцентного мікроскопа.

Матеріально-технічне забезпечення методу

Люмінесцентний Мікроскоп із ртутно-кварцовою лампою ДРШ-250, термостат, інактиватор.

Методика постановки РІФ_aбс

Інгредієнти:

1. Досліджувана сироватка крові. Для одержання сироватки кров беруть з ліктьової вени в чисту і суху пробірку об’ємом 5 мл і обробляють так само, як для постановки реакції Вассермана. Інактивують сироватки крові однократно при температурі 56 °С протягом 30 хв. У зв’язку з тим, що РІФ_абс ставиться нестерильно, використання стерильного посуду, дотримання умов стерильності при збереженні сироваток крові не обов’язкові. Вони мають значення тільки для більш тривалого збереження сироваток крові до дослідження.

2. Антиген. Як антиген використовують суспензію патогенних блідих трепонем штаму Нікольса з 7-добового орхіту кролика. Здорових кроликів-самців з негативними результатами реакції Вассермана і РІТ заражають інтратестикулярно і при виникненні орхіту добувають з яєчок бліді трепонеми так само, як у випадку одержання антигену для РІТ. Отриману суспензію блідих трепонем зливають зі шматочків Яєчка в стерильні пробірки з ватними пробками і залишають у холодильнику при 4 °С на добу, після чого відокремлюють від осаду і при тих самих умовах зберігають весь період використання.

Одержання і збереження антигену вимагають дотримання умов стерильності, тому що з тим самим антигеном реакція може ставитися протягом 2-4 місяців. Для антигену слід вибирати ту суспензію, у якій не спостерігається аглютинація трепонем і є їх достатня кількість. Антиген може бути отриманий в ампулах з інших лабораторій. Перед кожною постановкою реакції суспензію добре перемішують і досліджують у мікроскопі з конденсором темного поля зору для визначення її густоти. Для постановки РІФ_абс необхідно мати суспензію, що містить 40-60 трепонем у темному полі зору; при наявності більш густої суспензії її необхідно розвести.

3. Сорбент. Як сорбент для РІФ_абс може бути використаний ультраозвучений трепонемний антиген для РЗК. Він являє собою зруйновану ультразвуком суспензію суміші культуральних блідих трепонем штамів V, VII, VIII, IX і Рейтера.

Кожна серія сорбенту перед використанням у РІФ_абс із діагностичною метою повинна бути відтитрована.

Титрування сорбентів. Сорбенти титрують на 10 сироватках крові хворих на сифіліс, що дають у РІФ-5 з буфером різко (++++) і слабо позитивний (++) результати, а також на 20 сироватках крові осіб, вільних від сифілітичної інфекції, що дають у РІФ-5 негативний результат, а також неспецифічну позитивність (++ і більше). При цьому для РІФ-5 з буфером люмінуюча сироватка повинна бути відтитрована так само, як для РІФ_абс із її розведенням від 1:100 до 1:140.

Приклад визначення титру сорбенту. Цільний сорбент розводять фосфатним буфером, рН 7,2 у 2, 3, 4 рази і більше. Беруть 3 сироватки крові від хворих на сифіліс, одна з яких дає в РІФ-5 різко позитивний (++++) результат, дві - слабопозитивний (++), і 5 сироваток крові від людей, вільних від сифілітичної інфекції, 3 з яких дають неспецифічні результати в РІФ-5 (++ і більше). Усі сироватки крові розводять у 5 разів сорбентом, розведеним, у свою чергу, в 2, 3, 4 і більше разів фосфатним буфером. Потім сироватки крові досліджують у реакції. Після обліку результатів вибирають розведення сорбенту, при якому сорбовані сироватки крові хворих на сифіліс зберігають ступінь позитивності, аналогічний отриманому із сироватками крові, розведеними фосфатним буфером, а сироватки крові осіб, вільних від сифілітичної інфекції, не дають світіння. Це розведення сорбенту є його титром.

Титром сорбенту в даному випадку стало розведення 1:3, при якому всі сироватки крові хворих на сифіліс зберігали ступінь позитивності, отриманий у контролі, і в той же час надійно знімалася неспецифічна позитивність несифілітичних сироваток крові.

Остаточний титр встановлюють у результаті дослідження 30 сироваток крові хворих на сифіліс і контрольних осіб (табл. 8).

Таблиця 8 Результати титрування сорбенту

4. Антивидова люмінуюча сироватка. Для дослідження в РІФ_абс сироваток крові людей необхідна мічена флюорохромом сироватка крові тварин, імунізованих сироватковим білком людини. Ліофільно висушену люмінуючу сироватку розчиняють при дотриманні умов стерильності в дистильованій воді в тому об’ємі, що зазначений на етикетці ампул, переливають у стерильну пробірку з гумовою пробкою й у процесі використання зберігають при 4 °С протягом 1-2 місяців.

У день постановки реакції потрібну кількість цієї сироватки розводять за титром дистильованою водою. Зазначене на етикетці робоче розведення сироватки не годиться для постановки реакції з метою серодіагностики сифілісу, тому титр кожної серії необхідно визначати заново.

