Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Деякі урологічні захворювання у терапевтичній практиці
Нефроптоз

Під нефроптозом розуміють клініко-лабораторний комплекс, який зумовлений патологічною рухомістю нирки у результаті дії вроджених (загальний спланхноптоз, аномалії розвитку фіксуючих нирку структур) або набутих (схуднення, Вагітність, травма, зміщення нирки іншим органом (наприклад, збільшеною селезінкою - синдром Фієскі) причин.

Нефроптоз (частіше правобічний) переважно виникає у жінок астенічної будови тіла віком 16-40 років. За фізіологічних умов (тривале стояння, глибоке Дихання) Нирка може зміщуватися вниз на 2-4 см, однак таке транзиторне зміщення нирки не впливає негативно на її кровопостачання і пасаж сечі.

Розрізняють три ступені зміщення нирки (Г. Маждраков и соавт., 1980):

- І - постійно пальпується нижній полюс нирки;

- ІІ - пальпується вся нирка;

- ІІІ - нирка опускається у клубову ділянку (рис. 91).

Значний ступінь опущення нирки супроводжується розтягненням і звуженням просвіту ниркової Артерії, перегином і скручуванням сечовода, наслідком чого є погіршення кровопостачання нирки та пасажу сечі з підвищенням внутрішньомискового тиску, а відтак - розвитком гідронефрозу. Підкреслимо, що навіть незначне опущення нирки може поєднуватися з її ротацією навколо вертикальної або горизонтальної осей, що призводить до перекруту ниркової ніжки і суттєвих порушень ниркової гемодинаміки. Ці порушення полягають у зниженні артеріального притоку і більшою мірою - у розвитку венозної гіпертензії внаслідок утруднення венозного відтоку. Власне такі ротації нирки без помітного опущення є причиною діагностичних помилок, оскільки симптоматика, яка виникає за такого стану (ГУ, АГ, біль), дуже нагадує таку, яка характерна для імунозапальних уражень нирок.

Специфічних клінічних симптомів нефроптоз не має. Можна відмітити певні особливості больового синдрому - відчуття важкості у поперековій ділянці, тривалий біль, який виникає або посилюється при фізичному навантаженні, переході з горизонтального положення у вертикальне, відчуття дискомфорту в животі та переміщення органа. Рідко (за умови різкого та значного зміщення нирки і перегину сечовода) виникає біль за типом ниркової коліки.

Для нефроптозу характерні також диспептичні прояви - відчуття розпирання в епігастрії, нестачі повітря, блювання, які виникають через 2-3 год після вживання жирної їжі, молока, сирих овочів (симптоматика нагадує панкреатит). Ці прояви посилюються у вертикальному положенні. Відзначимо, що диспептичні розлади часто спостерігають і при так званій підковоподібній нирці (синдром Гутьєреза).

Виділяють також астенічний синдром (дратівливість, зниження працездатності, безсоння), епізоди макрогематурії, транзиторну, а відтак стійку АГ.

В окремих випадках клінічна симптоматика нефроптозу маніфестує інтоксикаційним, запальним і дизуричним синдромами внаслідок приєднання ПН.

Ступінь вираження окремих симптомів і порушення ниркової гемодинаміки аргументує виділення трьох клінічних стадій нефроптозу (И.Е. Тареева и соавт., 1995):

- І - нефроптоз без скарг, об’єктивних змін ниркової гемодинаміки та пасажу сечі;

- II - нефроптоз, який проявляється скаргами загального характеру, без змін ниркової гемодинаміки та пасажу сечі;

- III - нефроптоз із локалізованими синдромами, лабораторно-інструментальними ознаками порушення ниркової гемодинаміки та пасажу сечі.

Рис. 91. Ступені нефроптозу (за Г. Маждраковым и соавт., 1980).

Діагностика нефроптозу грунтується на детальному оцінюванні скарг та даних клініко-інструментальних методик дослідження. При цьому звертають увагу на стать (частіше хворіють жінки), тілобудову (астенічна), тонус передньої черевної стінки (його зниження, особливо у жінок після пологів).

При нефроптозі часто спостерігають так звану парадоксальну ортостатичну АГ - вищий рівень AT у горизонтальному положенні. Це пояснюють тим, що за умови постійного утруднення венозного відпливу в горизонтальному положенні посилюється приплив артеріальної крові до нирки, що, у свою чергу, ще більше утруднює венозний кровобіг, а відтак - посилює ішемію нирки.

Пальпація органів черевної порожнини у лежачому і стоячому положеннях дозволяє визначити ступінь рухомості нирки.

Зміни сечового осаду неспецифічні - помірна ПУ (частково за рахунок еритроцитів), яка залежить від положення тіла (як при ортостатичній ПУ), ГУ; циліндри відсутні. Показники функціонального стану нирок у початкових стадіях розвитку хвороби не порушені.

Діагностиці нефроптозу допомагають інструментальні Методики - УЗД нирок у горизонтальному та вертикальному положеннях (розміщення та ступінь рухомості нирок, рис. 92).

Урограма, яка виконана у горизонтальному, вертикальному положеннях і положенні Тренделенбурга, дає достатній об’єм інформації про ступінь рухомості нирки, пасаж сечі, а також - що дуже важливо! - про направлення поздовжної осі нирки (рис. 93, 94).

Рис. 92. Нефроптоз у поєднанні з хронічним пієлонефритом (УЗД, візуалізація нирок на рівні пупка, ущільнення чашечко-мискового комплексу).

Рис. 93. Помірно виражений правобічний нефроптоз (екскреторна урограма).

Рис. 94. Виражений правобічний нефроптоз з пієлоектазією (екскреторна урограма).

Рідше для діагностики нефроптозу використовують трансфеморальну аортографію, виконану у вертикальному положенні (натягнення ниркової судини та звуження її просвіту), селективну венографію з вимірюванням тиску в ниркових венах, а також допплерографію судин нирок (асиметрія кровобігу, ознаки венозної гіпертензії).

Диференціальний діагноз проводять з хронічним апендицитом, холелітіазом, панкреатитом, нирковокам’яною хворобою, кістами яєчника, пухлинами кишечника, нирок, гідронефрозом, полікістозом, ехінококозом печінки.

Лікування нефроптозу за наявності виражених морфологічних та функціональних порушень із боку рухомої нирки, що призводить до втрати працездатності, тільки оперативне. Найбільш поширеними способами нефропексій є операція Rivoir у модифікації Пителя-Лопаткіна та нефропексія лавсановими нитками до ніжок діафрагми (А.З. Пархомчук, 1998). Найкращі результати таких операцій досягнуті у пацієнтів із коротким анамнезом захворювання (до 3-х років) та незначними змінами у рухомій нирці (С.А. Сухомлин, 1998).