Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Невідкладна уро-нефрологія
Травми нирок

Причиною пошкодження нирки можуть бути різкий струс тіла, безпосередній удар у поперекову ділянку або ділянку підребер’я. Відзначимо, що для пошкодження нирки значна сила удару не є обов’язковою - найчастіше травми нирки виникають як результат гідравлічного ефекту, супроводжує струс або удар. Останній пов’язують із тим, що добре фіксована Нирка містить в собі багато рідини, а значить, не має можливості спружинити під час удару. В окремих випадках (падіння з висоти) нирка травмується на протилежній удару стороні. Травма нирки може виникнути і майже спонтанно, тобто за дії незначного за силою фактора, наприклад при полікістозі, гідронефрозі, пухлині.

Травми нирок поділяють на закриті та відкриті.

Закриті травми займають перше місце серед пошкоджень органів черевної порожнини, заочеревинного простору, сечової системи.

Виділяють декілька форм закритих травм нирок (А.В. Люлько и соавт., 1996): забій нирки без порушення цілісності капсули; розриви паренхіми нирок, які не проникають у миску і чашечки; розриви паренхіми нирок, які приникають у миску і чашечки; розрив нирки з ушкодженням або відривом сечовода; ушкодження судинної ніжки нирки.

Схематичне зображення закритих травм нирок наведено на рисунку 109.

Діагностика закритих травм нирок грунтується на аналізі анамнестичних даних і наявності різного ступеня вираження чотирьох симптомів - болю, припухлості у поперековій ділянці, ТУ, порушення функції нирок.

Зрозуміло, що Клініка закритої травми нирок залежить від глибини пошкодження паренхіми і напрямку розвитку гематоми. Якщо гематома наростає у напрямку капсули, то провідними симптомами будуть біль та припухання у поперековій ділянці, в напрямку чашечко-мискової системи - ТУ

Біль у поперековій ділянці на стороні травми відмічають 80-95 % пацієнтів при ізольованих травмах і 10-20 % - при комбінованих. Біль різного характеру (розпираючий, гострий за типом ниркової коліки) утримується від 2-4 днів до декількох тижнів, поступово затихаючи.

Важливим симптомом закритої травми нирок є виникнення припухлості у поперековій ділянці внаслідок нагромадження крові (зі сечею або без неї) у навколо-нирковій або заочеревинній клітковинах. Зміни конфігурації поперекової ділянки визначають уже через декілька годин після травми, при незначних травмах — через 3-6 днів.

ТУ - важливий симптом закритої травми нирок, однак вона може бути відсутня при відриві судинної ніжки, миски, сечовода, кровотечі у паранефральну клітковину, повному перекритті просвіту сечовода згортками крові. її інтенсивність та тривалість різні - від мікрогематурії до профузної життєвонебезпечної кровотечі протягом 1-30 діб.

Слід зазначити, що задовільний стан пацієнта після травми може бути досить нестійким і змінитися на важкий буквально протягом хвилин. Це пов’язано з тим, що при пошкодженнях нирки може спостерігатися так званий двофазний субкапсулярний розрив. При травмі нирки і неушкодженій капсулі кровотеча досить швидко припиняється внаслідок того, що субкапсулярна гематома нібито тампонує місце розриву (перша фаза). У подальшому необережний рух пацієнта або різка зміна положення тіла (наприклад, вставання) може призвести до розриву фіброзної капсули нирки, відходження згортка крові від місця розриву і виникнення профузної кровотечі (друга фаза субкапсулярного розриву). Можливість виникнення такої ситуації примушує лікаря бути максимально уважним до пацієнтів, у яких є навіть мінімально виражені ознаки закритої травми нирок.

Рис. 109. Схематичне зображення закритих травм нирки: а — крововилив під ниркову капсулу; б — субкапсулярна гематома; в — неповний розрив паренхіми і капсули з периренальною гематомою; г — неповний розрив паренхіми та миски — макрогематурія; д — розрив миски і сечовода, затікання сечі в навколониркові Тканини; е — повний розрив паренхіми і миски — затікання крові і сечі в навколо- ниркові тканини, макрогематурія; є — розрив судинного пучка, масивна периренальна гематома.

Усі пацієнти навіть із підозрою на закриту травму нирок повинні бути негайно госпіталізовані у спеціалізоване урологічне відділення для проведення динамічного спостереження.

Амбулаторне Лікування в цій ситуації є неприпустимим!

У віддалені терміни після закритої травми нирок можуть розвиватися АГ, ПН, гідронефротична трансформація нирки, післятравматичний Нефроптоз. Найчастіше розвивається АГ, Патогенез якої пов’язують не тільки зі стисненням паренхіми нирки фіброзною тканиною у місці колишньої гематоми (за типом «целофанової нирки»), але і з виникненням гематоми в ділянці воріт нирки, яка охоплює клітковину ниркового синуса. її подальша організація призводить до стиснення лімфатичних і венозних судин, що супроводжується розвитком венозної гіпертензії, а відтак - гіпоксією ниркових структур і стимуляцією РААС або порушенням процесу відтоку сечі внаслідок розвитку ретроперитонеального фіброзу (синдром Вундерліха).

Гідронефроз виникає внаслідок зміщення та стиснення сечоводів із наступним порушенням пасажу сечі сполучною тканиною, яка розвивається на місці колишньої гематоми. Порушення уродинаміки є фоном для розвитку уролітіазу (основою міцели може бути, наприклад, некротизований шматочок тканини нирки, згорток крові).