Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Позалегеневий туберкульоз
Туберкульозний плеврит (емпієма)

Туберкульозний Плеврит - специфічне запалення плеври, що розвивається як самостійна форма, чи як ускладнення легеневого або позалегеневого туберкульозу (рис. 26). Серед хворих на вперше діагностований туберкульоз органів Дихання туберкульозний плеврит становить 3-6 %.

Патоморфологія. Найчастіше плеврит є ускладненням первинного туберкульозного комплексу, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і дисемінованого туберкульозу легень. Інколи плеврит є самостійною формою туберкульозу, без явних уражень інших органів. МБТ можуть проникати в плевру лімфогенним, гематогенним або контактним шляхами.

Зауважимо, що в нормі в плевральній порожнині приблизно 20 мл рідини (змазки). Парієтальна Плевра продукує рідину (приблизно 100

мл за годину), а вісцеральна всмоктує її.

За механізмом розвитку виділяють плеврит алергічний, перифокальний і туберкульоз плеври.

Алергічний плеврит найчастіше буває при первинному туберкульозі і є проявом гіперсенсибілізації плеври продуктами розпаду МБТ. Провокуючим чинником є травми або охолодження грудної клітки.

Перифокальний плеврит виникає в результаті поширення туберкульозного запалення на плевру і може мати обмежений характер.

Туберкульозний плеврит частіше виникає, як ускладнення первинного, дисемінованого туберкульозу легень. МБТ проникають в плевру лімфогенним і гематогенним шляхами. На плеврі з’являються туберкульозні горбики і ексудат.

Рис. 26. Лівобічний ексудативний плеврит. Оглядова рентгенограма

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, з тривалим перебігом, називається емпіємою плеври. Виникає Емпієма плеври при її поширеному казеозному ураженні, а також в результаті перфорації субплеврально розташованого вогнища чи каверни. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Плевра значно потовщена внаслідок запального, некротично-казеозного процесу, розвитку специфічної грануляційної Тканини і рубцевих змін, а її функція втрачена.

Залежно від характеру запалення туберкульозний плеврит поділяється на дві основні форми: сухий (фібринозний) і ексудативний (випітний). Залежно від характеру ексудату плеврит може бути серозним, гнійним, геморагічним, змішаним і хільозним. За локалізацією туберкульозний плеврит може бути костильним, костодіафрагмальним, наддіафрагмальним, медіастинальним, міжчастковим і верхівковим.

Клініка. Картина туберкульозного плевриту різноманітна. Сухий плеврит починається поступово, погіршення загального стану хворого супроводиться болем в грудній клітці, сухим кашлем, непостійною субфебрильною температурою тіла. Локалізація болю залежить від місця ураження плеври. Лівобічний костальний плеврит іноді симулює стенокардію; при верхівкових плевритах біль іррадіює за ходом нервового плечового сплетення; при інтерлобарних - в міжлопатковий простір. При нижніх костальних або наддіафрагмальних плевритах - біль подібний до болю, що виникає при калькульозному холециститі чи нирковокам’яній хворобі. При огляді спостерігається відставання ураженої половини грудної клітки і шум тертя плеври при аускультації.

Ексудативний плеврит здебільшого починається гостро з вираженими ознаками інтоксикації. Поява ексудату у плевральній порожнині супроводжується болем в грудях, задишкою, кашлем, підвищенням температури тіла. Хворі намагаються лежати на ураженому боці. Уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання, над ексудатом тупий перкуторний звук, голосове тремтіння і дихання різко ослаблені.

Гострий період плевриту триває 2-4 тижні, а потім процес затихає і з’являються ознаки розсмоктування або, рідше, організації ексудату.

Для діагностики важливе значення має дослідження ексудату. При туберкульозному плевриті ексудат переважно світло-жовтого кольору, відносна густина понад 1015, вміст білка - більше 30 г/л, позитивна проба Рівальта. На початку захворювання в ексудаті переважають нейтрофіли (50-60 %), при затиханні процесу - лімфоцити (90-95 %). При специфічній етіології ексудату підвищена концентрація глюкози (до 0,8 г/л), що може бути діагностичною ознакою.

Зміни периферичної крові характеризуються помірним лейкоцитозом, збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенією і значно прискореною ШОЕ. Для верифікації діагнозу туберкульозного плевриту незаперечним є виявлення МБТ в ексудаті, чи гістологічне дослідження біоптату плеври взятого під час плевроскопії (див. «Інструментальні Методи дослідження і Лікування»). Реакція на пробу Манту позитивна або гіперергічна.

На рентгенограмі характерне інтенсивне гомогенне затемнення певної форми, залежно від локалізації ексудату і положення хворого.

Диференціальну діагностику туберкульозного плевриту проводять з плевритами іншого походження (парапневмонічні, пухлинні), крупозною пневмонією, міжреберною невралгією, кардіогенним транссудатом (або іншого походження).

Лікування туберкульозного плевриту повинно бути комплексним із застосуванням антимікобактеріальних препаратів (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину протягом 2-х місяців, в подальшому - до 4-х місяців - ізоніазид і рифампіцин або етамбутол), Вітаміни В₁, В₆, С, десенсибілізуюча, кортикостероїдна і симптоматична терапія. Плевральні пункції проводять систематично (не рідше двох разів на тиждень) з наступним введенням в плевральну порожнину канаміцину (або стрептоміцину) з гідрокортизоном. При гнійному випоті аспірацію шляхом пункції або дренування плевральної порожнини необхідно проводити щоденно; у випадку переходу в хронічну форму - Хірургічне лікування (плевректомія, декортикація).

Загалом, ізольований туберкульозний плеврит (без ураження легень) у вперше діагностованих хворих лікують за 3 клінічною категорією. При комбінованому ураженні плеври і легень туберкульоз лікують за 1,2, 3 чи 4 клінічною категорією диспансерного обліку, залежно від типу, поширеності ураження легень та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит складає 6 місяців. Хіміопрофілактика при туберкульозному плевриті не застосовується.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Патогенез і патоморфологія туберкульозного плевриту.

2. Класифікація туберкульозних плевритів залежно від локалізації і характеру ексудату.

3. Клініка і Діагностика туберкульозного плевриту.

4. Значення плевральної пункції і плевроскопії в діагностиці туберкульозного плевриту.

5. Диференціальна діагностика туберкульозного плевриту.

6. Лікування туберкульозного плевриту.