Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Безплідність
Безплідність у чоловіків

Безплідність у чоловіків - нездатність зрілого чоловічого організму до запліднення незалежно від можливості здійснення статевого акту. Розрізняють секреторну і екскреторну чоловічу безплідність. Секреторна є наслідком порушення сперматогенезу при аномаліях розвитку чи захворюваннях яєчок і придатків, порушеннях обміну речовин і ендокринної регуляції, інших ураженнях. Екскреторна безплідність обумовлена порушенням виділення сперми. Причинами розвитку екскреторної безплідності можуть бути запалення, травма чи аномалії розвитку сім’явиносних проток, порушення процесу еякуляції.

Запліднення залежить від багатьох властивостей сперми і, в першу чергу, від здатності сперматозоонів просуватися вперед і проникати крізь блискучу оболонку яйцеклітини. Тому в клінічній практиці для одержання достовірної інформації обстеження чоловіків із приводу безплідності починають з дослідження сперми з метою визначення її запліднюючої здатності. Однак слід мати на увазі, що діагноз не повинний базуватися лише на даних дослідження сперми (якщо тільки анамнез і результати об’єктивного обстеження не дають для цього підстав). Наприклад, якщо чоловік погано розвинутий фізично, має слабкий статевий потяг, у нього невеликі м’які яєчка і рідка борідка, то при першому дослідженні еякуляту відсутність сперматозоонів визначає діагноз недостатності функції яєчок чи гіпофіза. У план обстеження включають повний анамнез і об’єктивне обстеження. Коли дані анамнезу і результати об’єктивного обстеження недостатньо зрозумілі, проводять додатково один чи два аналізи сперми, перш ніж почати всебічне обстеження. Лікар повинен правильно вирішити підбір консультантів - фахівців суміжних дисциплін, а також обрати ті методи обстеження, які безпосередньо показані конкретному хворому і дозволять уникнути можливих ускладнень, пов’язаних з їх застосуванням.

Збір анамнезу проводитися відповідно до вимоги лікаря і стосується виявлення скарг і різних симптомів, різко виражених чи прихованих, загальних чи місцевих. Анамнез повинен включати відомості про фертильність, частоту статевих зносин і рівні статевого збудження, інформацію про результати досліджень сперми, які проводилися раніше. Цінними є відомості про наявність спадкових хвороб, про інфекційні захворювання хламідійної, мікоплазмової чи вірусної природи, які впливають на функцію яєчок, якість еякуляту, викликають дегенеративні зміни сперматозоонів, у тому числі й ушкодження їх акросомальних мембран, спайкові й облітеруючі процеси в сім’явиносних шляхах. При зборі анамнезу уточнюють дані про дії радіації, хіміотерапевтичних препаратів, токсичних речовин, що можуть впливати на функцію яєчок. Збирають також додаткові анамнестичні відомості про перенесені хірургічні операції, травми в ділянці калитки, що могли відобразитись на фертильності.

Проводять ретельне загальне об’єктивне обстеження, звертаючи увагу на розвиток вторинних статевих ознак; характер оволосіння, особливо ріст бороди; конституційну будову тіла і масу м’язів; ділянку соска (для виключення наявності ділянок тканини молочної залози чи гінекомастії). Необхідно уважно оглянути зовнішні статеві органи і всю ділянку промежини. Ретельно оглядають органи калитки. Важливо з’ясувати розміри і консистенцію яєчок і їх придатків, наявність чи відсутність варикоцеле. Обстеження доповнюється ректальним дослідженням передміхурової залози для оцінки її розмірів, консистенції і болючості.

Аналіз сперми відноситься до важливих тестів, які проводять при обстеженні чоловіків при безплідному шлюбі. Сперму для аналізу потрібно брати в асептичних умовах. Зазвичай її збирають під час мастурбації. Якщо виникає необхідність (чоловік не має бажання чи не в змозі зібрати сперму), то використовують посткоїтальну пробу. Зі зібраною спермою проводять аналізи, які детально описані в посібниках з лабораторних методів дослідження.

Наявність більше 15 активних сперматозоонів, що рухаються, при посткоїтальній пробі зазвичай свідчить про те, що їхня кількість у спермі перевищує 20 млн/мл. Якщо їх менше 15, спостерігається слабка кореляція між результатами посткоїтальної проби і якістю еякуляту (D. Tredway et al., 1978).

За останні роки відбулися істотні зміни критеріїв оцінки результатів дослідження сперми. У середині ХХ століття чоловіки, у спермі яких містилося менше 20 млн/мл сперматозоонів, вважалися відносно безплідними, менше 10 млн/мл - абсолютно безплідними. Такі ж жорсткі критерії існували й у відношенні обсягу сперми, рухливості, процентного відношення нормальних сперматозоонів до патологічних форм. Пізніше було виявлено, що здатність до запліднення може зберігатися навіть у тих випадках, що раніше розглядали як абсолютну безплідність. Середня кількість сперматозоонів в еякуляті у фертильній чоловічій популяції знизилася з 100 млн (наприкінці 50-х рр.) до 50 млн і нижче (С. Nelson, R. Bunge, 1974; Z. Zuccerman et al., 1977). В даний час показник кількості сперматозоонів лише тоді може розглядатися як важливий фактор безплідності, коли його значення менше 10 млн/мл, чи 25 млн у еякуляті (табл. 24).

Стверджувати про чоловічий фактор безплідності подружньої пари можна лише при неодноразовому дослідженні сперми, оскільки в здорового молодого чоловіка протягом дня можуть спостерігатися значні коливання показника концентрації сперми. Якщо патологія відсутня, то приступають до визначення фертильності жінки. Слід підкреслити, що при пограничній чи явній патології намагаються не тільки встановити причину змін якісних характеристик сперми партнера, але і проводять повне обстеження чоловіка.

