Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Захворювання сечостатевих органів, які викликані найпростішими
Трихомоноз

Трихомоноз - широко розповсюджене захворювання, що виникає в результаті сексуальних контактів, обумовлює запальні процеси в сечостатевій системі чоловіків і жінок, перинатальні ускладнення, підвищення частоти випадків інфікування ВІЛ.

Етіологія. Збудник трихомонозу належить до роду Трихомонад. У людини паразитують три види: у порожнині рота - T. tenax, у травному тракті (сліпій кишці) - T. hominis і сечостатевому тракті -T. vaginalis. Останній - патогенний.

T. vaginalis - джгутикове найпростіше, що має п’ять джгутиків, які забезпечують коливальні рухи. За несприятливих умов утрачає джгутики (дегенеративні - змінені форми), що не реверсують у вихідні (джгутикові) форми мікроорганізму (рис. 46).

У T. vaginalis виявляють гранули глікогену, що відіграють важливу роль у метаболізмі клітин. Паразит володіє гідролазною активністю, містить лізосомоподібні структури (фагосоми). Клітинна поверхня трихомонад бере участь у процесах адгезії при взаємодії з клітинами хазяїна. Ці функції виконують білки і глікопротеїни клітинної поверхні. Трихомонади мають гемолітичну активність. Лізис еритроцитів опосередковується білковими рецепторами на поверхні паразита й еритроцитів. Установлено можливість проникнення в цитоплазму паразита бактерій, еритроцитів, що розпадаються, клітин, сперматозоонів. При цьому поглинені мікроорганізми здатні зберігати свої життєві функції всередині найпростішого.

Рис. 46. Вагінальна трихомонада (Trichomonas vaginalis), х 900.

Така взаємодія бактерій і трихомонад, що володіють рухливістю, має важливе практичне значення, оскільки, поглинаючи патогенні мікроорганізми, трихомонади можуть бути провідниками інфекції у верхні відділи статевих шляхів і навіть у черевну порожнину.

Шляхи передачі. Звичайно трихомонади передаються при статевих контактах. Однак можливе зараження через забруднені рушники, інструментарій, устаткування душових кімнат, інші предмети, а також при тісних контактах нестатевого характеру. Діти інфікуються під час пологів від хворої матері.

Епідеміологія і загальна патологія. Хоча вагінальна трихомонада була вперше описана Донтом у 1836 р., дослідження цього мікроорганізму почалося тільки в XX ст. Починаючи з 80-х р., вивчення питань патогенезу й імунології паразита проводили з використанням молекулярно-біологічних і імунологічних методів. Було дано характеристику багатьох факторів вірулентності.

Трихомоноз - це захворювання, яке найчастіше зустрічається. Згідно з недавніми повідомленнями, щорічно у світі реєструється понад 170 млн хворих. У більшості випадків трихомоноз перебігає без чітко виражених клінічних симптомів. У фахівців викликає занепокоєння зростання числа безсимптомних випадків захворювання, що не піддаються лікуванню. Наприклад, у США щорічно реєструється понад 8 млн нових випадків захворювання. При цьому частота безсимптомного перебігу трихомонозу досягає більше 50 %.

На сьогодні трихомоноз - актуальна медична, соціальна й економічна проблема в багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні. Зокрема, жінки, інфіковані під час вагітності й пологів, схильні до передчасних розривів плацентарних мембран і передчасних пологів. З трихомонозом пов’язані атипові запальні захворювання органів малого таза, безплідність. Встановлений зв’язок раку шийки матки з трихомонозною інфекцією.

Як і інші хвороби, що передаються статевим шляхом, трихомонадна інфекція збільшує ймовірність інфікування ВІЛ. Трихомонади можуть сприяти передачі цього вірусу, тому що обумовлюють локальне скупчення збудника СНІДу в чутливих клітинах запального інфільтрату (лімфоцитах і макрофагах), викликаного трихомонадами.

Серед пацієнтів клінік венерологічного профілю випадки трихомонозу складають понад 55 %. В даний час відзначається значна інфікованість окремих контингентів населення. При цьому її рівень залежить від багатьох факторів: віку, статевої активності, сексуальних звичок, кількості партнерів, інших статевих хвороб, фаз менструального циклу, добору матеріалу для дослідження, лабораторних методів і под.

T vaginalis викликає захворювання в чоловіків і жінок, однак частіше виявляється в жінок, які мають багато сексуальних партнерів (повії). У новонароджених дітей, інфікованих матерями, можуть виникати захворювання сечостатевого тракту. Інфікованість дівчат складає 2-17 %.

Трихомонадна інфекція переважає у віковій групі 20-45 років. Відомо, що інші венеричні інфекції частіше реєструються серед контингенту віком 20-29 років.

