Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
Гонорея

Гонорея (gonorrhoea) - інфекційне захворювання, що характеризується ураженням переважно слизових оболонок сечостатевих органів. Спостерігаються також гонококові ураження слизових порожнини рота і прямої кишки, що виявляються в основному після орогенітальних чи гомосексуальних контактів.

Етіологія. Збудником гонореї є Neisseria gonorrhoeae - грамнегативний нерухомий диплокок, що має форму кавових зерен, складених увігнутими сторонами всередину, розміром 1,25 мкм у довжину і 0,7 мкм у ширину, аероб чи факультативний анаероб. Гонококи мають добре виражені тришарові фестончасту зовнішню стінку і цитоплазматичну мембрану, цитоплазму зі завислими в ній рибосомами і ядерною вакуолею, пронизаною нитками ДНК.

Дослідження гонококів, пофарбованих за методом Гінса, виявили, що в 38,3 % штамів є полісахаридна капсула; капсулярні форми гонококів зустрічалися майже в 60 % хворих на хронічну й у 15 % - на гостру гонорею.

Мутації, що впливають на утворення капсули, легко спостерігати, оскільки інкапсульовані клітини утворюють гладкі, чи слизисті колонії, а неінкапсульовані - шорсткуваті. Негенетичні зміни встановити також просто, тому що капсулоутворюючі гонококи виявляють цю властивість тільки при відповідних умовах, наприклад за наявності високих концентрацій цукрів чи сироватки крові.

Капсула захищає бактеріальні клітини від фагоцитозу лейкоцитами. Тому факт виявлення капсул у гонококів має важливе значення. Можна припустити, що при зараженні гонореєю внаслідок неповного чи уповільненого фагоцитозу капсульованих гонококів створюються сприятливі умови для поширення чи персистенції їх в організмі хворих, у результаті чого розвивається хронічна інфекція, з’являються стерті і торпідні форми захворювання.

При культивуванні гонококи утворюють 4 морфологічних типи колоній. Вірулентними є тільки гонококи, які утворюють колонії 1-го та 2-го типів і мають пілі, чи фімбрії, що складаються з білка. До кінця функції їх не з’ясовані, хоча встановлено, що завдяки їм гонококи прикріплюються до епітеліальних клітин, допомагають їм протистояти фагоцитозу.

За морфологічними і культуральними ознаками гонококи дуже подібні до менінгококів, однак вони не ферментують мальтозу і відрізняються антигенними структурами. Гонококи характеризуються серологічною неоднорідністю. У бактерій, які утворюють колонії 1-го і 2-го типів, пили мають імунологічну специфічність і поділяються на 16 чи навіть більше антигенних типів. Епітеліальні клітини, до яких прикріплюються гонококи, у відповідь утворюють антитіла проти пілей.

Утворюються також антитіла до різних білків зовнішньої оболонки бактерій і, можливо, до фракцій ендотоксинів. Деякі ІМУНОГЛОБУЛІНИ сироватки крові, зокрема IgМ, виявляють стосовно гонококів in vitro бактерицидну активність. Гонококи, стійкі до їхньої дії, мають тенденцію викликати дисеміновані ураження, але звичайно чутливі до бензилпеніциліну й інших препаратів і відносяться до специфічних ауксотрофних типів (наприклад, вимагають наявності в середовищі деяких живильних речовин). Штами, що викликають локалізовані гонококові ураження, навпаки чутливі, в основному, до сироваткового фактора, нерідко резистентні до антибактеріальних препаратів і не відносяться до специфічних ауксотрофних типів.

Гонококки містять Полісахариди і нуклеопротеїди, ідентичні до інших нейссерій. Комплекс «зовнішньої мембрани» гонококів має серологічну специфічність, обумовлену деякими білковими компонентами. Частина гонококів продукують протеази, які можуть руйнувати антитіла IgА на поверхні слизових оболонок.

Дослідження, проведені в Інституті дерматології і венерології АМН України, показали, що гонококи містять речовину, схожу з людським груповим ізоантиге- ном В (І. І. Мавров, А. Ф. Горисюк, 1984). Відзначено специфічну цитопатогенну дію штамів гонококів, що містять В-антиген на еритроцит людини з групою крові III (В) і IV (АВ). При вивченні п’яти серій гоновакцини було встановлено, що гоновакцина містить групоспецифічну речовину В, що має імуногенні властивості. При введенні гоновакцини хворим відбувається утворення імунних антитіл до нього. Багаторазове Введення її хворим з III (В) групою крові сприяло утворенню антитіл до власних еритроцитів у високих титрах. У цих випадках у хворих при повторному введенні гоновакцини нерідко виникали загальна слабість, нездужання, іноді кон’юнактивіт, світлобоязнь, сльозотеча, біль у суглобах.

Наявність речовини В в гонококу і гонококовій вакцині, а також більш тяжких ускладнень в осіб з III (В) чи IV (АВ) групами крові після багаторазового введення гоновакцини дозволяє припустити підвищення ризику виникнення в них ускладнень при комплексному лікуванні гонореї.

В даний час накопичені дані про можливість появи нестабільних і стабільних L-форм гонококу. Для їхнього культивування потрібні особливі умови. Ці форми зберігають здатність до росту і поділу, але після усунення відповідного індукуючого фактора іноді знову перетворюються у вихідні бактеріальні форми, тобто можуть відновлювати синтез нормальної клітинної стінки (І. І. Мавров, А. С. Квітна, 1975).

Гонококи можуть утворювати L-форми спонтанно, що призводить до розвитку в деяких хворих хронічної інфекції. При цьому персистуючі мікроорганізми накопичуються у певній «захищеній» зоні макроорганізму. Реверсія L-форм гонококів у вихідні бактеріальні форми може викликати рецидив захворювання. Оскільки L-форми порівняно резистентні до антибіотиків, вони є серйозною проблемою при лікуванні гонококової інфекції.

У ряді країн Європи, Америки, Африки виявлені гонококи, що містять декілька плазмід. Одна з них (ООМ 4,5∙10⁶) несе ген, який відповідає за синтез ß-лактамази, що забезпечує резистентність гонококів до бензилпеніциліну. Можлива передача плазмід від одних штамів гонококів до інших, а також від гемофільних бактерій чи інших грамнегативних мікроорганізмів.

Результати мікробіологічних досліджень і клінічних спостережень свідчать про значну резистентність гонококів до пеніциліну й інших антибіотиків. В останні роки відзначається явна тенденція до підвищення множинної медикаментозної стійкості цих мікроорганізмів (І. І. Мавров із співавт., 2001). Штами гонококів, які продукують ß-лактамазу, виділяються в 49 % випадків серед повій, осіб, що часто змінюють сексуальних партнерів. В Україні серед вивчених штамів 13,3 % гонококів продукували ß-лактамазу. Такі гонококи отримували частіше від хворих, що проживають в Одесі, ніж, наприклад, харків’ян; ß-лактамазні штами були виявлені в 68,7 % хворих на хронічну й у 31,3 % - свіжу гонорею.

Гонококи, які продукують ß-лактамазу, - своєрідний індикатор рівня захворюваності і перебігу інфекції. Виявлення таких гонококів має значення при аналізі невдач у лікуванні хворих на гонорею, дозволяє давати рекомендації щодо ефективної терапії пацієнтів, які виділяють ß-лактамазні штами, та ретельного ведення хворих, що включає раннє вторинне обстеження після Лікування, своєчасне виявлення сексуальних контактів і відповідні терапевтичні заходи.

Наші спостереження показали, що при лікарській стійкості гонококів спостерігаються глибокі зміни метаболізму в їхніх клітинах. Зокрема, у процесі виникнення стійкості до антибіотиків спостерігаються структурні і функціональні зміни мембранного апарату, яким відводять провідну роль у формуванні резистентності в гонококів.

При гонореї нерідко відбуваються реінфекції і рецидиви хвороби; у результаті захворювання імунітет до інфекції не розвивається, хоча можуть бути виявлені різні антитіла, що, очевидно, володіють високої штамовою специфічністю або слабкими захисними властивостями, у тому числі й антитіла до IgА, що знаходяться на поверхні слизових оболонок.

Шляхи передачі. Гонорея передається майже винятково при статевих контактах. В окремих випадках можливе позастатеве зараження, наприклад у дівчаток при обмиванні їхніх статевих органів губками, забрудненими виділеннями хворих матерів; при користуванні загальними з хворим нічним горщиком, постіллю і т.д., інфікування очей забрудненими руками самих хворих. Зараження немовляти може відбутися під час пологів при проходженні плода через родові шляхи хворої матері.

Епідеміологія і загальна патологія. Гонорея - розповсюджене інфекційне захворювання. У деяких країнах, наприклад у США, Канаді, Франції, Швеції, Данії, воно відноситься до однієї з найчастіших бактеріальних інфекцій. У ряді регіонів (Центрально-Африканський, Азіатський) вона набула характеру епідемії. На території колишнього СРСР темпи зниження захворюваності на гонорею незадовільні, а подекуди спостерігається навіть збільшення числа хворих.

Інфекційність гонококів така, що одноразовий контакт з інфікованим партнером призводить у 30 % випадків (чи частіше) до зараження. Імунітет при гонореї не формується, тому після лікування можливе повторне зараження, іноді негайне.

Захворюваність на гонорею може бути знижена попередженням безладних статевих контактів, швидким видаленням гонококів з організму інфікованих осіб шляхом ранньої діагностики і лікування. Для боротьби з гонореєю першочергове значення мають виявлення джерел зараження, статевих партнерів, їх обстеження і лікування виявлених хворих. Отже, поняття «епідеміологія» для гонококової інфекції містить у собі точний перелік обставин, при яких виникла інфекція, і, що винятково важливо в даному випадку, комплекс організаційних заходів щодо профілактики цього захворювання, установлення факторів, що сприяють передачі інфекції.

Під захворюваністю на гонорею мають на увазі кількість зареєстрованих хворих у тій чи іншій групі населення за визначений період часу. На неї впливають поширеність і частота випадків гонореї. Поширеність гонореї - це загальне число хворих, що потребують лікування в даний момент на визначеній території. Частота гонореї містить у собі два поняття: 1) справжню частоту - дійсне число хворих на гонорею в країні, області, місті, якій-небудь місцевості; 2) частоту реєстрації - число виявлених хворих на гонорею, що перебували на обліку в медичних установах. Різниця між справжнім числом хворих і частотою реєстрації захворілих відображає число (резервуар) невиявлених хворих на гонорею.

В останні роки відбулися зміни в епідеміологічній кон’юнктурі гонококової інфекції. Не тільки у великих промислових центрах, але й у містах з меншим числом населення, а також серед сільських жителів нерідкими стали випадки захворювання.

Зросла захворюваність на гонорею серед молоді віком 15-19 років, причому часто реєструються повторні зараження. Звертає на себе увагу факт постійного росту захворюваності на гонорею у жінок віком 16-18 років.

Збільшення захворюваності на гонорею характерне для вікових груп з найбільшою сексуальною активністю (половина зареєстрованих хворих - особи віком до 25 років). Тому один з важливих заходів у загальному комплексі профілактичних заходів щодо боротьби з гонореєю - поліпшення санітарно-гігієнічного і морального виховання молоді.

В даний час відбулися значні зміни в співвідношенні чоловіків і жінок, хворих на гонорею: так захворюваність серед чоловіків у 1,5-2 рази вища, ніж серед жінок. Цей показник, можливо, трохи завищений через простоту діагностики гонореї в чоловіків і труднощі її визначення в жінок, оскільки в останніх частіше спостерігається безсимптомний перебіг хвороби. Ріст захворюваності в осіб обох статей йде паралельно до загального збільшення захворюваності на гонорею.

При аналізі захворюваності протягом року за місяцями встановлено, що гонококовій інфекції властива сезонність, зокрема число хворих досягає максимуму в літньо-осінні місяці (липні, серпні, вересні) за рахунок свіжої гонореї, тоді як число виявлених випадків хронічних форм хвороби приблизно однакове протягом року (рис. 27). На сезонний рівень захворюваності на гонорею впливають, очевидно, кліматичні фактори, при яких створюються сприятливі умови для більш вільних статевих зв’язків, і отже, передача інфекції в цей період зростає.

Факторів, що сприяють росту захворюваності на гонорею, безліч. Особливого значення надають посиленню Міграції населення, урбанізації, зміні співвідношення вікових груп, більш раннім термінам настання статевої зрілості, збільшенню тривалості життя, зменшенню впливу суспільної думки, ослабленню сімейних зв’язків, росту числа осіб, що ведуть безладне статеве життя, позашлюбним статевим зв’язкам.

Рис. 27. Розподіл захворюваності на гонорею за місяцями.

Небезпеку зараження гонореєю представляють короткочасні статеві зв’язки, легковажне ставлення до гонококової інфекції внаслідок помилкової впевненості в дуже високій ефективності засобів лікування, відсутність у жінок страху перед вагітністю, збільшення числа жінок, що користуються протизаплідними засобами, зневажливе ставлення до профілактичних заходів щодо венеричних хвороб, поширення пияцтва.

На сучасному етапі відзначена висока питома вага хворих із суб’єктивно асимптомними і торпідними формами неускладненої й ускладненої гонореї не тільки серед жінок, але і чоловіків. Так, показник частоти торпідних і асимптомних форм гонореї в жінок коливається від 53 до 94 %. В останні роки збільшилася частота торпідної і суб’єктивно-асимптомної форм гонореї в чоловіків, на які припадає від 7,3 до 48,7 % випадків. У деяких чоловіків спостерігається і гонококоносійство.

Хвороба часто недооцінюється, тому що ознаки її «відступають» на другий план. Хворий не відзначає ніяких суб’єктивних відчуттів, безсимптомний перебіг гонореї спостерігається в чоловіків і жінок, у результаті чого створюється резервуар інфекції. У зв’язку з торпідним, малосимптомним і безсимптомним перебігом процесу захворілі продовжують підтримувати статеві контакти, вчасно не звертаються за медичною допомогою, у них подовжується період від моменту захворювання до початку лікування, що сприяє поширенню інфекції.

Гонококова інфекція часто виявляється серед жінок і чоловіків, що ведуть безладне статеве життя. Для цих осіб характерна часта зміна статевих партнерів. За нашими спостереженнями, такі хворі, як правило не звертаються до лікаря, що зв’язано не тільки з малосиптомним перебігом гонореї, але і з рядом особливостей їхньої психіки - ослабленням самокритики, зниженням інтелекту і т.д.

Важливу роль у збільшенні захворюваності на гонорею відіграють часті реінфекції, рецидиви хвороби. Повторні захворювання на гонорею перебігають, як правило, зі стертою клінічною картиною і тому сприяють поширенню гонококової інфекції, утруднюючи боротьбу з нею.

У зв’язку з неповноцінним, не завжди раціональним лікуванням гонореї, без врахування особливостей гонококового процесу, властивостей збудника хвороби, появою штамів гонококів, частково чи повністю резистентних до окремих антибіотиків, настають рецидиви захворювання, з’являються хронічні форми гонококової інфекції, що ускладнює діагностику і лікування хвороби, створює постійний резервуар інфекції.

Збільшення резистентності гонококів до антибіотиків, відсутність імунітету після перенесеної гонореї обумовлюють необхідність проведення досліджень з розробки ефективних вакцин проти гонококової інфекції. Експерименти на тваринах (шимпанзе, гвінейські свинки) з використанням моделей вакцин показали гарний захист від гомологічних штамів гонокока. Однак надії на майбутні успіхи в цій області не повинні послаблювати роботу з ефективного використання існуючих заходів боротьби з гонореєю.

У чоловіків і жінок часто зустрічаються змішані (асоційовані) інфекційні ураження сечостатевого апарату. При ускладненій гонореї супровідна інфекція виявляється в 29-80 % хворих від загального числа пацієнтів. У таких випадках можливі різні поєднання гонококів із хламідіями, мікоплазмами, вірусами, трихомонадами, грибами, бактеріями.

При одночасному зараженні гонореєю й іншими інфекціями подовжується інкубаційний період гонореї, змінюється клінічний перебіг захворювання, утруднюється його клінічна і Лабораторна Діагностика, внаслідок чого пацієнти тривалий час залишаються без відповідного лікування. Це сприяє появі більш тяжких ускладнень і збільшенню кількості рецидивів.

З епідеміологічної точки зору необхідно враховувати роль гомосексуалізму в поширенні гонореї. У чоловіків-гомосексуалістів досить часто спостерігається гонорея заднього проходу, що є початковим, а іноді і єдиним проявом гонококової інфекції. Гонорейний проктит відзначається в 30-40 % жінок-гомосексуалісток і в 20-25 % чоловіків-гомосексуалістів і, як правило, перебігає приховано.

Нерідко також зустрічаються гомосексуалісти, що відчувають статевий потяг до осіб обох статей. Деякі з них одружені, мають дітей. Для гомосексуалістів характерна крайня нерозбірливість у виборі партнерів і часта зміна статевих контактів. Розбещеність, безладність статевого життя, яке звичайно ведуть гомосексуалісти, є причиною того, що вони нерідко інфікуються гонореєю і залишаються джерелом поширення гонококової інфекції.

Орофарингіальні інфекції реєструються в 7 % чоловіків-гомосексуалістів і в 45-95 % жінок, що мають орогенітальні контакти. В останніх спостерігаються первинні гонококові ураження глотки, мигдалин, слизової оболонки порожнини рота. Допускають, що гонорея глотки може виникнути при поцілунках. Гонококові стоматити і риніти спостерігаються в маленьких дітей при внесенні руками гонококів із сечостатевих органів у порожнини рота і носа. Вони можуть також виникнути внаслідок інфікування дитини в момент проходження її через родові шляхи матері, хворої на гонорею.

Ураження очей у дорослих найчастіше є наслідком занесення руками хворих збудників із зовнішніх статевих органів. Гонококовий кон’юнктивіт у новонароджених дітей з’являється в результаті потрапляння гонококів в очі під час проходження голівки плоду через родові шляхи інфікованої матері.

У новонароджених дітей, крім очей, рота, глотки, гонококами уражаються пряма кишка, Зовнішні статеві органи, пуповина. У 2,7 % обстежених немовлят виділені гонококи зі слини і шлункового вмісту; припускають, що травний канал може служити в них вхідними воротами для гонококової інфекції при гонококовому сепсисі.

Відомі випадки гонококового сепсису, менінгіту й артриту в немовлят, при яких автори допускають внутрішньоутробне інфікування плода гонококами гематогенним шляхом чи через Навколоплідні води. Так, наприклад, доведена гонококова септицемія в дітей, народжених шляхом кесаревого розтину.

В останні роки спостерігаються випадки розвитку гонококового сепсису в дорослих з ураженням суглобів і внутрішніх органів (перикардит, Плеврит, Пневмонія), загальних шкірних покривів. Його виникненню сприяють фактори, що послаблюють опірність організму хворого (Вагітність, менструація), а також особлива вірулентність деяких штамів гонококів.

Описані гонококові ураження нервової системи (спінальний менінгіт, попереково-крижовий радикуліт, хорея, психози), а також випадки втягнення в патологічний процес стегно-статевого, зорового і слухового нервів.

Особливе значення в епідеміології інфекції мають збільшення кількості капсулярних і L-форм гонокока, формування довкола нього великого числа мембран (полі- мембранні фагосоми), що ізолюють збудника від дії антибактеріальних засобів. Такі гонококи характеризуються вираженою резистентністю до антибіотиків.

Зміна чутливості гонококів до різних антибіотиків - важлива проблема, що утруднює боротьбу з гонореєю. Підсумки багаторічних спостережень показують, що поступово відбулося значне зниження чутливості гонококів до антибіотиків. За нашими даними і результатами досліджень інших авторів, в останні роки в 28-41,8 % хворих виявлені гонококи з низькою чутливістю до бензилпеніциліну й інших антибіотиків.

Різноманіття клінічних проявів гонореї, зміну біологічних властивостей гонококів (наявність капсул, фагосом, ß-лактамази, зниження чутливості до антибіотиків, поява L-форм) на сучасному етапі називають у числі основних причин збільшення кількості випадків захворюваності.

Інкубаційний період при гонореї звичайно складає 3-5 днів, однак може коливатися від 1 до 15 днів і більше. Гонококи уражають слизові оболонки, зокрема сечівника, піхви, прямої кишки, порожнин рота, носа, гортані, а також кон’юнктиви, викликаючи гострий гнійний процес, що може призвести до інвазії тканин; слідом за цим розвиваються хронічна запальна реакція тканин і фіброз. Процес може поширюватися на передміхурову залозу, сім’яні пухирці, придатки яєчок, Яєчко, сім’явиносні протоки, а в жінок - на матку, Яєчники, маткові труби.

