Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Туберкульоз позалегеневих локалізацій
Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи

Туберкульоз мозкових оболонок (Туберкульозний менінгіт) - це запалення м’якої мозкової оболонки, спричинене мікобактеріями туберкульозу. Якщо, крім оболонок мозку, уражена також речовина мозку, розвивається менінгоенцефаліт.

Хворіють люди будь-якого віку, але переважно похилого, іноді діти, частіше в зимово-весняний період року. В 2000 році в Україні діагностовано 45 випадків туберкульозного менінгіту. Це одна з найважчих форм туберкульозу, яка без Лікування закінчується смертельно.

Патогенез. Менінгіт є ускладненням інших форм внутрішньогрудного (частіше первинних форм, дисемінованого туберкульозу) або позалегеневого туберкульозу. Може бути одним із проявів міліарного туберкульозу. Умовами розвитку менінгіту є потрапляння МБТ з первинного вогнища ураження в Кров і стан підвищеної проникності гематоенцефалічного бар’єру. Сприяючими чинниками можуть бути переохолодження, перегрівання, супровідні хвороби, в т.ч. дитячі інфекції, травми тощо.

Запальні зміни найбільш виражені на основі мозку, де виявляють драглистий ексудат і висипання туберкульозних горбиків. Уражаються також судинні сплетення мозку. Розміщення змін на основі мозку пояснює часте ураження черепних нервів. Запальний процес може поширюватися на Оболонки спинного мозку (спінальний менініт) і на речовину мозку (менінгоенцефаліт).

Клініка. В 70 % захворювання починається поступово: загальне недомагання, втрата апетиту, дратівливість, сонливість, непостійний головний біль, іноді субфебрильна Температура тіла. Такий продромальний період триває від 1 до 4-х тижнів. У грудних дітей захворювання може починатися гостро з високою температурою тіла епілептиформними нападами та розладами травлення.

Наступний період (клінічні прояви ураження мозкових оболонок і черепних нервів) починається підвищенням температури тіла (без підвищення температури тіла менінгіту практично не буває) до 38-39 °С і вище, різким болем голови, часто блюванням, яке може виникати раптово при переміні положення тіла, після приймання ліків. Збільшується сонливість, млявість, дратівливість. Хворі не переносять шуму, яскравого світла. Розвиваються запори.

При об’єктивному дослідженні можна виявити відносну брадикардію, часто симптоми ураження черепних нервів (рис. 22). Найчастіше уражаються окоруховий (ІІІ пара) і відвідний (УІ пара) нерви, що проявляється опущенням однієї або обох повік (птоз), звуженням або розширенням зіниць, косоокістю. При ураженні лицевого нерва (VII пара) обличчя стає асиметричним, згладжена носогубна складка, опущений кут рота. Можуть бути симптоми ураження VIII пари черепних нервів - шум у вухах, запаморочення, відчуття «падіння». Периферичний параліч під’язикового нерва (ХІІ пари) є причиною відхилення язика вбік. На пізніших етапах захворювання приєднується порушення ковтання, поперхування, ікання.

Рис. 22. Найчастіші прояви ураження черепних нервів при туберкульозному менінгіті:

а - параліч правого окорухового нерва (птоз); б - параліч правого окорухового нерва (розширена зіниця); в - периферичний параліч лицевого нерва; г - периферичний параліч під’язичного нерва.

При спеціальному неврологічному обстеженні виявляють менінгеальні симптоми. Найважливіші з них: ригідність потиличних м’язів (при спробі пасивно зігнути голову до грудей відчувається пружність, болючість і не вдається досягнути підборіддям грудини). Симптом Керніга (дуже важко повністю розігнути в коліні зігнуту під прямим кутом в кульшовому і колінному суглобах ногу). Симптом Брудзинського:

- верхній - при спробі зігнути голову до грудини згинаються нижні кінцівки в кульшовому й колінному суглобах;

- середній - натискання на лобкову кістку супроводжується згинанням нижніх кінцівок в кульшових і колінних суглобах;

- нижній - під час розгинання однієї нижньої кінцівки (при перевірці симптома Керніга) рефлекторно згинається друга.

У дітей раннього віку діагностичне значення мають: Набухання і напруження тім’ячка, розширення зіниць під час швидкого згинання голови, а також симптом Лесажа («підвішування»). Він полягає в тому, що піднята хвора дитина згинає ніжки в кульшових та колінних суглобах і в цьому положенні довго їх утримує, тоді як здорова - швидко опускає ноги.

Наприкінці другого тижня захворювання всі ці симптоми посилюються. Хворий лежить із закиненою назад головою, закритими очима, ноги підібгані до живота, живіт втягнений, черевні м’язи напружені.

Якщо не проводити адекватного лікування, з 3-го тижня захворювання процес переходить на речовину мозку - розвивається менінго- енцефаліт. Свідомість хворого затьмарена, можуть виникати судоми, температура піднімається до високих цифр (40-41 °С) або знижується нижче від нормальної. Виникають розлади чутливості, центральні парези і паралічі.

Якщо запальний процес переходить на оболонки спинного мозку (спінальний менінгіт), з’являються оперізувальні болі в ділянці хребта, живота. Наступають розлади функції тазових органів - утруднене сечовипускання, стійкі запори, в подальшому - Нетримання сечі і калу. В результаті порушень Функції нервової системи розвиваються пролежні, настає смерть.

При підозрі на туберкульозний менінгіт хворого необхідно негайно госпіталізувати, зробити спинномозкову пункцію. Спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском (в нормі - не більше 60 крапель за хвилину), прозора. В ній підвищений до 0,6-3,0 г/л вміст білка (в нормі не більше 0,43 г/л). Обов’язковим є збільшення вмісту клітинних елементів від 30 до 400 клітин/мл (в нормі - до 10 клітин/мл) з переважанням лімфоцитів (90 % і більше).