Титрування антивидової люмінуючої сироватки. Беруть 5 сироваток крові хворих на сифіліс і 5 сироваток крові здорових людей, розводять їх у 5 разів сорбентом (з врахуванням його титру) і ставлять реакцію з використанням у II фазі різних розведень люмінуючої сироватки проти сироваткових глобулінів людини тієї серії, титр якої визначається. Треба врахувати, що титр люмінуючих сироваток, що випускаються в даний час ІЕМ ім. Н. Ф. Гамалеї, коливається при постановці РІФ від 1:100 до 1:140. При обліку реакції попереднім титром люмінуючої сироватки слід вважати те розведення, при використанні якого з позитивними сироватками крові отримано добре світіння трепонем, а з негативними - світіння антигену немає. Більше, ніж титр, розведення люмінуючої сироватки призводить до зниження чутливості реакції, а менше - до зниження специфічності. Після визначення попереднього титру треба його уточнити на більшому числі позитивних і негативних сироваток крові. Остаточним титром можна вважати той, котрий перевірений на 100 сироватках крові, причому з них не менше 20 повинно бути від хворих на сифіліс.

Для запобігання проростанню після розведення сухої люмінуючої сироватки дистильованою водою до неї необхідно додати мертіолат з розрахунку 1 об’єму його розчину 1:1000 до 9 об’ємів люмінуючої сироватки. При взятті нових ампул тієї ж серії титр слід тільки перевірити й уточнити на 10 явно позитивних і негативних сироватках крові.

Приклад визначення попереднього титру люмінуючої антивидової сироватки. Готують 60 препаратів, нумерують їх від 1 до 60. Беруть 10 сироваток крові: 5 - від хворих на сифіліс, 5 - від здорових людей. Усі сироватки крові розводять у 5 разів розведеним за титром сорбентом.

На пронумеровані 1-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 препарати наносять у I фазі реакції ті самі 10 сироваток крові, розведених у 5 разів сорбентом. У II фазі реакції на 1-10 препарати наносять люмінуючу сироватку, розведену 1:100, на 11-20 - 1:110, на 21-30 - 1:120, на 31-40 - 1:130, на 41-50 - 1:140, на 51-60 - 1:150.

Оптимальним варто вважати розведення, при якому світіння антигену буде добрим при постановці реакції з позитивними сироватками крові і не спостерігатися - з негативними.

Техніка постановки РІФ_абс

З антигену готують препарати на тонких, добре знежирених предметних стеклах, на зворотній стороні яких склорізом позначені кільця діаметром 0,7 см (по 10 кілець на предметному склі). У межах кільця на скло наносять антиген — суспензію блідих трепонем. Запаяним кінцем пастерівської піпетки круговими рухами суспензію розподіляють у межах кільця, висушують на повітрі і фіксують 10 хв у хімічно чистому ацетоні. Потім препарати нумерують. Інактивовані досліджувані сироватки крові розводять у 5 разів сорбентом, розведеним за титром буферним розчином. У штатив поміщають ряд пробірок, число і номер яких відповідають числу і номеру досліджуваних сироваток крові. У пробірки піпеткою розливають розведений за титром сорбент по 0,2 мл, потім додають по 0,05 мл цільної досліджуваної сироватки крові, добре перемішують. Розведення сироватки крові можна здійснювати апаратом Флоринського. Сироватки крові, розведені сорбентом, наносять на антиген так, щоб рівномірно покрити мазок, і препарати ставлять у вологу камеру, яку закривають кришкою і ставлять на 30 хв у термостат при 37 °С (I фаза). Після I фази препарати обережно промивають у двох порціях фосфатного буфера, причому в другу порцію препарати ставлять на 10 хв, висушують, після чого їх знову ставлять у вологу камеру, наносять розведену за титром люмінуючу сироватку і залишають при кімнатній температурі на 30 хв (II фаза). По закінченні II фази препарати промивають фосфатним буфером, як описано вище, висушують і наносять на поверхню мазків по краплі нелюмінуючого імерсійного масла (диметилфталату).

Дослідження препаратів проводять у люмінесцентному мікроскопі з ртутно-кварцовою лампою ДРШ-250 з імерсійною системою, окуляром 4х чи 5х, фільтрами СЗС-7 чи 14, ФС-1, БС-8 і ЖС-18 чи Т-2Н. Облік результатів реакції здійснюється шляхом оцінки світіння блідих трепонем. Позитивними в РІФ_абс вважають сироватки крові, що дають світіння на «++++», «+++» і «++». Блискуче зелено-жовте світіння оцінюється на «++++», яскраве - «+++», слабке - «++». Негативними вважають сироватки крові, що дають світіння на «+» (трепонеми в препараті забарвлені інтенсивніше від тла) чи не дають його зовсім.

У кожній постановці РІФ_абс необхідно використовувати контроль.

Різко позитивний контроль. Сироватка крові хворого на сифіліс, що дає світіння на «++++» при розведенні буфером у 5 разів. При розведенні в 5 разів сорбентом сироватка крові не повинна втрачати ступінь позитивності більше ніж на «+».

Слабопозитивний контроль. Цільна чи розведена сироватка крові хворого на сифіліс, що дає слабкий ступінь світіння антигену на «++» при розведенні буфером у 5 разів. При розведенні сорбентом позитивність її повинна зберігатися.