Гонококи, паразитуючи на слизових оболонках, разом з тим мають здатність проникати в більш глибокі Тканини й у Кров. Поширюючись по кров’яному руслу, вони іноді можуть викликати гонококовий Сепсис і метастази в різних органах. При гонококовій бактеріємії уражаються суглоби, очі, Плевра, ендокард, м’язи, кістки, нерви. На шкірі з’являються геморагічні папули, виразки чи кератоз. Поряд із прямим ураженням очей, у немовляти при проходженні його через родові шляхи зустрічаються випадки розвитку кон’юнктивіту, кератиту, іриту метастатичним шляхом.

Класифікація. Анатомо-фізіологічні особливості чоловічого, жіночого і дитячого організмів, деяка специфіка в поширенні інфекції, прояві, перебігу гонореї, розвитку ускладнень і в лікуванні хворих є підставою для виділення чоловічої, жіночої і дитячої гонореї.

Залежно від інтенсивності реакції організму на вторгнення гонококів, тривалості перебігу і клінічної картини гонореї розрізняють наступні її форми:

1) свіжу (гостра, підгостра, торпідна), коли з моменту захворювання пройшло не більше 2 міс.;

2) хронічну, якщо час захворювання невідомий чи після початку лікування захворювання пройшло понад 2 міс.;

3) латентну, чи гонококоносійство, коли в хворих відсутні клінічні ознаки захворювання, але виявляються збудники хвороби.

Підставою для поділу гонококової інфекції є та чи інша локалізація патологічного процесу. За цією ознакою виділяють ураження сечівника, передміхурової залози, сім’яних пухирців, придатків Яєчка, піхви, шийки матки, яєчників, маткових труб і інших ділянок сечостатевого апарату.

Варто відрізняти гонококову інфекцію, що вперше виникла в хворого, від повторної (реінфекції) і рецидиву захворювання. В одних пацієнтів гонорея перебігає без ускладнень, в інших - з ускладненнями. Виділення неускладнених і ускладнених форм гонореї обов’язкове. Розрізняють екстрагенітальні і дисеміновані форми гонореї.

Нерідко гонорея перебігає як змішана інфекція, коли одночасно з гонококами в сечостатеві органи потрапляють і інші мікроорганізми, зокрема хламідії, мікоплазми, віруси, трихомонади, гриби й ін.

Клінічні ознаки. До симптомів захворювання відносять виділення з уретри, а також печіння при сечовипусканні. При хронічних формах хвороби суб’єктивні відчуття можуть бути вкрай незначними або взагалі відсутніми. У хворих на ускладнену гонорею чи з окремими гонококовими ураженнями (артрит, ендокардит та ін.) Скарги обумовлені ступенем ураження органів і систем організму. Звичайно в таких випадках клінічні ознаки різноманітні, оскільки гонококові ураження одного якого-небудь органа спостерігаються рідко (див. вкл. лист VII, 1-5).

Діагностика

Ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, виявленні збудника. Вирішальне значення мають ЛАБОРАТОРНІ Методи ДОСЛІДЖЕННЯ. Досягнення медицини в цій галузі привели до розробки цілого ряду методів, що при правильному виборі і вмілому застосуванні досить надійні для доказу наявності гонококової інфекції в конкретного хворого і встановлення вилікування після проведеного лікування.

При підозрі на наявність гонококової інфекції, поряд із загальноприйнятими даними, досліджують виділення сечівника, парауретральних проток, великої залози присінка піхви, каналу шийки матки, стінок піхви; секрет передміхурової залози, сім’яних пухирців, залоз і лакун сечівника, промивні води прямої кишки. За показаннями досліджуються зскрібки і мазки з кон’юнктиви, інших слизових оболонок, синовіальної оболонки, синовіальної рідини й ін. У клінічній практиці для діагностики гонореї частіше застосовують бактеріоскопічні і бактеріологічні методи, рідше - імунофлюоресцентні, імунохімічні і серологічні.

Бактеріоскопічні дослідження - найбільш розповсюджений метод лабораторної діагностики гонореї. Гонококи добре зафарбовуються всіма основними аніліновими барвниками. Найчастіше використовують 1 % розчин еозину в 60-70 % спирті і 1 % водяний розчин метиленового синього. Висушений на повітрі та фіксований мазок заливають розчином еозину на 15-30 с, змивають водою і заливають розчином метиленового синього на 30 с. Барвник змивають водою, препарат висушують і переглядають під мікроскопом з імерсійною системою. При фарбуванні метиленовим синім інтенсивно пофарбовані гонококи особливо добре видні на тлі лейкоцитів і епітеліальних клітин, протоплазма яких блідо-голубого кольору, Ядро - синього. Це забарвлення має лише орієнтовне значення при мікроскопічній діагностиці гонореї, оскільки всі коки зафарбовуються в синій колір.

При бактеріоскопічній діагностиці гонореї обов’язково застосовують метод фарбування мазків за Грамом, що ґрунтується на властивості клітинної оболонки гонокока знебарвлюватися спиртом. Коки, що не відносяться до роду нейсерій, залишаються пофарбованими.

Фарбування мазків за Грамом. Реактиви і розчини: 1) 1 % водний розчин кристалічного фіолетового (фарбу розчиняють у гарячій дистильованій воді, розчин охолоджують і фільтрують через подвійний паперовий фільтр); 2) розчин Люголя (1 г кристалічного йоду, 2 г калію йодиду, 300 мл дистильованої води); 3) 96 % етиловий спирт; 4) 1 % водний розчин нейтрального червоного.

На висохлий і фіксований у полум’ї спиртівки мазок кладуть шматочок фільтрувального паперу, який відповідає розміру предметного скла чи трохи менший, наливають розчин кристалічного фіолетового. Через 1-2 хв папірець з барвником знімають, мазок змивають водою і заливають розчином Люголя на 0,5 хв. Потім цей розчин зливають і мазок занурюють у ванночку зі спиртом для знебарвлення, що роблять під візуальним контролем, занурюючи і виймаючи мазок зі спирту доти, поки з нього перестане стікати барвник і він стане блідо-сірим. Препарат швидко промивають водою, наливають розчин нейтрального червоного на 2 хв, після чого мазок промивають водою і висушують на повітрі. Потім його піддають мікроскопії під імерсійною системою при плоскому дзеркалі і відкритій діафрагмі.

Гонококи в мазку, пофарбованому за Грамом, набувають яскраво-рожевого кольору і виділяються на блідо-рожевому тлі протоплазми лейкоцитів. При внутрішньоклітинній локалізації їх спостерігають у нейтрофільних гранулоцитах. В інших клітинних формах гонококів не знаходять. Часто вони лежать на поверхні епітеліальних клітин чи під ними.

У процесі, що перебігає гостро, в мазках, пофарбованих за Грамом, виявляють велику кількість гонококів у лейкоцитах. На більш пізніх (хронічних) стадіях хвороби, коли виділення із сечостатевого апарату стають бідними і в них міститься менше лейкоцитів, гонококи нерідко виявляються з труднощами. Вони можуть знаходитися всередині епітеліальних клітин і найпростіших (трихомонад), зберігаючи свою життєдіяльність.

Бактеріологічне дослідження. З метою виділення чистої культури гонокока використовують м’ясопептонний Агар (рН 7,4) з додаванням 1/3 асцитичної чи гідроцельної рідини. Гонококи добре ростуть (з таким же рН) і на безасцитних середовищах (В. Н. Бєднова, 1978). Найбільш ефективні з них: 1) м’ясопептонний агар із кролячого м’яса чи свіжих бичачих сердець (100 мл), збагачений гідролізатом казеїну (2 мл), дріжджовим аутолізатом (2 мл) і сироваткою крові великої рогатої худоби (20 мл); 2) м’ясопептонний агар (рН 7,4-7,5) із кролячого м’яса (100 мл), збагачений гемогідролізатом (2 мл), дріжджовим аутолізатом (2 мл) і сироваткою крові великої рогатої худоби (20 мл); 3) м’ясопептонний агар із кролячого м’яса (100 мл), збагачений середовищем-199 для культури тканин (20 мл), дріжджовим аутолізатом (2 мл) і сироваткою крові великої рогатої худоби (20 мл);

4) м’ясопептонний агар із кролячого м’яса (100 мл), збагачений жовтком курячого яйця (10 мл) і сироваткою крові великої рогатої худоби (20 мл).

В. Н. Бєднова (1978) запропонувала також ліофільно висушене безасцитне живильне середовище для культуральної діагностики гонореї: м’ясопептонний агар (100 мл), збагачений дріжджовим аутолізатом (2 мл) і гідролізатом казеїну (2 мл). Висока якість середовища, зручність його збереження, транспортування, тривалий термін придатності (12 міс.) дозволяють широко використовувати культуральний метод діагностики гонореї в бактеріологічних лабораторіях шкірно-венерологічних диспансерів.

В. Н. Бєднова і М. В. Яцуха (1978) при посіві матеріалу, забрудненого сторонньою мікробною флорою, особливо з прямої кишки, рекомендують застосовувати середовища з додаванням двох антибіотиків: поліміксину М (25 ОД/мл) і ристоміцину сульфату (20 ОД/мл). Обидва антибіотики пригнічують ріст грампозитивних і більшості грамнегативних мікроорганізмів, не впливаючи на ріст гонококів. Найчастіше додають на 1 мл середовища 12,4 ОД поліміксину М и 6,2 ОД ристоміцину сульфату.

При посіві матеріалу, взятого зі слизової оболонки мигдалин і глотки, використовують безасцитні живильні середовища з поліміксином М (12,4 ОД/мл), ристоміцину сульфатом (6,2 ОД/мл) і оротовою кислотою (1 мг/мл). Подальшу ідентифікацію підозрілих на гонокок колоній виконують на жовтковому середовищі ферментації (Г. С. Капцева, 1981). Використання даного середовища дозволяє, як правило, виділяти гонококи в монокультурі.

Безпосередній посів матеріалу на поживні середовища дає найкращий результат. Однак, коли неможливо зробити бактеріологічне дослідження на місці, користуються транспортними середовищами, що зберігають життєздатність гонокока протягом часу, необхідного для доставки матеріалу у відповідні бактеріологічні лабораторії. За кордоном найбільше поширення одержало середовище Стюара. У вітчизняній практиці застосовують транспортне середовище в модифікації Центрального шкірно-венерологічного інституту (Н. М. Овчинников, 1980). Склад середовища: 1) 1000 мл дистильованої води, вільної від хлору, 30 г агар-агару; 2) 900 мл дистильованої води, вільної від хлору, 2 мл тіогліколевої кислоти, 12 мл N розчину їдкого натру, 100 мл 2 % водного розчину натрієвої солі однозаміщеного фосфату, 20 мл 10 % розчину калію хлориду.

До свіжорозплавленого агару (1) додають суміш розчинів (2). Перевіряють рН і доводять у разі потреби його до 7,3-7,4. Середовище розливають у стерильні пробірки по 10 мл у кожну. Стерилізують її текучою парою протягом 1 год. Матеріал, узятий у хворого, засівають у транспортне середовище. До відправлення в бактеріологічну лабораторію засіяний матеріал залишають у холодильнику чи при кімнатній температурі в прохолодну пору року не більше ніж на 24 год. Пересівання його з транспортного середовища виконують на звичайні живильні.

Хід дослідження

1-й день - посів досліджуваного матеріалу виконують петлею діаметром 3 мм штриховим методом на одне з живильних середовищ у чашках Петрі чи в пробірках. Засіяний матеріал ставлять у ексикатор з підвищеним вмістом вуглекислого газу (10-20 %) чи в анаеростат. Гонококи вирощують у термостаті при температурі 37 °С. У цих умовах відзначається високий відсоток виділення гонококів порівняно з посівами того ж вихідного матеріалу за звичайною методикою. Крім того, у ексикаторі створюються умови підвищеної вологості, що також сприяє росту гонококів.

2-й день - відбір колоній для виділення чистої культури виконується через 24 год. Гонококи на штучних живильних середовищах дають ріст у вигляді дрібних, круглих, блискучих, злегка опуклих, гладких, росоподібних, безбарвних чи злегка жовтуватих колоній (діаметр близько 1 мм) з рівними краями. При мікроскопічному дослідженні мазків, виготовлених з таких колоній і пофарбованих за Грамом, гонококи мають вигляд грамнегативних коків чи диплококів однакової величини.

3-й день - виділення чистої культури, визначення ферментативних властивостей. Тривалість росту культури гонококів коливається в широких межах, що залежить від складу живильного середовища і його рН, температури в термостаті, штаму. Для збереження культури її пересівають кожних 2- 3 дні або зберігають під стерильною вазеліновою олією.

Для того щоб відрізнити гонококи від подібних до них бактерій, можна обмежитися використанням трьох вуглеводів: глюкози, мальтози, левульози. Гонококи ферментують тільки глюкозу. Однак потрібно відзначити, що розкладання цукрів характерно тільки для типових культур; старі чи атипові штами гонококів можуть мати змінені ферментативні властивості.

Трохи полегшує розпізнавання гонококових колоній у культурі оксидазна реакція. При нанесенні 1-2 крапель 1 % розчину парафенілендіаміну чи 0,5 % тетраметилпарафенілендіамину гідрохлориду на колонію гонококів вона набуває забарвлення - від пурпурово-коричневого до майже чорного. Варто враховувати, що всі коки, що відносяться до роду нейсерій, дають позитивну оксидазну реакцію. Бактеріологічний аналіз закінчується наступною мікроскопією пофарбованих колоній.

Для виявлення гонококів, які продукують ß-лактамазу, використовують чашковий метод, йодометричний і ацидометричний тести.

Чашковий метод. Добову культуру золотистого стафілокока (штам-209) на скошеному агарі заливають 3 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду для змиву вирослих колоній; 0,5 мл суспензії переносять у стерильну пробірку і доводять її густину до 5 ОД за оптичним стандартом мутності. Потім цю суспензію розводять 1:10 в іншій пробірці; 6 мл отриманої суспензії додають до 100 мл збагаченого безасцитного середовища при температурі 50-60 °С, перемішують і розливають по 20 мл у чашки Петрі.

Коли середовище застигне і підсохне, у центр кладуть стандартний диск, просочений бензилпеніциліном, а культуру (добову) досліджуваних на ß-лактамазу мікроорганізмів і культуру контрольного штаму, який продукує ß-лактамазу, засіюють радіальними штрихами, відступаючи на 1 мм від краю диска. Після добової інкубації в термостаті при 36 °С в ексикаторі з підвищеним вмістом вуглекислого газу в живильному середовищі спостерігається ріст стафілокока (газон індикаторної культури), за винятком зони затримки росту навколо диска, по засіяних радіусах - суцільний ріст досліджуваних мікроорганізмів.

Чуттєві до бензилпеніциліну культури виростають лише в тій частині штриха, що віддалена від диска, тоді як резистентні штами розвиваються по всьому засіяному радіусі, починаючи від краю диска. Культура, що виробляє ß-лактамазу, інактивує бензилпеніцилін, у зв’язку з чим зона затримки росту стафілокока, внесеного в живильне середовище в місці перетинання, з ростом їх по штриху викривляється, даючи клиноподібне втягнення зони затримки росту в напрямку до диска. Величина ділянок клиноподібного втягнення залежить від інтенсивності продукування мікроорганізмами ß-лактамази. На кожній чашці з живильним середовищем вдається досліджувати одночасно до восьми культур.

Зберігати чашки з живильним середовищем, які містять стафілокок, можна протягом 10 днів у холодильнику. Для цього відразу після застигання середовища, їх необхідно помістити в холодильник при температурі 4 °С. Перед посівом досліджуваних мікроорганізмів чашки поміщають у термостат при температурі 36 °С на 15-20 хв, потім у них кладуть стандартний диск, просочений бензилпеніциліном, засівають досліджувані культури штрихами по радіусах і поміщають на добу в термостат при температурі 36 °С в ексикаторі для вирощування.

Йодометричний тест. Готують розчин бензилпеніциліну в концентрації 6 000 мкг/мл у фосфатному буфері при рН 6,0; 0,1 мл отриманого розчину розподіляють по стінці маленької бактеріальної пробірки. За допомогою бактеріологічної петлі беруть кілька колоній з 18-24-годинної тестової культури і готують суспензію клітин у розчині бензилпеніциліну (не менше 10 % клітин у 1 мл). Суміші дають відстоятися протягом 30 хв. Доливають 0,05 мл 0,1 % розчину крохмалю у воді і струшують. Додають 0,02 мл йодного реактиву (приготовленого з розрахунку: 2,3 г йоду кристалічного і 53,2 г калію йодиду в 100 мл дистильованої води). Негайно з’являється синє забарвлення в результаті реакції йоду з крохмалем. Суміш струшують. Якщо синій колір зберігається довше 10 хв, то культура не продукує фермент. Зміна кольору вказує на утворення ß-лактамази.

Ацидометричний тест. 2 мл 0,5 % розчину фенолу червоного доливають до 16,6 мл дистильованої води. Приготовлений розчин переливають у флакон, що містить 20 000 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі. До нього краплями додають нітратний буфер, потім розчин їдкого натру (1 моль/л) до одержання розчину з рН 8,5, що набуває яскраво-червоного чи фіолетового забарвлення. Тест проводять у маленькій тестовій пробірці. На її стінку наносять 0,1 мл субстрату. Петлею беруть кілька колоній гонокока і роблять щільну суспензію в субстраті. Якщо культура продукує ß-лактамазу, розчин протягом 15 хв змінює колір на жовтий. Одночасно повинні бути випробувані контрольні штами гонококів, відомі як негативні і як позитивні, на утворення ß-лактамази.

Для швидкого виявлення нейсерій, у тому числі гонококів, у виділеннях сечостатевого апарату застосовують прямий імунофлюоресцентний метод. З цією метою тонкі мазки з виділеннями фіксують над полум’ям спиртівки і витримують у вологій камері в міченій ізотіоцианатом антигонококовій сироватці протягом 1 год при температурі 35 °С. Потім мазки промивають у двох порціях фосфатного буфера (рН 7,3), наносять краплю забуференого гліцерину, накривають покривним склом і досліджують у люмінесцентному мікроскопі. Цей метод дозволяє легко диференціювати гонокок у культурах, але у виділеннях із сечостатевих органів диференціювання його утруднене через одинакове світіння всіх представників роду нейсерій.

Більш достовірні результати при прямій імунофлюоресценції одержують, коли фіксовані над полум’ям спиртівки препарати попередньо забарвлюють 1 % спиртовим розчином еозину і метиленового синього, а потім обробляють флюоресцентною антисироваткою. При такому методі отримують більш характерне світіння, що дозволяє відрізняти гонококи від інших мікроорганізмів.

Для більш раннього виявлення гонококів у виділеннях хворих на гонорею, особливо у жінок, використовують уповільнений імунофлюоресцентний метод. Досліджуваний матеріал попередньо «підрощують» на щільних діагностичних середовищах при температурі 37 °С протягом 16-24 год, потім інкубований матеріал з агаризованої поверхні змивають ізотонічним розчином натрію хлориду і готують мазки, які досліджують за загальноприйнятою методикою виявлення імунофлюоресціюючих антитіл. На відміну від звичайного бактеріологічного дослідження, цей метод дозволяє розпізнати гонококи раніше і переважно в тих випадках, коли в досліджуваному матеріалі збудник знаходиться не в монокультурі, а в асоціації з іншими мікроорганізмами.

Перебіг гонореї в чоловіків

Гонококовий уретрит - первинна і найбільш розповсюджена форма гонококової інфекції в чоловіків, що перебігає в різноманітних формах. Для клініциста винятково важливо визначити, у якій частині сечівника - губчастій чи передміхуровій - локалізується гонококова інфекція. З клінічної точки зору виправдане виділення переднього і заднього уретриту.

Потрапляючи на слизову оболонку сечівника, гонококи розмножуються на поверхні епітеліального шару, потім проникають всередину між клітинами епітелію, викликаючи запальну реакцію тканин, що супроводжується розширенням капілярних судин і вираженою еміграцією лейкоцитів. У сечівнику епітелій слизової оболонки на окремих ділянках повністю руйнується й оголюються більш глибокі її шари. Надалі настає проліферація епітелію зі значним збільшенням кількості його рядів, а потім метаплазія циліндричного епітелію і перетворення його в багатошаровий плоский. У підепітеліальній і підслизовій тканині утворюється глибокий запальний інфільтрат з переважанням лімфоцитів, плазмоцитів, сегментоядерних гранулоцитів. Він може поширюватися до печеристих тіл, перекладки яких інфільтруются, у судинах виявляються явища ендо- і періартеріілу, флебіту. Капілярні і Лімфатичні судини розширені і наповнені сегментоядерними нейтрофільними гранулоцитами.