Знижений вміст глюкози в спинномозковій рідині (в нормі він не нижчий половини його вмісту в крові). При стоянні ліквору на холоді через 12-24 години утворюється ніжна павутиноподібна плівка. Спинномозкову рідину досліджують на МБТ, проте їх знаходять не частіше, як у 10-15 % випадків.

Люмбальна пункція

Спинномозкову пункцію виконує лікар у поперековій ділянці між III-IV поперековими хребцями. На цьому рівні вже немає спинного мозку, який закінчується у верхнього краю II поперекового хребця. Виконують люмбальний прокол у лежачому на боці положенні хворого, коли хребет зігнутий дугою і остисті відростки максимально віддалені один від другого, що полегшує проникнення голки (рис. 23). Після попередньої анестезії пункційну голку з мандреном проводять горизонтально з невеликим нахилом вверх в напрямку голови. Глибина проколу у дітей - до 3 см, у дорослих - 4-6 см. Тому потрібно підготувати відповідної довжини пунктційну голку з мандреном. Після проколу твердої мозкової оболонки, при проходженні якої лікар відчуває певний опір, а після цього - відчуття « провалювання», з голки починають виділятися краплі спинномозкової рідини. Мандрен з голки лікар обережно виймає, ліквор збирають в стерильний посуд. Пробірки зі спинномозковою рідиною і відповідним направленням (прізвище, ініціали пацієнта, назва відділення) відносять у клінічну, біохімічну і бактеріологічну лабораторії.

Рис. 23. Поперековий прокол.

Нижче подана послідовність допомоги молодшого медичного працівника лікарю при виконанні спинномозкової пункції.

Допомога лікарю при проведенні люмбальної пункції

Для встановлення діагнозу туберкульозного менінгіту необхідний Огляд очного дна, на якому виявляють застійні диски, ознаки невриту зорового нерва, іноді туберкульозні горбики.

Пацієнта необхідно всесторонньо обстежити. Рентгенологічне дослідження допомагає встановити туберкульоз органів Дихання, зміни в аналізі сечі - запідозрити Туберкульоз нирок. В гемограмі виявляють помірний лейкоцитоз, або нормальну кількість лейкоцитів (у дітей раннього віку іноді спостерігають високий лейкоцитоз - 30- 10⁹/л і більше), лімфопенію, нормальну або дещо підвищену ШОЕ.

Реакція на пробу Манту звичайно позитивна, хоча при важкому стані хворого стає негативною.

Подібна до туберкульозного менінгіту клінічна картина може бути при менінгітах іншої етіології (вірусних, бактерійних), пухлині мозку.

Лікування і його результати. Хворих на туберкульозний менінгіт потрібно починати лікувати негайно в тому закладі, де запідозрено захворювання, тому що від цього залежить його успіх. Продовжують терапію у спеціалізованому стаціонарі. Основою лікування є застосування комбінації протитуберкульозних препаратів протягом 9-12 місяців Крім туберкулостатиків, призначають Вітаміни В₁, В₆, В₁₂, дезінтоксикаційну терапію - переливання 5 % розчину глюкози, реополіглюкіну, альбуміну. Одночасно, для зменшення запальних змін і набряку мозку призначають глюкокортикоїди, сечогінні препарати.

Для контролю за ефективністю лікування і з метою зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску періодично проводять спинномозкові пункції.

Велике значення для одужання має режим і догляд. Хворі повинні дотримуватися ліжкового режиму протягом 1,5-2 місяців, після чого їм дозволяють сідати, а далі - ходити по палаті.

При важкому перебігу хвороби, порушенні ковтання, пацієнтів годують через зонд, призначають внутрішньовенні вливання глюкози, білкових препаратів, стежать за регулярністю сечовипускання і випорожнень. При порушенні функції тазових органів необхідно спускати сечу катетером, ставити очисні клізми. Важлива Профілактика пролежнів (чиста постіль, дотримання правил гігієни, обмивання найбільш уразливих місць теплою водою з милом і протирання камфорним спиртом, змазування вазеліновою олією, підкладання валиків і надувних гумових кругів).

Прогноз при туберкульозному менінгіті відносно сприятливий, якщо лікування розпочато не пізніше 10-го дня захворювання. Через 1-2 тижні лікування зменшується головний біль, припиняється блювання, проте виразне поліпшення загального стану настає не швидше ніж через 2-3 місяці. В той же час зникають менінгіальні симптоми, але нормалізація складу спинномозкової рідини спостерігається лише через 5-6 місяців. Своєчасне лікування сприяє одужанню 95-98 % хворих. Якщо лікування почато пізно, можливі ускладнення, наслідки яких зберігаються тривалий час, іноді упродовж всього життя. Це порушення інтелекту, різке зниження зору, рухові розлади.

Запитання

1. Що називають туберкульозним менінгітом? Менінгоенцефалітом?

2. Який найчастіше початок туберкульозного менінгіту?

3. Основні Скарги хворого на туберкульозний менінгіт?

4. Які неврологічні прояви туберкульозного менінгіту?

5. Які симптоми ураження черепних нервів часто виявляють при туберкульозному менінгіті?

6. Які обстеження потрібно зробити хворому для підтвердження діагнозу туберкульозного менінгіту?

7. Які патологічні зміни виявляють в спинномозковій рідині при туберкульозному менінгіті (вміст клітин, білок, глюкоза)?

8. Особливості клініки і діагностики туберкульозного менінгіту у дітей.

9. Догляд за хворими на туберкульозний менінгіт, режим.