Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Первинний туберкульоз у дітей
Первинний туберкульозний комплекс

Патогенез. При масивному потраплянні в дихальні шляхи дитини туберкульозних мікобактерій і низькій опірності організму, крім симптомів інтоксикації, виявляють туберкульозні зміни в легеневій тканині і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (розвивається локальна форма туберкульозу). Навколо мікобактерій, що осіли в легенях, формується ділянка специфічного запалення різного розміру (від ледве помітної до поширеної на цілу частку). Ці зміни називають первинним легеневим афектом.

Із нього мікобактерії і запальний процес лімфатичними судинами поширюються в напрямку воріт легень, уражаючи Лімфатичні вузли кореня, в яких відбуваються також специфічні морфологічні зміни з особливою схильністю до казеозного некрозу. Таким чином формується локальна форма первинного туберкульозу - первинний туберкульозний комплекс, який складається з трьох компонентів: туберкульозних запальних змін у легенях (первинний легеневий афект), запалення за ходом лімфатичних судин (лімфангіїт) і туберкульозного ураження лімфатичних вузлів кореня легень.

Клініка. Початок захворювання при первинному комплексі може бути різним і залежить від масивності змін у легеневій тканині і лімфатичних вузлах, наявності і поширеності в них зони казеозного некрозу, ускладнень.

Іноді цю форму туберкульозу виявляють випадково при дообстеженні дітей, у яких виявили «віраж» туберкулінових реакцій під час масової туберкулінодіагностики. Проте часто при детальному опитуванні батьків вдається з’ясувати, що у дитини протягом певного часу спостерігали нерізко виражені явища інтоксикації, які пояснювали перевтомою, простудою тощо.

В інших випадках батьки звертаються за медичною допомогою у зв’язку з тим, що протягом певного часу помітили зміну поведінки дитини, млявість, пітливість, поганий апетит, схуднення, субфебрильну температуру тіла, яка не нормалізувалася після застосування антибіотиків. Кашель у дітей буває рідко, лише при виникненні ускладнень. У випадку значного збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у молодших дітей спостерігають надсадний, кашлюкоподібний кашель. Харкотиння діти не вміють відкашлювати.

Доволі рідко первинний туберкульозний комплекс починається гостро з підвищення температури тіла до фебрильної, кашлю, задишки, що нагадує пневмонію, з приводу якої дитину без ефекту лікують антибіотиками. Слід відмітити, що діти, хворі на туберкульоз, на відміну від хворих на пневмонію, відносно добре переносять підвищену температуру тіла, зберігають активність, граються. Важче перебігає захворювання у дітей раннього віку.

При опитуванні часто вдається з’ясувати, що в сім’ї є хворий на Туберкульоз легень, що дитина не була щеплена проти туберкульозу. Іноді дорослого хворого на туберкульоз виявляють у сім’ї лише під час обстеження членів родини хворої дитини.

При огляді необхідно з’ясувати, чи є на лівому плечі дитини післявакцинний рубчик (хворіють частіше нещеплені діти). Часто діти, хворі на початкові форми туберкульозу, нічим не відрізняються від здорових. Іноді відмічають блідість, зниження еластичності шкіри, зрідка кон’юнктивіти, блефарит, вузлувату еритему, При пальпації у частини дітей знаходять множинні збільшені м’яко-еластичні периферичні лімфатичні вузли (мікрополіаденіт).

Перкуторні зміни при цій формі туберкульозу відсутні або слабовиражені. Лише за наявності легеневого афекту великих розмірів виявляють над ним притуплення. Притуплення біля грудини або хребта спостерігають при значному збільшенні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Аускультативно Дихання найчастіше не змінене, зрідка над обмеженою ділянкою легень ослаблене або жорстке, іноді там же прослуховуються сухі або дрібні вологі хрипи. Отже, відсутність змін при перкусії i аускультації не дає права виключити у дитини локальну форму туберкульозу.

Для діагностики важливе значення мають результати туберкуліно-діагностики («віраж» туберкулінових реакцій або різко позитивні реакції на туберкулін) і рентгенологічного обстеження дитини.

При первинному туберкульозному комплексі на рентгенограмі знаходять тінь у легеневій тканині, зв’язану доріжкою лімфангіїту з тінню збільшених лімфатичних вузлів у корені (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограма органів грудної клітки. Первинний туберкульозний комплекс зліва.

