Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Туберкульоз позалегеневих локалізацій
Туберкульоз сечових і статевих органів
Туберкульоз нирок

Туберкульоз сечостатевої системи складає близько 30 % усіх позалегеневих локалізацій даної хвороби.

Патогенез. Мікобактерії потрапляють у нирки гематогенно, рідше - лімфогенно. Специфічний процес починається з утворення у кірковій речовині нирки дрібних горбиків (туберкульоз ниркової паренхіми). На цьому етапі може настати загоєння, і процес припиняється. У випадку прогресування зміни поширюються в ділянку ниркових сосочків, горбики зливаються в обмежені вогнища, які в подальшому некротизуються. Так виникає свіжа деструктивна форма туберкульозу нирок - туберкульоз ниркового сосочка (папіліт). При ній формуються деструктивні зміни верхівки однієї або декількох пірамід. Подальше розплавлення некротичних мас, прорив і спорожнення у ниркові чашечки і миску дає початок кавернозному туберкульозу нирки. Поряд із цим, відбуваються склеротичні зміни в нирці. Цілковите руйнування і гнійне розплавлення нирки призводить до туберкульозного піонефрозу. Нирка стає подібною до мішка, наповненого гноєм і казеозними масами. Процес поширюється на Сечовід і Сечовий міхур. Значні анатомічні зміни нирок стають причиною зниження її функції - розвитку хронічної ниркової недостатності.

Клініка, Діагностика. У більшості (60 %) хворих з туберкульозом ниркової паренхіми суб’єктивних ознак захворювання немає. Іноді вони скаржаться на недомагання, непостійний субфебрилітет, рідко - на тупий біль в поперековій ділянці. Загальні аналізи сечі в них нормальні. Іноді методом посіву можна виявити в сечі МБТ.

Більш виразні симптоми з’являються при формуванні деструктивних форм туберкульозу нирок. Загальні симптоми - це недомагання, підвищення температури тіла, іноді - артеріальна Гіпертензія. Хворі скаржаться на ниючий біль у поперековій ділянці, внизу живота, іноді часте болюче сечовиділення.

При об’єктивному обстеженні деколи вдається пропальпувати болючу нирку, виявити позитивний симптом Пастернацького.

В аналізах сечі збільшена кількість лейкоцитів (більше 8 в полі зору), у 75 % хворих у сечі виявляють еритроцити, у 90 % - білок. Якщо Гематурія супроводжується закупоренням сечовода згустками крові, з’являється нападоподібний біль (Ниркова коліка). Реакція сечі частіше кисла.

При формуванні піонефрозу сеча мутна, в ній виявляють велику кількість лейкоцитів (піурію). У хворих на туберкульоз нирок необхідно виконувати біохімічні дослідження крові (креатинін, сечовина) з метою діагностики хронічної ниркової недостатності.

Туберкульоз нирок виявляють часто серед осіб із безсимптомною піурією або серед пацієнтів, що тривало лікуються з приводу хронічного пієлонефриту, циститу. Тому при найменшій підозрі на туберкульоз нирок або сечовивідних шляхів хворого необхідно направити для дообстеження в спеціалізований заклад. Достовірним підтвердженням туберкульозної природи захворювання є виявлення мікобактерій в сечі, яку досліджують методом мікроскопії осаду, флотації, посіву.

Для дослідження на мікобактерії сечі, перед її забором проводять туалет. В стерильний посуд збирають ранішню порцію сечі і доставляють її в бактеріологічну лабораторію.

Проба Манту з 2 ТО у хворих на туберкульоз нирок позитивна. Більш інформативне підшкірне Введення туберкуліну (проба Коха). Поява загальної (підвищення температури тіла, зміни аналізу крові) і вогнищевої реакції (збільшення лейкоцитурії, виявлення МБТ в сечі) підтверджують діагноз.

Важливе значення має рентгенологічне дослідження. На оглядовій рентгенограмі, в ділянці нирок іноді видно фокуси звапнення. При ретроградній пієлографії, або екскреторній урографії можна виявити розширення порожнин нирки, деструктивні зміни сосочків і каверни (рис. 30). Зміни структури нирки встановлюють ультразвуковим і радіоізотопним дослідженнями. Одночасно хворим необхідно виконувати флюорографію грудної клітки. Виявлення туберкульозних змін у легенях значно полегшує діагностику.

Диференційний діагноз проводять з пієлонефритом, циститом, нирковокам’яною хворобою.

Рис. 30. Ретроградна урографія. Кавернозний Туберкульоз нирки (заповнена контрастною речовиною порожнина у нирковій паренхімі, сполучена з нирковою мискою).

Лікування хворих на туберкульоз нирок проводять комбінацією протитуберкульозних препаратів за загальними принципами. Ця терапія досить ефективна при початкових формах туберкульозу нирок. У хворих з явищами хронічної ниркової недостатності дози протитуберкульозних препаратів зменшують. При деструктивних формах туберкульозу нирок після попереднього антибактеріального лікування, за показаннями, виконують економну резекцію нирки, кавернектомію (видалення каверни), при повністю зруйнованій нирці (пієлонефроз) - її видалення. Після операції продовжують лікування протитуберкульозними препаратами.