Залози і лакуни сечівника також втягуються у запальний процес. Епітелій їх розпушений, місцями злущений і інфільтрований лейкоцитами, просвіт залоз сечівника наповнений відторгнутим епітелієм і лейкоцитами. Устя залоз нерідко закупорюються продуктами запалення, і в результаті запального набряку гній, не маючи виходу назовні, накопичується в просвіті залози, внаслідок чого утворюються невеликі псевдоабсцеси. Інколи запальний процес у залозах переходить у нагноєння, яке, поширюючись на навколишні тканини, призводить до утворення періуретрального абсцесу.

Починаючи з човноподібної ямки сечівника, гонококовий запальний процес звичайно поширюється каналікулярно на більшому чи меншому протязі. В одних випадках запалення захоплює тільки губчату частину сечівника до зовнішнього сфінктера (передній уретрит), а в інших - запальний гонококовий процес поширюється по всьому сечівнику, аж до входу в Сечовий міхур.

Характер змін у передміхуровій частині сечівника такий же, але перебіг заднього уретриту, як правило, більш тяжкий в зв’язку з появою різних ускладнень (простатиту, везикуліту, епідидиміту, калікуліту, циститу та ін.).

При нераціональному лікуванні хворого і порушенні ним призначеного режиму, зниженні захисних сил організму запальний інфільтрат у підслизовій тканині, залозах і лакунах тривалий час не піддається зворотному розвитку. При цьому інтенсивність запального процесу знижується, хвороба набуває торпідного характеру і гострий уретрит переходить у хронічну стадію.

При хронічному гонорейному уретриті епітелій сечівника зазнає подальшої метаплазії і має схильність до зроговіння. У передміхуровій частині сечівника, порівняно з її губчастою частиною, метаплазія епітелію у багатошаровий плоский виражена більшою мірою. При хронічному перебізі гонококового процесу запальний інфільтрат у стінці сечівника набуває яскраво вираженого осередкового характеру і поступово заміщується волокнистою сполучною тканиною, у якій розвиваються фіброзні і склеротичні зміни. Виникають атрофія і кістозне розширення чи емпієма залоз, стрeктури сечівника, фіброзні, поліпозні, грануляційні розростання слизової оболонки сечівника.

Діагностика гострого гонококового уретриту, як правило, не викликає труднощів. Вона ґрунтується на виявленні гонококів у виділеннях із сечівника. Встановивши наявність гонококів, необхідно визначити, чи уражають вони тільки губчасту частину сечівника, чи гонококовий процес поширюється і на інші ділянки сечівника із залученням у запальний процес сечового міхура, передміхурової залози, пухирчастих залоз тощо.

Гострий свіжий передній гонококовий уретрит. Первинні симптоми запалення, що починається, - легка сверблячка і печіння в ділянці зовнішнього отвору сечівника, особливо при сечовипусканні. Слідом за цим настають легке почервоніння і набряклість, а при натисненні на Сечівник із зовнішнього отвору виділяється невелика кількість слизисто-гнійних виділень. Дуже швидко (через 24-48 год) різко підсилюються симптоми хвороби: зовнішній отвір гіперемійований, виділення стає гнійним. Вінець головки і Шкіра головки статевого члена також гіперемійовані і злегка набряклі. Іноді в запальний процес утягуються лімфатичні судини шкіри статевого члена (лімфангіїт). Сечівник інфільтрований, при пальпації болючий. В окремих випадках у ньому вдається пропальпувати запальні залози у вигляді щільних чутливих вузликів величиною з просяне зерно (уретральний аденіт). При двосклянковій пробі перша порція сечі мутна, друга - прозора.

Хворі скаржаться на біль при сечовипусканні, особливо виражений спочатку, відчуття болю при ерекціях, що виникають вночі в теплому ліжку в результаті гіперемії тазових органів.

Свіжий гострий задній гонококовий уретрит. Часто гонококовий процес не обмежується губчастою частиною сечівника, а поширюється поступово і на передміхурову його частину. З розвитком заднього уретриту перебіг захворювання ускладнюється. Окрім клінічних симптомів переднього уретриту, у хворих з’являється цілий комплекс нових відчуттів, обумовлених різними ускладненнями, - запаленням шийкової частини сечового міхура, передміхурової залози, пухирчастих залоз, над’яєчок та ін. Лише у виняткових випадках задній уретрит не супроводжується ускладненнями. Клінічні ознаки і, особливо, суб’єктивні відчуття при задньому уретриті різноманітні. Як правило, характерним симптомом гострого гонококового заднього уретриту є частий позив до сечовипускання, у тяжких випадках - кожних 15-20 хв як удень, так і вночі. Нерідко позиви стають нестерпними, до кінця акту сечовипускання з’являється кілька краплин крові (термінальна Гематурія).

До зазначених симптомів у гострих випадках приєднуються часті ерекції, полюції, іноді з домішком крові в спермі (гемоспермія), що вказує на наявність запальних явищ у сім’яному горбку. Виділень із сечівника стає значно менше, чи вони зовсім зникають. Гній із передміхурової частини уретри проникає у сечовий міхур. При сечовипусканні в кілька склянок сеча у всіх порціях мутна (тотальна піурія).

Свіжий задній уретрит, як і передній, у деяких випадках із самого початку перебігає торпідно. Суб’єктивні відчуття в таких випадках незначні. Пацієнти скаржаться на відчуття свербіння в сечівнику, стискальний біль у промежині чи в задньому проході, іноді в них виникають болючі полюції, виділення із сечівника бідні чи зовсім відсутні. У деяких випадках захворювання перебігає без усяких проявів, відзначається лише незначне помутніння (пластинки і нитки) в другій і третій порції сечі при сечовипусканні послідовно в три склянки.

Свіжий гострий гонококовий уретрит у ряді випадків переходить у хронічний, при якому гострі і підгострі явища зникають, а запальний процес у сечівнику набуває затяжного, торпідного, в’ялого характеру. Переходу свіжого гострого гонококового уретриту в хронічну форму сприяють: нераціональне лікування, перерви в лікуванні, самолікування, порушення режиму під час лікування (погрішності в дієті, вживання алкоголю, статеві зносини й ін.), Аномалії сечівника (парауретральні залози, гіпоспадія, звуження зовнішнього отвору й ін.), змішані інфекції сечостатевого апарату (гонококові і хламідійні, мікоплазмові, вірусні, трихомонадні й ін.), різні хронічні захворювання (діабет, туберкульоз, анемія й ін.).

Суб’єктивні розлади при хронічній формі гонококового уретриту звичайно менш виражені, ніж при гострому задньому уретриті. Хворі скаржаться на неприємні відчуття (сверблячка, печіння) у сечівнику. При ураженні передміхурової частини сечівника спостерігаються розлади сечовипускання і статевих функцій (частішання і посилення позивів до сечовипускання, біль до кінця акту сечовипускання, хворобливі еякуляції, домішки гною і крові в спермі). Виділення із сечівника звичайно незначні і з’являються здебільшого зранку. Якщо при хронічному гонококовому уретриті наявні більш-менш рясні виділення, вони є результатом злущення кератинізованого епітелію (десквамозативний уретрит) і складаються з невеликої кількості лейкоцитів і значної кількості епітеліальних клітин, нерідко розташованих пластами.

Виділення при хронічному гонококовому уретриті можуть бути відсутні у зв’язку з тим, що виділення залишаються в тому місці сечівника, де вони продукуються, і вимиваються назовні лише при сечовипусканні у вигляді ниток і пластинок.

Про стан передміхурової частини сечівника при хронічному гонококовому уретриті судять на основі двосклянкової проби, хоча вона має відносну роль: виділення в цій частині незначні і змиваються першою порцією сечі, тому друга порція може залишатися прозорою і не містити ниток.

Перебігаючи в’ яло, хронічний гонококовий уретрит під впливом різних причин (вживання алкоголю, статеве збудження, статеві зносини й ін.) періодично загострюється і може симулювати картину гострого гонококового уретриту. Однак, на відміну від останнього, загострення хронічного гонококового уретриту незабаром самовільно проходять.

Хронічний гонококовий уретрит може бути пов’язаний з гонококовим ураженням залоз сечівника, передміхурової залози і сім’яних пухирців. Постійне виділення із сечостатевих органів продуктів запалення, що містять гонококи, яке підсилюється під впливом статевого збудження, статевих зносин, підтримує в сечівнику стан запального подразнення. Тому у всіх випадках хронічного перебігу гонореї необхідно обстежувати залози сечівника, передміхурову залозу і сім’яні пухирці.

Ускладнення

Баланопостит, фімоз, парафімоз. Гонорея іноді ускладнюється запаленням шкіри головки статевого члена - баланітом, і внутрішнього листка вінця головки - поститом. Звичайно ці запалення поєднуються, проявляючись балано-поститом. Захворювання частіше розвивається в осіб з вузькою і довгою крайньою плоттю, особливо в неохайних.

Спочатку з’являються неприємна сверблячка і печіння, відчуття жару в ділянці головки статевого члена; головка і внутрішній листок вінця головки набряклі, гіперемійовані, ерозовані.

При посиленні запальних явищ у процес утягується не тільки внутрішній листок, але і весь вінець головки. Надалі набряк вінця головки збільшується, відтягнути його назад і оголити головку не вдається - утворюється запальний фімоз. У ряді випадків збуджений і набряклий вінець головки, відтягнутий за межі головки, защемляє її, головка при цьому набрякає - розвивається парафімоз. До цього нерідко приєднується запалення лімфатичних судин уретральної поверхні статевого члена. Іноді розвивається запалення пахових лімфатичних вузлів.

Гонококовий лімфангіїт. При гострому бурхливому перебігу гонококового уретриту інколи збудник проникає в лімфатичні судини статевого члена, викликаючи їхнє запалення (лімфангіїт). Клінічно захворювання найчастіше виявляється щільними набряклими тяжами в ділянці уретральної поверхні статевого члена, шкіра над ними звичайно нормальна, іноді гіперемійована, набрякла. Запалення лімфатичних судин може виникнути у вінці головки статевого члена чи навколо вуздечки вінця головки. У цих випадках запалені судини, зливаються на спинці статевого члена в тяжі. Іноді виявляються гострі запальні інфільтрати в шкірі статевого члена чи в запальний гонококовий процес утягуються пахові Лімфатичні вузли. Гонококові лімфангіїти можуть перебігати з підвищенням температури тіла, ознобом.

Гонококове запалення залоз вінця головки, розташованих у підшкірній основі по обидва боки вуздечки вінця головки, виявляється гіперемією й інфільтрацією навколишньої тканини. Залози крайньої плоті пальпують як обмежені вузлики величиною з горошину. При натисканні на них з вивідних проток, що відкриваються по середній лінії двома крапковими отворами, з’являється гній. У таких випадках призначають антибіотики чи комбінацію антибіотиків, сульфаніламідні препарати, теплі ванночки, пов’язки з маззю й ін. При утворенні абсцесу залози вінця головки його розкривають.

Гонококове запалення залоз цибулини сечівника нерідко буває причиною хронічного уретриту і частих його рецидивів. Залози цибулини сечівника являють собою два невеликих утворення, розташованих у сечостатевій діафрагмі, - глибокому поперечному м’язі промежини і м’язі сфінктера сечівника. Гістологічно це складнотрубчасті залози, що виробляють слизовий секрет, устя їхніх вивідних проток відкриваються на дні цибулини сечівника. Запалені залози визначають пальпаторно по обидва боки серединної лінії промежини у вигляді болючої пухлини розміром від квасолі до сливи. При цьому відчуваються тиск і біль в ділянці промежини, що підсилюються при сечовипусканні, дефекації і ходьбі. У більшості випадків ураження залоз цибулини уретри буває однобічним, частіше зліва, перебігає звичайно у вигляді гострого запального процесу; являє собою відносно рідкісне захворювання, але в 7-18 % випадків залози інфікуються гонококами і є причиною рецидивів захворювання. У гострих випадках шкіра над пухлиною гіперемійована, при розвитку абсцесу з’являється флюктуація, підвищується Температура тіла, хворий відчуває загальне нездужання.

Наслідками запалення залоз цибулини уретри нерідко стають нориці. Гнійник розкривається в сечівник, рідше в пряму кишку чи в ділянку промежини.

Гостре запалення залоз цибулини сечівника часто набуває хронічного перебігу. При цьому пацієнти скаржаться на біль у промежині, який у ряді випадків іррадіює в ділянку заднього проходу і медіальну поверхню стегон. Захворювання може перебігати і без суб’єктивних симптомів. Об’єктивні ознаки хвороби також вкрай незначні: при хронічному процесі в залозі часто вдається пропальпувати в ділянці промежини вузол розміром від горошини до бобу, із гладкою, а іноді трохи горбкуватою поверхнею, болючий при пальпації.

При взятих хронічних уретритах варто враховувати можливість гонококового ураження залоз цибулини сечівника, що може стати причиною частих загострень уретриту, особливо після травм в ділянці промежини, верхової їзди, танців і ін.

Гонококове ураження парауретральних залоз (парауретральних проток). Парауретральні залози бувають різного діаметра і довжини (в окремих випадках 5-10 см і більше) і відкриваються навколо зовнішнього отвору сечівника, у вуздечці вінця головки й в ділянці вінця головки статевого члена, на внутрішньому листку вінця головки чи в шкірі на уретральній поверхні статевого члена.

Звичайно, парауретральні залози інфікуються одночасно із сечівником, але можливе й ізольоване їх ураження. Вони нерідко є джерелом інфекції, сприяють виникненню рецидивів захворювання.

Якщо парауретральні залози широкі, їх щодня промивають розчинами калію перманганату (1:10000), фурациліну (1:5000) чи риванолу (1:1000), після чого вводять 2 % розчин коларголу чи протарголу. Невеликі ходи припікаються нітратом срібла, напаяним на тонкий зонд, чи руйнуються діатермокоагуляцією. Довгі звивисті інфіковані парауретральні залози в ділянці крайньої плоті і шкіри статевого члена висікають хірургічним шляхом.

Гонококові запалення залоз і лакун сечівника. Залози сечівника являють собою мікроскопічні цвяхоподібні залозки, тіло яких знаходиться в підслизовій тканині сечівника, а вивідні протоки проходять, трохи звиваючись, через товщу слизової оболонки і відкриваються на її поверхні 10-20 вивідними протоками в лакуни. Іноді залози розташовані глибоко (до 8 мм) у печеристих тілах статевого члена, і, потрапивши в них, гонококи стають джерелом поширення інфекційного процесу на печеристу тканину з утворенням періуретриту. Епітелій вивідних проток залоз однорідний з епітелієм слизової оболонки, тобто є циліндричним (стовпчиковим). Залози розташовані переважно в губчастій частині сечівника, у невеликих кількостях зустрічаються також у перетинчастій і передміхуровій частинах сечівника. При запальних процесах краї устя залоз набухають, кратероподібно піднімаються над рівнем слизової оболонки і стають чітко видимими при уретроскопії.

Лакуни залягають у стінках губчастої частини сечівника, одинарні зустрічаються й у передміхуровій частині. Це широкі дрібні заглиблення (у середньому 12-20 штук) у губчастій частині сечівника. Величина їх різна. Найбільша лакуна розташована на відстані 1,5-2 см від зовнішнього отвору уретри, досягає глибини 4-6 мм. Дрібні лакуни помітні на слизовій оболонці неозброєним оком у вигляді точкових ямок. Епітелій, що покриває їх, циліндричний. При гонококових ураженнях настає його метаплазія з наступним зроговінням і сильним потовщенням. Устя лакун розширені, кратероподібно випинаються над рівнем слизової оболонки. Внаслідок їх облітерації утворюється замкнута порожнина - кіста.

Через ураження залоз сечівника і лакун нерідко утворюються різні за формою структури - плоскі, петлисті, циліндричні чи вузлуваті. Вони нерідко поширюються на печеристу тканину і, ушкоджуючи стінки порожнин і судин, спричиняють порушення ерекції.

Запалення печеристих тіл статевого члена (каверніт) розвивається при поширенні гонококового процесу за межі навколозалозної клітковини уретральних залоз у печеристе тіло сечівника. Каверніт може бути обмеженим і розлитим, його перебіг - гострим чи хронічним. При незначному запаленні печеристої тканини в пацієнтів виникає біль у статевому члені при ерекції, а в печеристому тілі пальпуються щільні вузлики.

При гострих розлитих кавернітах в ділянці статевого члена з’являються різко болюча розлита запальна інфільтрація, біль при ерекції й утруднене, болюче сечовипускання. Статевий член у стані болючої ерекції і значно скривлений.

При хронічних кавернітах у товщі печеристих тіл пальпуються різної величини болючі ущільнення.

Каверніти під впливом лікування звичайно повністю розсмоктуються, але інколи утворюються рубці, періуретральні абсцеси, що розкриваються на шкірі статевого члена чи в сечівник. Рубцеві зміни в печеристих тілах унаслідок скривлення статевого члена спричиняють розлад ерекції, у результаті чого статевий акт стає неможливим.

Гонококове ураження сім’яного горбика (колікуліт). На задній стінці передміхурової частини сечівника випинається поздовжнє, висотою до 3 мм, утворення - сім’яний горбик (colliculus seminalis). Він складається з пружної тканини гладких м’язових волокон і частково з печеристої тканини, покритої слизовою оболонкою, у якій є ямочки і лакуни. По обох його сторонах розташовані заглиблення, у які відкриваються вивідні протоки передміхурової залози, що відходять від її бічних часток. Сім’яний горбик може утягуватися в гонококовий процес при інфікуванні передміхурової частини сечівника. Для колікуліту характерні клінічні симптоми заднього уретриту - незначні виділення із сечівника, позиви до сечовипускання, термінальна гематурія й ін. Нерідко колікуліт перебігає асимптомно і діагностується тільки при уретроскопії. Гонококові ураження сім’яного горбика можуть призвести до тяжких наслідків - передчасної еякуляції, імпотенції, неврастенії і т.д.

Гонококові звуження (структури) сечівника в даний час спостерігаються рідко, а в передміхуровій частині сечівника - ще рідше. Звичайно вони множинні, за формою кільцеподібні, серпоподібні, петлисті, вузлуваті, різної довжини і діаметра.

Перший і найбільш важливий симптом звуження сечівника - утруднене сечовипускання. Струмінь сечі звичайно тонкий, а в тих випадках, коли хвороба задавнена, сеча виділяється краплинами. У початковий період захворювання відзначаються виділення із сечівника і порушення ерекції.

Діагноз ставлять на підставі анамнезу, скарг хворого, інструментального дослідження сечівника головчастим чи еластичними і металевими бужами, а також рентгенографії сечівника.

Гонококові запалення придатків яєчок (епідидиміт) спостерігаються досить часто. Гонококовий епідидиміт виникає внаслідок проникнення гонококів у придаток із передміхурової частини сечівника через сім’явиносну протоку чи, минаючи її, через лімфатичні судини. Поширенню гонококів, а отже, і розвитку епідидиміту сприяють антиперистальтичні скорочення сім’явиносної протоки, що виникають унаслідок подразнення запаленого сім’яного горбика, статевого збудження, фізичного напруження, неправильного дослідження й ін. У деяких випадках запалення придатків викликається змішаною інфекцією: гонококовою у поєднанні з хламідійною, мікоплазмовою, трихомонадною тощо. Гістологічні зміни в придатку при гонококовому епідидиміті такі ж, як і в сечівнику при гонококовому його ураженні.

Гострий епідидиміт, як правило, починається раптово, з’являється біль у придатку яєчка й у паховій ділянці. У хворих спостерігаються підвищення температури тіла (до 39-40 °С), озноб, головний біль, слабкість. При пальпації придаток збільшений, охоплює яєчко ззаду, зверху і знизу, щільний і болючий. Шкіра калитки напружена, гіперемійована.

Поряд з гострим, спостерігаються підгострі і хронічні форми епідидиміту, при яких біль у придатку нерізко виражений, припухлість незначна, температура тіла нормальна чи субфебрильна (37,2-37,5 °С), самопочуття хворих не погіршується.

Гонококові ураження придатків у ряді випадків призводять до утворення рубців у часточках і протоках придатків яєчок. У результаті цього відбувається здавлювання проток, які відхиляються, і облітерація їхнього просвіту, створюється механічна перешкода для виходу сперматозоонів назовні, настають азооспермія і Безплідність.