Мікобактерії туберкульозу у дітей виявити важко, бо вони не відкашлюють, а заковтують харкотиння. Тому необхідні багаторазові пошуки МБТ в промивних водах бронхів, шлунка, мазках із гортані.

Зміни периферичної крові при первинному туберкульозному комплексі невеликі: помірний лейкоцитоз (10,0-13,0-10⁹/л) із незначним зсувом формули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ до 25-35 мм/год.

Перебіг. При своєчасному виявленні і повноцінному лікуванні первинні форми туберкульозу мають сприятливий прогноз і велику схильність до загоєння. В минулому, коли не проводили масової туберкулінодіагностики, іноді при випадковому рентгенологічному дослідженні виявляли у дітей залишкові зміни після загоєного туберкульозу, з приводу якого їх ніколи не спостерігали і не лікували. Досконаліше одужання настає після повноцінного Лікування, на фоні якого швидко зникають симптоми хвороби, нормалізується Температура тіла. Проте загоєння змін у легенях і лімфатичних вузлах відбувається повільно, тому лікування повинно тривати не менше 6-9 місяців.

У випадку своєчасно розпочатої терапії настає повне розсмоктування туберкульозних змін у легеневій тканині і корені. Частіше на місці залишків легеневого афекту відкладаються солі кальцію і формується так зване Вогнище Гона, а в корені залишаються дрібні звапнення в лімфатичних вузлах. Ці зміни залишаються на все життя і не завдають шкоди здоров’ю людини. Проте в них зберігаються «дрімаючі» життєздатні МБТ, які через багато років, за певних умов, можуть спричинити реактивацію хвороби і розвиток вторинних форм туберкульозу.

У випадках несвоєчасного виявлення і неповноцінного лікування первинних форм туберкульозу навіть у частково звапнених лімфатичних вузлах зберігаються ділянки казеозу, які є джерелом тривалої інтоксикації і переходу процесу у так званий Первинний туберкульоз із хронічним перебігом. Йому властива невідповідність між мінімальними, ніби загоєними, змінами в лімфатичних вузлах і впертим інтоксикаційним синдромом. Таких дітей доцільно направити у дитячі санаторні заклади.

Ускладнення. Своєчасне виявлення і повноцінне лікування важливі ще й тому, що при первинних формах туберкульозу можливі ускладнення. Деякі з них загрожують життю дитини. Найчастіше ускладнення - це перехід туберкульозного запалення з ураженого лімфатичного вузла на бронх, що може закінчитися проривом казеозних мас у просвіт бронха і його закупоренням з утворенням ателектазу. Це супроводжується нападоподібним нестримним кашлем, задишкою, іноді підвищеною температурою тіла. Над ділянкою ателектазу перкуторний звук притуплений, дихання різко ослаблене. На рентгенограмі знаходять гомогенне затемнення з чіткими контурами, яке за формою відповідає ателектазованій ділянці Легені.

Перехід запального процесу на плевру призводить до розвитку ексудативного плевриту.

Якщо інфекція з уражених лімфатичних вузлів потрапляє в кровоносне русло і поширюється з током крові, можливе туберкульозне ураження інших органів, найгрізніше з яких - запалення мозкових оболонок (Туберкульозний менінгіт). У випадку тотального обсіювання легень і інших органів дрібними туберкульозними вогнищами розвивається важка, іноді смертельна форма туберкульозу - Міліарний туберкульоз.

Рідким ускладненням первинного туберкульозного комплексу є розрідження казеозних мас у центрі первинного легеневого афекту, їх відторгнення через дренуючий бронх і утворення порожнини розпаду - первинної легеневої каверни.

Первинний туберкульозний комплекс необхідно диференціювати від неспецифічної пневмонії, яка перебігає більш гостро, швидко розсмоктується під впливом антибіотиків. При ній не спостерігають такого значного збільшення лімфатичних вузлів у корені, реакція Манту часто негативна.

Лікування дітей протитуберкульозними препаратами, десенсибілізуючими засобами, вітамінними препаратами починають у стаціонарі. Через 3-6 місяців воно може бути продовжене в санаторії або амбулаторно.