Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Клінічна класифікація туберкульозу

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МСКХ) та споріднених проблем, пов’язаних із станом здоров’я X перегляду рекомендованої ВООЗ (1992), туберкульоз відносять до класу інфекційних і паразитарних хвороб, виділивши п’ять рубрик:

А15. Туберкульоз органів Дихання, підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А16. Туберкульоз органів дихання, не підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А17. Туберкульоз центральної нервової системи.

А18. Туберкульоз інших органів.

А19. Міліарний туберкульоз.

В Україні прийнята і затверджена наказом МОЗ України від 28.10.2003 року № 499 дещо змінена Клінічна Класифікація туберкульозу. Ця класифікація адаптована до міжнародної і дозволяє дотримуватись єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Класифікація включає весь цикл спостереження за хворим, «діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження - вибір категорії Лікування - вибір диспансерної категорії - оцінка ефективності і наслідків лікування».

І. Тип туберкульозного процесу:

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)

ІІ. Клінічні форми туберкульозу (шифри МКХ-10 перегляду)

А15.-А 16. - Туберкульоз легенів (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження)

А15.-А 16. - Первинний туберкульозний комплекс

А19.- частина Дисемінований Туберкульоз легень

А15.-А 16. - Вогнищевий туберкульоз легень

А15.-А 16. - Інфільтративний туберкульоз легень

А15.-А 16. - Казеозна Пневмонія

А15.-А 16. - Туберкульома легень

А15.-А 16. - Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15.-А16. - Циротичний туберкульоз легень

A15.-A16./J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

А15.-А18. - Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації)

A15.-A 16. - Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

A15.-A 16. - Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

A15.-A 16. - Туберкульозний Плеврит (в т.ч. емпієма)

A17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

A18.0 Туберкульоз кісток та суглобів

A18.1 Туберкульоз сечо-статевої системи

A18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

A18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфо вузлів

A18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

A18.5 Туберкульоз ока

A18.6 Туберкульозвуха

A18.7 Туберкульоз наднирникових залоз

A18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем

A18 Туберкульоз невстановленої локалізації

A19 Міліарний туберкульоз (МТБ)

Примітка: 1. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

2. Знак після цифри «крапка тире» (.-) означає про внесення четвертого (п’ятого) знаку при кодуванні нозологій згідно МКХ-10.

III. Характеристика туберкульозного процесу

1. Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток Легені, а в інших органах і системах - за анатомічною назвою місця ураження.

2. Наявність деструкції

(Дестр +) наявна деструкція

(Дестр -) немає деструкції

факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

✵ інфільтрація, розпад (відповідає Дестр +), обсіменіння;

✵ розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ +) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М +) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К 0) культуральне дослідження не проводили;

(К -) негативний результат культурального дослідження;

(К +) позитивний результат культуралього дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист 0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист -) резистентність до препаратів І ряду не встановили;

(Резист +) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до якого встановили резистентність).

(Резист ІІ0) резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду не досліджували;

(Резист ІІ-) резистентність до препаратів ІІ ряду не встановили;

(Резист ІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів ІІ ряду, до якого встановили резистентність).

Примітка: у разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ +).

(МБТ -) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М 0) мазок не досліджували;

(М -) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К 0) культуральне дослідження не проводили;

(К -) негативний результат культурального дослідження;

(Гіст 0) гістологічне дослідження не проводили;

(Гіст -) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(Гіст +) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

IV. Ускладнення туберкульозу

Необхідно перерахувати ускладнення і навести в дужках дату їх діагностування.

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, Спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне Легеневе Серце, Ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, Емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

V. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого

Категорія 1 (Кат 1) Вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також інші важкі та розповсюджені (легеневі чи поза легеневі) форми захворювання без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ -)

Категорія 2 (Кат 2) Рецидиви туберкульозу (РТБ МБТ +) та (РТБ МБТ-), вперше діагностований туберкульоз неефективно лікований (ВДТБ НЛ МБТ +) та (ВДТБ НЛ МБТ -) і лікування після перерви, якщо хворого лікували раніше більше 1 місяця

Категорія 3 (Кат 3) Вперше діагностований туберкульоз з обмеженим процесом (менше 2 сегментів), без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ -), туберкульоз невстановленої локалізації у дітей (тубінтоксикація), туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів чи первинний туберкульозний комплекс у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Категорія 4 (Кат 4) Хронічний туберкульоз (ХТ) різних локалізацій МБТ+ та МБТ -.