Підставою для подальших етапів обстеження є характер анамнестичних даних, результати об’єктивного обстеження і якісні характеристики сперми. Наприклад, за наявності в чоловіків азооспермії для оцінки інтегративної діяльності гіпоталамо-гіпофізарної системи і яєчок визначають вміст у спермі ФСГ і тестостерону. У таких випадках доцільно визначити концентрацію фруктози в сім’яній плазмі, тому що її відсутність може виключити додаткові урологічні дослідження. Результати, отримані сучасними дослідниками (R. Amelar, Z. Dubin, 1973), свідчать, що фруктоза в сім’яній плазмі виявляється в хворих з природженою відсутністю сім’явиносної протоки придатків яєчка. Як відомо, фруктоза продукується сім’яними пухирцями, які у період ембріогенезу розвиваються із виносної протоки. Природньо, вони відсутні, якщо немає самої протоки.

Таблиця 24 Класифікація аналізів сперми (ВООЗ, 1986)

Примітка.* - активнорухливі з прямолінійно-поступальним рухом, що виявляються через 60 хв після отримання еякуляту.

При олігозооспермії і скаргах на зниження статевого потягу в обов’язковому порядку визначають вміст пролактину в сироватці крові, тому що його наявність нерідко пов’язана з гіперпролактинемією. Варикоцеле зазвичай супроводжується характерною морфологічною картиною патології сперматозоонів у еякуляті, що викликано двостороннім погіршенням сперматогенезу. Ці зміни можуть коливатися від гіпосперматогенезу до повної відсутності всіх гермінативних клітин. Важливою характеристикою сперми в хворих на варикоцеле є зменшення числа сперматозоонів з овальною формою головки за рахунок збільшення сперматозоонів з конусоподібною головкою, а також числа аморфних і незрілих форм, зниження їх рухливості (рис. 50). При поступовому погіршенні якісних показників сперми хворі можуть звертатися до лікаря вже з приводу вторинної безплідності. При цьому концентрація сперми і загальне число сперматозоонів не є стійкими характеристиками і можуть коливатися в широких межах від норми до азооспермії. Якщо безплідність обумовлена варикоцеле, хворого направляють до уролога без подальших ендокринологічних досліджень.

У діагностиці причин чоловічої без - плідності важливу роль відіграють біохімічні дослідження акросомальних ферментів (гіалуронідази, кислої і лужної фосфатази й ін.), вуглеводів сперми (фруктоза). Фруктоза виявляється в спермальній плазмі, утворюється в сім’яних пухирцях і одночасно служить індикатором вироблення тестостерону в інтерстиціальних клітинах Лейдіга. Являє собою енергетичну речовину для сперматозоонів. При повторних дослідженнях вмісту фруктози в тому самому еякуляті спостерігається поступова її деструкція (фруктоліз), що відбиває масштаб нормальної витрати енергії сперматозоонами. У звичайній практиці визначення фруктози може проводитися за принципом калориметричної кольорової реакції чи ензиматичними методами. Нормальні показники фруктози в спермальній плазмі коливаються в межах від 1200 до 8000 мкг/мл. Показник фруктолізу (різниця вмісту фруктози з інтервалом 5 год) у нормальній спермі приблизно 500-600 мгк/мл, а при олігозооспермії - приблизно 200 мгк/мл.

Протеолітичний фермент акрозин, що міститься в акросомах (частина спермія, що перфорує оболонку яйцеклітини), локалізується на зовнішній і внутрішній мембранах акросоми. Він необхідний для розчинення сперматозооном ділянки оболонки яйцеклітини під час запліднення. Виявляється в еякуляті за допомогою одного з ензиматичних методів. Ензимна активність розраховується на 10⁶ сперматозоонів. Акрозин також відіграє велику роль у просуванні сперміїв через статевий тракт жінки.

Визначають і гідролітичний фермент акросоми - гіалуронідазу, що має властивості розділяти клітини променистого вінця яйцеклітини, сприяючи цим самим впровадженню сперматозоона для її запліднення.

Важливого значення надають з’ясуванню гормональних факторів, які обумовлюють безплідність. Визначають концентрацію ФСГ, ЛГ, тестостерону і пролактину в сироватці крові. Вміст ФСГ у сироватці крові визначають у хворих на азооспермію: високий його показник дозволяє припустити ураження яєчок, тоді як нормальний рівень свідчить про непрохідність сім’явиносних проток як причини азооспермії. Низький рівень ФСГ виявляється в хворих з недостатньою функцією гіпофіза чи гіпоталамуса. Гіперпролактинемія спостерігається при олігозооспермії і нерідко буває результатом пролактинсекретуючих пухлин гіпофіза чи гіпоталамічних порушень.

Рис. 50. Сперматозоони з патологією головки і хвоста, виявлені при дослідженні сперми з приводу безпліддя, х1350.

У частини таких чоловіків знижуються лібідо і потенція без ознак гіпогонадизму.

Вимір вмісту ЛГ і тестостерону не має істотного значення для виявлення причин порушення сперматогенезу. Високий рівень ЛГ і низький - тестостерону виявляються в хворих із синдромом Клайнфелтера. Мала кількість тестостерону може служити терапевтичним показником для замісного лікування препаратами тестостерону.

У хворих із значно зниженою рухливістю сперматозоонів проводять імунологічні дослідження для виявлення антиспермальних антитіл, що можуть знаходитися в сироватці крові обох партнерів (у цервікальному слизі чи в сім’яній плазмі). Антитіла до сперматозоонів можуть бути імобілізуючими й аглютинуючими. Їх виявлення може проходити в пробах, що визначають імобілізацію сперматозоонів, чи на основі аглютинування сперматозоонів у еякуляті при введенні досліджуваної сироватки. Однак оцінка одержуваних результатів поки що не може трактуватися однозначно. У деяких чоловіків без патології сперми спостерігається імобілізація сперматозоонів при зіткненні їх з цервікальним слизом партнерки, у якої відсутня будь-яка патологія статевої сфери.