Неспецифічний контроль. Несифілітична сироватка крові, що дає при розведенні буфером флуоресценцію не менше «++». При розведенні сорбентом позитивність її повинна бути ліквідована.

Контроль антигену, сорбенту, люмінуючої сироватки може проводитися тільки при використанні нових серій цих інгредієнтів.

Методика постановки РІФ_абс із капілярною кров’ю

Постановка РІФ_абс можлива не тільки із сироваткою крові, але і з кров’ю, взятою з пальця. Цю модифікацію РІФ_абс можна використовувати при обстеженні на сифіліс дітей, при труднощах одержання крові з вени в дорослих, при масовому обстеженні різних контингентів на сифіліс.

При постановці РІФ_абс із кров’ю застосовують ті ж інгредієнти реакції, що і при постановці РІФ_абс із сироваткою крові (антиген, сорбент, люмінуюча сироватка). Титр люмінуючої сироватки визначають за вищевикладеною схемою, але при постановці реакції з кров’ю. Кров для дослідження після проколу пальця пацієнта набирають мікропіпеткою до мітки 0,1 мл, швидко видувають у пробірку, що містить 0,3 мл дистильованої води, ретельно перемішують піпеткою і фільтрують через паперовий фільтр, змочений дистильованою водою. Постановка реакції з розведеною кров’ю можлива як у день узяття її, так і через 1-2 дні за умови зберігання при 4 °С.

Безпосередньо перед постановкою реакції до всіх зразків крові, включених у постановку реакції, додають по 0,1 мл цільного сорбенту, перемішують піпеткою і струшуванням, поміщають на 30 хв у термостат при 37 °С. Потім кров, оброблену сорбентом, наносять на мазки антигену і поміщають її у вологу камеру при 37 °С (I фаза). Після закінчення терміну експозиції препарати промивають у першій порції фосфатного буфера так, щоб на стіклах не залишилося слідів крові, і ставлять їх на 10 хв у другу порцію буфера. Після висушування мазків проводять II фазу. При цьому на препарати наносять розведену за титром, встановленим для даної модифікації РІФ, люмінуючу сироватку проти глобулінів людини. Стекла у вологій камері знову поміщають у термостат при 37 °С.

Через 30 хв препарати знову промивають у двох порціях фосфатного буфера протягом 10 хв, висушують і монтують для люмінесцентної мікроскопії. Дослідження препаратів і облік результатів реакції проводять так само, як при постановці РІФ_абс із сироваткою крові.

Методика постановки РІФ-200

Методики постановки РІФ_абс і РІФ-200 близькі. При постановці РІФ-200 обробку досліджуваних сироваток крові, готування антигену, підготовку антивидової люмінуючої сироватки і її титрування проводять так само, як при постановці РІФ_абс. Варто тільки врахувати, що титри люмінуючої сироватки, яка випускається в даний час, у РІФ-200 коливаються від 1:20 до 1:50.

Техніка постановки РІФ-200. Досліджувані сироватки крові розводять у 200 разів фосфатним буфером. Для цього в штатив ставлять 3 ряди пробірок, число і нумерація яких у кожному ряді відповідають числу і нумерації сироваток крові в робочому журналі. У першому ряді налиті цільні досліджувані сироватки крові, у другому - у пробірки наливають по 0,45 мл буфера, у третьому - по 0,95 мл буфера. У другому ряді готують розведення сироваток крові в 10 разів, для чого з кожної пробірки першого ряду окремою градуйованою піпеткою на 1 мл беруть 0,05 мл сироватки крові, переносять у відповідну пробірку другого ряду і змішують з наявним там буфером. З кожної пробірки другого ряду тією ж самою піпеткою переносять по 0,05 мл розведеної вже в 10 разів випробуваної сироватки крові у відповідну пробірку третього ряду й одержують розведення в 200 разів.

При постановці реакції на поставлені у вологу камеру препарати наносять розведені в 200 разів досліджувані сироватки крові так, щоб їх номери, позначені на пробірках, відповідали номерам на предметних стеклах. Після нанесення на препарати сироватки крові вологу камеру ставлять на 30 хв у термостат з температурою 37 °С (I фаза). Потім препарати промивають 10 хв у двох порціях буфера і висушують. Після цього їх знову ставлять у вологу камеру і на всі наносять розведену за титром люмінуючу сироватку (II фаза). ІІ фазу проводять 30 хв при кімнатній температурі, після чого препарати 10 хв промивають, висушують і монтують для люмінесцентної мікроскопії.

Облік результатів РІФ-200 здійснюють так само, як при РІФ_абс.

У тому випадку, коли клініцистів цікавить титр флуоресціюючих антитіл у сироватці крові хворого, РІФ і РІФ-200 треба ставити з послідовним розведенням досліджуваних сироваток крові і титром флуоресціюючих антитіл, вважаючи найбільшим те розведення сироватки крові, яке ще дає позитивний результат реакції. Позначати титр прийнято числом, що характеризує ступінь розведення досліджуваної сироватки крові, наприклад 5, 10, 20, 40 і т.д. (РІФ_абс) чи 200, 400, 800 і т.д. (РІФ-200).