Дуже часто при гонококовому епідидиміті одночасно уражаються Передміхурова залоза і сім’яні пухирці.

Гонококові ураження сім’явиносної протоки (деферентит) і сім’яного канатика (фунікуліт). Разом із придатками яєчок часто уражається сім’явиносна протока, що пальпується у вигляді щільного болючого тяжа, що йде до зовнішнього отвору пахового кільця, і легко відрізняється від інших незмінених частин сім’яного канатика. Інколи у гонококовий процес втягуються фасції і м’язи сім’яного канатика, утворюючи болючий тяж товщиною в палець.

Запальний процес гонококової етіології іноді може починатися з перитонеальних явищ, супроводжувати їх. При ураженні всього сім’яного канатика гонококовий запальний процес може перейти на підочеревинну клітковину і підшкірну основу і спричинити флегмону черевних покривів. Зустрічаються випадки, коли він поширюється на очеревину.

Гонококові ураження яєчка (орхіт). Звичайно гонококовий запальний процес із придатка переходить на яєчко, хоча клінічно це виявляється рідко. При цьому пухлина в калитці більша, біль в уражених органах інтенсивніший, а погіршення загального стану більш виражене, ніж при епідидиміті. При відсутності клінічних ознак орхіту гістологічне дослідження біоптату тканин яєчка хворих на гострий гонококовий епідидиміт (Я. И. Певанер, 1937), трупного й операційного матеріалу (І. І. Мавров, 1980) дозволяє виявити наявність орхіту. Однак в останні роки почастішали випадки клінічно виражених орхоепідидимітів.

Нерідко запальний гонококовий процес захоплює оболонки яєчка, викликаючи в їх порожнині скупчення ексудату (гострий періорхіт). У таких випадках в ураженій половині калитки пальпується утворення, у якому не вдається пропальпувати придаток яєчка.

Гонококове запалення передміхурової залози (простатит) може перебігати гостро і хронічно. За характером і ступенем ураження розрізняють катаральний, фолікулярний і паренхіматозний простатит.

При катаральному простатиті протоки прилеглих залозистих часточок передміхурової залози запалені, інфільтровані, у їхньому просвіті є значна кількість лейкоцитів, слизу, лущеного епітелію, гонококів.

Фолікулярний простатит розвивається в тих випадках, коли запальний процес охоплює окремі часточки залозистої паренхіми, виникають ізольовані абсцеси, укладені в сполучнотканинну оболонку.

Паренхіматозний простатит виникає при залученні в процес м’язово-еластичної строми передміхурової залози. Окремі запальні інфільтрати, руйнуючи паренхіму залози, зливаються між собою - розвивається частковий чи розлитий паренхіматозний простатит. В деяких випадках тканини на місці інфільтратів розплавляються, з’являються обмежені гнійники. Зливаючись між собою, вони можуть утворювати один великий абсцес, що захоплює цілу частку і навіть усю залозу.

Абсцеси передміхурової залози можуть розкриватися в сечівник, пряму кишку, промежину, рідше - у пахову ділянку. У виняткових випадках гнійний процес поширюється вверх на підочеревинну основу, перфоруючи іноді очеревину і викликаючи Перитоніт.

Гострий катаральний простатит при наявності заднього уретриту може розвиватися непомітно. Хворі при цьому скаржаться на прискорені імперативні позиви до сечовипускання, іноді виділення крові наприкінці його. Крім легкого печіння чи лоскоту в ділянці промежини, незначного відчуття тиску в ділянці заднього проходу і прискореного нічного сечовипускання, звичайно інших ознак простатиту немає. Сеча прозора, з домішкою поодиноких ниток і пластинок. Пальпаторно в передміхуровій залозі яких-небудь змін не виявляється. Простатит може бути розпізнаний тільки при мікроскопічному дослідженні секрету, у якому виявляється підвищений лейкоцитоз, нерідко - гонококи. Тому навіть при відсутності клінічних проявів простатиту під час лікування гонорейного уретриту необхідно досліджувати секрет передміхурової залози. У гострих випадках дослідження передміхурової залози протипоказане.

При фолікулярному простатиті симптоми захворювання виражені більше. В ділянці промежини з’являються відчуття жару, болючість наприкінці акту сечовипускання. У деяких хворих відзначаються озноб і сильне нездужання. При пальпації виявляється залоза нормальних розмірів, але може бути і трохи збільшена; серед нормальної тканини залози пальпуються болючі фолікулярні ущільнення.

Клінічний перебіг гострого гонококового паренхіматозного простатиту, як правило, залежить від локалізації запального процесу в передміхуровій залозі: поблизу передміхурової частини сечівника; під сім’яним горбиком; між сім’явиносними протоками; в ділянці, що межує із прямою кишкою. Тому суб’єктивні й об’єктивні симптоми простатиту відповідають симптомам заднього уретриту. При цьому можливі утруднення сечовипускання і навіть повна затримка сечі, з’являються відчуття тиску в задньому проході, біль при дефекації, запор. Біль нерідко іррадіює у статевий член, крижі, таз. При пальпації виявляється збільшення передміхурової залози за рахунок ураженої частки чи всієї залози. У випадках утворення абсцесу в передміхуровій залозі пальпуються флуктуючі ділянки. У таких випадках підвищується температура тіла, виникають озноб, загальне нездужання.

Хронічний простатит часто набуває затяжного перебігу. Хворі скаржаться на невеликі виділення із сечівника і печіння, сверблячку. Виділяється секрет передміхурової залози після акту сечовипускання (мікційна простаторея) чи при дефекації (дефекційна простаторея), з’являються різні функціональні розлади сечостатевого апарату (послаблення ерекції, передчасна еякуляція, зниження оргазму й ін.). Нерідко хворі відзначають швидку стомлюваність, зниження працездатності, стають дратівливими, відчувають занепокоєння своїм майбутнім.

У секреті передміхурової залози є підвищений вміст лейкоцитів, зменшення числа ліпоїдних зерен, а іноді і повна їх відсутність, порушується феномен кристалізації секрету. Гонококи в секреті передміхурової залози хворих на хронічний простатит містяться рідко, хоча в деяких випадках їх виявляють навіть після успішного лікування неускладненої гонореї. Нами виявлені L-форми гонококів у секреті передміхурової залози в 3,7 % хворих, у минулому лікованих досить високими дозами антибіотиків.

Простатит може бути викликаний і змішаною гонококовою інфекцією, зокрема гонококовою і хламідійною, мікоплазмовою, трихомонадною чи іншою бактеріальною, у тому числі L-формами різних мікроорганізмів.

Гонококковое запалення сім’яних пухирців (везикуліт), як правило, поєднується з простатитом і епідидимітом. Проведені нами (на трупному й операційному матеріалі) гістологічні і гістохімічні дослідження передміхурової залози і сім’яних пухирців в осіб, що хворіли на гонорею, показали, що везикуліт неможливий без простатиту. Клінічні прояви везикуліту звичайно завуальовані симптомами заднього уретриту, епідидиміту чи простатиту.

Сім’яні пухирці інфікуються найчастіше гонококами, що проникають із передміхурової частини сечівника через сім’явиносні протоки. Як і ураження передміхурової залози, придатків яєчка, запалення сім’яних пухирців часто викликається змішаною бактеріальною мікрофлорою - гонококовою у поєднанні з хламідійною, мікоплазмовою, трихомонадною чи якоюсь іншою.

При везикуліті хворі скаржаться на виділення, сверблячку і біль у сечівнику, біль наприкінці акту сечовипускання. Можливі термінальна гематурія, підвищена статева збудливість, часті полюції й ерекції, болючі еякуляції, а також гній і кров у спермі. Для хронічного торпідного перебігу хвороби характерні слабкі ерекції, передчасна еякуляція, сперматорея, загальне нездужання, млявість, апатія й ін. Сім’яні пухирці при везикуліті пальпуются вище часток передміхурової залози у вигляді довгастих болючих утворень. Дуже рідко захворювання перебігає гостро, з високою температурою. У таких випадках може розвинутися емпієма сім’яного пухирця. Абсцес пальпується у вигляді грушоподібної флуктуючої і болючої пухлини. Гнійник, що утворився, самовільно розкривається в передміхурову частину сечівника, пряму кишку, іноді - у сечовий міхур чи порожнину очеревини з розвитком перитоніту.

Запальні гонококові процеси в сечівнику, передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях можуть викликати виражену кількісну і якісну зміну їхнього секрету, що призводить до зниження запліднюючої здатності еякуляту. У цьому випадку при простатиті і везикуліті шкідливу дію на сперматозоони справляють слиз, лейкоцити, які містяться в секреті передміхурової залози і сім’яних пухирців.

Дослідження показали значні зміни властивостей еякуляту: зменшення кількості сперматозоонів у 1 мл, зниження здатності їх до прямолінійно-поступального руху і збільшення відносної щільності патологічних форм. Поряд з цим, відзначалося зменшення вмісту фруктози і недостатнє засвоєння її сперматозоонами, що є одним з головних факторів, які визначають зниження їхньої життєздатності, і показником поганої якості еякуляту. У таких хворих спостерігаються порушення статевої потенції (ослаблення ерекції, оргазму, передчасне випорскування сім’я), безплідність.

Зниження здатності до Запліднення в чоловіків нерідко зумовлене стійкими імуноморфологічними змінами в тканинах статевих органів (фіброзні, атрофічні процеси, облітерація, стриктури й ін.), порушенням їхніх функцій. Гістологічні і гістохімічні дослідження (І. І. Мавров, А. В. Глєбова, 1978), проведені на секційному (21 труп чоловіків, які у минулому хворіли на гонорею і загинули з випадкових причин) і операційному (16 чоловік, що хворіли на гонорею й оперовані згодом з приводу різних захворювань сечостатевого апарату) матеріалі, дозволили вивчити морфологічні зміни в тканинах сечостатевого апарату з торпідним і малосимптомним перебігом гонореї. При цьому в сечівнику, передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях, яєчках і їхніх придатках, сім’явиносних протоках виявлений клітинний інфільтрат, що складається переважно з лімфоцитів, плазматичних клітин. У місцях розміщення інфільтрату еластичні і ретикулярні волокна потовщені, перериваються, втрачають гіллястість. Встановлено, що в клітинах таких інфільтратів накопичуються ДНК і кислі глікозаміноглікани, а також речовини, що входять до складу антитіл, РНК і нейтральні глікопротеїди. Ступінь морфологічних змін у сечостатевих органах залежить від стадії захворювання, ускладнень, що викликають гонококовий процес. Вони також більш виражені в чоловіків, що повторно хворіли на гонорею й у яких виявлена змішана інфекція: гонококова і яка-небудь інша.

У перетинчастій і передміхуровій частинах сечівника виявлені хронічний уретрит, кістозне розширення залоз і метаплазія епітелію слизової оболонки в багатошаровий плоский, фіброзні поліпозні розростання і стриктури, що створюють перешкоди для виділення сперми і можуть призводити до девіації сім’явипорскувальної протоки, в результаті чого сперма під час еякуляції може спрямовуватися в порожнину сечового міхура і виділятися із сечею.

У передміхуровій залозі через тривалий час після перенесеної гонореї в паренхімі виявлялися запальні інфільтрати з фіброзом і атрофією залоз, розростання волокнистої сполучної тканини, метаплазія епітелію вивідних проток залоз і велика кількість простатичних тілець у їх просвіті. Такі морфологічні зміни знижують секреторну функцію передміхурової залози, зменшують обсяг еякуляту, впливають на буферні і ферментативні властивості сперми, що призводить до зниження запліднюючої здатності сперматозоонів.

У сім’яних пухирцях гістологічно виявляються хронічний запальний процес з атрофією слизової оболонки, фіброзними змінами в адвентиційній і м’язовій оболонках. Це знижує секреторну функцію сім’яних пухирців, сприяє зменшенню кількості еякуляту і вмісту фруктози в їх секреті, що важливо для життєздатності і підвищення рухливості сперматозоонів, а також для запліднення.

Після перенесеної гонококової інфекції в сім’явиносній протоці тривалий час залишаються запальні інфільтрати в слизовій оболонці, фіброзні зміни в підслизовому шарі, інфільтрати в м’зовому шарі з облітерацією його просвіту, що порушує прохідність і функцію сім’явипорскувальної протоки.

У придатках яєчок після перенесеної гонореї при гістологічному дослідженні виявлені хронічне запалення, фіброз і атрофія проток придатка, нерідко облітерація і стискання просвіту проток, що відхиляються, у результаті чого створюється механічна перешкода для виходу сперматозоонів назовні, настає азооспермія, що обумовлює безплідність чоловіків.

У паренхімі яєчок виражений атрофічний процес з осередковим фіброзом і розростанням волокнистої сполучної тканини. Відзначено зниження вмісту і навіть повне зникнення гландулоцитів яєчка (клітин Лейдига), порушення процесу сперматогенезу, що призводить до розладу здатності до запліднення.

Таким чином, у результаті дії гонококів на слизову оболонку сечостатевих органів розвиваються імуноморфологічні процеси, що згодом сприяють розвитку в тканинах дистрофічних змін, що переходять у склероз. Отримані дані дозволили виявити функціонально-морфологічні зміни в тканинах сечостатевих органів, пояснити механізм різних ускладнень, у тому числі і нездатність до запліднення в пацієнтів, що перехворіли на гонорею.

Перебіг гонореї в жінок

Занесення гонококів у сечостатеві органи в 60-65 % жінок пов’язано з одночасним чи послідовним інфікуванням сечівника і парауретральних проток, присінка піхви, присінкових залоз, піхви, шийки матки чи прямої кишки (рис. 28). Найчастіше одночасно уражаються сечовипускальний і шийковий (цервікальний) канал. Згодом в процес нерідко утягуються і інші органи. Гонококове ураження одного якого-небудь органа спостерігається рідко. Гонококи в жіночій сечостатевій системі поширюються каналікулярно до слизової оболонки, а також по кровоносних і лімфатичних судинах.

При запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів у жінок часті випадки асоційованого інфікування гонококами і хламідіями, мікоплазмами, вірусами чи іншими патогенними мікроорганізмами.

Рис. 28. Шляхи (показано стрілками) висхідної урогенітальної інфекції у жінок (сагітальний розріз органів):

1 - сечової системи; 2 - сечового апарату; 3 - прямої кишки.

Аналіз даних літератури і наші спостереження свідчать, що найбільшу небезпеку представляють змішані інфекції: хламідійні і гонококові, мікоплазмові і гонококові, вірусні і гонококові, що важко діагностуються. Маскуючись під гонококову інфекцію, вони призводять до виникнення висхідних запальних процесів і різних ускладнень, стаючи джерелами нових уражень сечостатевих органів.

При діагностуванні первинної гонореї дуже важливо встановити наявність змішаної інфекції, оскільки таке інфікування сечостатевих органів обумовлює особливості перебігу і характер запального процесу в них, його наслідки.

За топографією і локалізацією гонококової інфекції в жінок виділяють гонорею нижніх відділів сечостатевої системи, екстрагеніталь- ну і метастатичні форми.

Гонококовий уретрит. Гонококова інфекція в жінок, так само, як і в чоловіків, локалізується в епітелії слизової оболонки сечівника. У запальний процес утягуються залози і лакуни сечівника. Уретрит звичайно супроводжується сверблячкою в сечівнику, болем на початку сечовипускання і прискоренням позивів до нього, легким подразненням зовнішнього отвору сечівника, а також незначними, переважно слизовими, майже безбарвними виділеннями, частіше після масажу сечівника. Ці симптоми звичайно короткочасні, але в переважного числа обстежених у період ремісії при уретроскопії визначають зміни слизової оболонки сечівника (м’який інфільтрат, його залишкові явища і т.п.), менш виражені, ніж у чоловіків. У жінок рідко спостерігається звуження сечівника.

Найчастіше гонококовий уретрит супроводжує парауретрит тієї ж етіології. Запальний процес у парауретральних протоках визначається за гіперемією їхніх усть і слизовими чи слизово-гнійними виділеннями, які з’являються з них при витисканні у вигляді краплі. У виділеннях виявляються гонококи. Інфіковані парауретральні протоки нерідко служать джерелом поширення інфекції і рецидивів гонореї.

Іноді вивідні отвори парауретральних проток закупорюються, утворюються несправжні абсцеси. При натисканні вони розкриваються, але незабаром знову наповнюються гноєм, що містить гонококи. Якщо запальний процес з парауретральних проток поширюється на навколишні тканини, то виникають абсцеси, що розкриваються в сечівник, піхву або її присінок.

Гонококове запалення зовнішніх статевих органів (вульвіт) спостерігається рідко і звичайно буває вторинним, тому що виникає в результаті подразнення статевих органів виділеннями, які стікають із сечовипускального чи шийкового каналу. Гонококові ураження зовнішніх статевих органів частіше бувають у вагітних, у дівчаток, у жінок у клімактеричному періоді.

При гострому перебігу захворювання ділянка зовнішніх статевих органів гіперемійована, набрякла. Найбільш виражені запальні явища на внутрішній стороні великих і в ділянці малих статевих губ. Хворі скаржаться на сверблячку, печіння і біль в ділянці зовнішніх статевих органів, а також у паховій ділянці в тому випадку, коли в запальний процес утягуються пахові лімфатичні вузли.

Ураження присінка піхви (вестибуліт) може бути обумовлене патологічним процесом, викликаним гонококами, переважно в ямці і цибулині присінка піхви, дрібних залозках, які розташовані в ділянці клітора, у борознах між малими статевими губами, залишками дівочої перетинки й у проміжній частині (спайці) цибулини присінка піхви.

У гострому періоді слизова оболонка присінка піхви гіперемійована, набрякла, покрита слизово-гнійними виділеннями. Після гострого періоду захворювання вона набуває нормального забарвлення, в ділянці ямки, цибулини і вивідних проток, малих присінкових залоз чітко видні запальні зміни (фолікулярний вестибуліт).

При хронічному вестибуліті, нерідко на тлі вираженої гіперемії присінка піхви, чітко видні кратероподібні заглиблення ямок. У ряді випадків утворюються червонуваті, в основному точкові підвищення, що іноді розростаються до величини лісового горіха, часто нагноються з утворенням нориць, які довго не заживають.

Інфіковані гонококами ямки мають вигляд гіперемійованих ділянок присінка піхви, з яких при бічному натисканні з’являються слизові виділення.

За нашими спостереженнями, вестибуліти можуть виникати і при інфікуванні змішаною інфекцією, найчастіше гонококовою і хламідійною.

Гонококові ураження великих залоз присінка піхви (бартолініт). Гонококи звичайно розмножуються в циліндричному епітелії вивідних проток великих залоз присінка. Ознакою ураження протоки часто є гіперемійована пляма величиною з горошину з темно-червоною точкою в центрі, що відповідає устю вивідної протоки залози.

При пальпації запаленої великої залози присінка з устя вивідної протоки вдається витиснути краплю мутного слизу. Якщо вивідна протока закривається, утворюється різної величини болюча рухлива кіста, наповнена патологічним секретом і випнута в напрямку присінка піхви (так званий несправжній абсцес великої залози присінка). Самопочуття хворої звичайно не погіршується, температура тіла субфебрильна чи нормальна. Спостерігається болючість в ділянці великої залози присінка піхви.

У ряді випадків гонококового бартолініту в запальний процес втягуються і навколишні тканини, що призводить до утворення болючого інфільтрату величиною від сливи до курячого яйця, що розташовується збоку від отвору піхви. У таких випадках навколо запаленої залози спостерігаються набряк, гіперемія, болючість. Жінок турбують біль, загальне нездужання, іноді в них підвищується температура тіла. Найбільш важкі форми бартолініту виникають при змішаній інфекції - гонококовій і хламідійній чи в поєднанні з іншими мікроорганізмами.

Гонококове запалення піхви (вагініт, чи кольпіт). Первинний гонококовий вагініт - рідкісний прояв гонококової інфекції; спостерігається в дітей, в осіб літнього віку й у вагітних. Зв’язаний з особливостями гормонального стану організму і супроводжується структурно-функціональною зміною епітелію.

Гонококи не здатні розмножуватися в ороговілому плоскому поверхневому епітелії піхви, який нормально функціонує, і високочутливі до його кислого середовища. Тому вторинний гонококовий вагініт виникає на тлі ендоцервіциту, в результаті мацеруючої дії виділень з каналу шийки матки й інших факторів (травми, зниження естрогенної активності й ін.), що впливають на епітелій піхви. Вагініт, що супроводжує Ендоцервіцит, може виникнути й у результаті змішаної інфекції - гонококової, хламідійної, мікоплазмової, трихомонадної чи мікотичної та ін. За нашими даними, Піхва часто втягується в запальний процес у зв’язку з рясними гнійними виділеннями з каналу шийки матки, у яких містяться, поряд з гонококами, і хламідії.

