Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Позалегеневий туберкульоз
Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

Туберкульозний менінгіт - запалення оболонок головного і (або) спинного мозку, спричинене мікобактеріями туберкульозу. Специфічне ураження оболонок і речовин мозку - туберкульозний менінгоенцефаліт.

В Україні протягом 90-х років ХХ століття захворюваність на туберкульозний менінгіт була стабільно низькою і становила 0,08-0,13 на 100 тис. населення, а смертність - відносно високою (0,053-0,086 на 100 тис. населення). В останні роки ці показники погіршуються.

Патогенез. Туберкульозний менінгіт може бути первинним (у 20 %) і вторинним (у 80 %), як ускладнення первинного туберкульозу у дітей, підлітків і переважно дисемінованого туберкульозу легень у дорослих. Проникають МБТ у підоболонковий простір головного і (або) спинного мозку гематогенним, лімфогенним і рідко - периневральним шляхом.

Патологічна анатомія. Локалізується специфічний процес переважно в м’якій оболонці основи мозку, в зв’язку з чим уражаються розташовані тут Черепні нерви. Захворювання може перебігати як менінгоенцефаліт (64-70 %) - запалення оболонок та речовини головного мозку, як Базальний менінгіт (20-30 %) - запалення оболонок головного мозку і як спінальний менінгіт (4-6 %) - запалення оболонок спинного мозку.

При туберкульозному менінгіті на м’якій мозковій оболонці з’являється ексудат, туберкульозні горбки, ніжні нитки фібрину. Патологічні зміни спостерігають і на судинній оболонці шлуночків мозку.

Клініка. Туберкульозний менінгіт переважно розпочинається поступово, з продромальним періодом тривалістю від 1 до 4 тижнів. Хворі відчувають загальну слабкість, дратівливість, порушення сну, лабільність, нестійкий головний біль, Температура тіла часто субфебрильна, схильність до закрепів. В подальшому, настають явні клінічні прояви запалення м’якої оболонки мозку; підвищується температура тіла до фебрильної, головний біль різкої інтенсивності, до якого приєднується блювання і поступово розвиваються менінгіальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга і Брудзинського. При запаленні м’якої оболонки основи головного мозку уражаються окоруховий і відвідний черепні нерви. Набряк речовини мозку спричиняє парези за центральним типом VII, IX, X, XII пар черепних нервів. Внаслідок ураження діенцефальної ділянки розвиваються вегетосудинні порушення у вигляді вазомоторних реакцій, стійкого червоного дермографізму, плям Трусо, відносна брадикардія, порушення сну і апетиту. Захворювання може розвиватися як менінгоенцефаліт і в цих випадках спостерігають вогнищеві ознаки ураження головного мозку: геміпарези, геміплегії. При втягненні в процес оболонок спинного мозку і його корінців з’являється біль у грудному, поперековому відділах хребетного стовпа, периферичні парези і паралічі. У подальшому, при прогресуванні менінгіту виникає нижній парапарез, розлади функції тазових органів, що супроводиться утрудненим сечовипусканням, закрепами, нетриманням сечі і калу.

В третьому, термінальному періоді туберкульозного менінгіту (період парезів і паралічів) характерна виражена адинамія, байдужість до всього навколишнього, затьмарення свідомості, в подальшому розвивається сопорозний стан, кома. І це все може супроводжуватися лежачою позою хворого на боці із закиненою головою і підтягнутими до живота ногами.

Загалом, в клінічній картині туберкульозного менінгіту виділяють 5компонентів (синдромів):

І. Інтоксикаційний синдром;

ІІ. менінгеальний синдром: головний біль, блювання, гіперестезія.

Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського, Гилена, Лесажа; човноподібний живіт, поза «рушничного курка».

ІІІ. симптоми пошкодження черепних нервів (ІІІ, VI, VII, ХІІ) і корінців спинного мозку. Знижені сухожильні та періостальні, а також нерівномірні з обох боків черевні Рефлекси.

IV. зміни спинномозкової рідини: ліквор звичайно прозорий або опалесцуючий, витікає під підвищеним тиском (в нормі до 60 крапель за хвилину); збільшена кількість клітин (100-300 в 1 мл, в нормі - до 10), підвищений вміст білка (0,6-1,0 г/л і більше, норма 0,2-0,4 г/л), знижена концентрація цукру (1,5 ммоль/л і менше, норма 2,22-3,88 ммоль/л), знижена концентрація хлоридів (110 ммоль/л і менше, норма 120130 ммоль/л), позитивні реакції Панді і Ноне-Апельта, в лікворі через добу утворюється павутиноподібна плівка, в якій у 10-20 % випадків виявляють МБТ.