При постановці обох модифікацій реакції для розведення досліджуваних сироваток крові та для промивання препаратів після I і II фаз варто використовувати фосфатний буфер такого складу: 1 л дистильованої води, 6,8 г натрію хлориду, 1,48 г двозаміщеного фосфорнокислого натрію, 0,43 г однозаміщеного фосфорнокислого калію (рН 7,2). Приготовлений розчин зберігають при кімнатній температурі не більше тижня.

У зв’язку з можливістю отримання негативних результатів при наявності флуоресціюючих антитіл не треба досліджувати кров і сироватку крові в РІФ_абс і РІФ-200 під час лікування хворих пеніциліном.

Методика постановки РІФ-ц

Рання діагностика уражень нервової системи при сифілісі є актуальним питанням у боротьбі з цим захворюванням. У зв’язку з тим, що РІФ-ц має більшу чутливість, ніж всі інші використовувані для ліквородіагностики сифілісу тести, ця модифікація може бути рекомендована для діагностики сифілітичних уражень центральної нервової системи при всіх формах сифілісу.

Для постановки РІФ-ц використовують ті ж антиген, люмінуючу сироватку, що і для постановки РІФ_абс і РІФ-200 із сироваткою крові. Аналогічні також визначення флуоресціюючих антитіл у лікворі і сироватці крові, облік результатів реакції.

Спинномозкова рідина вводиться в реакцію неінактивованою і цільною. До постановки реакції її можна зберігати в морозильному відділенні холодильника в пробірках під гумовими пробками до 2-х тижнів. Розморожування проводять при кімнатній температурі.

Техніка постановки РІФ-ц. У I фазі реакції на антиген наносять 0,05 мл нерозведеної досліджуваної спинномозкової рідини, препарати поміщають у вологу камеру на 30 хв при кімнатній температурі. Потім їх промивають фосфатним буфером (рН 7,2) протягом 10 хв, висушують. У II фазі на препарати наносять розведену за титром люмінуючу сироватку, яку титрують при постановці реакції зі спинномозковою рідиною. Витримують препарати при кімнатній температурі 30 хв у вологій камері, промивають, висушують, монтують для люмінесцентної мікроскопії.

Джерела помилок:

- недотримання умов приготування, збереження реагентів і постановки реакції;

- низька якість люмінуючої сироватки і неточне визначення її титру;

- нанесення досліджуваного матеріалу чи люмінуючої сироватки при постановці реакції не на препарат, а на іншу сторону предметного скла;

- неправильне встановлення освітлення в люмінесцентному мікроскопі;

- низька якість антигену.

Реакція зв’язування комплементу (реакція Вассермана)

Принцип. Реагіни, що містяться в сироватці крові хворих на сифіліс, мають властивість з’єднуватись з кардіоліпіновим антигеном. Специфічні антитрепонемні антитіла з’єднуються зі специфічними антигенами (ультраозвучений трепонемний антиген). Утворені комплекси антиген - антитіло сорбує Комплемент, що вводиться в реакцію. Індикація комплексів, що утворилися, досягається введенням гемолітичної системи (гемолітична сироватка + еритроцити барана).

Матеріально-технічне забезпечення методу

Устаткування:

- термостат з температурою 37 °С;

- холодильник з температурою 4 °С;

- інактиватор (водяна чи сухоповітряна баня) з температурою 56 °С;

- центрифуга;

- пробірки розміром 14х60 мм, 15х100 мм, 15х150 мм;

- піпетки градуйовані 1,2 мл з поділками на 0,01 мл;

- піпетки градуйовані 5,19 мл з поділками на 0,1 мл;

- циліндри мірні ємністю 100, 250, 500, 1000 мл з поділками на 5 мл;

- склянки хімічні ємністю 100, 250, 500 мл;

- прилади дозувальні для серологічних досліджень (Флоринського) - ФЛ-3 і 4.

Інгредієнти:

1. 0,9 % ізотонічний розчин натрію хлориду.

2. Сироватка крові. Взяття крові здійснюють натще чи не раніше 6 год після приймання їжі. Не можна брати кров у хворих з підвищеною температурою, після вживання спиртних напоїв не раніше 24 год, у тих, які недавно перенесли інфекційне захворювання, у жінок під час менструації, вагітних в останні 10 днів вагітності, породілей у перші 10 днів після пологів, новонароджених у перші 10 днів життя. Кров з ліктьової вени в кількості 7-10 мл беруть у суху чисту пробірку. Пункцію проводять стерильною голкою при дотриманні правил асептики. У грудних дітей кров беруть з надрізу п’ятки вузьким скальпелем. У лабораторію кров повинна бути доставлена не пізніше 48 год з моменту взяття за умови її зберігання в холодильнику при 4 °С.

Сироватка крові може бути використана для постановки реакції в день взяття крові. Доставлену в лабораторію кров у день її взяття поміщають у термостат при 37 °С на 15-30 хв. Згусток, що утворився, відокремлюють скляною паличкою від стінок пробірки і центрифугують 15 хв при 1000 об/хв. Над згустком утворюється прозора сироватка крові, яку за допомогою піпетки з гумовим балоном без домішки еритроцитів переносять в іншу пробірку. При наявності в сироватці крові домішки еритроцитів її центрифугують і відокремлюють від них. Кров, доставлену в лабораторію напередодні постановки реакції, відокремлюють скляною паличкою від стінок пробірки і поміщають у холодильник при 4 °С. Перед постановкою реакції сироватку, що утворилася над згустком крові, переносять в іншу пробірку.