Якщо при аналізі сперми знайдені бактерії чи лейкоцити, а також при підозрі на запальний процес у статевих органах, то показане бактеріологічне дослідження еякуляту. З цією метою свіжий еякулят негайно наносять на відповідні поживні середовища і проводять культуральні дослідження. Багаторазові бактеріологічні дослідження еякуляту вкрай необхідні при підозрі на хламідійну, мікоплазмову, гонококову, вірусну інфекції чи туберкульоз статевих органів.

Наявність прихованої інфекції статевих шляхів у чоловіків - безсимптомної бактеріоспермії (ББС) - також відіграє значну роль у виникненні безплідності; часто спостерігається в молодих чоловіків, що лікуються з цього приводу (В. Dahlberg, 1976). ББС може призвести до безпліддя як чоловіків, так і жінок, оскільки ті з них, хто має сексуальні контакти з чоловіками, що страждають від ББС, часто піддаються безсимптомному інфікуванню статевих шляхів, а також інших органів (прямої кишки, глотки). Ці вогнища інфекції можуть розглядатися як джерела рецидивів інфекційних захворювань, вони утруднюють лікування й обумовлюють безплідність.

Тому комплексне бактеріологічне обстеження статевих партнерів допоможе усунути безсимптомне інфікування в жінок, ББС у чоловіків, буде сприяти проведенню адекватного ефективного лікування безплідності та знизить імовірність хірургічної корекції маткових труб і фертилізації in vitro.

У ряді випадків показана біопсія яєчок, особливо в хворих з підозрою на порушення прохідності сперми при нормальному розмірі яєчок і нормальному рівні ФСГ у сироватці крові, що свідчить про нормальний сперматогенез. У таких хворих спостерігається тривала азооспермія чи виражена олігозооспермія. Тільки гістологічне дослідження може дати відповідь на питання: чи є відсутність сперматозоонів у еякуляті наслідком порушення сперматогенезу, чи воно викликано порушенням прохідності сім’явиносних шляхів. Крім того, біопсія рекомендується при олігозооспермії, а також у випадках, коли необхідна судово-медична експертиза.

Біопсія завжди повинна бути двобічною. З цією метою потрібна госпіталізація обстежуваного на три доби. Під місцевою анестезією при візуальному спостереженні з обох боків відбирається зразок тканини яєчка величиною з рисове зерно. Відсоток можливих ускладнень при подібному втручанні мінімальний. Сліпа пункція не рекомендується. У результаті гістологічного дослідження тканин яєчка можуть бути зроблені такі висновки:

1. Нормальна тканина зі зрілими сперматозоонами при азооспермії свідчить про порушення прохідності сім’явиносних шляхів, у терапевтичному плані можна рекомендувати операцію, спрямовану на реканалізацію. 2. Порушення дозрівання в клітинах сперматогенного епітелію вимагає проведення ендокринологічного обстеження і хромосомного аналізу. 3. Гермінативна аплазія, чи «синдром одних клітин Сертолі» (в епітелії канальців немає гамет, а є лише клітини Сертолі), лікуванню не підлягає. 4. При підозрі на синдром Клайнфелтера (неповний сперматогенез, склероз стінок канальців, надмірна гіперплазія клітин Лейдіга) рекомендують проведення хромосомних досліджень з метою підтвердження діагнозу, але це безперспективно в плані відновлення здатності до запліднення.

Наявність гострих чи хронічних запальних процесів, що рубцюються, чи пухлин диктує призначення відповідного лікування.

При обстеженні чоловіків із приводу безплідності може виникнути необхідність в інших дослідженнях - функції щитоподібної залози, підшлункової чи надниркових залоз, у генетичному обстеженні - ядерному і хромосомному аналізі (особливо при підозрі на синдром Клайнфелтера чи при інтерсексуальності), посткоїтальній пробі, пробі на проникнення сперматозоонів у цервікальний слиз, визначенні та підтвердженні варикоцеле за допомогою УЗД, термографії і радіологічних досліджень, при урологічному обстеженні, особливо при підозрі на аномалії розвитку сечостатевої системи, в огляді психіатра при психогенній імпотенції та ін.

Досягнення клінічної медицини, успіхи біології, біохімії, біофізики, імунології, морфології і медичної генетики дозволили в даний час розробити ряд нових лабораторних методів дослідження, що значно підвищує можливості клініцистів у сфері відновлення порушеної репродуктивної функції чоловіків. Нерідко безплідність подружньої пари є результатом дії комбінації різних факторів. У таких випадках з’ясувати причину безплідності, проводити обстеження і лікування хворих нелегко. Для встановлення діагнозу необхідно враховувати різноманіття етіології, складність патогенезу чоловічої безплідності, функціональний взаємозв’язок яєчок практично з усіма системами й органами, тому що безплідність у чоловіків виникає внаслідок численних патологічних процесів у організмі.

Питання, пов’язані з рекомендаціями щодо специфічних особливостей опитування й обстеження хворих, обліку великої кількості порушень і їх причин, знайшли відображення в етіологічній класифікації безплідності в чоловіків, наведеній в таблиці 25. У ній зазначені також анатомічні структури, в яких утворюються і за якими просуваються сперматозоони, і деякі умови порушення фертильності.

Зміни сперми найчастіше стають результатом різних патологічних процесів в організмі, що викликають дистрофічні зміни в сім’яних канальцах і стромі яєчок. Нерідко до безплідності призводять також захворювання ендокринної і нервової систем, зокрема гіпоталамуса, гіпофіза, щитоподібної залози, надниркових залоз, підшлункової та інших ендокринних залоз, ЦНС і ВНС.