До речі, у перші дні захворювання в лікворі переважають нейтрофільні лейкоцити, проте швидко плеоцитоз змінюється на лімфоцитарний.

V. Симптоми подразнення та випадання функцій внаслідок ураження тканин мозку: парези і паралічі центрального походження, порушення вимови (афазія, алалія), порушення психіки (затьмарення свідомості, сопор і кома).

Залежно від місця переважного ураження мозкових оболонок виділяють три форми туберкульозного менінгіту: базальний, спінальний і менінгоенцефаліт. Базальний менінгіт характеризується менінгеальними симптомами і часто ознаками ураження черепних нервів, передусім окорухового, відвідного, лицьового, під’язикового. При спінальній формі туберкульозного менінгіту першими проявами є симптоми ураження оболонок і корінців спинного мозку, зокрема - біль в поперековому і грудному відділах хребта, розлади функції тазових органів, парестезії та парези нижніх кінцівок, а в подальшому розвивається картина типового менінгіту. Менінгоенцефаліт характеризується менінгеальним симптомокомплексом, ознаками ураження черепних нервів і вогнищевим ураженням мозку, центральними геміпарезами й паралічами.

Діагностика. Найважливішим методом діагностики туберкульозного менінгіту є дослідження ліквору. Нормалізація спинномозкової рідини при лікуванні настає не раніше 2-4 місяців. Якщо нормалізація його настає протягом місяця, то туберкульозна Етіологія менінгіту стає сумнівною, іншими словами це не туберкульозний менінгіт. У випадку виникнення сумніву щодо етіології менінгіту і при найменшій підозрі на туберкульозний менінгіт, питання завжди вирішується на користь туберкульозу і призначається Лікування з 3-4 протитуберкульозних препаратів, при цьому обов’язково два із них - рифампіцин і стрептоміцин.

Диференціальну діагностику туберкульозного менінгіту частіше проводять з менінгококовим, вірусним, вторинним гнійним менінгітом і «менінгізмом», що розвивається при захворюваннях з різко вираженою інтоксикацією.

Менінгококовий менінгіт починається і перебігає гостро, супроводжується вираженою інтоксикацією, високою температурою тіла, затьмаренням свідомості, інколи герпетичними висипаннями, високим лейкоцитозом у периферичній крові. Ураження черепних нервів бувають рідко. СПИННОМОЗКОВА РІДИНА мутна, цитоз 1000 і більше в 1 мл, переважно нейтрофільний, при відстоюванні випадає груба плівка, вміст білка збільшений, рівень глюкози знижений. Діагноз підтверджується при бактеріологічному дослідженні спинномозкової рідини, в якій виявляють збудника - менінгококи. Під впливом інтенсивної антибіотикотерапії швидко наступає санація ліквору і Клінічне видужання.

Вторинний Гнійний менінгіт часто спричинюється метастазуванням гнійних процесів, найчастіше з вух (отит), приносових порожнин (гайморит, фронтит), розвитком септицемії (Пневмонія, абсцес, Остеомієліт, карбункул тощо). Етіологія вторинних гнійних менінгітів стафілококова чи пневмококова. Важливе диференціально-діагностичне значення мають Анамнез і всебічне обстеження. Відсутність первинного гнійного вогнища не виключає діагнозу вторинного гнійного менінгіту. Початок менінгіту гострий, на 1 -2 день з’являються вогнищеві ураження центральної нервової системи. Часто спостерігаються непритомність, генералізовані клоніко-тонічні судоми, ураження черепних нервів, нерідко - гемі- та пара парези. Діагноз підтверджується при бактеріологічному дослідженні ліквора.

Прилептоспірозному менінгіті менінгеальний синдром частіше виникає на 3-6-й день хвороби на тлі характерних для даного захворювання клінічних симптомів (біль у поперековій ділянці, крижах, литкових м’язах, збільшення печінки та селезінки, висока температура протягом 5-7 днів, лейкоцитоз в периферичній крові). При цьому повторно підвищується температура тіла, посилюється головний біль, з’являються блювання, загальна гіперестезія, іктеричність шкіри та склер. Своєчасному розпізнаванню летоспірозного менінгіту сприяє анамнез (контакт із тваринами, купання в річках, заболочених водоймах, рибальство тощо). Лептоспірозний менінгіт може перебігати як і з гнійним, так і з серозним запаленням мозкових оболонок. Ліквор найчастіше опалесцюючий, плеоцитоз в межах 800-4000 клітин в 1 мм, нейтрофільний або змішаний. Етіологія захворювання підтверджується в перші дні хвороби виявленням лептоспір у крові, сечі та спинномозковій рідині.

