Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів грудної порожнини
Туберкульоз легень

Туберкульоз - інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу. Останнім часом в Україні спостерігається ріст захворюваності населення на цю хворобу, що пояснюється несприятливими екологічними та соціальними факторами, які впливають на реактивність організму людей, особливо так званих маргінальних елементів - наркоманів, алкоголіків, осіб, що перебувають в місцях позбавлення волі. Найчастіше збудник проникає в Організм людини аерогенним шляхом.

Мал. 115. Силікоз легень на рентгенограмі.

Виділяють такі клініко-рентгенологічні форми туберкульозу органів Дихання:

1. Первинний туберкульозний комплекс.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

3. Дисемінований туберкульоз легень.

4. Вогнищевий туберкульоз легень.

5. Інфільтративний туберкульоз легень.

6. Казеозна Пневмонія.

7. Туберкульома легень.

8. Кавернозний та Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

9. Циротичний туберкульоз легень.

10. Туберкульозний Плеврит (в тому числі емпієма).

11. Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів.

12. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними хворобами легень (коніотуберкульоз).

Клінічні форми туберкульозу органів дихання характеризуються за локалізацією (вказується сегмент, частка, легеня), наявності бактеріовиділення (з виділенням мікобактерій туберкульозу [МБТ+], чи без виділення [МБТ-]), фазою туберкульозного процесу (прогресування або регресування). Прогресування туберкульозу легень супроводжується інфільтрацією, розпадом або обсеменінням, регресування - розсмоктуванням, ущільненням, рубцюванням, звапненням.

Внаслідок розвитку хвороби одна форма туберкульозу може переходити в іншу. Так, прогресування інфільтративного туберкульозу з розпадом в ділянці інфільтрації може спричинити формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень. Майже всі форми туберкульозу легень з часом можуть трансформуватись у вогнищевий туберкульоз.

Мал. 116. Первинний туберкульозний комплекс правої Легені в стадії ущільнення на Х-променевому зображенні.

Первинна інгаляція анаеробної мікобактерії туберкульозу відбувається у сегменти середньої і нижньої часток легені. Далі збудник розповсюджується внутрішньолегенево через Лімфатичні судини ТА вузли і імплантується частіше у ті відділи легень, де більший парціальний тиск кисню - у верхівкові сегменти. За достатньої реакції імунітету бацила туберкульозу знищується, або інкапсулюється і переводиться у неактивний «сплячий» стан. За недостатнього імунітету розвиток інфекції призводить до утворення первинного туберкульозного комплексу, який виникає переважно у дітей та підлітків і становить 510% випадків від інших клінічних форм туберкульозу.

Первинний туберкульозний комплекс характеризується специфічним ураженням: 1) ділянки легені, де формується первинне вогнище, 2) лімфатичних судин (туберкульозний лімфангоїт), 3) регіональних лімфатичних вузлів (туберкульозний лімфаденіт). Клінічно первинний туберкульозний комплекс може себе не проявляти, або нагадувати перебіг грипу, пневмонії, хронічного бронхіту. Рентгенологічно виділяють 4 стадії перебігу комплексу: інфільтрації, розсмоктування, ущільнення, звапнення. В першій стадії (інфільтрації) виявляється комплекс патологічних тіней, які становлять єдине ціле: первинне вогнище на периферії, доріжка лімфангоїту до кореня, збільшені регіональні лімфовузли у корені легені. В другій стадії (розсмоктування), що триває 2-7 місяців, внаслідок часткового розсмоктування інфільтрату з’являється біполярність інфільтративного ушкодження, тобто легеневий та залозистий компонент первинного комплексу розпізнаються роздільно, хоча і зв’язані лінійною тінню лімфангоїту. В третій стадії (ущільнення), тривалістю 7-12 місяців, відбувається ущільнення та подальше зменшення зони ушкодження (мал. 116). Четверта стадія (звапнення або кальцинації) характеризується петрифікацією місця первинного афекту внаслідок відкладання солей кальцію і утворення одиничного звапненого вогнища Гона, розміром до 0,5 см. Процес звапнення починається майже через рік від початку захворювання і може продовжуватися кілька років. Лікування на початкових стадіях первинного туберкульозного комплексу призводить до зменшення ділянки інфільтрації за 3-4 тижні і її розсмоктування за 3-4 місяці. Під час профілактичного флюорографічного обстеження населення України Вогнище Гона виявляють у 10-15% здорових людей.