Причиною безплідності в чоловіків можуть бути тривалі нервово-психічні травми, що обумовлюють утрату нейроендокринної регуляції статевої функції, і насамперед системи «кора головного мозку - гіпоталамус - гіпофіз - яєчка», що нерідко призводить до оліго- чи азооспермії. Виражена втрата внутрішньосекреторної функції яєчок, у свою чергу, також впливає на процеси порушення і гальмування в корі головного мозку. При цьому статевий центр гіпоталамуса надзвичайно чутливий до дії будь-яких, навіть незначних, патологічних агентів, у тому числі і нервово-психічних.

Безплідність чоловіків іноді виникає внаслідок діенцефальних уражень, підгострих і гострих нейроінфекцій при травмах головного і спинного мозку.

При цьому можуть спостерігатися десквамація і вакуолізація зародкових клітин, атрофія сім’яних канальців, пригнічення і припинення сперматогенезу, а також зниження рівня тестостерону в сечі. Прогресуюча недостатність функції вегетативної нервової системи може призвести до стерильності, азооспермії психогенного походження навіть при нормальному стані яєчок. Дегенерація і навіть атрофія яєчок може бути наслідком ушкодження клубово-пахового нерва (n. ilioinguinalis) при операціях грижовисічення чи рубцевих змінах у післяопераційний період.

Таблиця 25 Класифікація чоловічого безпліддя на основі етіології захворювання

Нервово-психічні фактори є далеко не єдиною причиною порушення сперматогенезу. Безплідність може бути (4-5 % випадків) наслідком природжених вад розвитку статевих органів (О. Л. Тиктинський і співавт., 1990). Нормальна функція сім’яників залежить не тільки від стану нейроендокринної регуляції статевої функції. У цьому складному процесі певну роль відіграють дефекти, природжені патологічні зміни яєчок, природжені і хромосомні аномалії розвитку інших статевих органів, що призводять до безплідності в чоловіків (крипторхізм, дисгенезії статевих залоз та ін.). Аномалії в ряді випадків бувають несумісні зі здатністю до запліднення. Наприклад, при синдромі Клайнфелтера чи гермінативній аплазії функціональна здатність епітелію канальців може бути відсутньою, однак гіперплазія клітин Лейдіга може бути виражена, що в терапевтичному відношенні, як правило, безнадійно.

В останні десятиліття відносно частою причиною чоловічої безплідності стають професійні шкідливості (гострі отруєння хімічними отруйними речовинами чи тривала їх дія в незначних дозах), вплив наркотиків, нікотину, алкоголю. При уважному аналізі, клінічних спостереженнях очевидний взаємозв’язок чоловічої безплідності з наявністю в навколишньому середовищі великої кількості хімічних речовин, уживанням спиртних напоїв протягом тривалого часу, неповноцінним харчуванням, впливом іонізуючого випромінювання та ін.

Наслідком екзогенних інтоксикацій може бути жирове переродження сім’яних канальців і розростання сполучної волокнистої тканини в паренхімі яєчка, що несприятливо впливає на розвиток сперматозоонів. Крім прямого впливу на генеративну тканину яєчка, хронічні і гострі інтоксикації можуть обумовлювати і непрямий - шляхом порушення бар’єрної функції печінки, нирок чи шкідливого впливу на ЦНС і різні структури периферичної нервової системи.

Безпосередній токсичний вплив отруйних речовин на еритроцити викликає клітинну (тканинну) асфіксію чи гіпоксію внаслідок конкурентного витіснення кисню в молекулі гемоглобіну. Клінічно це виявляється й ознаками погіршення функції генеративної системи. Можуть спостерігатися ураження гермінального епітелію яєчок, що призводять до безплідності чоловіків.

Ряд інших інтоксикацій також може шкідливо впливати на зародковий епітелій яєчка. Перш за все, до них належить зловживання алкоголем і куріння тютюну. Алкоголізм викликає виражені зміни в еякуляті, у тому числі масове збільшення числа нерухомих і патологічних форм сперматозоонів. Куріння тютюну також може призводити до дегенеративних змін зародкового епітелію яєчок. Порушення здатності до запліднення може виникнути й у результаті судинозвужувальної дії нікотину, його здатності знижувати тонус мускулатури сім’явиносних шляхів і придаткових статевих залоз.

Патологічні зміни сперми, а часто і безплідність, настають після впливу різного роду іонізуючого випромінювання, оскільки сперматогенний епітелій має високу чутливість до нього. Загибель зародкових клітин може відбутися дуже швидко, і протягом декількох годин настає стерилізація. Тимчасово стерилізувальна доза - 645 х 10^-4 кал/кг. У подібному випадку через рік сім’яна рідина наближається до норми. Незворотна безплідність настає при локальному опроміненні в дозах, що перевищують 1290 х 10^-4 кал/кг. При цьому особливо важкі розлади викликають у-промені (В. В. Михайличенко, 1990).

Іонізуюче випромінювання може не тільки стати безпосередньою причиною безплідності, але й обумовити аномалії сперматогенезу в наступних поколінь у результаті мутагенного впливу на хромосоми. Деякі експериментальні дослідження показують, що повторні впливи призводять до поступового посилення шкідливих змін, що дозволяє говорити про кумуляцію дози іонізуючого випромінювання. При цьому кумулятивний ефект рентгенівських і у-променів, інших видів іонізуючого випромінювання найбільш чітко виявляється в статевих залозах. Токсичний вплив іонізуючого випромінювання і хімічних мутагенів викликає ураження генетичного апарату клітин яєчок, призводить до азооспермії і порушення морфології яєчка, що може стати причиною безплідності чи хромосомних захворювань у нащадків.