Хворі звичайно скаржаться на виділення з піхви, відчуття печіння, сверблячку. Між піхвовими складками накопичуються виділення різного походження. Характер і тривалість захворювання звичайно обумовлені інфекцією в шийці матки, сечівнику, присінку піхви, великих залозах присінка.

Гонококове запалення шийки і шийкового каналу матки (цервіцит і ендоцервіцит) - найбільш розповсюджений прояв первинної гонококової інфекції в жінок. У більшості випадків спостерігається поєднання уражень сечівника і каналу шийки матки.

У переважної більшості хворих виявляють слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки.

Іноді пацієнти скаржаться на виділення з піхви, рідко - на тягнучий біль внизу живота.

При огляді піхвової частини шийки матки за допомогою дзеркала виявляють набряк, гіперемію, ерозії навколо зовнішнього отвору шийки матки, часто у вигляді «червоного віночка», ектопію циліндричного епітелію, що переміщається з каналу. При тривалому перебігу гонококових ендоцервіцитів часто виникають гіпертрофічні ерозії, у ряді випадків в ділянці отвору матки виявляють везикули розміром із просяне зерно з мутним вмістом.

Хронічний гонококовий ендоцервіцит може перебігати і без виражених клінічних симптомів і місцевих запальних процесів. У ряді випадків при обстеженні не вдається виявити яких-небудь клінічних ознак захворювання, крім виявлення гонококів за допомогою різних лабораторних методів (див. вкл. лист VII, 5).

Спостерігаються гонорейні ураження матки, маткових труб, яєчників, як їх наслідок, тазової очеревини. При проникненні гонококів у матку звичайно не виникає різко виражених симптомів. Буває, що хворі скаржаться на продовження менструації, слизові чи серозні виділення перед її початком. Почуття тиску внизу живота, підвищення чутливості матки, що виявляється при дослідженні, особливо при тиску на неї чи зміні місця її розташування, як правило, свідчать про те, що поряд з ендометритом наявні гонококові ураження інших внутрішніх статевих органів.

Гонококовий ендометрит. Перебіг гонококового ендометриту може бути гострим чи хронічним. Звичайно, особливо в жінок, які народжували, він перебігає малосимптомно. Хворі скаржаться на мутно-серозні чи слизові виділення з піхви, незначний біль унизу живота, іноді на кровотечі.

При гострому перебігу ендометриту відзначаються підвищення (до 38-39 °С) температури тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У хворих виникає, поступово підсилюючись, біль унизу живота, порушуються терміни менструації, спостерігаються слизово-гнійні чи кров’янисті виділення з каналу шийки матки. Матка збільшена, тістоподібної консистенції, болюча.

До гонококового ендометриту, як правило, приєднується послідовне ураження маткових труб, яєчників, навколоматкової клітковини.

Гонококовий сальпінгіт - частий прояв висхідної гонококової інфекції. Розрізняють такі види гонококового ураження труб матки: катаральний сальпінгіт, глибокий (гнійний) сальпінгіт, нодозний сальпінгіт, піосальпінкс, гідросальпінкс, аднекстумор.

При катаральному сальпінгіті уражається слизова оболонка труб матки (гіперемія, набряк слизової оболонки і посилена секреція); труба набрякла, рівномірно потовщена, пальпується при дослідженні. У її просвіті скупчується серозно-гнійна рідина, нерідко утворюються внутрішні спайки.

Глибокий (гнійний) сальпінгіт характеризується переходом запального інфільтрату на підсерозний і м’язовий шари труби, яка товщає, стінки її ущільнюються. При прогресуванні процесу складки труб набрякають, перешкоджаючи проходженню секрету, що при закритті лійки розтягує стінки труби, розвиваються гідросальпінкс чи піосальпінкс із гнійним вмістом. При цьому труба значно збільшується і набуває пухлиноподібної форми.

Звичайно гонококові сальпінгіти перебігають підгостро, в’яло, з незначними симптомами. Пацієнтки скаржаться на біль унизу живота, що підсилюється при фізичному напруженні, під час менструації, при утрудненій дефекації, гінекологічному обстеженні. Захворювання періодично загострюється внаслідок вживання алкоголю, після статевих зносин і ін. При цьому важко встановити, чим обумовлені рецидиви: повторним інфікуванням чи загостренням недолікованих вогнищ інфекції.

У ряді випадків гонококові сальпінгіти починаються гостро: з’являються переймоподібний біль унизу живота з іррадіацією в стегно, виділення з піхви, дизуричні явища, підвищується температура тіла (до 38-39 °С), відзначаються виражений лейкоцитоз і збільшення ШОЕ, порушується Менструальний цикл.

Звичайно в таких випадках можна припустити, що в запальний гонококовий процес втягнуті яєчники. Гонококовий процес у яєчнику, як правило, поєднується з ураженням маткової труби.

При гонококовому сальпінгоофориті хворі особливо часто скаржаться на ниючий біль унизу живота й в ділянці крижів, що підсилюється при напруженні черевної стінки, на кровотечі в міжменструальний період.

Гонококи, потрапляючи на поверхню яєчника, викликають патологічний запальний процес, при якому епітелій, що покриває Яєчник, злущується. У результаті запалення, яке супроводжується злипанням маткової труби і яєчника, утворюються спайки. Крім уражень поверхні яєчника, що призводять до зрощування з навколишніми тканинами й органами, гонококовий процес може поширитися і на його внутрішні структури.

Можливе ураження й інших сусідніх органів, як у результаті каналікулярного поширення інфекції через абдомінальне устя маткових труб, так і послідовного ураження всіх шарів їхньої стінки з переходом процесу на очеревину.

Внаслідок гонококового сальпінгоофориту може розвинутися непрохідність маткових труб, що призводить до безплідності жінок, позаматкової вагітності, обмеженого і навіть розлитого перитоніту.

Гонококовий Пельвіоперитоніт. В даний час частіше спостерігається гонококовий пельвіоперитоніт і винятково рідко - дифузне запалення очеревини. Інфікування очеревини гонококами може бути обумовлене потраплянням гонококового ексудату з черевного отвору маткової труби, із розкритих піосальпінксу, піооваріуму чи тубооваріального абсцесу, а також проникненням їх з підсерозної основи маткової труби по лімфатичних судинах.

Клінічна картина початкової стадії захворювання звичайно розвивається на тлі симптомів, характерних для сальпінгіту, - раптового ріжучого болю внизу живота, напруження черевної стінки, позитивного симптому Щоткіна-Блюмберга, нудоти, блювання, підвищення температури тіла (до 38-40 °С), прискореного пульсу, вираженого лейкоцитозу, збільшеної ШОЕ. Нерідко відзначаються затримка випорожнень, метеоризм. При бімануальному дослідженні в прямокишковій порожнині визначається випіт, що випинає заднє склепіння піхви і зміщує матку вперед і нагору. Над симфізом чітко визначається верхня межа випоту. Гнійний випіт може самостійно розкритися в сусідні органи (пряму кишку, сечовий міхур, піхву). Після цього стан хворої поліпшується, температура знижується, запальне вогнище поступово розсмоктується.

Наслідком гонококового пельвіоперитоніту можуть бути облітеруючі спайкові процеси і зрощення тазових органів, які порушують їхнє нормальне функціонування (зокрема, порушується овогенез і виникають умови, які перешкоджають заплідненню яйцеклітини, що веде до безплідності).

Дуже часто захворювання набуває хронічного характеру. Хронічний пельвіоперитоніт діагностується за наявності внутрішньочеревних спайок, що не доходять до стінок таза, порушенні менструального циклу, появі таких симптомів, як біль, здуття кишечника, запор, часткова непрохідність кишечника, масивні виділення з статевих органів, дизуричні явища, безплідність. Захворювання може бути тривалим, особливо при недостатньо раціональній терапії.

Важливе значення має запобігання поширенню інфекції на внутрішні відділи сечостатевої системи. Насамперед, необхідно забезпечити спокій ураженим органам. Хворі повинні утримуватися від рухів, пов’язаних зі струсом тіла, від фізичного перенапруження. У гострий період хвороби необхідний постільний режим. Як при гострій, так і при хронічній гонореї заборонені статеві контакти. Під час лікування необхідно дотримуватися гігієнічного і дієтичного режиму, тому що зловживання спиртними напоями, гострою їжею сприяє поширенню висхідної гонококової інфекції, а недотримання елементарних правил гігієни може призвести до появи екстрагенітальної гонореї.

Гонорея у вагітних

Хворі на гонорею жінки повинні бути особливо обережні в період вагітності, при менструації, після аборту і пологів. При проведенні різних маніпуляцій і видів лікування у вагітних потрібно бути дуже обережним, щоб уникнути поширення висхідної гонококової інфекції, особливо небезпечної в перші 4 міс. вагітності. Спринцювання, масаж сечівника, обстеження гінекологічними дзеркалами й інші процедури проводять через 10 днів після аборту і не раніше ніж через 4-6 тиж. після пологів.

З метою профілактики висхідного процесу в хворих з гострими свіжими формами гонореї в передменструальний період чи у перші дні після менструації виключають грубе бімануальне дослідження, внутрішньом’язові і внутрішньоматкові втручання (зондування, упорскування, вискрібання й ін.). Лікування уражень сечівника, великих залоз присінка піхви, прямої кишки під час менструації припиняють.

Установлено, що в великої кількості жінок при наявності гонореї може настати вагітність, і сама вагітність не перешкоджає зараженню гонореєю. Поряд з цим, гонококковая інфекція під час вагітності завжди становить небезпеку для матері, плода і немовляти.

За даними вітчизняних і закордонних авторів, показник виявлення гонореї серед вагітних варіює від 0,5 до 7,5 %, а стосовно усіх хворих на гонорею вагітні складають 14,2-16,0 %.

За наявності гонореї верхніх відділів сечостатевої системи і після перенесеного висхідного гонококового процесу відзначене найбільше число ускладнень під час вагітності, пологів і в післяпологовий період. Нерідко у вагітних, хворих на гонорею, бувають передчасні пологи, існує загроза невиношування, можуть бути самовільні викидні, кровотечі в післяпологовий період і інші ускладнення.

Як правило, гонорея у вагітних перебігає безсимптомно й встановити початок захворювання чи момент інфікування не вдається. Однак, незважаючи на відсутність скарг, у більшості хворих удається знайти достатньою мірою виражені запальні явища в сечівнику, шийці матки, прямій кишці й ін. Тільки 25-30 % вагітних скаржаться на виділення з піхви, дизуричні явища чи біль унизу живота. Ці прояви в більшості хворих швидко проходять і не є приводом для звертання до лікаря.

У період вагітності свіжа гонорея в більшості випадків перебігає як багатовогнищеве захворювання. Ізольоване ураження сечостатевих органів зустрічається рідко, в основному в хворих на хронічну гонорею чи при торпідному, стертому перебігу свіжого запального процесу. У 1/3 вагітних, хворих на гонорею, є різноманітні патологічні зміни в малих присінкових залозах. При цьому гонококи виділяються з великої залози присінка в 16-24 % хворих. Часто уражаються шийка матки і сечівник. Бактеріоскопічно і культурально уретрит, цервіцит діагностують у 54,8-70,2 % випадків. У 15,4-16 % хворих на гонорею в період вагітності виявляють вагініт, у 19-21 % - проктит.

У вагітних, хворих на гонорею, часто виявляється змішана інфекція - гонококова і хламідійна чи мікоплазмова, грибкова й ін. Хламідіоз, мікоплазмоз, Трихомоноз чи кандидоз зустрічаються часто, нерідко маскуючись під гонорею. Тому при обстеженні вагітних виділення із сечостатевих органів для лабораторного дослідження потрібно брати навіть за відсутності проявів гонореї.

На етіологічну роль гонореї при позаматковій вагітності вказують І. М. Грязнова і співавт. (1977), А. В. Частикова і співавт. (1983) і ін. За даними цих авторів, гонококова етіологія позаматкової вагітності встановлена в 6,9-18 % жінок. Виникнення трубної вагітності зв’язано із запальним процесом у маткових трубах, наявністю облітеруючих і стенозуючих змін у них. При цьому навіть незначні подібні ураження можуть призвести до розвитку ектопічної вагітності.

Штучне переривання вагітності в хворих на гонорею надзвичайно небезпечне через можливе інфікування матки, яєчників, маткових труб, появу ускладнень. Для профілактики останніх необхідно вагітну, яку готують до оперативного втручання (штучного аборту), ретельно обстежувати на наявність гонококової інфекції.

Гонорея і безплідність

Спостереження клініцистів показують, що основною причиною безплідності є запальні процеси внутрішніх статевих органів, серед яких великий відсоток складають гонококові.

Гонококова інфекція часто стає причиною безплідності як у жінок, так і в чоловіків. 30-50 % усіх безплідних шлюбів обумовлені перенесеною в минулому гонореєю.

Е. Н. Туранова й А. В. Частикова (1966), вивчаючи дітонароджувальну функцію жінок, які перенесли висхідну гонорею, виявили безплідність у 45,7-55,8 % випадків. У більшості з них (87,5 %) була діагностована вторинна безплідність, первинна - лише в 12,5 % обстежених. Автори не виявили певної залежності між стадією хвороби і виникненням безплідності. Після перенесення свіжої висхідної гонореї вагітність і безплідність були зареєстровані майже в однакового числа хворих, після хронічної - безплідність наступила в 57,7 % жінок. Безплідність, що розвинулася після свіжої гонореї, пояснюється облітерацією маткових труб, виникненням спайок. При цьому, якщо в жінок, що перенесли свіжу гонорею, генеративну функцію вважають порушеною з моменту встановлення діагнозу, то в хворих із хронічною формою хвороби безплідність нерідко виявляють задовго до виявлення гонореї. Облітерація маткових труб відзначається в 12,8 % жінок з гонококовим ураженням органів малого таза. У них у 7 разів частіше зустрічається Позаматкова вагітність, ніж в осіб, що не хворіють на гонорею. У 80 % жінок, що страждають на безплідність, обумовлену гонореєю, відзначаються непрохідність маткових труб і перитонеальні зрощення. Найбільш часта причина безплідності в жінок - гонококовий сальпінгіт, що згодом призводить до облітерації маткових труб. Трубна безплідність може наступити при склеюванні запальних чи ерозованих ділянок слизової оболонки маткової труби або в результаті облітерації спайками її ампулярного кінця.

У розвитку безплідності в жінок велику роль відіграє гонококовий ендометрит, особливо хронічний. При хронічному ендометриті в хворих на гонорею настають зміни ендометрія, що порушують децидуальну функцію його слизової оболонки. При цьому вагітність може настати, але переривається в перші місяці. У зв’язку з тим, що при гонореї слизова оболонка матки уражається ділянками, а не на всьому протязі, і на місцях збереженого ендометрія прикріплюється яйце, надалі вагітність переривається через неповноцінність ендометрія. Безплідність на ґрунті тільки гонококового ендометриту зустрічається рідко, тому що до неї, як правило, приєднується послідовне ураження маткових труб, яєчників, а іноді й навколоматкової клітковини. Внаслідок цього утворюються спайки, що зміщують матку і труби, «роз’єднують» маткову трубу і яєчник, порушуючи тим самим прохідність і функцію яйцепроводу. Таким чином, при гонококових ураженнях органів таза в жінок причиною безплідності можуть бути не тільки анатомічні, але і функціональні їх зміни. Порушується функція і рецепторний апарат матки, внаслідок чого ендометрій не відповідає нормальними циклічними змінами на гормональні імпульси.

При спайкових і інших запальних процесах значно зменшується кількість клітин миготливого епітелію яйцепровода й у результаті порушується механізм транспорту яйцеклітини. Вони також обумовлюють ановуляторні цикли, які, як відомо, можуть служити причиною безплідності і зустрічаються в 4,7-25 % стерильних жінок.

Внаслідок гонококового ураження фолікулів яєчників порушується продукування гормонів, що, у свою чергу, відображається на функції маткових труб. Гіпофолікулінемія викликає зниження збудливості труби, послаблює її перистальтику і негативно впливає на механізми сприйняття яйця. Збільшення кількості фолікулярного гормону, навпаки, призводять до посиленої перистальтики і спазматичних скорочень маткової труби, що може викликати затримку в ній яйцеклітини.

Безплідність у жінок у результаті гонококової інфекції не можна розглядати ізольовано від безплідності в чоловіків, тому що остання є дуже частим фактором безплідних шлюбів.

Гонорея в дітей

У даний час захворюваність дітей на гонорею не виявляє тенденції до росту. Однак висока захворюваність дорослого населення неминуче спричиняє і небезпеку збільшення кількості хворих на гонорею дітей.

Як дівчатка, так і хлопчики хворіють на гонорею в будь-якому віці: від періоду новонародженості до 13-14 років, але найбільш часто - від 3 до 9 років. Це, очевидно, пояснюється, з одного боку, особливістю будови слизової оболонки дитячих статевих органів у даному віці, а з іншого боку - тим, що починаючи приблизно з 3-літнього віку в сечостатевих органах дітей створюються сприятливі умови для життєдіяльності гонококів.

Епідеміологія, діагностика, клінічний перебіг і лікування гонореї в дітей мають свою специфіку, обумовлену анатомічними і фізіологічними особливостями їх статевих органів. Зокрема, у хлопчиків довга крайня плоть статевого члена стає причиною появи фізіологічного фімозу внаслідок злипання між внутрішнім листком крайньої плоті і зовнішньою поверхнею головки статевого члена. Це відбувається тому, що епітеліальні клітини крайньої плоті і головки статевого члена не зроговівають, однак до 8-10-ти років можливе оголення всієї головки. Органи калитки (яєчка, придатки, сім’яний канатик), сім’яні пухирці, передміхурова залоза в дітей не функціонують і лише на початку другого десятиліття життя починають активно розвиватися, а функціонувати - з настанням статевої зрілості.

У хлопчиків у слизовій оболонці сечівника відсутні добре розвинуті складки, поперечні складочки, а отвори залоз каналу вузькі. У зв’язку з цим гонококи у разі попадання їх у сечівник не можуть безперешкодно розмножуватися і проникати в суміжні органи. Цим пояснюється менша тривалість гонорейного уретриту в хлопчиків і рідкі випадки ускладнень (епідидиміт, орхіт і т.д.).

У дівчаток зовнішні статеві органи легкодоступні для інфекції. Великі статеві Губи малорозвинуті, плоскі, у зв’язку з чим Клітор і малі статеві губи нерідко залишаються зовні не захищеними (закриваються великими статевими губами вже в більш пізньому віці). У статевій ділянці значно більше, ніж у дорослих, малих присінкових залозок, у яких можуть скупчуватися гонококи. Статева щілина напіввідкрита. Невелика відстань між піхвою, сечівником і прямою кишкою полегшує поширення гонококової інфекції.

У дитячому віці піхва вистелена ніжним і тонким неороговіваючим перехідним епітелієм, тому гонококи легко проникають через нього, утворюючи дифузні запальні ураження слизової оболонки.

Дитяча піхва являє собою глибоку, тонку трубку з великою кількістю складок і ніш. Піхвова флора бідна, представлена переважно коками, секрет піхви звичайно має лужну реакцію (рН 7-8). Усе це сприяє розвитку гонококової інфекції.

Великі залози присінка не функціонують, вивідні протоки їх вузькі, тому легше закупорюються залозистим секретом, унаслідок чого проникнення гонококів безпосередньо в залози і їх наступне інфікування утруднюється.

Матка недорозвинена, порівняно бідна на Кровоносні судини, залозистий апарат її тіла до 5-7-літнього віку знаходиться в рудиментарному стані. Слизова оболонка каналу шийки матки розвинута, залози шийки матки численні і можуть легко стати вогнищами гонококової інфекції. Отвір матки в дівчаток має вигляд зяючої чи закритої щілини, широкий, відсутній сформований закритий внутрішній зів, що полегшує висхідне поширення інфекції з каналу шийки матки.

Однак, незважаючи на Анатомічні особливості статевого апарату, що сприяють зараженню дівчаток гонореєю, відсутність у них ряду провокуючих факторів (менструації, статеві акти, вагітність, післяпологовий період і т.п.) визначає своєрідність перебігу цього захворювання.

Як правило, на гонорею частіше хворіють дівчатка, інфіковані побутовим шляхом.

