Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Вторинні форми туберкульозу легень
Туберкульозний плеврит

Туберкульозний Плеврит - це специфічне запалення плеври, що може супроводжуватися ексудацією в плевральну порожнину.

Серед хворих на туберкульоз він зустрічається у 2-6 % випадків. Серед плевритів різної етіології туберкульозний складає близько 24 %.

Патогенез. Плеврит найчастіше є ускладненням інших легеневих або позалегеневих форм туберкульозу, хоча зустрічається і як самостійна форма без видимого ураження інших органів. Мікобактерії можуть проникати в плевру лімфогенним, гематогенним або контактним шляхами. Провокуючими чинниками розвитку плевриту є: переохолодження, гіперінфляція, надмірні фізичні навантаження, неповноцінне Харчування. В нормі в плевральній порожнині є невелика кількість серозної рідини (1-2 мл). При гіперсенсибілізації у відповідь на проникнення інфекції виникає гіперемія і розширення судин вісцерального листка плеври. З них у плевральну щілину випотіває рідина. Одночасно знижується всмоктувальна здатність парієтального листка плеври, а після утворення на її поверхні масивних нашарувань фібрину всмоктування рідини може припинитися.

За патогенезом виділяють:

алергічний плеврит як прояв гіперсенсибілізації плеври продуктами розпаду мікобактерій, при якому в плевральній рідині не знаходять мікобактерій;

перифокальний плеврит і туберкульоз плеври, при яких на листках плеври знаходять туберкульозні горбики й інші ознаки специфічного запалення, утворюється ексудат.

Якщо в плевральну порожнину проривається каверна, туди потрапляє її вміст і повітря. Розвивається гнійний пневмоплеврит. Якщо протягом тривалого часу не вдається ліквідувати нориці, формується хронічна туберкульозна емпієма.

Клініка. Виділяють фібринозний (сухий) і ексудативний плеврити. При фібринозному плевриті на обмежених ділянках плеври виникають помірні запальні зміни, фібринозні нашарування. Основними клінічними проявами фібринозного плевриту є плевральний біль та сухий кашель. Біль локалізується відповідно до місця ураження. При верхівкових плевритах він іррадіює за ходом плечового сплетення. При міжчасткових плевритах біль локалізується між лопатками. При діафрагмальних і нижніх костальних плевритах біль буває подібним до того, який виникає при хворобах жовчних шляхів чи нирок, при лівобічному костальному плевриті - нагадує стенокардію. Під час нахилу тулуба в здоровий бік біль посилюється, тому що збільшується тертя між листками плеври. Сухий плеврит починається поступово, супроводжується незначним погіршенням загального стану хворого, субфебрильною температурою тіла. При об’єктивному обстеженні спостерігають деяке відставання під час Дихання ураженої половини грудної клітки, при перкусії - обмежену рухомість нижнього легеневого краю, аускультативно - шум тертя плеври.

Ексудативний плеврит супроводжується випотіванням у плевральну порожнину рідини (ексудату), яка може бути серозною, деколи серозно-геморагічноюм, гнійною, рідко - хільозною (з домішками лімфи). Ексудат буває вільним або осумкованим.

Ця форма плевриту починається по-різному. Найчастіше протягом кількох днів, а деколи тижнів, погіршується самопочуття хворого, турбують періодичний біль у боці, іноді субфебрильна Температура ТІЛА ТА кашель. У подальшому температура різко підвищується, біль зменшується, але з’являється задишка, зумовлена накопиченням рідини в плевральній порожнині. Рідше захворювання починається гостро з високоїтемператури тіла, різкого болю в грудній клітці, кашлю, значного погіршання загального стану. Через декілька днів біль зменшується, наростає задишка. Можливий також малосимптомний початок, коли плеврит перебігає з нормальною або субфебрильною температурою, незначною загальною слабістю.

Незалежно від характеру початку захворювання, в міру накопичення ексудату посилюється задишка. Пацієнти, як правило, лежать на ураженому боці. При значному ексудаті під час огляду видно деяке збільшення ураженої половини грудної клітки, відставання її під час дихання, згладження міжреберних проміжків. При перкусії над ділянкою ексудату звук тупий, там же голосове тремтіння та дихання різко ослаблені. Вище від рівня рідини іноді прослуховується бронхіальне дихання. При значних випотах можливе зміщення меж серця у протилежний бік, виражена тахікардія. На початку формування ексудату можна почути шум тертя плеври.

Дослідження плеврального ексудату є важливим для діагностики плевриту. При туберкульозі ексудат частіше прозорий, іноді опалесціює, відносна його густина - 1018-1025, вміст білка - 30-60 г/л. Кількість клітин перевищує 1-10⁹ /л. На початковому етапі серед клітин можуть переважати нейтрофіли (50-60 %), при деякому стиханні запальних явищ - лімфоцити (90-95 %). У випадку нагноєння ексудату кількість клітин, зокрема нейтрофілів різко збільшується.

