Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Первинний туберкульоз у дітей
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Під туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів розуміють ізольоване туберкульозне ураження лімфатичних вузлів кореня легень і Середостіння, без змін у легеневій тканині.

Серед клінічних форм первинного туберкульозу у дітей він зустрічається найчастіше.

Патогенез. Із верхніх дихальних шляхів, мигдаликів, лімфатичних вузлів шиї, інфекція може лімфатичними шляхами потрапити безпосередньо у внутрішньогрудні Лімфатичні вузли. У цьому разі розвивається їх ізольоване ураження. Воно може бути у вигляді гіперплазії лімфоїдної Тканини з ділянками специфічного запалення або ж з переважанням казеозного некрозу, іноді тотального.

Клініка цієї форми туберкульозу подібна до клініки первинного туберкульозного комплексу, але початок ще частіше буває безсимптомним або малосимптомним. Збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли іноді виявляють у процесі спеціального обстеження дітей, у яких під час туберкулінодіагностики виявлено « віраж» туберкулінових реакцій або різко позитивну реакцію на пробу Манту. Іноді у дітей є маловиражені явища інтоксикації - дратівливість, втомлюваність, пітливість, непостійний субфебрилітет, деколи - покашлювання. Рідко в наш час при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає нападоподібний, кашлюкоподібний кашель (результат подразнення бронха значно збільшеним лімфатичним вузлом).

При розпитуванні дитини і батьків необхідно уточнити, чи не було контакту з хворими на туберкульоз, результати проби Манту в минулі роки і тепер, коли проведено щеплення БЦЖ.

При огляді звертають увагу на наявність і розмір рубчика після вакцинації БЦЖ. Щеплені діти хворіють рідше. Вигляд дитини часто не відрізняється від здорової. Деколи відмічають блідість, знижене живлення, рідко - керато-кон’юнктивіти, фліктени, вузлувату еритему. Пальпаторно часто виявляють множинні збільшені м’яко-еластичні периферичні лімфатичні вузли - мікрополіаденіт. Перкуторних і аускультативних змін над легенями частіше немає. Лише при масивному збільшенні лімфатичних вузлів можна виявити біля грудини (на рівні І-II міжребер’я) і біля хребта (на рівні І-III грудних хребців) притуплення перкуторного звуку. Можлива тахікардія, незначне збільшення печінки.

Реакція на пробу Манту позитивна, аналіз крові нормальний або відмічається незначний лейкоцитоз, лімфопенія, прискорена ШОЕ. Мікобактерії у дітей виявляють рідко, тому що вони не вміють відкашлювати харкотиння.

Велике значення має рентгенологічне дослідження (рис. 16). Виконують оглядову рентгенограму, за необхідності - томограму кореня. В одних випадках виявляють масивні збільшені лімфатичні вузли кореня з одного або двох боків з чіткими поліциклічними контурами, які нагадують пухлину - пухлиноподібна форма. В інших пацієнтів контури гіперплазованих лімфатичних вузлів нечіткі (інфільтративна форма) або збільшення їх незначне і може бути встановлене лише при томографії -мала форма. Тому всіх дітей з «віражем» туберкулінових реакцій необхідно направляти для спеціального обстеження в тубдиспансер.

Class="center">

Рис. 16. Рентгенограма органів грудної клітки. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

При неускладненому перебігу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів збільшені лімфатичні вузли поступово зменшуються на фоні хіміотерапії і процес загоюється. В корені можуть залишитися на все життя дрібні ділянки звапнення.

Ускладненнями, як і при первинному комплексі, є:

♦ перехід процесу з лімфатичного вузла на бронх з проривом казеозних мас у просвіт бронха і формування ателектазу, що супроводжується нестримним кашлем, утрудненням Дихання;

♦ розвиток ексудативного плевриту при лімфогенному поширенні МБТ на плевру;

♦ розсіювання інфекції по кровоносному і лімфатичному руслу, аж до розвитку міліарного туберкульозу і туберкульозного менінгіту, які можуть спричинити смерть дитини.

Диференціювати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів потрібно з усіма захворюваннями, при яких збільшуються лімфатичні вузли кореня легень і середостіння - лімфогранулематозом, лімфосаркомою, реакцією лімфатичних вузлів кореня на неспецифічні запальні хвороби легень тощо.

Лікування дітей починають у стаціонарі комбінацією протитуберкульозних препаратів у поєднанні з вітамінами, десенсибілізуючими засобами. Після стаціонарного етапу (3-6 місяців) продовжують лікування в санаторії або амбулаторно.

Запитання

1. Що розуміють під первинним туберкульозом?

2. Які Ви знаєте клінічні форми первинного туберкульозу у дітей?

3. Що розуміють під туберкульозною інтоксикацією у дітей?

4. Який початок і клінічні прояви бувають у дітей з первинними формами туберкульозу?

5. Які відомості потрібно отримати від батьків при підозрі у дитини на Первинний туберкульоз?

6. Яке значення мають результати проби Манту для діагностики первинних форм туберкульозу у дітей?

7. Які обстеження необхідно виконати дитині з підозрою на первинну форму туберкульозу?

8. Які ускладнення можливі у дітей, хворих на Первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів?

Задачі

- У дитини 9 років поганий апетит, пітливість, іноді субфебрильна Температура тіла.

1. На що необхідно звернути увагу, якщо виникла підозра на первинний туберкульоз:

а) при розпитуванні дитини і батьків;

б) при об’єктивному обстеженні дитини.

2. Куди направити дитину на обстеження?

3. Які відомості про дитину відобразити в направленні?

- У дитини 6 років встановлено «віраж" туберкулінової реакції. Стан дитини не змінений. При об’єктивному обстеженні відхилень від норми не виявлено.

1. Чи можлива у дитини локальна форма первинного туберкульозу (первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів)?

2. Чи потрібно направити дитину на дообстеження? До лікаря якої спеціальності?

3. Які дослідження будуть їй зроблені?

- У дівчинки 7років, батько якої хворіє на Туберкульоз легень з виділенням мікобактерій, спостерігається загальна слабість, пітливість, іноді субфебрильна температура тіла. При детальному обстеженні у педіатра змін з боку легень і інших органів не виявлено. На рентгенограмі органів грудної клітки - норма. Шість місяців тому встановлено вперше позитивну реакцію на пробу Манту з 2 ТО - папулу 14 мм. Тоді ж призначено хіміопрофілактику ізоніазидом, якої дитина не приймала.

Який діагноз імовірний у даний час?