Мал. 117. Дисемінований туберкульоз легень на комп’ютерній томограмі.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (або туберкульозний бронхоаденіт) також є первинною формою туберкульозу, що розвивається у 35-45% дітей і 1-3% дорослих, захворівших туберкульозом. Патоморфологічні зміни виникають переважно в бронхолегеневих лімфатичних вузлах верхніх часток легень та середньої частки правої легені.

Розрізняють інфільтративну та пухлиноподібну форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративна форма бронхоаденіту спостерігається частіше, ніж пухлиноподібна. Вона виникає внаслідок переходу процесу на стінки бронхів і рентгенологічно характеризується збільшенням тіні кореня легені, яка має гомогенний характер і нечіткі контури. Пухлиноподібна форма туберкульозного бронхоаденіту характеризується більшими розмірами лімфовузлів у складі кореня, що мають чіткий зовнішній контур, але окремо не диференціюються. Ці форми у разі динамічного спостереження можуть переходити одна в одну. Збільшення бронхолегеневих та трахеобронхових лімфовузлів краще виявляється за допомогою комп’ютерної томографії.

Для дисемінованого туберкульозу легень характерна наявність в легенях множинних розсіяних туберкульозних вогнищ внаслідок поширення захворювання лімфо-, гемато- та бронхогенним шляхами. За перебігом дисемінований туберкульоз легень може бути гострим, підгострим і хронічним. Для усіх форм дисемінованого туберкульозу легень характерне двобічне симетричне ураження (мал. 117).

Вогнища в легені при гострому дисемінованому туберкульозі дуже дрібні, завбільшки з просяне зерно, звідки й походить інша його назва - «Міліарний туберкульоз» (від лат. milium - просо). Клінічна картина дисемінованого туберкульозу (задишка, кашель, значна пітливість, висока Температура) малохарактерна і може спостерігатись при інших захворюваннях (Грип, ГРВІ тощо), тому важливе значення в діагностиці гострого міліарного туберкульозу має рентгенологічне дослідження. Мономорфні вогнища окремих туберкульозних гранульом, розмірами 2-3 мм, розкидані в обох легенях у всіх легеневих полях, але більше у середніх та нижніх відділах. Легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневих полів зменшена, тіні коренів легень не структуровані, не чіткі.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше ушкоджує верхні відділи легень (I, II, VI сегменти). Вогнища зливаються і утворюють інфільтрати різних розмірів відносно однорідних за формою та інтенсивністю. Інфільтрати схильні до деструкції і можуть розпадатись з утворенням каверн, що не мають товстої фіброзної капсули (на відміну від каверн при інших формах туберкульозу). Каверни розташовані на тлі вогнищ, інфільтратів, а іноді на тлі майже незміненої легеневої Тканини. Такі каверни називають штампованими.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень при неповному розсмоктуванні вогнищ та недостатньому лікуванні переходить в хронічну форму. Іноді з самого початку дисемінований туберкульоз перебігає як хронічне захворювання. Рентгенологічно при хронічному дисемінованому туберкульозі виявляють вогнища різної щільності та величини, які розташовані асиметрично серед фіброзно та емфізематозно зміненої паренхіми легень, порожнин розпаду, деформованих і зміщених коренів легень.