При великій кількості паразитів у пацієнтів спостерігається помірна запальна реакція. Продукти життєдіяльності цих мікроорганізмів виявлять токсичний вплив на тканини організму хазяїна. Гіалуронідаза, що виділяється трихомонадами, призводить до значного розпушення тканин і більш вільного проникнення в міжклітинні простори токсичних продуктів обміну бактерій і супровідної флори.

Патогенез. Хоча T. vaginalis було відкрито понад 160 років тому, механізми його патогенезу вивчено не повністю. Отримані в останні роки дані вказують, що в процесах взаємодії паразита з клітинами хазяїна беруть участь міжклітинна адгезія, гемоліз, позаклітинні протеїни. Факторами в патогенезі захворювання є: інтенсивність інфекції, рН піхви й інших секретів, стан слизових оболонок піхви та інших ділянок сечостатевої системи.

У патогенезі трихомонозу особливу роль відіграє взаємодія трихомонад з мікробною флорою піхви, тому що паразит використовує спеціальні механізми, щоб уникнути впливу імунної системи хазяїна.

Можливість існування T. vaginalis у піхві залишається загадкою. Нормативний рН піхви складає 4,5, тоді як для трихомонад необхідне менш кисле середовище - із рН понад 5,0. Відомо також, що підвищення рН піхви спостерігається при супровідному зниженні чи повній відсутності ацидофільних лактобактерій і зростаючій ролі анаеробних мікроорганізмів.

Виявилося, що in vitro, в умовах концентрованої рН, лактобактерії не впливають на ріст трихомонад. Однак паразит чинить на них шкідливий вплив. Існує кілька пояснень цього явища:

- або трихомонади здатні фагоцитувати лактобактерії, як і інші мікроорганізми;

- або лактобацили руйнуються під впливом продуктів, які секретуються трихомонадами.

Трихомонади мають здатність «обходити» імунну систему хазяїна. Нещодавно стало зрозуміло, як вони уникають нівелювання імунної системи. Насамперед трихомонади користуються «нішею», у якій є мала кількість комплементу: цервікальний слиз бідний на комплемент; комплементарна активність менструальної крові наполовину менша від венозної, а приблизно в третини жінок менструальна кров узагалі нею не володіє.

Тому в цей період спостерігається зменшення кількості трихомонад і інфекція персистує після менструації. Багато факторів вірулентності трихомонад опосередковуються залізом. Саме це і викликає загострення захворювання в даний період. Трихомонади мають ряд інших шляхів для «обходу» імунної системи хазяїна. Продукти, які секретуються трихомонадами, здатні руйнувати IgG, IgM і IgА хазяїна. Паразити секретують також велику кількість високоімуногенних розчинних антигенів, постійне вивільнення яких може нейтралізувати антитіла чи цитотоксичні Т-лімфоцити, які є місцевими антитрихомонадними протективними бар’єрами.

Отже, для виживання в мікрооточенні, що постійно змінюється, трихомонади мають пристосувальні механізми. При менструації піхвове середовище зазнає істотних змін, які викликані припливом еритроцитів, макромолекул і сироватки хазяїна, змінюється рН. У цих умовах паразити виживають. Менструальна кров постачає для трихомонад залізо, яке є основним чинником генної регуляції трихомонад.

Діагностика. Діагноз трихомонозу встановлюють на підставі мікроскопічного виявлення рухливих найпростіших у виділеннях з цервікального каналу, вагінальних виділеннях, соку простати, сечі. Трихомонади диференціюють на основі їх характерної рухливості. Чутливість цього методу - 38-82 %, тому він недостатньо надійний. Це пов’язано з утратою характерної рухливості паразита в звичайних умовах температури тіла.

«Золотим стандартом» для визначення трихомонозу є культуральна діагностика. Однак існують і обмеження застосовування культурального методу:

- якість середовищ;

- період інкубації (для вітчизняних середовищ - до 14 днів, закордонного виробництва - 2-7 діб).

З метою вдосконалювання культурального методу за кордоном розроблено метод пластиковых пакетів, що дозволяє одночасно проводити негайну діагностику і культивування в самозакритій системі. Його результати зіставляють з методами вологих препаратів і культуральним. Двокамерний пакет дозволяє проводити негайну мікроскопію - дослідження вологих препаратів (нативних) у камері й культивування паразита в іншій камері. Така система більш чутлива, надійна і зручна.

Швидким методом діагностики трихомонозу є пряме виявлення антигенів Т. vaginalis у виділеннях сечостатевих органів з використанням моноклональних антитіл.

Використовують тест-системи методів: прямого і флуоресцентного ІФА, у яких застосовують пероксидаз- і флуорофроммічені комплекси моноклональних антитіл до різних структур трихомонад. Ці тест-системи мають чутливість, аналогічну до культуральних методів.

