Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Ускладнення туберкульозу легень
Хронічне легеневе серце

Хронічне Легеневе Серце (ХЛС) - це гіпертрофія (збільшення маси) і (або) дилятація (розширення) правих відділів серця, що виникають в результаті гіпертензії в малому колі кровообігу внаслідок захворювання легень, Деформації грудної клітки чи ураження легеневих судин. Кінцевим результатом є розвиток хронічної застійної правошлуночкової недостатності.

Ймовірність розвитку ХЛС при туберкульозі легень становить 5 %, але при його хронічних формах значно зростає. ХЛС є основною причиною смерті кожного другого хворого на Туберкульоз легень.

Патогенез. ХЛС як Ускладнення туберкульозу розвивається впродовж багатьох років. У ділянках легень, які недостатньо вентилюються, виникає спазм судин, що на початкових етапах є адаптаційною реакцією і забезпечує інтенсивніше кровопостачання функціонально придатних відділів легень. У міру того, як хвороба прогресує, все більше судин спазмується, що призводить до зростання судинного опору і навантаження на серце. Недостатнє насичення крові киснем внаслідок ураження легень супроводжується підвищенням кількості еритроцитів у крові, збільшенням її в’язкості, що теж призводить до збільшення роботи серця. Якщо на ранніх етапах захворювання легенева Гіпертензія зумовлена в більшій мірі спазмом судин малого Кола кровообігу, то пізніше переважає судинний склероз. Усі перераховані фактори зумовлюють легеневу гіпертензію (підвищення тиску в малому колі кровообігу - в нормі він не більший 21-25 мм рт. ст.) і гіпертрофію правого шлуночка, а в подальшому - його дилятацію. З часом правий шлуночок перестає справлятися з підвищеним навантаженням і розвивається його декомпенсація. З’являються ознаки застою крові у великому колі кровообігу.

Клініка і Діагностика. Наявність клінічних ознак при ХЛС свідчить про процес, що вже зайшов далеко, і встановити момент, коли до явищ дихальної недостатності приєднується серцева, доволі важко.

На ранніх етапах (компенсоване ХЛС) проявом легеневої гіпертензії може бути акцент чи роздвоєння другого тону на легеневій Артерії. Проте єдиним достовірним методом діагностики ХЛС на ранніх етапах є вимірювання тиску в легеневій артерії, що можливе лише в спеціалізованому закладі.

Розгорнута клінічна картина з’являється лише з початком декомпенсації правого шлуночка і застою крові у великому кролі кровообігу. Першими ознаками є застій крові в печінці, що проявляється болем в правому підребер’ї і збільшенням печінки. Набряки в таких хворих розвиваються пізно і виражені слабо. Корекції вони піддаються погано. Можливі біль у ділянці серця, головний біль, сонливість як результат гіпоксії мозку. Відмічають здуття шийних вен, епігастральну пульсацію. На пізніх стадіях деколи вислуховують діастолічний шум на легеневій артерії чи систолічний шум на основі серця як результат відносної недостатності клапана легеневої артерії чи тристулкового клапана. Задишка та ціаноз у цих хворих зумовлені, як правило, легеневою патологією. Ціаноз звичайно дифузний і, як правило, теплий. Різке збільшення задишки і навіть серцева астма з’являються на пізніх стадіях, коли додатково розвивається недостатність лівого шлуночка.

Для ранньої та достовірної діагностики ХЛС необхідно точно визначити тиск у легеневій артерії. Безпечним та інформативним методом визначення тиску є ехокардіоскопія в поєднанні з доплерівським визначенням легеневої гіпертензії. Цей метод дозволяє також доволі точно оцінити товщину стінок і розміри правих відділів серця.

Широко використовують електрокардіографічну діагностику ХЛС, хоч її критерії не можна вважати ранніми. Їх виявляють при вираженій легеневій гіпертензії (систолічний тиск вище 50 мм рт. ст.). У всіх інших випадках, а таких 30-50 %, цей метод не достатньо надійний. На ЕГК відмічають ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця, блокаду правої ніжки пучка Гіса.

Лікування. Хворим із компенсованим ХЛС, при якому правий шлуночок ще справляється із своєю функцією, потрібно проводити інтенсивну антибактеріальну та патогенетичну терапію туберкульозу і супровідної неспецифічної легеневої патології, профілактику загострень. Ці заходи попереджують погіршення Функції легень і розвиток легеневої гіпертензії. Велике значення мають дихальна гімнастика і реабілітаційні заходи. Категорично протипоказане куріння і перебування в запилених приміщеннях.