Вогнищевий туберкульоз найчастіше розвивається внаслідок загострення запального процесу навколо первинного туберкульозного комплексу. У I, II,VI сегментах на тлі посиленого легеневого малюнка виявляються вогнищеві тіні різних розмірів, округлої форми, малої інтенсивності, з нечіткими контурами; на рівні вогнищ помітні плевральні нашарування. Специфічне лікування призводить до розсмоктування таких вогнищ протягом 2-3 міс. При недостатньому лікуванні і подальшому перебігу захворювання поряд з описаними м’якими «ексудативними» вогнищами з’являються щільні «продуктивні» вогнища розмірами 4-6 мм, середньої інтенсивності, з чіткими контурами, легеневий малюнок грубий, тяжистий. Продуктивні вогнища під впливом лікування не розсмоктуються, а ущільнюються, зменшуються і звапнюються.

Інфільтративний туберкульоз розвивається як перифокальне запалення навколо первинних вогнищ, внаслідок чого вони зливаються між собою, утворюючи туберкульозний інфільтрат різних розмірів. Інфільтративний туберкульоз зустрічається у 40-60% хворих, у яких туберкульоз був виявлений вперше. Клінічно розвиток захворювання нагадує ГРВІ чи пневмонію: гострий початок, кашель, біль у грудях, підвищення температури тіла до 38-39 С. Рентгенологічно у I, II, VI сегментах виявляють інфільтрати різних типів. Обмежений (підключичний) інфільтрат у вигляді круглої тіні малої інтенсивності, неоднорідної структури, неправильної форми, з нечіткими контурами, розміром 2-3 см, розташовується на рівні ключиці або під нею.

Мал. 118. Інфільтративний туберкульоз верхньої частки правої легені на рентгенограмі.

Хмароподібний інфільтрат дає тінь слабкої інтенсивності, нечіткої окресленості, займає увесь сегмент, або його частину. Частковий інфільтрат охоплює всю частку і називається туберкульозним лобітом (мал. 118). Інфільтрат, що локалізується вздовж краю частки легені за ходом міжчасткової щілини, зветься туберкульозним перисцисурітом.

Для всіх інфільтратів характерною є доріжка лімфангоїту у напрямку до розширеного кореня легені. Під впливом лікування туберкульозні інфільтрати розсмоктуються, ущільнюються з утворенням на їх місці фіброзно-циротичних змін і звапнень. При несприятливому перебігу в інфільтратах спостерігається деструкція, він зазнає казеозного розпаду, наслідком чого може бути утворення каверни та бронхогенна дисемінація.

Казеозна пневмонія є важкою формою туберкульозу легень, яка характеризується інфільтрацією всієї частки і швидким розвитком деструкції. Контури інфільтративної тіні і фокусу деструкції нерівні і нечіткі. Спостерігається швидке бронхогенне поширення процесу і поява численних часточкових вогнищ, схильних до злиття та розпаду.

Туберкульома - це фокус казеозного некрозу округлої форми, який відмежований від навколишньої легеневої тканини волокнистою сполучнотканинною оболонкою. Клінічно туберкульома часто нічим себе не виявляє, однак завжди позитивними є туберкулінові реакції.

Рентгенологічно туберкульома має вигляд округлої інтенсивної тіні з чіткими, дещо нерівними контурами, неоднорідної структури, розмірами зазвичай 2-4 см. Туберкульоми найчастіше містяться під плеврою в І, ІІ, VI сегментах, що обумовлює наявність поблизу туберкульоми плевролегеневих рубців, ущільнення реберної та міжчасткової плеври. В прилеглих чи у віддалених ділянках легені часто спостерігаються різної величини кальциновані вогнища й фіброзні зміни. У фазі загострення зовнішні контури туберкульоми стають нечіткими внаслідок перифокального запалення, з’являються вогнища в сусідніх відділах легені, плеврит, доріжка лімфангоїту.

Мал. 119. Розпад інфільтративного туберкульозу з формуванням каверн у правій легені на рентгенограмі (А) і на комп’ютерній томограмі (Б).