Методи визначення антитіл - серологічні - мають свої недоліки. З одного боку, антитіло-відповідь не виявляють через погану чутливість тест-систем при низькому рівні специфічних антитіл або через те, що гуморальна відповідь не встигла розвинутись, з іншого - антитіла можуть тривалий час персистувати у сироватці крові після лікування, і за допомогою методів, які існують, не можна відрізнити перебіг інфекції від постінфекції.

ДНК-методи. Зараз широко застосовують методи рекомбінантної ДНК. Метод ПЛР дозволяє виявити тих паразитів, які загинули, а також клітини і послідовності-мішені в препаратах, які фіксували або частково руйнували.

У комерційних тест-системах використовують синтетичні олігонуклеотиди для визначення двох збудників - трихомонад і гарднерел - в одному вагінальному тампоні. Цей метод кращий, ніж метод нативних препаратів, але він дає несправжньо-негативні результати порівняно з культуральним (тільки 80 % чутливості порівняно з культуральними позитивними результатами).

Клінічні прояви. Інкубаційний період у середньому становить 10 днів, але іноді скорочується до 3-5 діб чи збільшується до 30 і навіть 60.

Трихомоноз може перебігати у формі гострого, підгострого і хронічного запального процесу. Клінічно проявляється у вигляді кольпіту, вульвіту, вестибуліту, цервіциту, ендоцервіциту, уретриту, простатиту, епідидиміту, циститу й інших форм запальної реакції, у тому числі і ерозій, виразок, що нагадують тверді шанкри (див. вкл. лист X, 6).

Лікування. У 1959 р. було встановлено, що азоміцин, нітроімідазол із групи стрептоміцинових антибіотиків мають високу ефективність при системному лікуванні трихомонозу. Широко відома їх похідна - метронідазол (флагіл). Виділено й інші нітроімідазоли: тинідазол, орнідазол, секнідазол, флунідазол та інші.

Цистоцидну дію проявляють не самі нітроімідазоли, а їх метаболіти. Метро- нідазол проникає в клітину в результаті дифузії та активується в гідрогеносомах трихомонад. Клітинний поділ і їх рухливість порушуються протягом 1 години, а через 2 години настає загибель трихомонад.

Сьогодні прийнято стандартний метод лікування: 250 мг метронідазолу 3 рази на добу протягом 7 днів чи одноразове приймання 2 г. Ефективність терапії - 8288 %, одноразове приймання - близько 95 %. Слід одночасно лікувати статевих партнерів. Застосовують і інші варіанти терапії. Але перевагу віддають одноразовій дозі, тому що сумарна кількість препарату менша, цистоцидний ефект виражений, побічні ефекти не значні.

Метронідазол не призначають в I триместрі вагітності. Вагітних краще лікувати свічками з клотримазолом протягом 14 днів. Лікування новонароджених дітей починають з 6-8 тижнів за показаннями.

Рецидиви захворювання лікують високими дозами метронідазолу - по 2 г на добу впродовж 5 днів. Ефективність - 80 %. Комбінують оральне і внутрішньовенне введення препарату.

Для лікування стійких варіантів виправдані нові протитрихомонадні препарати: тиберал, трихофуран (фуразолідон), бутоконазол, гіналгін та ін.

Вакцина Solco Trichovac - з інактивованих лактобактерій. Результати її застосування не переконливі.

Аналіз показує, що стійкість трихомонад до метронідазолу наростає. За даними літератури і наших спостережень, до 5 % ізольованих штамів трихомонад мають різний ступінь стійкості до метронідазолу. Трихомонади з високим рівнем стійкості важко піддаються лікуванню, викликають рецидиви захворювання, вимагають дуже великої токсичної кількості лікарських засобів, які часто застосовують комбіновано - орально і вагінально, внутрішньовенно.

Профілактика. Профілактичні заходи спрямовані на своєчасне і повне виявлення заражених трихомонадами осіб. З цією метою організовують постійне обстеження на трихомоноз усіх жінок, чоловіків і дітей, які страждають від запальних захворювань сечостатевих органів, а інфікованим призначають специфічне лікування. Періодично обстежують на трихомоноз жінок, які доглядають за дітьми в дитячих колективах, лікарнях, пологових будинках і т.д.

З метою запобігання трихомонозу необхідно проводити ряд санітарно- гігієнічних заходів, серед яких найбільш важливе знезаражування медичного інструментарію шляхом кип’ятіння чи стерилізації в автоклаві. Гумові рукавички обробляють протягом 5 хв 5 % водним розчином формаліну чи кип’ятять упродовж 2-5 хв. Доцільно застосовувати для піхвових досліджень рукавички для одноразового використання із синтетичних матеріалів. У лікарнях, санаторіях, дитячих дошкільних закладах необхідно знезаражувати посуд і прилади (судна, горщики, піхвові наконечники, ванни й ін.) 5 % водним розчином формаліну чи двохромовокислого калію або кип’ятять до і після користування ними (протягом 2-5 хв). У профілактиці трихомонозу значну роль відіграє санітарна освіта населення.