Перегрівання тіла також викликає порушення сперматогенезу, що перебігає нормально при температурі на 2-3 °С нижчій від температури тіла, зокрема, надлишкове тепло ушкоджує молоді зародкові клітини в процесі поділу, а при тривалому впливі призводить до дегенерації паренхіми яєчка. Це спостерігається при переміщенні яєчок у черевну порожнину, крипторхізмі, лихоманці, при короткочасному підвищенні температури тіла понад 39 °С, у людей, які працюють в умовах високої температури (пекарі, ливарі, кочегари, сталевари та ін.). Відзначають негативний місцевий тепловий вплив на сперматогенний епітелій при варикоцеле, грижі, водянці. При цих захворюваннях на яєчко впливають і інші шкідливі фактори, зокрема гіпоксія, порушення кровообігу, надлишковий механічний тиск, а можливо, і ураження гематотестикулярного бар’єра, що забезпечує імунологічний захист від аутоантигенів у звичайних фізіологічних умовах. У цих випадках настає не тільки дегенерація зародкових клітин яєчка, але і з’являються гормональні порушення.

Постійне секреторне функціонування яєчок забезпечується насамперед нормальним їх кровопостачанням. Тому судинні порушення в яєчках мають важливе значення в розвитку уражень генеративного епітелію. Так, навіть короткочасна ішемія викликає важкі ураження сперматогенного епітелію. При тривалому впливі гіпоксія також приводить до асперматогенезу. При цьому ішемічний і гіпоксичний асперматогенез є аутоімунним процесом.

Безплідність може спостерігатися на ґрунті судинних порушень. Мається на увазі неповноцінність периферичного кровообігу в чоловіків при фізіологічному старінні. У результаті прогресуючого погіршення кровообігу в яєчках з віком функції статевих органів згасають, знижується сперматогенна й андрогенна активність. Звичайно в цих випадках розвиваються явища перитубулярного чи тубулярного склерозу з облітерацією канальців, поступово зменшується кількість клітин Лейдіга в проміжній тканині.

Надзвичайно важливий фактор, що викликає чоловічу безплідність, — травми статевих органів, які часто призводять до незворотних змін у паренхімі, порушень функцій яєчок: підшкірні травми яєчок, обструкція чи облітерація сім’явиносних шляхів, ушкодження кровоносних судин чи здавлювання їх гематомою, травми при проведенні оперативних втручань із приводу грижі та ін.

Погіршення статевої функції після травми пов’язано з ушкодженням кровоносних судин, які живлять яєчка, що призводить до ішемії, гіпоксії, а нерідко й до ушкоджень нервових закінчень, що супроводжуються порушенням трофіки. Зменшення кровотоку в сім’яниках - наслідок здавлювання їх судин гематомою, а також випадкової перев’язки судин і сім’явиносних проток під час операції з приводу грижі.

Асперматогенез може бути обумовлений аутоімунними процесами. Експериментальні дослідження показують, що нормальна функція сперматогенних клітин можлива тільки завдяки наявності особливого бар’єра між кров’ю і вмістом сім’яних канальців, що володіє вибірковою проникністю, - гематотестикулярного бар’єра (В. Setchell, 1967). Згідно з даними дослідників (В. П. Чернишов, 1979; О. Л. Тиктинський, 1985; В. В. Михайличенко, 1990 та ін.), переохолодження, перегрівання, ішемія, загальні інфекції, травми, авітамінози, голодування тощо сприяють руйнуванню цього бар’єра.

Порушення функції яєчок може бути обумовлено захворюваннями щитоподібної залози, надниркових залоз, епіфіза, підшлункової залози чи гіпофіза й інших залоз внутрішньої секреції. Порушення функції цих органів при невираженості симптомів основного захворювання, як правило, не досягають ступеня азооспермії. При вираженості симптомів ендокринних захворювань, які можна усунути відповідним лікуванням під спостереженням ендокринолога, звичайно ставиться питання про лікування основного захворювання, а не про відновлення плідності.

Важливу роль у виникненні безплідності відіграють і захворювання внутрішніх органів (печінки, нирок, легень і ін.). Відомо, що в метаболізмі статевих гормонів активно беруть участь печінка, нирки, кишечник, легені, шкіра. Особливо активно процеси метаболізму стероїдів відбуваються в печінці. Через жовчну протоку продукти метаболізму статевих гормонів потрапляють у кишковий тракт. Потім настає зворотне всмоктування частини їх у печінку, а інша частина виводиться з калом і через нирки із сечею. Подібні явища можуть перебігати сприятливо лише при нормальному внутрішньоклітинному і тканинному диханні. Тому навіть невеликі зміни клубочкової фільтрації при хронічній нирковій недостатності чи порушеннях метаболізму при гепатиті В, цирозі печінки, хронічних пневмоніях і бронхоектатичній хворобі можуть супроводжуватися значними порушеннями в репродуктивній функції.

Звичайно недостатнє харчування, голодування рано приводять до змін у яєчках. Ці зміни особливо значні в дітей і підлітків до статевого дозрівання. Тому в цьому віці необхідно забезпечувати енергетичні потреби організму. Особливе значення мають білки, амінокислоти (аргінін, триптофан, лізин, метіонін, лейцин та ін.) і вітаміни (А, С, В, D, Е). Недостатній вміст цих речовин у їжі викликає розлади потенції, а також генеративної функції. При цьому дегенеративні зміни виникають не тільки в яєчках, але й у гіпоталамо-гіпофізарній системі. Попередити подібні порушення можна, забезпечивши раціональне харчування, особливо в період статевого дозрівання, а також при інфекційних захворюваннях.