1 - формування каверни; 2 - лімфаденопатія.

Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає із будь-яких форм туберкульоза внаслідок несвоєчасного виявлення хвороби, пізно розпочатого лікування, особливостей реактивності організму та ін., що призводить до прогресування процесу і виникнення казеозно-некротичних і деструктивних змін легеневої тканини.

Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю в легенях стабільної порожнини, відсутністю перифокального запалення та фіброзних змін у навколишній легеневій тканині. Порожнина містить казеозні маси, внутрішня поверхня її товстої стінки нерівна. Рентгенологічно виявляється кільцеподібна тінь різної величини (частіше 2-4 см) із зовнішніми нечіткими і внутрішніми чіткими бухтоподібними контурами. Виявленню каверн на фоні туберкульозних вогнищ і ділянок пневмосклерозу сприяє комп’ютерна томографія (мал. 119). З відторгненням казеозних мас через дренуючий бронх товщина стінки каверни зменшується, а внутрішня поверхня вирівнюється. У випадку затяжного перебігу захворювання переходить у фіброзно-кавернозну форму.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - активна деструктивна форма туберкульозу, що характеризується хронічним перебігом зі зміною періодів загострення і затихання процесу. Рентегноморфологічно ця форма туберкульозу характеризується наявністю в легенях однієї або декількох каверн із товстою тришаровою стінкою (внутрішній казеозний, середній грануляційний, зовнішній фіброзний шари), а також розвитком склеротичних змін в прилеглій легеневій тканині, вогнищ відсіву різної давності, плевральних ущільнень,

емфіземи легень різного ступеню. Легеневий малюнок ураженої частки посилений і деформований, корінь легені на ураженому боці деформований, зміщений у напрямку склеротично зміненої частки, нерідко розширений. Плевра нерівномірно стовщена, плевральні закутки повністю або частково облітеровані. Така рентгенологічна картина може залишатись сталою протягом багатьох місяців і навіть років (мал. 120). В разі прогресування процесу з’являються дочірні каверни, запальний процес поширюється на нові ділянки, які можуть охоплювати частку чи всю легеню. Під впливом лікування каверна загоюється і розвивається циротичний туберкульоз.

Мал. 120. Фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої легені.

Циротичний туберкульоз легень - кінцева форма туберкульозу, для якої характерними є надмірні розростання сполучної тканини в легенях, що заміщує альвеолярну паренхіму. Цироз завжди супроводжується зморщуванням і зменшенням об’єму легені, або її частки. Проте зберігаються казеозні вогнища, залишкові каверни, які можуть спричинити загострення процесу. Найчастіше циротичні зміни локалізуються у верхніх частках. При цирозі верхніх часток легень виявляється така рентгенологічна картина: частка значно зменшена в об’ємі, корінь ущільнений, підтегнений вгору легеневий малюнок деформований, виявляються ділянки емфіземи легеневої тканини, пристінкова плевра стовщена, органи Середостіння зміщені у бік ураження, міжреброві проміжки звужені.

Туберкульозний плеврит частіше є ускладненням інших форм туберкульозу, проте може бути самостійною формою. Має ті самі рентгенологічні ознаки, що й плеврит нетуберкульозної етіології. Часто формує плевральні звапнення.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів виникає внаслідок ускладненого перебігу інших клінічних форм туберкульозу легень. Рентгенологічні ознаки туберкульозного ушкодження дихальних шляхів виявляються переважно за допомогою комп’ютерної томографії та бронхографії. Це - звуження просвіту крупних бронхів різного ступеня, іноді їх обтурація. Стінки бронхів нерівномірно стовщені, їх внутрішній контур нерівний.

Коніотуберкульозом називають туберкульоз органів дихання, поєднаний з пиловим професійним захворюванням легень - пневмоконіозом. Найчастіше туберкульоз комбінується з силікозом (силікотуберкульоз). Рентгенологічна картина складається з сукупності ознак, характерних для обох захворювань.