Зняту зі згустка сироватку крові інактивують у сухоповітряному інактиваторі чи водяній бані протягом 30 хв при 56 °С для знищення природного комплементу 1 стабілізації глобулінових фракцій сироватки крові.

Інактивовані сироватки крові можуть зберігатися в холодильнику протягом 56 днів. Сироватки крові, раніше інактивовані, у день постановки реакції повинні бути повторно прогріті протягом 15 хв при 56 °С. Для більш тривалого зберігання до сироватки крові після інактивації додають суху борну кислоту (з розрахунку 2 %), що дозволяє користуватися нею протягом 3-4 тижнів, чи заморожують у морозильній камері холодильника на той же термін, не допускаючи повторних заморожування і розморожування.

У випадках, коли неможливо негайно доставити кров для дослідження в лабораторію, користуються висушеною сироваткою крові. Для цього 2 мл сироватки крові без домішки еритроцитів наносять на складений удвічі вощаний папір, целофан (8x10 см) у вигляді чотирьох кружечків по 0,5 мл у кожному. До сироватки крові додають по 3 краплі свіжоприготовленого 40 % розчину харчового цукру на кожні 0,5 мл сироватки. Попередньо на вощаному папері, целофані надписують прізвище, ім’я, по батькові, дату взяття крові й об’єм нанесеної сироватки крові, яку висушують при кімнатній температурі. Потім вощаний папір, целофан ретельно згортають у вигляді аптечного пакетика й у конверті поштою відправляють у найближчу серологічну лабораторію. Такі сироватки крові повинні бути досліджені не пізніше 5 днів з моменту взяття крові в південних районах країни, а також у літню пору року, і не пізніше 10 днів на інших територіях країни.

У лабораторії отриману висушену сироватку крові зсипають у пробірку. Для її розчинення додають ізотонічний розчин натрію хлориду, відновлюючи первісний об’єм сироватки крові. Сироватка крові розчиняється протягом однієї години стояння при кімнатній температурі. Потім її інактивують при 56 °С протягом 30 хв, після чого вона може бути використана для постановки реакції.

Жовтяничні, хільозні, різко гемолізовані і пророслі сироватки крові для дослідження не придатні.

3. Антигени. Використовуються ультраозвучений трепонемний і кардіоліпіновий антигени.

Ультраозвучений трепонемний антиген виготовлений з культур блідих трепонем, які зазнали дії ультразвуку.

Випускається ліофільно висушеним у флаконах по 5 і 10 мл; зберігається в холодильнику при 4 °С. Термін придатності антигену зазначений на етикетці. Антиген розчиняють і розводять ізотонічним розчином натрію хлориду відповідно до об’єму і титру, зазначених на етикетці флакона.

Кардіоліпіновий антиген для реакції Вассермана являє собою очищений від баластових домішок спиртовий екстракт ліпідів з м’язів бичачого серця. Активність антигену обумовлюється присутністю трьох компонентів - фосфоліпіду, лецитину і холестерину.

Кардіоліпіновий антиген випускається в ампулах по 2 мл; зберігають його в темному місці при 15-18 °С. Термін придатності антигену зазначений на етикетці.

Перед вживанням антиген з ампули переносять у суху чисту пробірку, щільно закривають корковою чи притертою скляною пробкою. У разі випадання кристалів холестерину антиген необхідно прогріти на водяній бані при 56 °С чи в термостаті при 37 °С до повного розчинення кристалів. Для постановки реакції антиген розводять відповідно до титру, зазначеного на етикетці ампули. Розведений антиген повинен бути злегка опалесціювальним, але не мутним.

Титр - це кількість чистого антигену в 1 мл розчину. Наприклад, якщо титр ультраозвученого трепонемного антигену 0,05, то для приготування 10 мл розведеного за титром антигену потрібно взяти 0,5 мл антигену і 9,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Подвійні дози антигенів не повинні володіти гемотоксичністю (гемоліз за відсутності комплементу), що встановлюється відповідним контролем антигену при титруванні комплементу. Антигени не повинні бути антикомплементарними (пригнічення гемолізу), що також встановлюють при паралельному титруванні комплементу без антигенів і в присутності антигенів, застосовуваних у реакції зв’язування комплементу.

4. Гемолітична сироватка (гемолізин). Це сироватка крові кролика чи осла, імунізована еритроцитами барана.

Гемолітична сироватка (рідка чи суха) випускається в ампулах по 1 мл із зазначенням титру. Для розчинення сухого гемолізину в ампулу додають 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Гемолітична сироватка, як суха, так і розчинена, зберігається в холодильнику при 4 °С. Термін придатності сухої гемолітичної сироватки зазначений на етикетці.

Титр використовуваної гемолітичної сироватки не повинен бути нижчим 1:1200. Визначення титру проводять за такою схемою: готують основне розведення 1:100 (0,1 мл гемолітичної сироватки + 9,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), з якого роблять ряд відповідних розведень (табл. 9).

