Анатомія людини - Коцан І. Я. 2009

Вчення про внутрішні органи
Великі залози травної системи
Очеревина

Черевна порожнина (cavitas abdominis) — найбільша з порожнин тіла людини. Вона обмежена зверху діафрагмою, спереду та з боків — м’язами живота, ззаду — поперековими хребцями і квадратними м’язами попереку, а знизу — стінками ве­ликого та малого таза. Зсередини черевна порожнина вистелена внутрішньочерев­ною фасцією, до якої прилягає парієтальна (пристінкова) очеревина. Між ними розміщується жирова клітковина, яка не скрізь однаково виражена. Наприклад, в ділянці діафрагми вона відсутня, на передній стінці живота виражена слабко, крім нижньої частини, де очеревина з’єднується із стінкою живота більш рихло, а тому Сечовий міхур при наповненні відсуває очеревину і його передня поверхня на від­стані 5 см вище лобка стикається безпосередньо з черевною стінкою. На задній сті­нці живота жирова клітковина виражена добре, де заочеревинно вона окутує нирки, Надниркові залози, сечоводи, черевну аорту, нижню порожнисту вену і деякі інші органи.

Очеревина (peritoneum) являє собою серозну оболонку, яка покриває стінки че­ревної порожнини і її внутрішні органи. Вона утворена власною пластикою сероз­ної оболонки і одношаровим плоским епітелієм — мезотелієм. Переходячи із стінок черевної порожнини на органи і знов з органів на стінки, очеревина утворює за­мкнутий мішок, який ніде не переривається (мал. 160).

В очеревині розрізняють два листки: парієтальний (пристінковий) і вісцераль­ний (нутряний, органний). Але слід відмітити, що це не якісь окремі листки, а тіль­ки відділи того самого серозного покриву, які переходять один в одного.

Парієнтальний листок очеревини або парієнтальна очеревина (peritoneum parietale) вистеляє зсередини стінки черевної порожнини (нижню поверхню діаф­рагми, задню і бічні стінки черевної порожнини і дно таза).

Вісцеральний листок очеревини або вісцеральна очеревина (peritoneum viscerale) неоднаково покриває органи. Так, деякі органи очеревина покриває з усіх сторін (інтраперитонеальне положення органів), інші — з трьох боків (мезоперитонеальне положення органів), а деякі лише з одного боку (екстраперитонеальне поло­ження органів). Частина органів розташована поза очеревиною, заочеревинно (рет­роперитонеально). Як правило, ці органи однією своєю стінкою прилягають до парієтального листка очеревини.

Мал. 160. Хід очеревини (півсхематично).

Сагітальний розріз черевної та тазової порожнин чоловіка

1 — вінцева зв’язка печінки; 2 — верхня са­льникова (чепцева) заглибина; 3 — печінко­во-шлункова зв’язка; 4 — зонд, введений в порожнину сальника через сальниковий отвір; 5 — Підшлункова залоза; 6 — заочеревинний простір; 7 — дванадцятипала ки­шка; 8 — корінь брижі тонкої кишки; 9 — петлі порожньої кишки; 10 — брижа сигмо­подібної ободової кишки; 11 — мис крижо­вої кістки; 12 — пряма кишка; 13 — прямо-кишково-міхурова заглибина; 14 — відхідник; 15 — сім’явиносна протока; 16 — над’Яєчко; 17 — яєчко; 18 — порож­нина власне піхвової оболонки Яєчка; 19 — власне піхвова оболонка яєчка; 20 — голо­вка статевого члена; 21 — Сечівник; 22 — печеристе тіло статевого члена; 23 — лоб­ковий симфіз; 24 — сечовий міхур; 25 — залобковий простір; 26 — петлі клубової кишки; 27 — великий чепець (сальник) (за­дні листки); 28 — великий чепець (передні листки); 29 — пристінкова очеревина; 30 — порожнина очеревини; 31 — поперечна ободова кишка; 32 — нижня сальникова за­глибина; 33 — брижа поперечної ободової кишки; 34 — сальникова сумка; 35 — шлу­нок; 36 — Печінка; 37 — мечоподібний від­росток; 38 — діафрагма; 39 — тіло грудини

До органів, які вкриті очеревиною з усіх боків (займають інтраперитонеальне — внутрішньоочеревинне положення), відносять Шлунок, цибулину дванадцятипа­лої кишки, порожню і клубову кишки, сліпу кишку з червоподібним відростком, поперечну і сигмоподібну ободові кишки, верхню третину прямої кишки, селезінку, печінку (за винятком її вільної поверхні).

До органів, які вкриті очеревиною з трьох боків (займають мезоперитонеальне положення), відносять середню третину дванадцятипалої кишки, висхідну і низхід­ну ободові кишки, середню третину прямої кишки, Жовчний міхур, матку, маткові труби, сечовий міхур (наповнений).