Патологічний стан сім’яної рідини нерідко є результатом інфекційних захворювань бактерійної чи вірусної природи. Яєчка можуть бути уражені інфекцією як самостійно, так і при різних інфекційних захворюваннях. У цих випадках ураження статевих залоз іноді виходить на перший план загальної клінічної картини. За нашими даними і відомостями інших авторів (В. В. Михайличенко, 1990; І. Ф. Юнда, 1990 та інші), частота безплідності в чоловіків після перенесених інфекційних хвороб коливається в межах від 8,5 до 38,4 %.

Найчастіше безплідність виникає після таких інфекційних захворювань, як епідемічний паротит, черевний чи сипний тиф, туберкульоз, бруцельоз, малярія, проказа, інфекційних хвороб, що виникають у результаті статевих контактів, і ін. Ряд загальних захворювань (сепсис, пневмонія, гепатит і ін.), що є первинно екстрагенітальними, супроводжується функціональними чи органічними, зворотними чи незворотними порушеннями статевих залоз. Механізм ураження яєчок може бути найрізноманітнішим. Зміна функції яєчок звичайно залежить від перебігу основного захворювання, проведеного лікування і прогнозу.

Інфекція може уражати сперму безпосередньо, шляхом прикріплення мікроорганізмів до сперматозоонів, що призводить до значного зменшення їх рухливості, появи патологічних форм, скорочення частки овальних форм і відносного росту числа карликових сперматозоонів, екстенсивної їх аглютинації. Поряд з цим, за наявності інфекції в сім’яній рідині підвищується її в’язкість, відзначається зниження вмісту фруктози і недостатнє засвоєння її сперматозоонами. Усі ці характерні зміни сперми відносять до головних факторів, що визначають зниження життєздатності сперматозоонів і погіршення показників якості еякуляту. У разі безплідності, яку важко пояснити, існує ймовірність ББС.

У даний час вважають доведеним, що сперматозоони з прикріпленими до них мікробами (як це відбувається при урогенітальній хламідійній чи уреаплазмовій інфекції, інших бактеріальних і вірусних хронічних запальних захворюваннях) можуть служити засобом переносу інфекції у верхні відділи статевих шляхів жінки, викликаючи спайкові й облітеруючі процеси, обумовлюючи трубну безплідність.

Інфекція сперми і сечостатевих шляхів - одне з найчастіших захворювань у чоловіків зі зниженою запліднюючою здатністю. Бактеріоспермію вважають серйозним захворюванням, враховуючи її поширеність, а також те, що часто вона перебігає атипово чи без характерних ознак. Захворювання може залишатися нерозпізнаним або діагностується занадто пізно. Запізніле лікування чи недостатньо тривала і неправильна терапія часто призводить до безплідності.

У спермі виявляють гонококи, туберкульозні і лепрозні мікобактерії, хламідії, мікоплазми, віруси й інші мікроорганізми, що мають сперматоцидну активність, у тому числі золотисті стафілококи, кишкову паличку, стрептококи групи В, протей, клебсієли, нейсерії. Дослідження показали, що бактеріальна флора сперми в чоловіків, які страждають від безплідності, дуже різноманітна, як і мікрофлора піхви безплідних жінок (С. Corbishley, 1977). Оскільки мова йде про бактеріальну інфекцію, важливо з’ясувати вид мікробів (чи їх комбінацію), що викликає зміни сім’яної рідини і подальшу безплідність.

Запальні гонококові й інші бактеріальні процеси в сечостатевій сфері чоловіків (сечівнику, передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях, придатках яєчок, власне яєчках) можуть спровокувати виражену кількісну і якісну зміну сім’яної рідини, що призводить до зниження запліднюючої здатності сімені. У цих випадках при уретритах, простатитах, везикулітах і орхіпідидимітах шкідливий вплив на сперматозоони, поряд з бактеріями, справляють, слиз, лейкоцити, інші продукти запалення тканин, що містяться в секретах простати, сім’яних пухирців і придатків яєчок.

У паренхімі передміхурової залози після перенесених гонореї, туберкульозу сечостатевих органів виявляються запальні інфільтрати з фіброзом і атрофією залоз, розростанням волокнистої сполучної тканини (І. І. Мавров, А. В. Глєбова, 1975). Такі морфологічні зміни знижують секреторну функцію простати, зменшують об’єм еякуляту, впливають на буферні і ферментні властивості сперми, що приводить до зниження її запліднюючої здатності.

У сім’яних пухирцях у результаті гонококової, туберкульозної та інших інфекцій відмічається хронічний запальний процес із атрофією слизової оболонки, що знижує секреторну функцію сім’яних пухирців, сприяє зменшенню кількості еякуляту і вмісту фруктози в їх секреті; це відбивається на життєздатності і рухливості сперматозоонів і, отже, на запліднюючій здатності. У придатках яєчок хронічне запалення, фіброз і атрофія проток придатка, нерідко облітерація і здавлювання просвіту проток, що відхиляються, створюють механічну перешкоду для виходу сперматозоонів назовні. Настає азооспермія, що обумовлює безплідність у чоловіків. У сім’явиносній протоці також може розвиватися облітерація її просвіту, що порушує прохідність і функцію сім’явипорскувальної протоки. У паренхімі яєчок настають виражена атрофія, вогнищевий фіброз і розростання волокнистої сполучної тканини. Відзначено зменшення вмісту і навіть повне зникнення гландулоцитів яєчка (клітин Лейдіга), а зі зменшенням їх функції порушується і процес сперматогенезу, що також може обумовити розлад здатності до запліднення.