У стадії декомпенсації показана комплексна терапія, що впливає на туберкульозний процес, дихальну недостатність та власне серцеву недостатність.

Раціональне лікування туберкульозного процесу і хронічних неспецифічних уражень легень покращує дихальну функцію легень і зменшує явища дихальної недостатності. Широко використовують бронхолітики, особливо еуфілін, що, крім бронхорозширювальної дії, ще зменшує спазм судин малого кола кровообігу і знижує легеневу гіпертензію. Для зняття бронхообструкції і покращання відходження харкотиння застосовують відхаркувальні засоби, фізіопроцедури, дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки. Призначають інгаляції кисню та проводять корекцію кислотно-лужної рівноваги.

Лікування серцевої декомпенсації включає в себе підвищення скоротливої функції серця і його гемодинамічне розвантаження. З метою посилення серцевої діяльності використовують серцеві Глікозиди. Найчастіше застосовують корглікон 0,06 % - 1,0 мл, дигоксин 0,025 % 0,5-1 мл або строфантин 0,05 % - 1,0 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду повільно внутрішньовенно до покращання стану хворого (зменшення розмірів печінки, набряків, частоти серцевих скорочень). Надалі переходять на підтримуючі дози дигоксину (0,25 мг) або целаніду (0,25 мг) в таблетках.

Для зменшення навантаження на серце призначають сечогінні засоби і периферичні вазодилятатори. З діуретиків на початкових стадіях серцевої недостатності показані антагоністи альдостерону (верошпірон, тріамтерен), що мають калійзберігаючий ефект. Фуросемід використовують на пізніх стадіях ХЛС. Периферичні вазодилятатори (засоби, що розширюють периферичні судини) забезпечують зменшення навантаження на серце з наступним покращенням його роботи. Широко застосовують нітрати, що зменшують навантаження об’ємом на правий шлуночок за рахунок зменшення венозного притоку крові до серця та усувають спазм легеневих артеріол (найчастіше це нітросорбід в дозі 40-80 мг на добу). Схожу дію мають молсидомін чи корватон (по 2-5 мг 3-4 рази на добу). Вазодилятатори групи антагоністів кальцію (коринфар по 30-80 мг на добу) призначають при супровідній кардіологічній патології, найчастіше - гіпертонічній хворобі.

Важливим є призначення препаратів інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту при ХЛС (каптоприл 12,5-25 мг, еналаприл 5-10 мг на добу). Вважають, що, крім зниження тиску в малому колі кровообігу, в наш час це єдині засоби, здатні продовжити життя хворим із серцевою недостатністю, чим по суті є ХЛС.

Залежно від стадії процесу, призначають комбінації із вказаних препаратів. Найчастіше це поєднання серцевих глікозидів з діуретиками або периферичними вазодилятаторами. Всім хворим на ХЛС призначають також інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту.

Прогноз при ХЛС серйозний і визначається перебігом туберкульозного процесу та прогресуванням серцевої недостатності.

Запитання

1. Що таке хронічне легеневе серце?

2. Які клінічні прояви хронічного легеневого серця, ознаки його декомпенсації?

3. Які засоби застосовують для лікування хворих із хронічним легеневим серцем?

Задачі

- Ви комплектуєте аптечку в медичному пункті. Які медикаменти необхідно підібрати для допомоги при легеневому кровохарканні або кровотечі?

- Фельдшера викликали до пацієнта, який давно хворіє на туберкульоз легень. У нього раптово виник біль у правій половині грудної клітки, задишка. При перкусії над правою половиною грудної клітки перкуторний звук з тимпанічним відтінком, аускультативно - Дихання різко ослаблене.

1. Про яке ускладнення необхідно думати (вибрати правильне):

а) сухий (фібринозний) Плеврит;

б) Спонтанний пневмоторакс;

в) Пневмонія;

г) ексудативний плеврит.

2. Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому і яка тактика стосовно нього?

- Чоловік 50 років, що давно хворіє на Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, звернувся в медичний пункт із скаргами на посилення задишки, відчуття важкості в правому підребер’ї, набряки на нижніх кінцівках. Пульс - 98 уд. за 1 хв, Печінка пальпується на 3 см нижче від реберної дуги.

а) Яке ускладнення розвинулося у хворого?

б) Які медикаменти необхідно йому ввести?

в) Куди направити пацієнта для подальшого обстеження і лікування?