До органів, які вкриті вісцеральною очеревиною з одного боку або не покриті зовсім (займають екстраперитонеальне положення), відносять низхідну і висхідну частини дванадцятипалої кишки, нижню третину прямої кишки, підшлункову зало­зу, сечовий міхур (порожній).

До ретроперитонеальних органів, тобто таких, які лежать заочеревинно, відно­сять нирки, надниркові залози, сечоводи.

Щілиноподібний простір між парієтальною і вісцеральною очеревиною назива­ють порожниною очеревини (cavitas peritonealis). У порожнині очеревини міститься близько 20 мл серозної рідини, яка продукується зовнішнім шаром очеревини — одношаровим плоским епітелієм. Ця рідина зволожує стінки порожнини очеревини, що сприяє постійному взаємному переміщенню органів. У чоловіків порожнина очеревини зовсім замкнута. У жінок існує зв’язок її з зовнішнім середовищем через отвори маткових труб, матку, піхву.

Очеревина, переходячи зі стінок черевної порожнини на органи, а також з одно­го органа на інший, утворює зв’язки, брижі, сальники.

Зв’язкою очеревини називається місце її переходу з одного органа на інший (на­приклад, шлунково-селезінкова зв’язка, печінково-ниркова зв’язка) або ж із стінок черевної порожнини на органи. До таких зв’язок, зокрема, відносяться серпоподіб­на і вінцеві зв’язки печінки. Зв’язки очеревини фіксують внутрішні органи до сті­нок черевної порожнини або один до одного.

Брижа представляє собою дублікатуру (подвійний листок) очеревини в ділянці переходу парієтального листка очеревини у вісцеральний. Брижа служить для фік­сації положення органів у черевній порожнині. Вона складається з двох листків очеревини, між якими знаходяться Судини і нерви, що йдуть до органа. Розрізняють такі брижі: брижу тонкої кишки, брижу поперечної ободової кишки, брижу сигмо­подібної ободової кишки, брижу верхньої третини прямої кишки, брижу червоподі­бного відростка, брижу матки, брижі маткових труб і яєчників.

Найбільшою є брижа тонкої кишки. На ній підвішені порожня і клубова кишки. Корінь брижі тонкої кишки розміщується на задній черевній стінці від рівня друго­го поперекового хребця зліва до крижового-клубового суглоба справа. Довжина ко­реня брижі тонкої кишки дорівнює 15—16 см. Периферична частина цієї брижі до­рівнює довжині тонкої кишки (5—6 м), тобто в напрямку до тонкої кишки вона розширяється і має складчасту форму, звідки й пішла назва брижа — складчастий комір.

Брижа поперечної ободової кишки розміщується поперечно на рівні першого поперекового хребця і розділяє порожнину очеревини на два поверхи: верхній і нижній.

Верхній поверх порожнини очеревини обмежований зверху діафрагмою, з бо­ків — бічними стінками черевної порожнини, вкритими парієтальною очеревиною, а знизу — поперечною ободовою кишкою з її брижею. У верхньому поверсі поро­жнини очеревини містяться шлунок, печінка з жовчним міхурем, Селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки і підшлункова залоза. Верхній поверх порожнини очеревини ділиться на три відносно відмежованих один від одного мішки чи сумки: печінкову, розташовану, в основному, в правій половині верхнього поверху, перед­шлункову, розташовану, головним чином, у лівій половині верхнього поверху, і найбільш виражену сальникову сумку, яка залягає позаду шлунка.

Печінкова сумка (bursa hepatica) міститься справа від серпоподібної зв’язки пе­чінки. Вона охоплює праву частку печінки. В глибині печінкової сумки, під печін­кою промацується верхній кінець правої нирки з наднирником.

Передшлункова сумка (bursa pregastrica) розташовується у фронтальній площи­ні зліва від серпоподібної зв’язки печінки. Зверху вона обмежована діафрагмою, справа — серпоподібною зв’язкою печінки, зліва — діафрагмально-ободовою зв’язкою, спереду — передньою черевною стінкою, ззаду — малим сальником і шлунково-селезінковою зв’язкою. У передшлунковій сумці знаходяться ліва частка печінки і селезінка.

Сальникова сумка (bursa omentalis) знаходиться позаду шлунка і малого сальни­ка. Вона обмежована зверху хвостатою часткою печінки, знизу — поперечною обо­довою кишкою і її брижею, спереду — задньою поверхнею шлунка, малого сальни­ка і шлунково-ободовою зв’язкою, а ззаду — пристінковим листком очеревини, який вкриває на задній стінці черевної порожнини аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки, лівий наднирник і підшлункову залозу. Порожнина са­льникової сумки представляє собою фронтально розташовану щілину неправильної трапецієподібної форми з вкороченою верхньою стінкою, розширеною основою і трьома заглибинами: селезінковою, верхньою і нижньою сальниковими.