Ще одним збудником, який, колонізуючи статеві шляхи, може бути пов’язаний з чоловічою безплідністю, є піхвова трихомонада. Присутність цього мікроорганізму в спермі, особливо при зниженні вмісту в ній фруктози, викликає зміни рухливості сперматозоонів і їх життєздатності. Додавання до еякуляту культури трихомонад знижує рухливість сперматозоонів in vitro (H. Walther, 1973; J. Pulson, S. Leto, 1980). Прямо пропорційно зменшенню рухливості сперматозоонів знижується і вміст фруктози в зразках сперми. Той факт, що на тлі таких змін сімені трихомонади обумовлюють зниження рухливості сперматозоонів, підтверджується помітним її підвищенням після додавання фруктози в зразок сперми зі зниженою рухливістю сперматозоонів після його інкубації з трихомонадами. Можливо, вплив трихомонад на рухливість сперматозоонів реалізується за допомогою їх впливу на вміст (концентрацію) фруктози в спермі.

Оскільки трихомонади активні, вони можуть досягати внутрішніх відділів статевих органів, особливо при хронічних формах хвороби, локалізуватися в придатку яєчка і передміхуровій залозі та викликати безплідність.

Мікроорганізмами, що мають помітний вплив на сперму, є мікоплазми, зокрема уреаплазми. Як показали останні дані, уреаплазми здатні викликати безплідність, змінювати якісні характеристики сперми. Взаємодіючи зі сперматозоонами, ці мікроорганізми можуть впливати специфічно на фертильність. Уреаплазми завдяки своїй клейкій поверхні здатні прикріплюватися до кожного сегмента сперматозоона (головного, хвостового, середнього), уражати будь-які його відділи, у тому числі й головку.

У спермі, що містить уреаплазми, більш низька концентрація сперматозоонів, вони мало рухливі, серед них є велика кількість атипових форм із ураженням хвостових сегментів і головки. При наявності уреаплазм у сім’яній рідині скорочується частка овальних форм сперматозоонів і збільшується число карликових форм, підвищується її в’язкість (A. Loth, M. Tesser, 1982).

При поширенні уреаплазмової інфекції у верхні відділи статевої системи (простата, яєчка і їх придатки) можливе ураження акросомального апарату сперміїв. Уреаплазмами найчастіше уражається зона сперматозоона в ділянці апікального відділу головки - ділянка акросомальної шапочки (П. Г. Морозов, 1990). У цих випадках спостерігаються деструкція плазматичної і зовнішньої акросомальної мембран, а також руйнування їх в ділянці екваторіального сегмента. Може ушкоджуватися і внутрішня акросомальна мембрана.

Порушення зовнішньої акросомальної мембрани в будь-якому її відділі призводить до вивільнення вмісту акросоми і втрати сперматозоонами запліднюючої здатності. Ушкодження мембран сперміїв уреаплазмами може призвести до повного їх руйнування і деструкції хроматину головки сперматозоона. При цьому сперматозоон втрачає не тільки пенетрувальну здатність, але і властивість нести повноцінну генетичну інформацію.

Заслуговують на увагу отримані останнім часом клінічні дані і результати лабораторних досліджень, які показують, що урогенітальна хламідійна інфекція - одна з найбільш частих причин безплідності подружніх пар (50-60 %). Дуже характерна здатність хламідій прикріплюватися до будь-яких частин сперматозоонів. Цьому може сприяти порушення кислотності середовища в піхві. Наявність хронічного запального процесу в статевих органах також підсилює це явище і, таким чином, збільшує ризик порушення репродуктивної функції.

При підвищенні концентрації хламідій у спермі збільшується і число сперматозоонів, до яких вони прикріплюються, а також число хламідій, що прикріпилися до одного сперматозоона. Частка сперматозоонів, до яких прикріплюються хламідії, складає в середньому 33-45 %, а середнє число хламідій на одному сперматозооні досягає 3,3. Зниження рН середовища з 8,0 до 4,2 значно збільшує відсоток сперматозоонів із прикріпленими хламідіями і середнє число хламідій, що прикріпилися до одного сперматозоона. Частота прикріплення також зростає зі збільшенням тривалості інкубації суміші сперматозоонів і хламідій з 5 до 60 хв (Р Wolner-Hansen, P. Mardh, 1984).

Ураження слизової, залоз і крипт статевих шляхів при хронічних формах захворювання збільшують число прикріплених до сперматозоонів хламідій. Сперматозоони можуть міститися в цервікальному каналі поблизу усть парацервікальних залоз і крипт протягом декількох днів, що може призвести до інфікування парацервікальних залоз хламідіями, перенесеними сперматозоонами.

Сперматозоони легко проходять через паралельні нитки цервікального секрету, які утворюються в період овуляції, що може сприяти висхідному поширенню «хламідій-наїзників» під час овуляційної фази (Е. Odeblat, 1978). Час, потрібний сперматозоону для проходження шляху від шийки матки до фімбрій маткової труби, складає всього 5 хв (D. Seattlage et al., 1973). При цьому розходження у швидкості руху сперматозоонів з прикріпленими мікробами і без них не дуже істотні. Однак, за даними інших дослідників (M. Ahlgren, 1975), сперматозоони, інфіковані хламідіями, досягають фімбріального кінця маткової труби через 1 год 50 хв після статевих зносин.

Урогенітальна хламідійна інфекція в чоловіків, що супроводжується безплідністю, може призводити до значних порушень еякуляту. При цьому зменшується кількість сперматозоонів в 1 мл еякуляту, відзначається різке порушення здатності їх до прямолінійно-поступального руху, серед них з’являються сперматозоони, що володіють миготливим, тремтливим і рухом по колу. Виявляють дегенеративні форми сперматозоонів, число яких перевищує фізіологічно допустиму норму (8-10 %), що вказує на патологічний стан сімені. Серед них зустрічаються сперматозоони зі збільшеною чи зменшеною у розмірі головкою, іноді зародковою, наміченою у вигляді крапки з довгим тонким чи вкороченим дегенеративним хвостом. Виявляються також двоголові сперматозоони, у яких головка - у вигляді подвійних куль, сперматозоони - із двома чи навіть трьома хвостами. На тлі змін відзначають зниження вмісту фруктози й інтенсивності фруктолізу в еякуляті (І. І. Мавров, 1991).