Причини зараження дітей гонореєю найрізноманітніші. У новонароджених воно відбувається під час проходження дитини через інфіковані статеві шляхи, а також внутрішньоутробно через навколоплідні води. Відомі випадки внутрішньо-лікарняного інфікування в пологових відділеннях через предмети догляду. Зараження може відбутися і від хворої на гонорею матері при догляді за немовлям.

Діти старшого віку звичайно заражаються гонореєю від дорослих, якщо вони сплять з ними в одному ліжку, користуються одним туалетом, купаються в загальній ванні й ін. Велику роль грає скупченість дітей у школах, літніх таборах відпочинку і т.п. Зараження гонореєю дівчаток у дитячих колективах певного вікового контингенту зв’язано також із загальним користуванням нічними горщиками, рушниками при догляді за статевими органами. Іноді джерелом інфікування гонореєю в дитячих дошкільних установах є обслуговуючий персонал. Певне значення в захворюванні дітей на гонорею мають ігри з статевими органами один одного, а також онанізм. Винятково рідкісні випадки зараження дітей дорослими через статеві контакти.

Гонорея в хлопчиків. Зараження хлопчиків відбувається головним чином статевим шляхом, а позастатевим, як правило, тільки дуже маленьких.

Клінічно гонококова інфекція в хлопчиків спочатку проявляється баланопоститом. Це зв’язано з відносно довшою, порівняно з дорослими, крайньою плоттю, у якій накопичується гній, що подразнює ніжний епітеліальний покрив в ділянці головки статевого члена і крайньої плоті, у результаті чого виникає запальний фімоз. Шкіра крайньої плоті набрякає, стає гіперемійованою. Набряк крайньої плоті буває настільки значним, що стає перешкодою для виділення сечі. Сечовипускання дуже болюче, через що хлопчики намагаються здіснювати акт сечовипускання якнайрідше. Із залоз крайньої плоті виділяється велика кількість гною, що містить гонококи.

При підгострому перебігу гонореї запальний процес не поширюється на шкіру головки статевого члена і крайню плоть. Характерні незначна гіперемія, набряк зовнішнього отвору сечівника і слизово-гнійні виділення з нього в невеликій кількості. Зустрічається торпідний і хронічний перебіг гонорейних уретритів, що клінічно майже не виявляються. У таких випадках гонорею в хлопчиків виявляють, як правило, у процесі обстеження.

Звичайно протягом декількох днів при інтенсивному лікуванні гострі явища стихають, і надалі хвороба перебігає без ускладнень. Однак у деяких випадках спостерігаються двосторонній епідидиміт, абсцедуючий орхіт. На простатит і везикуліт хлопчики раннього віку не хворіють, тому що передміхурова залоза і сім’яні пухирці до періоду статевого дозрівання розвинуті слабо. У більш пізньому віці простатит, везикуліт також зустрічаються вкрай рідко. До дуже рідкісних ускладнень гонореї відносяться ураження очей, суглобів.

Гонорея в дівчаток. Згідно з сучасними даними, гонококова інфекція в дівчаток, окрім ділянки зовнішніх статевих органів і піхви, поширюється на сечівник, пряму кишку, матку, що, як і при гонореї в дорослих, може призвести до тяжкого загального захворювання.

У дівчаток частіше спостерігається свіжа гонорея. Хронічний перебіг відзначають порівняно рідко. Свіжа гонорея в більшості хворих перебігає гостро, з бурхливими проявами запального процесу - різким набряком і гіперемією слизової оболонки статевої ділянки, значними слизово-гнійними виділеннями зі статевої щілини. Відзначаються гіперемія і набряк зовнішнього отвору сечівника і слизово-гнійні виділення з нього. Сечовипускання часті і болючі. У деяких випадках виділення з піхви призводять до склеювання статевих губ і подразнення в ділянці статевих органів і внутрішньої поверхні стегон, викликають сверблячку і печіння, особливо під час ходьби. Тому хворі діти прагнуть полежати, пригнічені, не хочуть гратися. У деяких випадках на кілька днів (як правило, до початку відповідного лікування) у них підвищується температура тіла.

При підгострому перебігу гонококового процесу в дітей явища запалення в статевій ділянці менш інтенсивні: гіперемія виражена слабо і має осередковий характер, слизово-гнійні виділення із сечівника, піхви дуже бідні, дерматиту немає. При вагіноскопії на стінках піхви видні чітко обмежені ділянки гіперемії й інфільтрації, у піхвових складках виявляють незначну кількість слизово-гнійних виділень, слабовиражену набряклість, гіперемію шийки матки, іноді ерозії навколо отвору матки і слизово-гнійні виділення з каналу шийки матки.

З часом клінічна картина гонореї в дівчаток поступово змінювалася. Частіше спостерігаються підгострі (21,3 %) і торпідні, стерті (10,6 %) форми. Можливий і безсимптомний перебіг свіжої гонореї. Хворих виявляють, як правило, при вивченні побутових контактів з родичами. За допомогою вагіноскопії при безсимптомному перебігу в хворих удається знайти гіперемію слизової оболонки піхви й у незначній кількості слизово-гнійні виділення в задній частині склепіння піхви.

Хронічна гонорея в дівчаток при тривалості захворювання понад 2 міс. звичайно виявляється в період загострення торпідного за характером і вчасно не діагностованого захворювання. При вагіноскопії в таких випадках установлюють, що 2/3 слизової оболонки передньої частини піхви не змінені, але 1/3 її, особливо в задній частині склепіння, гіперемійована, зерниста. При тривалому гонококовому процесі звичайно уражається канал шийки матки, у якому містяться слизово-гнійні виділення. Нерідко спостерігається ерозія шийки матки. Залучення в запальний процес каналу шийки матки дуже характерне для гонококового процесу. Дані анамнезу хворих на хронічну гонорею свідчать про в’ялий перебіг запального процесу з моменту зараження. Короткочасна поява в дівчаток помірних чи незначних виділень з статевих органів на початку захворювання звичайно не привертає уваги батьків, і гонорея переходить у хронічну стадію.

Гонорея в дівчаток, як і в жінок, являє собою багатовогнищеве захворювання: у 100 % хворих уражаються Внутрішні статеві органи, у 85 % - сечівник, у 50-82 % - пряма кишка, у 2-4 % - великі залози присінка. У хворих на гонорею дівчаток у 50-75 % випадків уражається шийка матки, значно рідше - матка.

В даний час гонококові ураження очей, носа, рота, гортані, плеври і суглобів зустрічаються у виняткових випадках.

При гострому вульвовагініті шкіра великих і малих статевих губ, а також слизова оболонка присінка піхви набряклі, гіперемійовані, покриті слизово-гнійними виділеннями, що вільно витікають з отвору піхви, клітор і дівоча перетинка набряклі. При в’ялому і хронічному перебігу гонореї на слизовій оболонці присінка піхви виникає осередкова гіперемія, в ділянці присінка піхви в ряді випадків виявляються гострокінцеві кондиломи.

При ураженні сечівника зовнішній отвір його набряклий, гіперемійований, іноді спостерігається запалення парауретральних проток, що нерідко є причиною рецидивів захворювання. Разом із сечівником у ряді випадків у запальний процес утягується і сечовий міхур, хворі скаржаться на біль унизу живота, болючі і часті сечовипускання.

Інфікування великих залоз присінка звичайно однобічне і супроводжується незначним запаленням, дуже рідко утворюються абсцеси залози.

При свіжій гострій гонореї слизова оболонка піхвової частини шийки матки гіперемійована, набрякла, при підгострій і торпідній формах ці симптоми виражені слабше. При ендоцервіцитах з каналу шийки матки з’являються слизово-гнійні виділення, звичайно в незначній кількості, іноді вони бувають масивними. Поряд з ендоцервіцитами навколо отвору матки часто виявляються ерозії округлої і неправильної форми, з нерівними краями, яскраво-червоного кольору. Як правило, ураження шийки матки залишається зі змінами в ділянці слизової оболонки піхви, особливо в склепіннях.

Незважаючи на те, що ураження тіла матки і маткових труб зустрічається рідко, можливий перехід гонококового процесу на матку і вище, унаслідок чого іноді розвивається перитоніт з тяжкими наслідками. Виникненню висхідної гонореї в дівчаток можуть сприяти порушення гігієнічних правил, нераціональне лікування, що супроводжують захворювання. Значно частіше висхідна гонорея відзначається при хронічному перебігу захворювання. В останні роки почастішали випадки дитячого сальпінгіту, гонококових перитонітів у дівчаток і молодих дівчат, а також неясних форм апендициту, що призводять до розвитку місцевого гонококового перитоніту. Лікування гонококового перитоніту в дівчаток залежить від загального стану організму і вірулентності гонококів. Звичайно гонококовий перитоніт перебігає хронічно й обмежується малим тазом. Однак описані його блискавичні форми (J. Doyll, 1974).

Висхідна гонорея спостерігається в 4,05 % хворих з торпідним перебігом гонококового процесу. При цьому відзначаються субфебрильна температура, нездужання і нерізко виражений біль у животі, дизуричні розлади. Разом з тим, у ряді випадків буває гострий перебіг захворювання з ознобом, високою температурою (38-39 °С) тіла, блюванням, різким болем у животі, перитонеальними явищами. У дівчаток може мати місце персистенція гонококової інфекції, що характеризується болючістю матки і тазової очеревини.

Часті випадки гонококових уражень прямої кишки обумовлені тим, що виділення з піхви, які містять гонококи, легко затікають на слизову оболонку прямої кишки. Клінічно гонококовий проктит перебігає асимптомно, іноді діти скаржаться на печіння, сверблячку в задньому проході. У випорожненнях можна знайти домішки гною чи слизу. При ректоскопічному дослідженні відзначають гіперемію, набряк, кровоточивість слизової оболонки прямої кишки, скупчення гною між складками у вигляді пластів, жмутів чи смуг плівок, подібних до дифтерійних. Ректальна гонорея важко піддається лікуванню, часто рецидивує, тому при найменшій підозрі на гонорейне ураження прямої кишки в дітей їх повинен обстежувати лікар-венеролог.

При гонококовому ураженні очей спочатку спостерігаються почервоніння, набряклість, склеювання повік. З-під їхніх країв чи внутрішнього кута ока витікає гній, кон’юнктива ока стає гіперемійованою, набухає. Якщо вчасно не почати відповідне лікування, можливе звиразкування рогівки аж до її перфорації, що може призвести згодом до повної сліпоти.

Якщо під час пологів обличчя дитини стикається з інфікованою слизовою оболонкою шляхів матері, можливо також зараження слизової оболонки носа і рота. У дітей через кілька днів після народження з’являються слизово-гнійні виділення з носа; у роті, на поверхні губ, язика, ясен і піднебіння - ерозії. У виділенні з носа і з виразкових поверхонь рота виявляють значну кількість гонококів. Нерідко гонококові ураження носа і рота поєднуються з гонококовим ураженням очей, середнього вуха, гортані, трахеї, плеври чи суглобів.

Гонорея в дітей діагностується на підставі даних анамнезу, клінічної картини захворювання, лабораторного обстеження хворих і осіб, що знаходилися з ними в контакті. Остаточний діагноз установлюється тільки на підставі виявлення типових гонококів у виділеннях з вогнищ ураження.

Диференціальну діагностику проводять з урахуванням уражень сечостатевих органів негонококового походження. Насамперед, потрібно мати на увазі, що в дівчаток можуть розвиватися вульвовагініти, викликані хламідіями, трихомонадами, стафілококами, ентерококами, протеями, провиденціями, клебсієлами, ешерихіями, дріжджоподібними грибами й іншими мікроорганізмами. За клінічним перебігом ці захворювання нагадують гонорею, але при негонококових запальних процесах у сечостатевих органах рідко уражається сечівник, і, як правило, у патологічний процес не втягується пряма кишка.

До інфекційних вагінітів, що спочатку нагадують гонококовий процес, відносяться і дифтерійні ураження піхви. Для них характерний набряк, синюшне забарвлення зовнішніх статевих органів, серозно-білі нальоти, що важко знімаються, іноді болюча виразка в статевій ділянці. Загальний стан у таких дітей може бути порівняно задовільним, тому вони небезпечні як джерело поширення дифтерійної інфекції. До цієї групи захворювань варто віднести вагініти при глистних інвазіях, коли гострики проникають у піхву, інфікують її і викликають дифузне запалення слизової оболонки.

При встановленні діагнозу варто враховувати, що в дівчаток, особливо з ознаками залізодефіцитної анемії, під час статевого дозрівання бувають інтертригінозні запалення, подразнення шкіри статевих органів і виділення з піхви масивного серозного секрету, що містить різні сапрофітні мікроорганізми.

На відміну від гонококових вульвовагінітів, коли в запальний процес насамперед утягуються слизові оболонки, при захворюваннях шкіри, таких, як герпес простий, еритема, ексудативно-катаральний діатез і ін., везикуло-ерозивні висипання локалізуються тільки на шкірі статевих органів, а слизові оболонки в патологічний процес, як правило, не втягуються.

Гонорею в дітей варто відрізняти також від неспецифічних вагінітів, обумовлених порушенням обміну речовин (ексудативний чи сечокислий діатез, ендогенне ожиріння і т.п.).

За клінічним перебігом вагініти, що розвинулися в результаті зовнішніх подразників (термічних, хімічних, механічних), нагадують гонококові. Найбільш часто вони зв’язані з мастурбаціями і впливом сторонніх тіл. За допомогою вагіноскопії можна знайти в піхві стороннє тіло, що сталося причиною запальних процесів, які на перший погляд нагадують гонококовий вагініт.

Своєчасне й ефективне лікування зазвичай призводить до ліквідації гонококової інфекції. Однак у даний час у ряді випадків необхідне тривале і наполегливе лікування. Ліквідація гонококового процесу, який важко піддається лікуванню, залежить від стану захисних сил організму, його опірності інфекції, появи штамів гонококів з вираженою стійкістю до антибіотиків, а також наявності змішаних інфекцій (гонококових і хламідійних, трихомонадних і ін.) у сечостатевих органах. У деяких хворих після зникнення гонококів тривалий час відзначаються запальні постгонорейні процеси, перебіг яких може підтримуватися різними мікроорганізмами - стафілококами, ентерококами, кишковими паличками, хламідіями, мікоплазмами, дріжджоподібними грибами, а також трихомонадами, глистною інвазією, супровідними вогнищами фокальної інфекції, ексудативним діатезом.

Екстрагенітальні і дисеміновані форми гонореї

Крім безпосереднього ураження органів і тканин у зоні первинного існування, гонококи викликають запальні процеси й іншої локалізації. Відбувається це у разі проникнення інфекції в кров і органи, розташовані далеко від основного вогнища.

За даними літератури і наших спостережень, екстрагенітальні і дисеміновані форми гонореї не настільки рідкісні, як було прийнято вважати раніше. Наприклад, гонококова інфекція прямої кишки реєструється в 35-40 % жінок, 20-25 % чоловіків-гомосексуалістів, 23-28 % вагітних і в 50 % хворих на гонорею дівчаток. Гонорею мигдаликів, глотки і слизової оболонки порожнини рота все частіше стали описувати закордонні вчені. Ураження гонореєю порожнини рота і глотки спостерігається в 7 % чоловіків і 12,5 % жінок з гонореєю сечостатевої системи, у 1822 % осіб, що систематично підтримують орально-генітальні контакти.

Частота екстрагенітальних ускладнень гонореї залежить від стадії захворювання, у якій хворі звертаються за медичною допомогою, ефективності проведеного лікування. Вони мають епідеміологічні і клінічні особливості, важко діагностуються, є резервуаром гонококової інфекції і джерелом поширення гонореї, причиною рецидивів і ускладнень.

Запальні зміни в органах і тканинах, що з’явилися внаслідок переносу гонококової інфекції кров’ю (метастазування), можуть бути найрізноманітнішими за локалізацією (гонококовий артрит, ендокардит, перикардит, міозит, гонококове ураження судин, нервової системи, шкіри і т.п.), ступенем вираженості і клінічного прояву хвороби.

До екстрагенітальних форм відносять гонорею прямої кишки, сечового міхура, сечоводів, ниркових мисок, нирок, порожнини рота і носа, глотки, гортані, вуха й ока.

Гонорея прямої кишки. Гонококи можуть бути занесені при coitus per rectum, попаданні гною після прориву гонококових абсцесів, розташованих поруч із прямою кишкою (передміхурової залози, сім’яних пухирців, залози цибулини сечівника), а також з великих залоз присінка піхви. Пряма кишка інфікується також виділеннями зі статевих органів хворих на гонорею, коли гонококи потрапляють у садна і тріщини заднього проходу, наприклад при геморої. В даний час гонококовий проктит спостерігається частіше в чоловіків-гомосексуалістів, а також у жінок і дівчаток, що страждають від гонококової інфекції сечостатевої системи. Ізольоване гонококове ураження прямої кишки зустрічається відносно рідко.

Гонококовий проктит, як правило, перебігає приховано, безсимптомно. У ряді випадків в ділянці заднього проходу відзначається гіперемія, іноді складки зовнішнього сфінктера заднього проходу набряклі, між ними є тріщини з гнійним нальотом, з’являються гострокінцеві кондиломи. Хворі скаржаться на сверблячку в задньому проході, іноді болючість під час акту дефекації і поза ним, слизово-гнійні виділення із заднього проходу. Захворювання нерідко перебігає тривало, рецидивує; діагностика його при поверхневому огляді тільки в ділянці заднього проходу неможлива. При бімануальному дослідженні чи огляді заднього проходу і прямої кишки через ректальне дзеркало виявляють запальні зміни поперечних складок прямої кишки, іноді ерозії з гнійним нальотом. Гонококовий процес у прямій кишці може закінчитися утворенням абсцесу, що розкривається назовні, у піхву, сечовий міхур з наступною появою нориць.

Лікування. Хворим із гонококовим проктитом призначають бензилпеніцилін, Інші антибіотики чи сульфаніламідні препарати; при змішаній гонококовій і хламідійній інфекції показані антибіотики широкого спектра дії (тетрациклін, еритроміцин). Одночасно в ампулу прямої кишки через катетер чи за допомогою гумової груші через день уводять розчин наступного складу: 50 мл 0,5 % розчину коларголу, 50 мл відвару кори дуба чи ромашки, 50 мл олії насіння шипшини, 1 000 000 ОД поліміксину М. Застосовують також мікроклізми з 3 % розчином протарголу, таніну, 0,5-1 % розчином алюмінієво-калієвих галунів, слабкими розчинами калію перманганату (1:20000-1:5000). При наявності тріщин рекомендують теплі сидячі ванни, припікання уражених ділянок 2 % розчином нітрату срібла й ін.

Гонококовий стоматит. Найбільш частою причиною виникнення гонококового стоматиту в жінок є coitus per os із хворим на гонорею чоловіком. Орогенітальні контакти значно поширеніші, ніж припускають. Однак гонорея порожнини рота діагностується рідко і з великими труднощами. Клінічні прояви гонококового стоматиту не відрізняються від таких при запаленні слизової оболонки порожнини рота іншої етіології. Інкубаційний період дуже короткий. Звичайно перші ознаки захворювання з’являються через 2 дні після зараження. Спочатку хворі скаржаться на сухість у роті, печіння губ, рота і язика, надалі - на посилене виділення слини, що містить слизово-гнійні домішки, іноді на неприємний запах з рота. Слизова оболонка порожнини рота набрякла, гіперемійована, болюча. Частіше ураження локалізується на слизовій оболонці губ, рота, ясен, язика, глотки. Нерідко в процес втягуються м’яке піднебіння, піднебінний язичок і Мигдалики.

Гонококові ураження порожнини рота, глотки, гортані виникають у результаті орогенітальних контактів і звичайно поєднуються з гонореєю сечостатевої системи. Однак у 1-1,5 % хворих гонококові тонзиліт і фарингіт виявляються ізольовано. Вони можуть бути наслідком гонококової септицемії, частіше спостерігаються в жінок, перебігають, як правило, асимптомно і діагностуються тільки за допомогою бактеріологічних методів дослідження.

При гонококових тонзиліті та фарингіті можливий незначний біль в ділянці зіва, помірна гіперемія слизової оболонки мигдаликів і гортанної частини порожнини глотки, гортані.

Лікування гонококового ураження порожнини рота не відрізняється від терапії стоматитів іншої етіології. Гонококовий процес у ротовій порожнині перебігає поверхнево, при цьому рубці не утворюються. У результаті лікування хворі повністю видужують.

При гонококовому ураженні глотки, гортані часто спостерігається резистентність збудника до проведеного лікування, що необхідно враховувати при виборі методів терапії. Рекомендується збільшувати дози антибіотиків. Призначають також засоби, що підвищують концентрацію антибіотиків у крові, сприяють епітелізації і регенерації тканин. Місцево застосовують розчин Люголя чи 1 % розчин протарголу, полоскання порожнини рота, глотки слабкими дезинфікувальними розчинами.