Категорія 5 (Кат 5) Групи ризику до захворювання на туберкульоз або його реактивації

Група 5.1 залишкові зміни вилікуваного туберкульозу,

Група 5.2 контактні особи,

Група 5.3 дорослі особи з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу,

Група 5.4 діти і підлітки з латентною тубінфекцією, особи з груп ризику, а також діти, що не були щеплені в період новонародження та з післявакцинальними ускладненнями.

Група 5.5 діти і підлітки, у яких треба уточнити етіологію чутливості до туберкуліну, або характер змін у легенях з метою дифдіагностики.

Примітка. При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1,2, 3, 4) та зазначити в дужках рік, до якого відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). З таким шифруванням когорти хворих переводять під диспансерне спостереження.

VI. Ефективність лікування хворих на туберкульоз

1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування

1.2. Припинення бактеріовиділення.

2. Завершене лікування

3. Неефективне (невдача) лікування

4. Перерване лікування

5. Продовжується лікування

6. Переведений/ Вибув

7. Летальний наслідок

Примітка. «Ефективнелікування»і «Завершене лікування» об’єднують в «Успішне лікування».

VII. Наслідки туберкульозу (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень:

фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Формулювання діагнозу туберкульозу.

Формулювати діагноз туберкульозу необхідно в такій послідовності: тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), клінічна форма, локалізація ураження, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ + або МБТ -, Гіст + або Гіст -), ускладнення.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр +, МБТ+М+К+, Резист 0, Гіст 0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999).

Тут помилкою лікаря є те, що за наявності МБТ+М+К+ не проводили дослідження медикаментозної резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Десгр+, МБТ+М+К+Резист+(НДД), Резист II+(K, Eth, Amic, Zip), ГісгО, ДНИ, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-Серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999).

Тут помилкою лікаря є те, що хворому на хронічний туберкульоз не провели антимікобактеріальну терапію за 4 категорією протягом 18-24 місяців й недолікований хворий із наявністю ДН II ст. був прооперований, що призвело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ- М-К-, Гіст+, Кат1 Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого або незнання лікарем когорт.

Зміна діагнозу у хворого на туберкульоз за результатами його лікування. За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а в процесі лікування (через 1,5-2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна в процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічне втручання в зв’язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилося ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз: «Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв’язку з тією або іншою формою туберкульозу»;

б) коли в легеневій тканині, що залишилася чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв’язку з туберкульозом.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Основні рубрики класифікації туберкульозу.

2. Клінічні форми туберкульозу органів дихання.

3. Що входить в поняття «характеристика туберкульозного процесу»?

4. Типи туберкульозного процесу.

5. Ускладнення туберкульозу органів дихання.

6. Формулювання діагнозу туберкульозу органів дихання.

7. Зміна діагнозу в результаті лікування.

ТЕСТИ

1. До первинних форм туберкульозу відносять:

A. вогнищевий

B. дисемінований

C. туберкульозну інтоксикацію

D. казеозну пневмонію

E. інфільтративний

2. До специфічних ускладнень відносять:

A. кровохаркання

B. хронічне легеневе серце

C. ателектаз

D. туберкульоз гортані

E. амілоїдоз

3. Для прогресування туберкульозного процесу характерна фаза:

A. розсмоктування

B. обсіювання

C. ущільнення

D. рубцювання

E. звапнення

4. При формулюванні клінічного діагнозу туберкульозу легень спершу виставляють:

A. фазу процесу

B. клінічну форму

C. бактеріовиділення

D. локалізацію процесу

E. тип туберкульозного процесу

5. У хворої 19 років при профілактичному флюорографічному обстеженні у верхівкових сегментах обох легень виявлені поодинокі вогнища малої інтенсивності з нечіткими контурами. Яка це клінічна форма туберкульозу?