Потім у ряд інших пробірок відміряють по 0,5 мл раніше приготовлених розведень гемолітичної сироватки, починаючи з 1:1000, додають по 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 0,5 мл комплементу в розведенні 1:10, а також по 0,5 мл 3 % суспензії еритроцитів барана (табл. 10); пробірки поміщають у термостат при 37 °С на 1 год, періодично струшуючи 2-3 рази.

Титром гемолітичної сироватки є найвище її розведення, що дало повне розчинення 0,5 мл 3 % суспензії еритроцитів барана в присутності комплементу. У даному випадку титр гемолітичної сироватки - 1:1500 (табл. 10).

Таблиця 9 Схема розведення гемолізину

Таблиця 10 Визначення титру гемолізину

Примітки: -Г - затримка гемолізу; +Г - гемоліз.

Для основного досліду і титрування інгредієнтів беруть розведення, посилене проти отриманого титру в 3 рази (потрійний титр). У даному прикладі - 1:500 (0,1 на 50).

5. Еритроцити барана. Тварина віком від 1 до 5 років. Кров у нього беруть шляхом пункції яремної вени не частіше одного разу на 10 днів, у кількості не більше 200 мл, у суху стерильну банку зі скляними бусами, яку струшують протягом 5-10 хв. Потім кров фільтрують через подвійний шар марлі (відокремлюють згустки ниток, фібрину, що утворилися).

У день постановки реакції еритроцити барана 3-5-кратно відмивають ізотонічним розчином натрію хлориду шляхом центрифугування. Центрифугують 10 хв при 3000 об/хв. Останню безбарвну порцію промивної рідини зливають, а осад знову центрифугують при 1,5 об/хв для його ущільнення. Надосадову рідину знову видаляють, а з щільного осаду готують 3 % суспензію еритроцитів барана в ізотонічному розчині натрію хлориду (на 3 мл щільного осаду еритроцитів додають 97 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Відмиті еритроцити в наступні дні в роботі не використовують. При наявності гемолізу еритроцити барана до застосування не придатні.

Дефібриновану кров зберігають у посудині із широкою горловиною, накритою стерильною двошаровою марлевою серветкою, протягом 5-7 днів у холодильнику при 4 °С.

Для зберігання дефібринованої крові барана рекомендується тривалий час консервувати її за методом Мігуліної. Для цього до 100 мл дефібринованої крові барана додають 15 мл суміші, приготовленої за таким прописом: глюкози - 6,0 г, борної кислоти - 4,5 г, 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; приготовлену суміш кип’ятять на водяній бані 3 дні підряд по 20 хв. Консервована кров барана за методом Мігуліної придатна для застосування протягом 3-4 тижнів. Перед постановкою реакції при використанні консервованої крові еритроцити необхідно відмивати ізотонічним розчином натрію хлориду так само, як неконсервованої.

6. Комплемент. Застосовують суміш сироватки крові, отриманої пункцією серця в 5-10 здорових морських свинок. Кров для кращого згортання поміщають у термостат при 37 °С на 30 хв. Після утворення згустка останній відокремлюють від стінок пробірки, яку поміщають у холодильник при 4 °С до наступного дня.

Отриману прозору сироватку крові зливають і використовують як комплемент. Активність цього комплементу при зберіганні в холодильнику при 4 °С зберігається протягом 1-2 діб.

При консервуванні сухою борною кислотою і сірчанокислим натрієм комплемент зберігається в холодильнику при 4 °С 1-2 міс. (4,0 г борної кислоти + 5,0 г сірчанокислого натрію на 100 мл комплементу).

Може бути використаний ліофільно висушений комплемент. Сухий комплемент випускається в ампулах по 1 мл. Його розчинення роблять у день постановки реакції ізотонічним розчином натрію хлориду при легкому струшуванні. В ампулу із сухим комплементом додають 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Потрібну для постановки реакції кількість комплементу змішують з декількох ампул однієї серії.

Безпосередньо перед постановкою реакції Вассермана проводять титрування комплементу в присутності всіх інгредієнтів, що беруть участь у досліді.

Комплемент титрують обов’язково: а) у чистому вигляді (без антигенів), тобто в присутності тільки гемолітичної системи і б) з кожним антигеном, що входить у дослід. Титрування комплементу проводять також у присутності інактивованої негативної сироватки крові людини.

При титруванні комплементу інгредієнти розводять у такому порядку:

1) розчиняють гемолітичну сироватку за потроєним титром в ізотонічному розчині натрію хлориду;

2) із щільного осаду еритроцитів готують 3 % суспензію в ізотонічному розчині натрію хлориду;

3) розливають 3 % суспензію еритроцитів барана та ізотонічний розчин натрію хлориду в 5 контрольних пробірок і розведену за потроєним титром гемолітичну сироватку (у другий контроль) (табл. 11);

Таблиця 11 Титрування комплементу в об’ємі 1,25 мл

4) готують гемолітичну систему: розчин гемолітичної сироватки, розведеної за потроєним титром, доливають до рівного об’єму 3 % суспензії еритроцитів барана і роблять швидке змішування шляхом переливання з однієї колби в іншу. Отриману суміш поміщають у термостат при 37 °С на 30 хв для сенсибілізації еритроцитів;

5) розводять антигени ізотонічним розчином натрію хлориду за зазначеним на етикетці титром;

6) розводять явно негативну інактивовану сироватку крові людини в співвідношенні 1:5 (2 мл сироватки крові + 8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду);

7) розводять комплемент 1:10 (1 мл комплементу ізотонічного розчину натрію хлориду).