При наявності випоту в плевральній порожнині потрібно встановити його етіологію. Насамперед необхідно вирішити, ексудат чи транссудат зібрався в плевральній порожнині. Ексудат є результатом запального процесу, при якому підвищується проникність судин, листків плеври і в плевральну порожнину пропотіває запальна рідина, багата на білок і клітинні елементи. Найчастіше причиною ексудату є туберкульоз, неспецифічне запалення плеври, рак. Транссудат утворюється при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі, мікседемі. Він утворюється як наслідок порушень гемодинаміки при недостатності кровообігу, зміни онкотичного та гідростатичного тиску плазми крові.

Особливості транссудату і ексудату

Виявлення МБТ в плевральному випоті допомагає встановити діагноз, проте негативний результат не дає права виключити туберкульозне походження плевриту.

При туберкульозному плевриті в периферичній крові хворих буває помірний лейкоцитоз, збільшення відсотка паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенія. ШОЕ збільшена до 20-25 мм/год.

Реакція на пробу Манту звичайно позитивна або гіперергічна, хоч іноді процес може перебігати при негативних реакціях на туберкулін.

Рентгенологічне дослідження при фібринозному плевриті виявляє обмеження рухів діафрагми. При ексудативному плевриті видно інтенсивну гомогенну тінь переважно у задньо-нижніх і латеральних відділах легеневого поля. Її інтенсивність зменшується в напрямку до Середостіння і доверху. Верхній контур затемнення має вигляд косої дуги з найвищою точкою у бокових відділах і з поступовим зниженням до середостіння (лінія Дамуазо) (рис. 21). При значній кількості ексудату органи середостіння зміщені в протилежний бік. Вважають, що рентгенівське дослідження виявляє рідину в плевральній порожнині, якщо її об’єм не менший ніж 200 мл.

Рис. 21. Рентгенограма органів грудної клітки. Ексудативний плеврит справа.

Туберкульозну природу плевриту підтверджує:

1) наявність змін туберкульозної природи в легенях або інших органах;

2) виражена реакція на пробу Манту з 2 ТО або недавній « віраж» туберкулінових реакцій;

3) частіше серозний характер ексудату з переважанням лімфоцитів, знаходження МБТ в ексудаті (рідко);

4) в складних випадках виконують біопсію плеври.

Іноді при алергічних туберкульозних плевритах настає швидкий ефект від десенсибілізуючої терапії та антибіотиків широкого спектра дії. Медичні працівники і хворий заспокоюються і встановлюють діагноз неспецифічного плевриту. Часто в таких пацієнтів через 2-3 роки розвивається Туберкульоз легень. Тому у випадках, якщо етіологію плевриту не вдалося остаточно з’ясувати, його розглядають як туберкульозний і застосовують протитуберкульозну терапію.

Лікування плевриту здійснюють протитуберкульозними препаратами протягом 5-6 місяців. Призначають Вітаміни, десенсибілізуючі засоби, при великих ексудатах - кортикостероїди. Необхідно проводити пункції з евакуацією ексудату.

Плевральна пункція

Плевральну пункцію виконує лікар, дотримуючись правил асептики. Місце для проколу визначають під час рентгеноскопії або перкуторно. При значних вільних випотах проколювання після попередньої анестезії здійснюють в VII- VIII міжребер’ї по лопатковій або задній пахвовій лінії над верхнім краєм розташованого нижче Ребра, щоб голкою не пошкодити судинно-нервового пучка. Пункцій- на голка має бути з’єднана із закритою затискачем гумовою або пластиковою трубкою з канюлею на вільному кінці. В момент проникнення пункційної голки в плевральну порожнину лікар відчуває її «провалювання». Після цього до трубки приєднують шприц об’ємом 20 мл, затискач знімають і відсмоктують рідину. Кожного разу після заповнення шприца трубку перекривають затискачем, шприц від’єднують, і його вміст виливають у лоток і спеціально приготовлений стерильний посуд. За необхідності лікар вводить у плевральну порожнину антибіотики.

Посуд із плевральною рідиною і відповідним направленням відносять у лабораторію. Необхідно доставити в лабораторію всю отриману плевральну рідину для проведення необхідних аналізів.

Подана послідовність допомоги молодшого медичного працівника при виконанні лікарем плевральної пункції.

Допомога лікарю при виконанні плевральної пункції

Запитання

1. Які клінічні прояви фібринозного та ексудативного плевриту?

2. Які захворювання ускладнює найчастіше ексудативний плеврит?

3. Що дозволяє запідозрити туберкульозну природу ексудативного плевриту?

4. Які матеріали необхідно підготувати для проведення плевральної пункції?