Певні труднощі бувають при диференціальній діагностиці туберкульозного менінгоенцефаліту з серознми менінгоенцефалітами. Серед первинних серозних менінгоенцефалітів найчастіше спостерігаються лімфоцитарний серозний хоріоменінгіт, рідше менінгіти іншої вірусної етіології. Гострий серозний лімфоцитарний хоріоменінгіт характеризується гострим початком без продромальних симптомів. Раптово появляються головний біль, іноді блювота; озноб, деколи біль в кінцівках, попереку, спині, температура в перші дні до 40 °С. Різко виражені менінгеальні симптоми. Тривалість лихоманки від 5-7 до 10-12 днів. У спинномозковій рідині помірно виражені зміни запального характеру, деколи випадає фібринна плівка і знижується рівень цукру, цитоз від 50 до 1000 клітин в 1 мл, лімфоцитарний. Перебіг захворювання сприятливий. Менінгеальні симптоми зникають на протязі декількох днів. Спинномозкова рідина нормалізується протягом 15-30 днів.

Вторинні серозні менінгіти і менінгоенцефаліти бувають при різних інфекціях, таких як Грип, епідемічний паротит, поліомієліт, інфекційна жовтяниця, вітрянка, оперізуючий лишай, тифи тощо. На практиці найчастіше спостерігаються грипозний менінгіт чи менінгоенцефаліт і менінгіт при епідемічному паротиті. В клінічній картині наявні ознаки основного захворювання з нашаруванням менінгеального синдрома і патологічними змінами ліквору, схожими як і при первинному серозному менінгіті.

В окремих випадках може спостерігатися менінгізм внаслідок токсичного подразнення оболонок мозку, зумовленого отруєнням лікарськими препаратами, захворюваннями нирок, глистяною інвазією, різними інтеркурентними інфекціями. При менінгізмі люмбальна пункція може посилювати ознаки подразнення мозкових оболонок, в той час як при туберкульозному менінгоенцефаліті вона приносить полегшення хворому. Ліквор витікає під підвищеним тиском, білково-клітинний склад ліквору без змін або зміни незначно виражені. Явища менінгізму швидко проходять після припинення дії токсичного чинника.

Лікування проводиться у спеціалізованому стаціонарі до ліквідації клінічних симптомів і санації ліквору, але не менше 6 місяців. Призначають в оптимально максимальних добових дозах 4 антимікобактеріальних препарати (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід). При порушенні ковтання препарати вводять парентерально, інтраректально. При тяжкому перебігу туберкульозного менінгіту застосовують ендолюмбальне Введення хлоркальцієвого комплексу стрептоміцину (по 0,1-0,2 г щоденно протягом 10-14 днів), а також глюкокортикостероїди (по 25-30 мг на добу протягом 1,5-2 місяців). Для зменшення набряку головного мозку і гідроцефалії хворим призначають дегідратаційну терапію (лазикс, гіпотіазид, 10 % розчин маніту, альбумін). При судомах - хлоралгідрат в клізмах, 25 % розчин магнію сульфату внутрішньом’язово, депакін по 0,5-1,0 г на добу, сібазон 2 мл 0,5 % розчину внутрішньо-м’язово або внутрішньовенно. Вітаміни В₁, В₆, С. Після затихання гострого періоду менінгіту, у випадку парезів, паралічів призначають дибазол по 1-3 мл 1 % розчину підшкірно або по 0,02 г 2-3 рази на день, прозерин по 1 мл 0,05 % розчину підшкірно 1 -2 рази на добу або всередину по 0,015 г 2-3 рази на день. Зауважимо, що в теперішній час туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок лікують за 1,2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу туберкульозного процесу. Тривалість основного курсу хіміотерапії від 8 до 12 місяців. Препарати застосовують в інтенсивну фазу обов’язково в стаціонарних умовах (при важкому перебігу в реанімації), в подальшому можливе продовження терапії в стаціонарі, в тому числі денному, амбулаторно чи в санаторії.

Після стаціонарного лікування хворих направляють у протитуберкульозний санаторій, де продовжують хіміотерапію двома антимікобактеріальними препаратами, а також реабілітаційні заходи не менше 4-х місяців. В подальшому хворих спостерігають у протитуберкульозних диспансерах і протягом 2-3 років їм призначають профілактичні курси лікування ізоніазидом у поєднані з пірозинамідом чи етамбутолом.

Найважчим із ускладнень туберкульозного менінгіту є Гідроцефалія. Нерідко спостерігаються парези, паралічі, порушення зору й слуху, а також зниження розумових здібностей.