Селезінкова заглибина (recessus splenicus (lienalis)) міститься в лівому відділі са­льникової сумки. Стінками цієї заглибини служать: спереду — шлунково-селе­зінкова зв’язка, ззаду — діафрагмально-селезінкова зв’язка, яка представляє собою дублікатуру очеревини, що йде від діафрагми до заднього кінця селезінки.

Верхня сальникова заглибина (recessus superior omentalis) знаходиться між попе­рековою частиною діафрагми ззаду і задньою поверхнею хвостатої частки печінки спереду.

Нижня сальникова заглибина (recessus inferior omentalis) міститься між шлунко­во-ободовою зв’язкою спереду та зверху і задньою пластинкою великого сальника, зрощеного з поперечною ободовою кишкою та її брижею, ззаду і знизу. Сальникова сумка за допомогою сальникового отвору (foramen omentale) сполучається з печін­ковою сумкою. Сальниковий отвір або отвір Вінслова має невеликі розміри (в ньо­го входить 1—2 пальці), розташовується позаду печінково-дванадцятипалої зв’язки. Зверху він обмежований хвостатою часткою печінки, знизу — верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду — парієтальною очеревиною, що вкриває нижню порожнисту вену.

Нижній поверх порожнини очеревини розташовується знизу поперечної обо­дової кишки та її брижі, а внизу переходить у порожнину малого таза. У цьому від­ділі порожнини очеревини лежать Тонка кишка, крім верхньої частини дванадцяти­палої кишки, і Товста кишка, крім нижньої частини сигмоподібної ободової кишки та прямої кишки. У нижньому поверсі порожнини очеревини розрізняють правий та лівий бічні канали і праву та ліву брижові пазухи.

Правий бічний канал (canalis lateralis dexter) обмежований очеревиною, яка вкриває праву бічну стінку черевної порожнини і висхідну ободову та сліпу кишки. Цей канал широко сполучається з печінковою сумкою зверху і порожниною малого таза знизу.

Лівий бічний канал (canalis lateralis sinister) обмежований очеревиною, яка по­криває ліву бічну стінку черевної порожнини і низхідну ободову та сигмоподібну кишки. Він сполучається з порожниною малого таза (широко) і з передшлунковою сумкою (частково).

Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) обмежована справа висхідною ободовою кишкою, зверху — поперечною ободовою кишкою і зліва — коренем брижі тонкої кишки. В ній розміщуються петлі нижнього відділу тонкої кишки. Крім цього, тут проектуються розташовані заочеревинно права Нирка з сечоводом, правий наднирник, верхня частина нижньої порожнистої вени, верхня частина че­ревної аорти, праве Поперекове сплетення і поперековий відділ правого симпатич­ного стовбура.

Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) обмежована зліва (ззовні) низ­хідною ободовою і сигмоподібною кишками, справа (медіально) — коренем брижі тонкої кишки, а знизу вона широко сполучається з порожниною малого таза. У цій пазусі знаходяться переважно петлі порожньої кишки. За очеревиною розміщують­ся ліва нирка з сечоводом, нижні частини нижньої порожнистої вени і черевної аор­ти, Артерії і вени статевих залоз, нижні брижові артерії і вени, ліве поперекове сплетення і поперековий відділ лівого симпатичного стовбура.

Парієтальний листок очеревини, покриваючи задню стінку черевної порожнини, в місцях переходу з одного органа на другий чи між краєм органа і черевною стін­кою утворює складки і заглибини. Ці заглибини можуть бути місцем утворення заочеревинної грижі. Так, між дванадцятипало-порожнім вигином справа і верхньою дванадцятипалою зв’язкою зліва наявні невеликі верхня і нижня дванадцятипалі заглибини (recessus duodenalis superior et recessus duodenalis inferior). В місці впа­дання клубової кишки в сліпу очеревина утворює складки, які обмежовують верхню і нижню клубово-сліпокишкові заглибини (recessus ileocaecalis superior et recessus ileocaecalis inferior), які розташовані відповідно вище і нижче кінцевого відділу клубової кишки. Позаду сліпої кишки та нижньої частини висхідної ободової киш­ки знаходиться засліпокишкова заглибина (recessus retrocaecalis). На лівій стороні брижі сигмоподібної ободової кишки в місці прикріплення лівого листка цієї брижі до стінки таза міститься невелика міжсигмоподібна заглибина (recessus intersigmoideus).

Нижній поверх (відділ) порожнини очеревини переходить у порожнину малого таза. В порожнині малого таза очеревина вкриває верхній і частково середній від­діли прямої кишки, сечові та статеві органи. Розташування очеревини в порожнині малого таза залежить від статі людини.