Гонококові ураження очей у дорослих можуть бути результатом гонококового сепсису чи, найчастіше, прямого перенесення інфекції руками, забрудненими виділеннями із сечостатевих органів. При запаленні кон’юнктиви з’являються гнійні виділення з кон’юнктивального мішка. Процес іноді переходить на рогівку, викликаючи виразки, часткове і навіть повне її руйнування. У таких випадках призначають антибіотики всередину і місцево. Необхідна консультація офтальмолога. З метою профілактики бленореї хворим на гонорею рекомендують строго дотримуватись правил гігієни.

Гонококовий цистит - відносно рідкісне ускладнення гонореї. У чоловіків виникає звичайно внаслідок переходу запального процесу з передміхурової частини сечівника в сечовий міхур. У жінок у зв’язку з анатомічними особливостями сечівника запалення сечового міхура може виникнути іноді на самому початку захворювання. Як правило, уражається шийка сечового міхура, іноді в процес утягується сечоміхуровий трикутник. Частіше гонококовий цистит поєднується з хламідійною, мікоплазмовою, трихомонадною інфекцією чи ураженням іншими мікроорганізмами. Клінічні прояви захворювання такі ж, як і при циститі іншої етіології: часте болюче сечовипускання, гній у сечі, термінальна гематурія.

При звуженні сечівника, хронічному ураженні передміхурової залози, сім’яних пухирців, матки, маткових труб, яєчників запалення шийки сечового міхура може затягуватися і призводити до загострення захворювання.

У гострий період хворим необхідний постільний режим. Призначають молочно-рослинну їжу, багато пиття, грілку на лобкову ділянку і промежину, сидячі чи загальні теплі ванни. За показаннями застосовують платифіліну гідротартрат, папаверину гідрохлорид, анальгін, свічки з екстрактом беладони 2-3 рази в день. При хронічному циститі проводять і місцеве лікування: інсталяції і промивання сечового міхура слабкими дезинфікувальними розчинами (фурациліну, калію перманганату, кислоти борної й ін.).

Використовують антибіотики широкого спектра дії (тетрациклін, олететрин, еритроміцин, ампіцилін, гентаміцин), нітрофурани (фурадонін, фуразолідон), а також невіграмон, 5-НОК і ін. При кислій реакції сечі призначають гексаметилен-тетрамін, при лужній - фенілсаліцилат. При циститі гонорейно-трихомонадної етіології одночасно з антибіотиками застосовують трихопол чи фасижин.

Лікування уретриту, простатиту, аднекситу проводять після зникнення гострих проявів циститу.

Гонококове ураження нирок і ниркових мисок. Дуже рідко гонококова інфекція поширюється на нирки і ниркові миски. Набагато частіше збудником висхідної інфекції сечових шляхів бувають супутні гонококи (хламідії, мікоплазми, трихомонади й ін.). В одних випадках запальний процес обмежується слизовою оболонкою ниркових мисок (пієліт), в інших - поширюється на нирки (пієлонефрит). Гонококова інфекція проникає в нирку, як правило, висхідним урогенітальним шляхом, рідко - гематогенним чи лімфогенним. Хворим призначають постільний режим, антибіотики чи сульфаніламідні препарати. Антибіотики доцільно поєднати з нітрофуранами (фурадонін, фуразолідон), невіграмоном чи 5-НОК. Рекомендують багато пиття (2-3 л чаю, настою шипшини чи мінеральної води на добу), молочно-рослинну їжу, при ацидозі - натрію гідрокарбонат (1-2 г 2 рази в день), натрію нітрат і натрію лактат. Необхідно стежити за функціонуванням нирок.

При гіпокальціємії призначають кальцію хлорид (5 % розчин по 1 столовій ложці 3 рази на день), кальцію глюконат (по 1 чайній ложці 3 рази на день), ціанокобаламін (по 1-2 драже на день).

За даними літератури і наших спостережень, у 1-3 % хворих на гонорею розвивається дисемінована (метастатична) гонококова інфекція, у 65-70 % випадків обумовлена гематогенними метастазами її в окремих органах, куди вона занесена з первинних вогнищ ураження - сечівника, шийки матки, піхви, прямої кишки, гортані й ін. При цьому гонококи не розмножуються в крові, не порушують загальний стан хворих і не викликають уражень, зв’язаних з гонококовою септико- піємією. Однак дисеміновані форми гонореї можуть з’являтися в результаті генералізації гонококової інфекції з вторинних (кров, синовіальна рідина, ураження шкіри й ін.) і первинних вогнищ ураження.

Генералізація гонококової інфекції можлива при будь-якій формі захворювання. Дисемінація патологічного процесу частіше відзначається при малосимптомній і хронічній формах, наявності «закритих» вогнищ хвороби у разі ураження передміхурової залози, сім’яних пухирців, матки, глотки, у хворих, які тривало лікувалися. Порівняно рідкісне поширення гонококів з первинних вогнищ ураження відбувається при гострій свіжій гонореї.

Поширенню гонококової інфекції в організмі сприяють різні патологічні процеси (системний червоний вовчак, злоякісні пухлини, ревматизм і ін.), а також деякі фізіологічні стани (вагітність, післяпологовий період, менструація, ранній дитячий вік), що знижують природну опірність організму хворих. Певне значення мають і біологічні властивості деяких штамів гонококів, зокрема їхня чутливість до антибіотиків і ауксотрофність.

Дисемінована гонорея виявляється запаленням суглобів, ураженням шкіри, печінки, нирок, серця, м’язів і нервової системи. Нерідко хворі скаржаться на підвищення температури тіла (до 40 °С), озноб, слабість, біль у м’язах і ін.

Гонококовий артрит - найбільш часта форма дисемінованої гонореї. Захворювання починається гостро - із запалення тканин навколо суглобів. Відзначаються минуще, мігруюче, множинне їх припухання і гіперемія. Іноді уражається один суглоб, але частіше патологічний процес локалізується в двох і більше. Такі зміни супроводжуються підвищенням температури тіла (хоча і не у всіх випадках) і погіршенням загального стану хворого.

Якщо гонококи проникають у порожнину суглобів, розвивається серозно-гнійний чи Гнійний артрит, що супроводжується помірною чи вираженою лихоманкою. Іноді гонококовий артрит перебігає без підвищення температури тіла. Хворі скаржаться на біль у суглобах, що підсилюється при русі. У крові виявляють помірний чи виражений лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Частіше уражаються великі суглоби нижніх кінцівок. Рідше спостерігаються одиничні Артрити різної локалізації (колінні, міжфалангові, променезап’ясткові, щелепні й ін.).

Гонококове запалення суглобів при відсутності раціонального лікування призводить до розвитку деструкції суглобових поверхонь з наступним утворенням анкілозу, періартикулярної флегмони чи остеомієліту, особливо при супровідних системних захворюваннях і ін. Такі порушення можна виявити вже в ранній стадії (через 10-15 днів після початку) захворювання.

Терапія гонококових артритів викликає певні труднощі. Антибіотики в звичайних дозах не завжди ефективні. Тому таким хворим збільшують їх добові і курсові дози, у комплексі з антибактеріальними препаратами призначають етамід, ацемін. Методи лікування вибирають індивідуально, з урахуванням особливостей патогенезу.

У гострий період захворювання призначають аутогемотерапію, потім гоновакцину, пірогенал, продигіозан, метилурацил, калію оротат чи левамізол і ін. Місцево застосовують теплові процедури (зігрівальні компреси, теплі ванночки й ін.). Після зникнення гострих явищ щодня проводять фонофорез чи діатермію уражених суглобів. При наявності великого випоту виконують пункцію суглоба і відсмоктують вміст. Потім промивають розчином етакридину лактату (1:1000) і вводять у його порожнину антибіотики. Поряд з цим, проводять місцеве лікування уретриту і його ускладнень. При загальному тяжкому стані хворих вдаються до дезінтоксикаційної і гіпосенсибілізуючої терапії. Для усунення запального процесу в суглобах призначають реопірин, індометацин, диклофенак натрію, напроксен, хінгамін чи гідроксихлорохін, а у важких випадках - преднізолон, прессоцил. Щоб уникнути розвитку анкілозу в ранній термін варто виконувати обережні пасивні рухи ураженого суглоба.

При хронічному гонококовому артриті потрібно більш активно застосовувати фізіотерапевтичні і теплові процедури, бальнеотерапію в поєднанні з масажем і лікувальною гімнастикою.

Гонококовий сепсис спостерігається дуже рідко. Клінічна картина, як і при інших формах септичних уражень, різноманітна. Украй рідко розвивається септицемія з утворенням гнійно-метастатичних вогнищ, що відрізняється важким перебігом. Прогноз у таких випадках дуже несприятливий; можуть розвинутися ендокардит, іноді менінгіт, згодом - міокардит, перикардит, ураження нирок і печінки. У хворих з гонококовою септицемією іноді виникають артрити і відзначаються зміни шкіри, спостерігається виражена інтоксикація організму, що супроводжується загальною слабістю, втратою апетиту, апатією, порушенням сну, зниженням маси тіла.

Гонококовий ендокардит - серйозне ускладнення гонореї. Можливий блискавичний перебіг ендокардиту з летальним результатом. Звичайно, для встановлення діагнозу необхідно багаторазове бактеріологічне дослідження крові з метою виявлення гонококів.

До дуже рідкісних тяжких ускладнень гонококового сепсису відноситься менінгіт. Його симптоматика така ж, як і гнійних менінгітів, викликаних іншими мікроорганізмами. Гонококова етіологія захворювання підтверджується виділенням гонококів із крові, спинномозкової рідини і їхньою ідентифікацією на підставі біохімічних реакцій, зокрема здатності викликати ферментацію вуглеводів.

Частіше гонококова септицемія перебігає більш доброякісно, супроводжується інтермітуючою лихоманкою, ознобом, підвищенням температури тіла (до 40 °С), чи артралгією, артритами і шкірними висипаннями. При цьому загальний стан хворих майже не порушується. Як правило, уражаються суглоби.

Гонококові ураження шкіри можуть виникати на будь-якій ділянці, але частіше на периферичних частинах кінцівок і поблизу уражених суглобів. На шкірі з’являються різні висипання (еритематозні плями, папули, пухирці), але нерідко зустрічаються нечисленні геморагічно-пустульозні елементи. Бувають і дисеміновані висипання. Усі вони проходять різні стадії розвитку протягом 4-5 днів. Після зникнення висипань іноді відзначається нестійка пігментація.

Гонококи з вмісту пустул дають ріст при посіві на штучні живильні середовища лише в 10-25 % випадків, тому що в шкірі вони звичайно швидко гинуть. Частіше в ділянках ураження шкіри їх виявляють за допомогою прямого імунофлюоресцентного фарбування, здатного виявити специфічне світіння й у загиблих мікроорганізмів. Ураження шкіри патогномонічні для гонококової септицемії і допомагають встановити попередній діагноз цього захворювання. Висипання при гонококовому сепсисі нечисленні і не викликають суб’єктивних відчуттів. Хворі, як правило, не звертають на них уваги. Виявити їх може тільки лікар. Така форма сепсису одержала назву «синдром гонококового дерматиту». Не виключені і тяжкі ускладнення (менінгіт і ін.).

До дуже рідких ускладнень гонореї, що спостерігаються майже винятково в жінок, відноситься гонококовий перигепатит. Гонококи проникають у капсулу печінки безпосередньо із сечостатевого апарату або обсіюють її при септикопіємії. Хворі скаржаться на гострий біль у правому підребер’ї, який іррадіює в праве плече. Спостерігається подразнення очеревини у верхній половині живота праворуч. За клінічним перебігом гонококовий перигепатит нерідко нагадує гострий холецистит. У таких випадках у жінок одночасно виявляють ендометрит, аднексит.

Лікування гонококового сепсису, як і сепсису іншої етіології, повинне проводитися з урахуванням імунологічного статусу організму, статі і віку хворих, активності, ваги, тривалості патологічного процесу. Поряд зі специфічними протигонококовими засобами рекомендують застосовувати загальзміцнювальне, стимулююче, дезінтоксикаційне лікування, препарати, що поліпшують функцію печінки, нирок і інших внутрішніх органів. При цьому етіологічне лікування настає значно раніше від нормалізації функціональних розладів в організмі, викликаних гонококовою інфекцією.

На думку ряду авторів, дисемінована інфекція, як правило, обумовлена гонококами, високочутливими до бензилпеніциліну й інших антибіотиків. Однак при гонококовому сепсисі їх призначають обов’язково з урахуванням чутливості збудника до різних препаратів, рекомендованих для лікування гонореї за схемою, збільшуючи разові і курсові дози. При лікуванні дисемінованої гонококової інфекції в клініці Інституту дерматології і венерології АМН України антибіотики вводять за показаннями внутрішньом’язово і внутрішньовенно.

Для досягнення необхідної концентрації бензилпеніциліну в крові призначають препарати (етамід), що пригнічують канальцеву секрецію нирок, у результаті чого знижується виділення бензилпеніциліну із сечею і підвищується його концентрація в крові.

За наявності гонококового ендокардиту, менінгіту призначають у великих дозах бензилпеніцилін протягом тривалого часу, серцеві препарати (настойку валеріани, корвалол, корглікон, кордіамін і ін.), стимулюючі і дезінктоксикаційні засоби. У цих випадках показана консультація терапевта, інфекціоніста. Необхідний постільний режим.

Хворим з гонококовим ураженням печінки разом із антибактеріальною терапією рекомендують 1 раз у 2 дні вводити внутрішньовенно: 400 мл 5 % розчину глюкози, 8 ОД інсуліну, 10 мл панангіну, 5 мл аскорбінової кислоти, 2 мл кокарбоксилази (3-4 ін’єкції).

При ураженні шкіри призначають загальзміцнювальну терапію, місцеводезінфікувальні засоби у вигляді розчинів і мазей.

У разі розвитку гонококового сепсису після комплексного стаціонарного лікування використовують різні оздоровчі заходи, спрямовані на відновлення порушених функцій, поліпшення загального стану організму і його імунологічної реактивності.

Гонококове ураження м’язів виникає в результаті поширення запального процесу на м’язи з уражених суглобів, сухожилкових піхов, слизових оболонок суглобових сумок і т.д. Для гонококового міозиту характерні біль у м’язах, який швидко минає, а в ряді випадків тривалий і інтенсивний, болючі інфільтрати, набряки, нерідко гіперемія шкіри. Функція м’язів при цьому не порушується. Іноді запальний інфільтрат у м’язах розм’якшується, утворюється абсцес.

Лікування хворих з гонококовим міозитом істотно не відрізняється від терапії, що рекомендується хворим з ураженням суглобів. З появою абсцесів у м’язах показане хірургічне втручання, при атрофії м’язів - масаж, апаратна фізіотерапія, активна лікувальна фізкультура.

Гонококове ураження кісток спостерігається вкрай рідко. Звичайно уражається окістя. Гонококовий періостит виникає в результаті поширення запального процесу з уражених суглобів, сухожилкових піхов і суглобових сумок на окістя. Клінічно гонококовий періостит характеризується відчуттям болю в ділянці кісток, болючими утворами на кістці, набряком, гіперемією шкіри.

У зв’язку з незначно вираженими симптомами гонококові ураження окістя звичайно залишаються непоміченими.

Частіше уражаються п’яткова кіста, Ребра, Груднина, ключиця, верхній кінець великогомілкової кістки, пальці верхніх і нижніх кінцівок.

Хворим призначають антибіотики чи сульфаніламідні препарати, імунотерапію, фізіотерапію (фонофорез, ультразвук, діатермію). Показане курортне лікування, особливо при тривалому перебігу захворювання.

Гонококові ураження нервової системи спостерігаються винятково рідко. Описано поодинокі випадки гонококового менінгіту, при якому гонококи були виявлені в спинномозковій рідині. Розвиваються невралгія, моно- і поліневрит. Гонококовий неврит звичайно перебігає на тлі інтермітуючої лихоманки, порушення загального стану, слабкості і парестезії кінцівок. У таких випадках поряд з етіотропною терапією рекомендується загальнозміцнювальне медикаментозне лікування (Вітаміни, препарати брому й ін.). При астенічних станах призначають тонізуючі препарати (настій китайського лимонника й ін.).

У ряді випадків установлення діагнозу гонореї призводить до психічної травми, різних психогенно зумовлених невротичних і психічних станів. Хворі скаржаться на підвищену стомлюваність, дратівливість; виникають реактивні депресії з почуттям туги, безвиходу, ідеями вини, суїцидальні думки. Як і при інших порушеннях нервової системи, велике значення має раціональна психотерапія. За показаннями хворим назначається консультація психіатра.

Лікування

Основне значення при лікуванні гонореї мають антибіотики і сульфаніламідні препарати, що справляють бактерицидну і бактеріостатичну дію на гонококи. При гострій свіжій гонореї для одержання терапевтичного ефекту досить етіотропного лікування. Хворим з ускладненою, торпідною і хронічною формами гонореї при постгонорейних запальних процесах показана комплексна етіологічна і патогенетическая терапія.

В даний час у розпорядженні лікаря є патогенетичні засоби, методи загального і місцевого терапевтичного впливу (стимулятори імунологічної і неспецифічної опірності організму, що прискорюють нормалізацію запальних змін у вогнищі ураження, фізіотерапевтичні й інші впливи).

Основні принципи лікування гонореї: 1) ретельне клінічне і Лабораторне обстеження хворих з метою виявлення супровідних захворювань (сифілісу, трихомоназу, хламідіозу й ін.) і одночасного їхнього лікування; 2) комплексний характер лікування, що включає етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію; 3) індивідуальний підхід з урахуванням статі, віку хворого, клінічної форми і тяжкості патологічного процесу, наявності ускладнень і т.д.; 4) дотримання хворим під час і після лікування визначеного режиму Харчування, утримання від статевих контактів і фізичного навантаження; 5) одночасне лікування партнерів хворого.

При виборі засобів антибактеріальної терапії необхідно враховувати чутливість гонококів до лікарського засобу, показання і протипоказання до її призначення, фармакокінетику, фармакодинаміку, механізм і спектр антимікробної дії, а також взаємодію його з іншими лікарськими препаратами.

Етіологічне лікування. Для лікування хворих на гонорею рекомендують застосовувати препарати групи пеніциліну (бензилпеніцилін, біцилін-1, -3, -5, ампіцилін, ампіокс, оксацилін), левоміцетин; антибіотики тетрациклінового ряду (тетрациклін, окситетрациклін, метациклін, доксициклін); макроліди (еритроміцин, олететрин, ерициклін); Аміноглікозиди (сизоміцин, канаміцин); Рифаміцини (рифампіцин, бенеміцин); сульфаніламідні препарати пролонгованої дії (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин) і комбіновані сульфаніламідні препарати (бісептол, сульфатен).

Препарати пеніцилінової групи. Бензилпеніцилін при гострій і підгострій формах гонореї призначають у курсовій дозі 3 400 000 ОД; при інших формах - від 4 200 000 до 6 800 000 ОД і більше на курс лікування залежно від тяжкості захворювання. Лікування починають із введення 600 000 ОД препарату при першій ін’єкції і по 400 000 ОД при наступних введеннях.

Бензилпеніцилін у курсовій дозі 400 000 ОД може бути також введений внутрішньом’язово одномоментно (по 2 000 000 ОД у кожну сідницю), при цьому за 30 хв до ін’єкції антибіотика і через кожні 6 год усередину призначають етамід по 0,7 г, сумарна доза його складає 2,8 г (Б.Б. Задорожний, 1982).

Біцилін-1, -3, -5 при гострій і підгострій формах гонореї, що перебігає без ускладнень, уводять внутрішньом’язово по 600 000 ОД через 24 год чи по 1 200 000 ОД через 48 год; на курс лікування 300 000 ОД. При інших формах гонореї препарат вводять по 600 000 ОД через 24 год (на курс лікування до 6 000 000 ОД).

Ампіцилін - напівсинтетичний антибіотик, добре всмоктується при прийомі усередину. При гострій і підгострій формах гонореї призначають по 0,5 г препарату через 4 год; на курс лікування 3 г. Хворим з іншими формами гонореї курсову дозу збільшують до 8 г.

Ампіокс (комбінація ампіциліну й оксациліну) при гострій і підгострій формах гонореї призначають усередину по 0,5 г 6 разів на добу протягом 4-5 днів; при інших клінічних формах - 5-7 днів (В. М. Рибакін, 1980; В. Г Кузнєцова, 1984).