Титрування комплементу проводять у 30 пробірках, поставлених по 10 штук у три ряди. Два ряди пробірок - для титрування комплементу в присутності двох антигенів і третій ряд - для титрування комплементу без антигенів. П’ять контрольних пробірок (дві - для контролю антигенів і по одній - для контролю комплементу, гемолітичної сироватки та ізотонічного розчину натрію хлориду на гемо- токсичність) заповнюють до об’єднання розчину гемолітичної сироватки і суспензії еритроцитів барана (табл. 11).

Комплемент, розведений 1:10, розливають у десять пробірок першого ряду в дозах: 0,1; 0,16; 0,2; 0,24; 0,3; 0,36; 0,4; 0,44; 0,5; 0,55 мл (табл. 12).

Загальний об’єм вмісту пробірок доводять до 1 мл відповідними об’ємами ізотонічного розчину натрію хлориду: 0,9; 0,84; 0,8; 0,76; 0,7; 0,64; 0,6; 0,56; 0,5; 0,45 мл.

Отриману в кожній пробірці суміш ретельно перемішують і переносять по 0,25 мл у відповідно поставлені за ними два ряди пробірок і 0,25 мл виливають. Потім в усі 30 пробірок розливають по 0,25 мл інактивованої негативної сироватки крові людини, розведеної ізотонічним розчином натрію хлориду 1:5. Далі в 10 пробірок першого ряду доливають по 0,25 мл розведеного за титром трепонемного антигену; розведений за титром кардіоліпіновий антиген доливають по 0,25 мл у 10 пробірок другого ряду; ізотонічний розчин натрію хлориду доливають по 0,25 мл у 10 пробірок третього ряду.

Штатив із пробірками струшують і додають по 0,5 мл гемолітичної системи в третій ряд пробірок (без антигенів). Штатив із пробірками знову струшують і поміщають на 45 хв у термостат при 37 °С.

Після інкубації в термостаті в 20 пробірок першого і другого рядів додають по 0,5 мл гемолітичної системи. Вміст пробірок знову струшують і поміщають у термостат при 37 °С на 45 хв. Коли мине 45 хв, визначають робочу частку комплементу, що встановлюється в такий спосіб: в основу беруть титр комплементу без антигенів, потім титр комплементу в присутності антигенів, до якого роблять надбавку в межах 15-30 % (у середньому 20 %) залежно від ступеня гемолізу в пробірках з меншою кількістю комплементу (табл. 12).

Титром комплементу є найменша його кількість, що сприяє повному гемолізу еритроцитів барана в присутності антигену і негативної сироватки крові людини.

Таблиця 12 Титрування комплементу в присутності антигену і негативної сироватки крові людини

Примітки: -Г - затримка гемолізу; +Г - гемоліз.

У даному випадку титр комплементу буде 0,3, а робоча доза комплементу - 0,36, тобто 3,6 %.

Для кожного робочого дня готують необхідний об’єм комплементу, розведеного за робочою дозою, виходячи з розрахунку 0,75 мл комплементу на кожну досліджувану сироватку крові за умови постановки реакції Вассермана з двома антигенами. Так, на 100 випробуваних сироваток крові необхідно 75 мл комплементу, розведеного за робочою дозою. Отже, до 72,3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду потрібно додати 2,7 мл комплементу.

У випадку одержання різних титрів комплементу в присутності трепонемного і кардіоліпінового антигенів використовують різні робочі дози комплементу відповідно до отриманих титрів.

Якісна методика постановки реакції Вассермана

У день постановки досліду проводять підготовчу роботу (зливання випробуваних сироваток крові зі згустка, їх інактивація, відмивання еритроцитів барана від плазми крові, готування ізотонічного розчину натрію хлориду). Розводять інгредієнти: гемолітичну сироватку, еритроцити барана, антигени за титром. Визначають робочу дозу комплементу титруванням без антигенів, у присутності антигенів.

Витрата інгредієнтів на 100 досліджень:

- натрій хлорид, х.ч.  18 г;

- кардіоліпіновий антиген (РЗК) 0,1 мл;

- ультраозвучений трепонемний антиген 2,0 мл;

- комплемент    5,0 мл;

- гемолітична сироватка  4,0 мл;

- еритроцити барана з щільного осаду.