Як показали дослідження (Р Mardh et al., 1980), сперма містить компоненти, токсичні для культури клітин, чим і пояснюються невдачі з виявленням хламідій у сім’яній рідині за допомогою діагностичної інокуляції в культуру клітин Mc Coy. Тому для виявлення хламідій у спермі застосовують метод визначення IgG-, IgM-, IgA-антитіл до хламідій. При порівнянні титрів антитіл до хламідій у сім’яній рідині й у сироватці крові, при знаходженні їх методом мікро-імунофлуоресценції, було виявлено достовірний кореляційний зв’язок (N. Kojima et al., 1988).

Як уже відзначалося, причиною безплідності в чоловіків можуть бути й інші інфекційні хвороби, наприклад СНІД. Хоча ВІЛ виявляють у сім’яній рідині й описані випадки атрофії яєчок і пригнічення сперматогенезу у хворих на СНІД, вплив ВІЛ на фертильність вимагає ретельних досліджень.

Проказа, особливо її злоякісна форма, часто супроводжується ураженням яєчок і їх придатків. Лепрозний токсин уражає клітини канальців яєчок. Збудника лепри знаходять у сім’яній рідині. Стерильність при орхіепідидиміті спостерігається в 28 % чоловіків, хворих на лепру.

Епідемічний паротит (гостре інфекційне захворювання, викликане вірусом паротиту) характеризується запаленням не тільки привушних залоз, але і яєчок. Двосторонні орхіти, обумовлені вірусом паротиту, здатні привести до безплідності.

Зі сперми виділяють і інші віруси, зокрема цитомегаловірус і вірус гепатиту В. Ці збудники часто вважаються причиною стійких інфекцій статевих шляхів. Однак етіологічна залежність між ними і безплідністю в чоловіків не доведена достатньо переконливо.

Передбачається зв’язок з чоловічою безплідністю таких захворювань, як трепаносомоз і філяріоз. У чоловічих статевих органах виявляють і яйця шистосом. Однак роль, яку відіграють трепаносомоз, філяріоз і шистосомоз у виникненні безплідності, підлягає уточненню.

Лікування порушень репродуктивної функції в чоловіків залежить від індивідуальних особливостей хворих, патофізіологічних механізмів безплідності в кожному конкретному випадку. У випадках з точно не встановленою причиною безплідності чоловікам проводять неспецифічну терапію, що включає кломіфен, тамоксифен, местрелон, тестостерон, аргінін, цикломіфен, вістамон та ін. Застосування цих препаратів звичайно сприяє збільшенню сперматозоонів у спермі, правильному їх формуванню на ранніх стадіях сперматогенезу, стимулює і більш пізню мітотичну фазу сперматогенезу, активізує функцію гіпоталамо-гіпофізарних структур.

У пацієнтів з гонадотропною недостатністю сперматогенез може бути стимульований ХГ, людським менопаузним гонадотропіном чи люліберином. Сприятливо діє на ендокринну і генеративну функції яєчок поєднання вітамінів (А, В, С, Е, РР) і гормональних засобів при крипторхізмі (І. Ф. Юнда та співавт., 1978).

Для лікування азооспермії, обумовленої порушенням прохідності сім’явиносних шляхів, рекомендують мікрохірургічну операцію, спрямовану на реканалізацію, при частковій чи повній непрохідності - епідидимовазостомію. У випадках варикоцеле хворим проводиться операція Іванісевича.

У деяких хворих комплекс лікувальних заходів проводять з урахуванням усунення професійних і побутових шкідливостей. Насамперед мають на увазі фактори, що негативно впливають на гаметоутворення (систематичне перегрівання чи переохолодження, дія іонізуючого випромінювання, струмів високої частоти, високих енергій магнітного поля, вібрацій, шуму). Слід виключити контакт із промисловими отрутами (свинець, ртуть, марганець, бензол, ксилол, толуол, хлороформ, гранозан, третбутил, хлорофос, перацетат, нітрофен і ін.), не допускати безконтрольного вживання лікарських препаратів, що нерідко мають пошкоджувальну дію на фертильність, виключити вживання алкоголю і куріння тютюну.

При лікуванні безплідності комплексна терапія призначається одночасно чоловіку і жінці. Лікування строго індивідуалізоване для кожного пацієнта з урахуванням локалізації, характеру патологічного процесу й особливостей збудника захворювання. Терапія включає препарати, які стимулюють природні механізми захисту організму, гіпосенсибілізуючі засоби, вітаміни, антибіотики (з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів), фізіотерапію. Проводиться зовнішнє лікування - інстиляції через катетер сумішей з желатину, дибунолу, інсуліну, вітамінів А, Е, антибіотика (тетрацикліну, еритроміцину й ін.). У період приймання антибіотиків усередину відміняється місцева терапія ними. За наявності залишкових запальних змін у простаті, сім’яних пухирцях рекомендується грязелікування. Під час лікування необхідно строго дотримувати гігієнічного і дієтичного режиму.

Профілактика безплідності в чоловіків повинна проводитися з урахуванням своєчасної діагностики і лікування причин чоловічої безплідності. Необхідне дотримання правильного режиму харчування, праці і відпочинку. Оскільки ряд професійних та інших інтоксикацій має шкідливий вплив на зародковий епітелій яєчка, особливу увагу слід приділяти умовам роботи чоловіків, які мають контакт із промисловими отрутами.