A. Інфільтративна

B. Туберкульома

C. Вогнищева

D. Казеозна пневмонія

E. Дисемінована

6. Хворий 25 років, захворів гостро. Скарги на головний біль, сухий кашель,

задишку, підвищення температури тіла до 39,0 °С. Об’єктивно: загальний стан важкий, ціаноз губ, хрипи не вислуховуються. Аналіз крові: лейк. - 12,бх10⁹/л, ШОЕ - 16 мм/год. На оглядовій рентгенограмі на всьому протязі обох легень визначаються множинні, дрібні, малої інтенсивності вогнищеві тіні. Проба Манту - інфільтрат 5 мм. Яка клінічна форма туберкульозу легень у хворого?

A. Вогнищева

B. Інфільтративна

C. Дисемінована

D. Міліарний туберкульоз

E. Казеозна пневмонія

7. У хворого М., 10 років, констатований туберкуліновий «віраж», проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 16 мм. Скарги на загальну слабкість, субфебрильну температуру, підвищену пітливість. Аналіз крові: лейк. 9,2х10⁹/л, ШОЕ - 26 мм/год. При рентгенологічному обстеженні патологічних змін в легенях не виявлено. Який діагноз найбільш вірогідний?

A. Первинний туберкульозний комплекс

B. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

C. Вогнищевий туберкульоз

D. Туберкульозна інтоксикація

E. Інфільтративний туберкульоз

8. У хворого Н., 26 років, при рентгенологічному обстеженні виявлені множинні вогнищеві тіні у верхніх та середніх відділах легень малої та середньої інтенсивності. В харкотинні виявлено МБТ. Аналіз крові: ШОЕ - 38 мм/год. Який діагноз найбільш вірогідний?

A. Інфільтративний туберкульоз легень

B. Вогнищевий туберкульоз легень

C. Дисемінований туберкульоз легень

D. Казеозна пневмонія

E. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

9. У хворого К., 53 років, при рентгенологічному обстеженні у верхній частці лівої легені визначається кільцеподібна тінь діаметром 5 см з товстими стінками, навколо фіброзна тяжистість і вогнищевість. В харкотинні виявлено МБТ. Яка клінічна форма найбільш вірогідна?

A. Циротична

B. Інфільтративна

C. Дисемінована

D. Туберкульома

E. Фіброзно-кавернозна

10. Вкажіть на неправильне формулювання клінічного діагнозу туберкульозу легень:

A. ВДТБ (16.06.2003) верхніх часток обох легень (дисемінований), Дестр+ (інфільтрація), МБТ+М+К+, Резист0, Гіст0, Каті Ког2(2003).

B. ХТБ (12.02.2000) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+, Резист+(S,R), Гіст0, ленегеве кровохаркання, ХЛС, СН ІІА ст., ДН ІІ ст., Кат4 Когі(2000).

C. РТБ (20.11.2003) нижньої частки правої легені (туберкульома), Дестр+, МБТ-М-К-, Гіст0, ДН Іст., Кат2 Ког4(2003). Цукровий діабет, І тип, важка форма.

D. ВДТБ (20.09.2003) (вогнищевий), (інфільтрація), МБТ-М-К0, Гіст0, Кат3 Ког3(2003).

E. Стан після правобічної верхньої лобектомії (20.06.2003) з приводу ту- беркульоми верхньої частки правої легені у фазі розпаду, МБТ (+).

11. До первинних форм туберкульозу відносять:

A. дисемінований

B. вогнищевий

C. інфільтративний

D. туберкульозу

E. туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

12. Хвора 52 років, протягом 9 місяців лікувалася з приводу ВДТБ (02.02.2002) верхньої частки правої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+М+К+, Резист+(Н), Гіст0, Кат1 Ког1(2002). При рентгенологічному дослідженні - верхня частка правої легені зменшилась в об’ємі, під ключицею порожнина розпаду діаметром 3 см, Трахея зміщена вправо, МБТ (-). Вкажіть форму туберкульозу.

A. Циротична

B. Казеозна пневмонія

C. Фіброзно-кавернозна

D. Інфільтративна

E. Вогнищева