Дослідження кожної досліджуваної сироватки крові проводять у трьох пробірках із двома антигенами (табл. 13). Одночасно досліджують для контролю явно позитивні (++++, ++) і негативну сироватки крові. Кожну інактивовану сироватку крові, розведену 1:5 ізотонічним розчином натрію хлориду, розливають по 0,25 мл у три пробірки, з яких третя є контрольною. У першу пробірку додають по 0,25 мл трепонемного антигену, у другу - 0,25 мл кардіоліпінового антигену, розведених за титром, у третю (контрольну) - 0,25 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Комплемент, розведений у робочій дозі, додають по 0,25 мл в усі дослідні і контрольну пробірки. Попереднє змішування антигену і комплементу не рекомендується. Після первинної 45-хвилинної інкубації в термостаті при 37 °С додають в усі пробірки по 0,5 мл гемолітичної системи. Легким струшуванням перемішують вміст пробірок і поміщають їх у термостат при 37 °С на 45-60 хв до настання повного гемолізу в контрольній пробірці. Реєструють результат реакції за наявністю чи відсутністю гемолізу в дослідних пробірках.

Таблиця 13 Якісна методика проведення реакції Вассермана

Оцінка результатів

Для позначення ступеня позитивності реакції Вассермана використовують систему чотирьох плюсів: повна затримка гемолізу - ++++ (різко позитивна реакція); значна затримка гемолізу - +++ (позитивна реакція); часткова затримка гемолізу - ++ (слабопозитивна реакція); незначна затримка гемолізу - +, сумнівна реакція - +/-. Негативний результат реакції характеризується повним гемолізом у всіх пробірках досліду.

Оцінку результатів реєструють у книзі протоколів лабораторії.

Результати реакції слід давати по кожному антигену окремо.

У випадку розбіжності результатів між антигенами необхідно повторити дослідження нової порції сироватки крові. Особливу увагу слід звертати на зразки сироватки крові, що дають позитивний результат у РЗК із трепонемним антигеном і негативний - з кардіоліпіновим і в МР Оскільки трепонемний антиген є специфічним, слід досліджувати дану сироватку крові в специфічних тестах, зокрема в РПГА через простоту її постановки і швидке одержання результату.

Після лікування хворих із приводу сифілісу РЗК із трепонемним антигеном, як і інші специфічні тести, може тривалий час залишатися позитивною.

Повторне дослідження необхідне також при затримці гемолізу в контролі сироватки крові (3-тя пробірка, що не містить антигену).

Правильність ходу досліду оцінюють на основі таких результатів:

- контролю сироватки крові - третій ряд пробірок (негативний);

- контролю із явно негативною сироваткою крові (негативний);

- контролю із явно позитивною (+++ чи ++++) і слабопозитивною (++) сироватками крові.

Як контрольні використовують ліофілізовані сироватки крові.

Сироватки крові, позитивні і слабопозитивні, одержують із крові кроликів, заражених патогенними блідими трепонемами (штам Нікольса), негативні - із крові здорових кроликів.

Сухі сироватки крові випускають в ампулах по 1 мл. У день постановки реакції сироватку крові розчиняють додаванням ізотонічного розчину натрію хлориду для відновлення первісного (до висушування) об’єму.

Після повного розчинення сироватки крові інактивують при 56 °С протягом 30 хв. Позитивні і слабопозитивні сироватки крові повинні давати затримку гемолізу на ++++ і ++ відповідно при розведенні 1:5 за якісною методикою постановки реакції Вассермана з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами.

Якщо робоча доза комплементу обрана неправильно (надлишок комплементу), то зі слабопозитивною сироваткою крові буде отриманий негативний результат реакції; при недостачі комплементу спостерігається затримка гемолізу з контрольною негативною сироваткою крові й у контролі випробуваних сироваток крові (3-й ряд пробірок).

Джерела помилок:

- порушення умов і методики постановки реакції;

- недотримання умов і терміну зберігання досліджуваної сироватки крові, антигенів, комплементу, еритроцитів барана;

- зміна відсоткового вмісту натрію хлориду;

- неправильно обрана робоча доза комплементу (надлишок чи недостача його в досліді);

- виключення з постановки реакції контрольних позитивних і слабопозитивних сироваток крові;

- використання при постановці реакції забруднених пробірок, піпеток, хімічних склянок, мірних циліндрів.

Кількісна методика постановки реакції Вассермана

Визначення титру реагінів і протитрепонемних антитіл у позитивних сироватках крові проводять шляхом дослідження в реакції зв’язування комплементу зменшуваних об’ ємів сироватки крові, розведеної ізотонічним розчином натрію хлориду. Кількісний метод постановки реакції Вассермана ставлять з позитивними сироватками крові, що дали ++++ з кардіоліпіновим чи трепонемним антигенами.

Сироватки крові повторно інактивують 15 хв при 56 °С в інактиваторі. Кожну сироватку крові досліджують у 8 пробірках (табл. 14). У першу пробірку наливають 0,8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, з 2-ї по 7-му пробірку - по 0,25 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У першу пробірку вносять 0,2 мл сироватки крові, перемішують, потім 0,25 мл видаляють, а по 0,25 мл переносять у 2-гу і 8-му пробірки. Після перемішування переносять 0,25 мл з 2-ї пробірки в 3-тю, з 3-ї - у 4-ту і т.д. до 7-ї пробірки, з якої 0,25 мл розведеної сироватки крові видаляють. Потім доливають по 0,25 мл розведеного кардіоліпінового антигену, розведеного за титром, з 1-ї по 7-му, а у 8-му пробірку 0,25 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Після легкого струшування у всі пробірки доливають по 0,25 мл комплементу, розведеного за робочою дозою. Первинна інкуба