У чоловіків очеревина, яка вкриває передню поверхню прямої кишки, переходить на задню, а потім на верхню стінку сечового міхура. Далі очеревина продовжується в парієтальну очеревину передньої черевної стінки. Між сечовим міхурем і прямою ки­шкою утворюється прямокишково-міхурова заглибина (excavatio rectovesicalis), яка об­межована з боків прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales).

У жінок очеревина з передньої поверхні прямої кишки переходить на задню сті­нку верхньої частини піхви, далі піднімається вверх, вкриває ззаду, а потім спереду матку і переходить на сечовий міхур. Між маткою і прямою кишкою утворюється прямокишково-маткова заглибина (excavatio rectouterina), яка обмежована з боків прямокишково-матковими складками (plicae rectouterinae). Між маткою і сечовим міхурем міститься міхурово-маткова заглибина (excavatio vesicouterina).

Сальники — це також дублікатури очеревини. Таку назву вони отримали тому, що в їхній тканині, на відміну від інших дублікатур очеревини, скупчується більше жирової Тканини. Сальників є всього два: малий і великий.

Малий сальник (чепець) (omentum minus) складається з двох листків очеревини. Він розміщується між воротами печінки з однієї сторони і малою кривиною шлунка та по­чатковою частиною дванадцятипалої кишки — з другої. До складу малого сальника входять печінково-дванадцятипала та печінково-шлункова зв’язки (lig. hepatoduodenale et lig. hepatogastricum). Перша містить ворітну вену, печінкову артерію і спільну жовч­ну протоку, друга — Кровоносні судини, які йдуть уздовж малої кривини шлунка. Крім того, в цих зв’язках проходять Лімфатичні судини і нерви.

Великий сальник (чепець) (omentum majus) — це подвійна дублікатура (4 листки) очеревини, що знаходиться за передньою черевною стінкою і у вигляді фартуха звисає з шлунка та поперечної ободової кишки, прикриваючи спереду кишечник (мал. 161). Передній подвійний листок великого сальника представляє собою дублікатуру очеревини, що спускається з великої кривини шлунка уздовж передньої черевної стінки. Внизу ця дублікатура загинається назад, повертає вгору, досягає поперечної ободової кишки і зростається з її брижею. Великий сальник, маючи в собі жир, є захисною подушкою, яка обе­рігає внутрішні органи від механічних зовнішніх впливів з боку передньої чере­вної стінки. Крім механічної ролі, вели­кий сальник виконує функцію жирового депо. Поряд з цим, у сальнику є велика кількість макрофагів — спеціальних клі­тин, які здатні пожирати мікроорганізми і чужорідні тіла, що проникають у порож­нину очеревини.

Очеревинний покрив відіграє досить значну і різноманітну роль в організмі.

Перш за все, серозна рідина, яка містить­ся в порожнині очеревини, полегшує по­стійне фізіологічне переміщення рухли­вих органів черевної порожнини, запо­бігаючи зростанню органів між собою, а також зі стінками черевної порожнини.

Поряд з цим, очеревині властива значна бактерицидність, особливо велике зна­чення в цьому має великий сальник, який здавна вважається «охоронцем порядку» черевної порожнини. Через дублікатури очеревини (брижі, деякі зв’язки, складки) до органів черевної порожнини підходять судини і нерви. Крім того, очеревина ра­зом з міжочеревинною (жирова кліткови­на сальників і бриж), підочеревинною і заочеревинною жировою клітковиною відіграє велику роль у фіксації органів чере­вної порожнини. При різкому схудненні (жирова клітковина сальників, бриж і за- очеревинного простору частково зникає) в сукупності з іншими факторами (ослаб­лення або перерозтягнення передньої черевної стінки, підняття вантажів та ін.) можливе значне опущення внутрішніх органів (шлунка, нирок, товстої кишки та ін.), що призводить до порушення їхньої функції. В цих випадках можливе також утворення пахвинної, стегнової, пупкової та інших гриж.

Мал. 161. Органи черевної порожнини (вигляд спереду)

1 — серпоподібна зв’язка печінки; 2 — печін­ка (ліва частка); 3 — кругла зв’язка печінки; 4 — шлунок; 5 — великий сальник (передня пластинка); 6 — сигмоподібна ободова киш­ка; 7 — тонка кишка; 8 — пристінкова очере­вина; 9 — висхідна ободова кишка; 10 — по­перечна ободова кишка (рельєф); 11 — дно жовчного міхура

Очеревина новонародженої дитини значно тонша, ніж дорослого, великий саль­ник тонкий, короткий, складки і ямки виражені слабо.

Кровопостачання та іннервація очеревини. Парієтальна очеревина отримує кро­вопостачання і іннервацію від пристінкових судин, а вісцеральна очеревина — від судин і нервів, що розгалужені в органах, які вона окутує.