Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів грудної порожнини
Пневмонія

Пневмонія - це запалення легень з втягуванням у запальний процес усіх складових частин легеневої Тканини: бронхів, бронхіол, альвеол, сполучної тканини та ін. Класифікують пневмонії за етіологією (бактеріальна, вірусна, грибкова), клінічним перебігом (гостра, хронічна, атипова), клініко-морфологічною характеристикою (часткова, часточкова, інтерстиційна).

Гостра пневмонія починається раптово і проявляється підвищенням температури тіла до 38-39 С, інтоксикацією і болем у грудній клітці, що посилюється під час кашлю. Кашель спочатку сухий, потім вологий. Аускультативно виявляються хрипи і крепітація. В крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія, тромбоцитопенія. Патанатомічно в ділянці запального інфільтрату альвеоли заповнені ексудатом.

Мал. 110. Часткова пневмонія (рентгенографія). А - стадія опечінкування; Б - стадія розрішення.

Часткова (крупозна) пневмонія у наш час рідко уражає всю частку і обмежується одним-двома сегментами, тому її часто називають сегментарною пневмонією. Рентгенологічно розрізняють 3 стадії часткової пневмонії: припливу, опечінкування і розрішення.

У стадії припливу, що триває близько 1-2 доби, відбувається приплив крові в легеневі судини. У зоні ураження спостерігається посилення легеневого малюнка, корінь Легені дещо розширений, без чіткої структури, а у разі субплеврального розташування патологічного процесу виявляється стовщення прилеглої плеври. Стадія опечінкування, що триває 5-8 діб, характеризується вираженим запаленням з ексудацією багатої на фібрин плазми крові до альвеол, можливий тромбоз малих судин і некроз легеневої паренхіми. Патоморфологічно виділяють стадію червоного опечінкування, коли в альвеолах з’являється ексудат, багатий на фібрин та еритроцити, та сірого опечінкування, коли ексудат в альвеолах стає багатим на фібрин і лейкоцити. Рентгенологічно у стадії опечінкування виявляється гомогенна тінь запалення середньої чи сильної інтенсивності (мал. 110А). З боку міжчасткової межі тінь має рівний чіткий контур, тому що запалення не поширюється на сусідні частки. При локалізації пневмонії у верхній або середній частці нижня межа може бути опуклою через збільшення об’єму та ваги частки і її «провисання», або через розвиток супутнього міжчасткового плевриту. На рентгенограмах та комп’ютерних томограмах виявляються повітряні смужки розгалужень бронхів (симптом «повітряної бронхографії»), що полегшує диференційну діагностику з ателектазом та раком легень. У стадії розрішення, що триває зазвичай 7-10 днів, відбувається розрідження і протеоліз фібрину. Рентгенологічно зменшується інтенсивність гомогенного затемнення, починаючи від верхніх та присередніх відділів частки (мал. 110Б).

Мал.111.Вогнищева пневмонія.

А - двобічна пневмонія на рентгенограмі;

Б - правобічна пневмонія на комп’ютерній томограмі.

Збагачений легеневий малюнок, розширений і неструктурований корінь легені, потовщена міжчасткова Плевра може спостерігатись ще протягом місяця після одужання.

Вогнищева пневмонія - це запалення окремих легеневих часточок та їх груп, рідше ацинусів. Найчастіше пневмонічні вогнища розташовуються у нижніх частках, можливо в обох легенях. Рентгенологічно спостерігаються численні вогнищеві тіні середньої інтенсивності з нечіткими контурами, малих або великих розмірів (дрібно- або велико-вогнищева пневмонія), які нерідко зливаються між собою, формуючи цілі ділянки інфільтрації значних відділів сегмента або частки (вогнищево-зливна пневмонія) (мал. 111). На рівні вогнищевих тіней легеневий малюнок розмитий, корінь легені інфільтрований. Характерною для вогнищевих пневмоній є швидка Мінливість рентгенологічної картини: протягом 4-7 діб симптоми наростають, а через 10-12 діб вогнища повністю розсмоктуються. Бронхопневмоніями називають такі вогнищеві пневмонії, що розвиваються з бронхітів, коли запальний процес з бронхів переходить на легеневу паренхіму і вогнищеві тіні розташовуються за ходом бронхів.

Інтерстиційну пневмонію зазвичай викликають різноманітні віруси. Уражаються ендотелій капілярів та інтерстиційна тканина, що оточує судини, Бронхи, ацинуси. Клінічно проявляється інтоксикацією (головний біль, нежить, кашель, гарячковий стан), задухою, ціанозом. Фізикальні зміни не виражені: Перкусія ніяких змін не виявляє, аускультативно вислуховуються несталі дрібнопухирчасті і сухі хрипи. Рентгенологічно у легенях з одного або обох боків спостерігаються вогнищеві тіні різної величини з різними контурами, збагачення і деформація легеневого малюнка, структурність кореня зменшується. Внаслідок приєднання бактеріальної інфекції в паренхімі виникають інфільтративні зміни за типом дрібно-вогнищевої пневмонії. Така змішана інетрстиційно-паренхіматозна пневмонія має затяжний перебіг - до 2х місяців.

Мал. 112. Абсцес правої легені в стадії дренування на рентгенограмах у прямій та правій бічній проекціях.

За допомогою комп’ютерної томографії раніше виявляються зміни легеневої тканини при гострій пневмонії, точніше можна визначити локалізацію та поширеність процесу.

Ускладненням гострої пневмонії є гостра абсцедуюча пневмонія (гострий абсцес) - гнійне запалення легеневої тканини та її розпад з утворенням порожнини, що виникає зазвичай через 2-3 тижні після початку гострої пневмонії. У перебігу гострого абсцесу розрізняють 3 стадії: 1) гнійної інфільтрації та формування гнійної порожнини, коли рентгенологічно зростає інтенсивність тіні гострої пневмонії, а її контури заокруглюються; 2) спорожнення (дренування) гнійної порожнини через бронх, коли рентгенологічно виявляється кільцеподібна тінь абсцесу з товстою стінкою та горизонтальним рівнем рідини (мал. 112); 3) розсмоктування та рубцювання, коли товщина стінки абсцесу зменшується, порожнина абсцесу набуває видовженої, згодом щілиноподібної форми і через 2-3 місяці заміщується рубцем.

Хронічна (затяжна) пневмонія - це затяжне запалення легенів, спричинене недостатнім лікуванням гострої пневмонії. Хронічним процес вважають через 3 місяці після початку хвороби. Патоморфологічно спостерігаються функціональні та органічні зміни у бронхах (Хронічний Бронхіт з поступовим утворенням бронхоектазів), паренхімі та стромі легеневої тканини, обтурація дрібних судин, розвиток пневмосклерозу. На рентгенограмах виявляють різке посилення і деформацію легеневого малюнка, часто з чарунковими просвітленнями, що нагадують «стільниковий» малюнок; помітні окремі вогнищеві тіні різного розміру, негомогенні, з нечіткими контурами. При втягуванні у процес плеври відзначається її ущільнення і зміщення. Неоднорідність тіней може бути зумовлена наявністю у бронхоектазах секрету, малих порожнин деструкції з горизонтальними рівнями рідини. Бронхографія виявляє нерівномірні розширення і звуження бронхів, незаповнення контрастною речовиною малих бронхіальних гілок. В період ремісії спостерігається об’ємне зменшення частки або сегмента, зберігається посилення і деформація легеневого малюнка.

Мал. 113. Двобічний ексудативний Плеврит на рентгенограмі (А), комп’ютерній томограмі (Б), сонограмі (В): 1 - ексудат; 2 - Серце; 3 - Печінка.