Оксацилін при свіжій і підгострій формах гонореї рекомендують усередину по 0,5 г 5 разів на день; на курс лікування 10-14 г.

Левоміцетин застосовують по 0,5 г через рівні проміжки часу (через 4 год, а в нічний час - через 7-8 год). При гострій і підгострій формах гонореї курсова доза препарату складає 6 г; при інших формах - 10 г (у перші 2 дні хворі приймають по 0,3 г препарату, а в інші - по 2 г у день).

Антибіотики тетрациклінового ряду (тетрациклін, окситетра- циклін) взаємозамінні, призначають їх усередину по 3 г у перші 2 дні і по 0,2 г 5 разів на добу в наступні дні з нічною перервою 7-8 год. Курсова доза при гострій неускладненій і підгострій формах гонореї - 5 г, при інших формах - 10 г.

Метациклін (рондоміцин) - синтетичне похідне тетрацикліну. При свіжій гострій і підгострій неускладненій формах гонореї призначають усередину під час чи після їди в дозі 0,6 г (перший прийом), потім по 0,3 г кожних 6 год; на курс лікування - 2,4 г, при інших формах - 4,8 г.

Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідекс) - напівсинтетичне похідне окситетрацикліну. Хворим на свіжу неускладнену гостру і підгостру форми гонореї препарат призначають усередину по 0,1 г (перший прийом 0,2 г) кожних 12 год; на курс лікування 1 г, при інших формах захворювання - 1,5 г.

Антибіотики - макроліди. Еритроміцин при гострій і підгострій формах гонореї застосовують у перші 2 дні по 0,4 г - 6 разів, а в наступні - 5 разів на добу; на курс лікування 8,8 г, при інших формах - 12,8 г і більше.

Ерициклін містить еритроміцин і окситетрациклін. Хворим з гострою і підгострою формами гонореї призначають усередину по 0,25 г 5 разів на день після їди; на курс лікування 3 г, при інших формах захворювання - 6-7 г.

Азитроміцин (сумамед). При гострій і підгострій формах гонореї 1-2 г одноразово, при хронічній - 0,5 г у день, протягом 2 днів. При ускладненій - 0,5 г на день, курс 5 днів.

Антибіотики -аміноглікозиди (сизоміцин, канаміцин) відрізняються високою антигонококовою активністю. Їх використовують при невдалому лікуванні гонореї бензилпеніциліном. При тривалому застосуванні можуть чинити нефро- і ототоксичну дію.

Джозаміцин (вільпрофен). При свіжій гострій і підгострій формах захворювання - 0,5 г 3 рази на день протягом 2-х днів; при хронічній - 0,5 г 2 рази на добу упродовж 5 днів; ускладненій гонореї - 0,5 г 2 рази на добу 7-10 днів.

Сульфаніламідні препарати пролонгованої дії (сульфамонетоксин, сульфадиметоксин) можна призначати при непереносимості чи неефективності антибіотиків. Препарати за дією на гонококи рівноцінні. У перші 2 дні їх приймають по 1,5 г 3 рази на добу через рівні проміжки часу, у наступні дні - по 1 г з тією ж частотою. При гострій і підгострій формах гонореї курсова доза складає 15 г, при інших формах - 18 г. Вагітним ці препарати призначати не можна!

Комбіновані сульфаніламідні препарати. Бісептол (сульфаметоксазолу - 0,4 г, триметоприму - 0,08 г) завдяки синергічній дії має бактеріостатичний і бактерицидний вплив на гонококи, у тому числі і на стійкі до антибіотиків. Хворим на гостру і підгостру форми гонореї призначають бісептол усередину по 4 таблетки через 6 год, на курс лікування 16 таблеток (7,68 г), при інших формах - 20 таблеток (9,6 г). Рекомендують також вкорочені (одноденні) Методики лікування гонореї бісептолом. Хворим на гостру і підгостру форми гонореї препарат призначають у 2 прийоми по 5 таблеток (2,4 г) після їди з інтервалом 8 год; на курс лікування 4,8 г; пацієнтам зі свіжою гострою, торпідною і ускладненою формами гонореї - у 3 прийоми по 5 таблеток (2,4 г) після їди з інтервалом 8 год; на курс лікування 7,2 г.

Сульфатен - комбінований препарат, що містить сульфамонометоксин (0,25 г) і діамінопіримідинтриметоприм (0,1 г). Хворим зі свіжою гострою і підгострою формами гонореї препарат призначають по 4 таблетки (1,4 г) з інтервалом 8 год; на курс 4,2 г, при інших формах захворювання - 5,6 г, а при ускладненій гонореї - 7 г.

Доцільне комбінування лікувальних засобів. Показаннями до комбінованого лікування служать тяжкі форми ускладненої гонореї, висхідні гонококові процеси в жінок. Звичайно призначають один із препаратів пеніциліну й антибіотик широкого спектра дії для прийому усередину. Високоефективні комбіновані препарати (ампіокс, олететрин, ерициклін, бісептол і ін.).

Для лікування гонореї, що спричиняється ß-лактамазоутворюючими штамами гонококів, показані Цефалоспорини третього покоління (зокрема, цефатоксим-клафоран).

У випадках змішаної гонорейно-трихомонадної інфекції рекомендують проводити одночасне лікування гонореї і трихомоназу. При поєднанні гонореї з хламідіозом, мікоплазмозом спочатку рекомендують курс лікування бензилпеніциліном, а потім призначають протихламідійні, протимікоплазмові засоби.

Деяким хворим, особливо з торпідною і хронічною формами гонореї, рекомендують засоби, що стимулюють підвищення специфічної і неспецифічної реактивності організму в боротьбі з інфекцією. Як специфічний імунотерапевтичний препарат, застосовують гонококову вакцину, а для стимуляції неспецифічної опірності організму використовують препарати, що активізують ряд клітинних і гуморальних факторів імунної системи, зокрема пірогенал, продигіозан, метилурацил, левамізол і ін. З цією ж метою застосовують і аутогемотерапію.

Місцеві способи лікування частіше поєднують з іншими видами терапії, іноді використовують для посилення обмінних процесів в уражених органах, підвищення проникності тканин у вогнищі, деякого загострення запалення для підготовки перед призначенням основного виду лікування.

Проводять інстиляції сечівника звичайно розчином нітрату срібла чи 1-2 % розчином протарголу. Для зрошень використовують і інші засоби: 3-5 % розчин димексиду з тетрацикліном (100 000 ОД/мл), 2 % масляний розчин хлорофіліпту. Інсталяції (на курс лікування 1-10) показані при хронічному уретриті. Проводять зрошення сечівника кисневим коктейлем через іригатор спеціальної конструкції (В. И. Степаненко, 1985) щодня по 12-15 хв протягом 4-5 днів.

Виконують промивання піхви теплим (38 °С) розчином калію перманганату (1:8000), настоєм ромашки (1 ст. ложка на 2 склянки води) і іншими засобами за допомогою спринцівок 4 рази в день через рівні проміжки часу.

Роблять піхвові ванночки щодня протягом 10-12 днів. Через гінекологічне дзеркало, уведене в піхву, уливають 20-30 мл 1-3 % розчину протарголу чи коларголу на 5 хв. Для піхвових ванночок застосовують також пелабідин і галаскорбін (0,5-1 % розчин).

Бужування рекомендують переважно для лікування інфільтратів, розташованих у слизовій оболонці сечівника, уражень його залоз, звужень (стриктур). З цією метою застосовують металеві (криві і прямі) та еластичні бужі. Процедури виконують через 1-2 дні; на курс лікування 10-12 сеансів. При лікуванні стриктур сечівника найбільш ефективне його ультразвукове бужування (В. Г. Коляденко і співавт., 1983).

При лікуванні хворих з хронічною формою гонореї і її ускладнень широко застосовують фізичні методи. У повсякденній практиці найбільшого поширення набули компреси, парафіно-озокеритотерапія, діатермія, індуктотерапія, фонофорез, грязелікування й ін.

Лікування гонореї в дітей

Хвору на гонорею дитину насамперед госпіталізують. Призначають суворий ліжковий режим. Хворим з свіжою гострою гонореєю вводять пеніцилін по 50 000-200 000 ОД (залежно від віку) з інтервалом у 4 год цілодобово; на курс лікування від 2 000 000 до 3 000 000 ОД. Поряд з цим, у хлопчиків проводять місцеве лікування за допомогою прохолодних примочок і компресів з розчином риванолу (1:1000) на набряклу і запалену крайню плоть. Після згасання гострих явищ баланопоститу залози крайньої плоті промивають розчином калію перманганату (1:10000)2 рази в день.

При підгострому неускладненому свіжому гонорейному уретриті вводять пеніцилін, на курс лікування 300 000 ОД; місцеве лікування не проводять.

При свіжій торпідній і хронічній гонореї після попередньої імунотерапії гоновакциною (початкова доза 50-100 млн мікробних тіл) застосовують пеніцилін, на курс лікування 4 200 000 ОД. Дітям до 3-х років імунотерапія гоновакциною не показана!

При ускладнених формах гонореї в дітей разові дози пеніциліну збільшують з 150 000 до 600 000 ОД залежно від віку. Місцеве лікування уретриту в хлопчиків дуже утруднене в зв’язку з вузькістю зовнішнього отвору сечівника, невеликими розмірами зовнішніх статевих органів.

Дівчаток у гострій стадії захворювання на гонорею в обов’язковому порядку госпіталізують. Призначають ліжковий режим. Уводять пеніцилін по 50 000200 000 ОД залежно від віку з інтервалом у 4 год цілодобово; на курс від 2 000 000 до 3 000 000 ОД. Місцеве лікування протипоказане!

У підгострій стадії неускладненої гонореї дівчаткам призначають пеніцилін, на курс лікування 3 000 000 ОД. Місцеве лікування не рекомендується!

При гонореї, що торпідно перебігає і хронічній гонореї після попередньої імунізації гоновакциною рекомендується пеніцилін (на курс лікування 4 200 000 ОД). Гоновакцину вводять дітям старше 3-х років. Початкова доза - від 50 до 200 млн мікробних тіл - залежить від віку дитини. У середньому призначають 4-6 ін’єкцій гоновакцини з інтервалами 2-4 дні залежно від реакції організму.

Місцеве лікування проводять після лікування антибіотиками за наявності запальних явищ у сечостатевих органах. У гострій стадії рекомендують теплі сидячі ванночки з відвару ромашки чи розчину калію перманганату (1:10000) 2 рази в день по 10-15 хв. Після ванночки зовнішні статеві органи слід осушити, при подразненні - змастити 4 % водяним розчином метиленового синього.

У підгострій і хронічній стадіях показане промивання піхви через тонкий гумовий катетер розчином калію перманганату (1:6000) з наступною інстиляцією 12 % розчину протарголу чи 3-5 мл 0,25-1 % розчину нітрату срібла з інтервалами 2 дні. Уводять 5-8 мл 2-3 % розчину димексиду з тетрацикліном (100 000 ОД/мл), а також 3-5 мл 1-2 % масляного розчину хлорофіліпту. Курс лікування 8-10 днів.

При простатиті в пряму кишку вводять 10-20 мл 1-3 % розчину протарголу щодня протягом 5-6 днів.

Хворим з вагінітом, що важко піддається лікуванню, слід зробити вагіноскопію. Місцеве лікування призначають відповідно до виявлених змін у сечостатевих органах. При цьому через тубус вагіноскопа (уретроскопа) слизову оболонку піхви змащують розчином Люголя чи 10 % гліцериновим розчином іхтіолу в рівних концентраціях або 5 % розчином протарголу. При ураженні шийки матки її змащують під контролем вагіноскопа (уретроскопа) тими ж препаратами.

У разі рецидиву захворювання пеніцилін слід замінити іншим антибіотиком (левоміцетином, мономіцином і ін.) чи комбінованим препаратом антибіотиків.

При змішаній гонорейно-трихомонадній інфекції в дівчаток гонококи можуть знаходитися всередині трихомонад. У таких випадках доцільно лікувати обидва захворювання одночасно чи спочатку трихомоніаз, а потім гонорею. У процесі лікування гонореї необхідно багаторазово робити дослідження на трихомонади, щоб вчасно знайти супровідну трихомонадну інфекцію.

При виборі антибіотика, комбінації декількох антибіотиків чи поєднання антибіотиків у тій чи іншій комбінації із сульфаніламідами визначають чутливість гонококів до зазначених антибактерійних препаратів, враховують загальний стан організму, анатомо-фізіологічні особливості ураженого органа, тривалість захворювання, стадію і характер гонококового процесу й інші фактори.

Методи визначення вилікування гонореї

Обов’язковим етапом диспансерного спостереження хворих є визначення вилікування гонореї шляхом проведення спеціального контролю. Тільки після підтвердження вилікування їх знімають з обліку. Це обумовлено тим, що припинення виділень і зникнення в них гонококів не є доказом повної загибелі збудника захворювання у всіх вогнищах інфекції. Можливий перехід збудника в латентний стан, який може бути перерваний умовами існування, що змінилися, що знову приведе до його активізації і, отже, до рецидивів хвороби.

Зміна, морфології і біології гонокока, яка спостерігається в даний час, збільшення числа малосимптомних форм гонореї, поступове зниження терапевтичної ефективності антибіотиків, які застосовуються, ускладнюють визначення вилікування.

Нерідко після гонореї виникають захворювання, при яких загибель гонококів не супроводжується стійким клінічним видужанням хворого через повільне розсмоктування запального інфільтрату і збереження дистрофічних порушень в уражених тканинах. У хворих з простатитом, везикулітом, ендоцервіцитом, аднекситом і іншими хворобами можуть бути вогнища прихованої гонококової інфекції. Тому для уточнення діагнозу необхідне виявлення вогнищ запалення в сечостатевих органах і лабораторне дослідження їх виділень.

Визначення вилікування гонореї в чоловіків. Вилікування хворих, які перенесли свіжу гонорею, установлюють через 7-10 днів після закінчення лікування. За відсутності запальних змін у сечівнику необхідно зробити пальпацію передміхурової залози, сім’яних пухирців і лабораторне дослідження їх секрету. При відсутності гонококів у досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію (вводять у сечівник 6-8 мл 0,5 % розчину нітрату срібла й одночасно внутрішньом’язово 500 млн мікробних тіл гоновакцини). Застосовують також бужування, масаж сечівника, дають їжу, що подразнює слизові оболонки сечовивідних шляхів (солону, гостру, пиво). Замість гоновакцини можна вводити внутрішньом’язово 100-200 МПД пірогеналу чи гоновакцину з пірогеналом. Через 24, 48, 72 год для лабораторного дослідження беруть виділення (чи зскрібки) із сечівника, парауретральних проток, нитки із сечі, секрет передміхурової залози і сім’яних пухирців. Точність дослідження набагато зростає, якщо після провокації виділення з різних вогнищ інфекції (включаючи пряму кишку) повторно висівають на штучні живильні середовища.

Якщо після провокації гонококи й інші патогенні мікроорганізми не виявляються і відсутні клінічні симптоми запального процесу в сечівнику, передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях, залозах цибулини сечівника, хворого залишають під спостереженням лікаря. Наступний контроль із клінічним, урологічним (уретроскопія, мікроскопічне дослідження секрету передміхурової залози і сім’яних пухирців) і триразовим лабораторним дослідженням для виявлення гонококів після комбінованої провокації призначають через 3-4 тиж. Третій (останній) контроль проводять аналогічно через 1 міс. після другого. Осіб, у яких при диспансерному спостереженні не виявлені гонококи й інші патогенні мікроорганізми, а також відсутні клінічні ознаки захворювання, знімають з обліку.

Критерієм вилікування свіжої ускладненої і хронічної форм гонореї є стійка відсутність гонококів при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні виділення із сечостатевих органів, відсутність пальпаторних змін у передміхуровій залозі, сім’яних пухирцях, а також лейкоцитів у їх секреті, нерізко виражені запальні зміни в сечівнику при уретроскопії чи їхня відсутність. При дотриманні перерахованих умов лікар має право припинити лікування і приступити до визначення вилікування.

Особи, які перехворіли на гонорею, і у яких не встановлене і не обстежене джерело зараження, а отже, не виключене одночасне зараження на Сифіліс, підлягають щомісячному клініко-серологічному контролю протягом 6 міс.

Визначення вилікування гонореї в жінок. Вилікування визначають через 710 днів після закінчення лікування антибіотиками. Виділення із сечівника, каналу шийки матки, прямої кишки піддають лабораторному дослідженню на наявність гонококів. При відсутності їх у досліджуваному матеріалі проводять комбіновану провокацію: ін’єкцію гоновакцини (500 млн мікробних тіл) чи пірогеналу (100200 МПД), змащування сечівника і нижнього відрізка прямої кишки 1 % розчином Люголя, а каналу шийки матки - 3-5 % розчином нітрату срібла: одночасно призначають провокаційну діатермію з абдомінально-вагінально-сакральним розташуванням електродів (протягом 30-40-50 хв). Протягом 3 днів досліджують виділення із зазначених органів. При відсутності гонококів хвору виписують до настання менструації без лікування. Під час менструації знову беруть мазки, а по її закінченні повторюють провокацію з дослідженням виділення протягом 3 днів.

Такі обстеження проводять протягом 2-3 менструальних циклів, після чого при сприятливих результатах клінічного і лабораторного дослідження хвору знімають з обліку.

Критерієм вилікування висхідної гонореї служить відсутність болю і явних пальпаторних змін внутрішніх статевих органів, нормальний менструальний цикл.

Хвора з гонореєю повинна знаходитися під спостереженням лікаря для встановлення вилікування після закінчення лікування з приводу свіжої гонореї протягом 2 міс., при хронічній - 3 міс. Хворим з невиявленим джерелом зараження термін контрольного спостереження подовжують до 6 міс. При цьому, крім обстеження для виявлення гонореї, проводять повторні щомісячні клінічні і серологічні обстеження для виявлення сифілісу.

Протягом усього часу контрольного спостереження до зняття з обліку хворим забороняється мати статеві стосунки. Особи, що працюють у дитячих яслах, садах і закритих дитячих установах і мають тісний контакт з дітьми, на час лікування усуваються від роботи, їм видають листок непрацездатності чи переводять на іншу ділянку роботи. Питання про допуск таких жінок до колишньої роботи вирішує лікар-венеролог, що веде диспансерне спостереження, а після зняття з обліку - лікар кабінету профоглядів, що здійснює періодичні профілактичні обстеження декретованих груп населення.

Визначення вилікування гонореї в дітей. Критерії вилікування гонореї в дітей ґрунтуються на клінічному спостереженні, лабораторному дослідженні виділення із сечостатевих органів. Усі дівчатка і хлопчики дошкільного віку після закінчення лікування залишаються в стаціонарі протягом 1 міс. для встановлення вилікування. У цей період їм проводять 2 комбіновані провокації: гоновакциною (150-200 млн мікробних тіл) і змащування піхви розчином Люголя з гліцерином; у сечівник закапують 2-3 краплі 0,5-1 % розчину нітрату срібла; задній прохід змащують 1 % розчином нітрату срібла. На 2-й, 3-й і 4-й день після провокації беруть мазки із сечівника, піхви, прямої кишки. При нормальній клінічній картині і сприятливих результатах повторних лабораторних досліджень виділень (посів, мазки) із сечівника, піхви, прямої кишки до і після комбінованої провокації дитині дозволяють відвідувати дитячий колектив. Дітям шкільного віку після лікування і контрольної провокації з наступними бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженнями дозволяють відвідувати школу; крім того, протягом 3 міс. вони підлягають обстеженню в шкірно-венерологічному диспансері.

Профілактика

Заходи специфічної профілактики гонореї відсутні, а накопичених знань про антигенну структуру та імуногенність збудника недостатньо для того, щоб найближчим часом створити лікувальні протигонорейні вакцини для практичного застосування.

Для зниження захворюваності на гонорею необхідний повноцінний комплекс організаційних і лікувально-профілактичних заходів, що дозволяють максимально збільшити питому вагу активно виявлених хворих і їхніх статевих контактів.

Оскільки джерелом збудника є хворий та носій, що передає гонококову інфекцію статевим шляхом, профілактичні заходи повинні передбачати лікування хворих і санацію носіїв, а також заходи особистої і громадської профілактики.

Для успішної боротьби з гонореєю необхідні суворий облік і Диспансеризація хворих, обстеження сексуальних партнерів і виявлення джерел зараження, обов’язкове залучення до лікування осіб, що мали статеві контакти, не тільки за клінічними, але і за епідеміологічними показниками.