Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Первинний туберкульоз
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Фіброзно-кавернозний туберкульоз - це хронічний деструктивний процес, що характеризується наявністю старої фіброзної каверни, вираженого фіброзу і вогнищ бронхогенної дисемінації в легеневій тканині, що оточує каверну або в інших ділянках легень; тривалим хвилеподібним перебігом із періодами загострень і ремісій, постійним або періодичним бактеріовиділенням. В соціальному аспекті хворі на Фіброзно-кавернозний Туберкульоз легень є інвалідами, переважно II групи (рис. 20).

Частота фіброзно-кавернозного туберкульозу серед осіб хворих на вперше діагностований туберкульоз легень становить 1,2 %, серед контингентів протитуберкульозного диспансеру - приблизно 10 %. Фіброзно-кавернозний туберкульоз є основною причиною смерті хворих на туберкульоз легень.

Патоморфологія. Фіброзно-кавернозний туберкульоз формується при несприятливому перебігу інфільтративного, дисемінованого, вогнищевого туберкульозу легень. Поширеність змін в легенях може бути різною і процес буває однобічним і двобічним з наявністю від однієї до декількох каверн, а також пневмосклерозу, емфіземи і бронхоектазів.

Стінка каверни має тришарову будову: внутрішній - піогенний, середній - грануляційний, зовнішній - фіброзний.

Клініка. Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони зумовлені як самим туберкульозом, поширеністю і фазою процесу, змінами в легеневій тканині, так і ускладненнями.

Розрізняють декілька клінічних варіантів перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень:

1. Обмежений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень зі стабільним перебігом.

2. Обмежений або поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з прогресуючим перебігом.

3. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з ускладненнями.

Class="center">

Рис. 20. Фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої Легені, фаза інфільтрації та обсіювання. Оглядова рентгенограма

При першому варіанті має місце обмежений процес з каверною і фіброзом, а також незначною кількістю вогнищ у навколишній легеневій тканині. Симптоми інтоксикації, бронхопульмональний синдром слабо виражені. В харкотинні МБТ можуть бути відсутні. Хворі відносно працездатні. Подібний стан може спостерігатися довго. Однак при несприятливих факторах, незадовільному медичному обслуговуванні настає прогресування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

Прогресуючий варіант фіброзно-кавернозного туберкульозу легень характеризується хвилеподібним перебігом. Маловиражені симптоми інтоксикації і бронхолегеневий синдром посилюються. В період загострення навколо каверни з’являється перифокальна інфільтрація, свіжі вогнища і навіть свіжі порожнини розпаду. В харкотинні виявляють МБТ. Виражені зміни в крові, а також функціональні порушення.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з ускладненнями перебігає переважно аналогічно другому варіанту, проте додатково можуть з’являтися ускладнення специфічного і неспецифічного характеру.

Специфічні ускладнення: туберкульоз гортані, бронхів, плеври (Туберкульозний Плеврит), кишок, нирок, геніталій та інших органів.

До неспецифічних відносять: кровохаркання і кровотечі, Спонтанний пневмоторакс, Хронічне Легеневе Серце, Амілоїдоз внутрішніх органів, Ателектаз, неспецифічні запальні та грибкові ускладнення (аспергільоз, кандидомікоз).

Діагностика базується на даних анамнезу, рентгенологічної картини (наявність каверни, фіброзу і вогнищ), Деформації грудної клітки, фізикальних даних, змін у крові, наявності МБТ в харкотинні.

Диференціальна діагностика проводиться з хронічним абсцесом, полікістозом, раком у фазі розпаду, бронхоектатичною хворобою.

Лікування. Понад 95 % хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень раніше лікувалися з приводу однієї з форм туберкульозу, тому призначення як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів проводиться строго індивідуально, залежно від чутливості МБТ до них, переноси- мості, наявності ускладнень, супутніх захворювань і віку хворих. Метою лікування є ліквідація інтоксикації, розсмоктування свіжих вогнищ та інфільтратів, санація каверн, припинення мікобактеріовиділення. Крім хіміотерапії, яка сприяє загоєнню каверн у 5-10 % хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, застосовують патогенетичні засоби, хірургічне втручання. Отже, лікування повинне бути комплексним, тобто включати Антимікобактеріальні препарати, патогенетичні засоби і Хірургічні Методи, що дозволяють підвищити ефективність лікування, зокрема припинити мікобактеріовиділення у 50-60 % хворих. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 місяців, а у хворих на хіміорезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) - переважно 14-16 місяців.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Визначення фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

2. Причини формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

3. Клініко-рентгенологічні варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

4. Ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

5. Диференціальна діагностика фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

6. Основні режими хіміотерапії при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень.

7. Патогенетична терапія у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

8. Покази і протипокази до хірургічного лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

ТЕСТИ

1. Частота фіброзно-кавернозного туберкульозу легень серед хворих на вперше діагностований туберкульоз легень:

A. 1,2 %

B. 6,2 %

C. 8 %

D. 10 %

E. 12 %

2. З якої клінічної форми туберкульозу частіше формується фіброзно-кавернозний туберкульоз легень?

A. Туберкульоми

B. Первинного туберкульозного комплексу

C. Інфільтративної

D. Вогнищевої

E. Циротичної

3. Найбільш часте неспецифічне ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу легень:

A. хронічне легеневе серце

B. туберкульоз гортані

C. спонтанний пневмоторакс

D. Ателектаз легені

E. амілоїдоз внутрішніх органів

4. Найбільш часте специфічне ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу легень:

A. туберкульоз гортані

B. туберкульоз кишок

C. туберкульозний плеврит

D. туберкульоз геніталій

E. Туберкульоз нирок

5. Хворий К., 35 років. Скарги на кашель з виділення харкотиння, слабкість, задишку при незначному фізичному навантаженні. Три місяці тому повернувся з місць позбавлення волі. При огляді права половина грудної клітки звужена, відстає в акті Дихання. МБТ виявлені бактеріоскопічно. Яка клінічна форма туберкульозу легень?

A. Туберкульома

B. Вогнищевий туберкульоз

C. Туберкульозний плеврит

D. Дисемінований туберкульоз легень

E. Фіброзно-кавернозний туберкульоз

6. У хворої К., 36 років, вперше діагностовано фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. МБТ стійкі до етамбутолу і стрептоміцину. Призначте найбільш оптимальну комбінацію антимікобактеріальних препаратів.

A. Рифампіцин + ізоніазид +канаміцин + піразинамід

B. Ізоніазид + рифампіцин + тіоацетазон + віоміцин

C. Ізоніазид + канаміцин + ПАСК + етіонамід

D. Канаміцин + етіонамід + рифампіцин + фтивазид

E. Ізоніазид + циклосерин + протіонамід + канаміцин

7. Найчастіша безпосередня причина смерті хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

A. Ателектаз легені

B. Хронічне легеневе серце

C. Легенева кровотеча

D. Амілоїдоз нирок

E. Прогресування туберкульозу

8. Патологоанатомічні зміни при циротичному туберкульозі легень.

A. Виражені бульозно-дистрофічні зміни

B. Масивне розростання грубої сполучної Тканини в легенях і плеврі із специфічними активними фокусами в легенях

C. Інкапсульовані туберкульозні фокуси

D. тара каверна з вираженим фіброзом

E. Множинні каверни, фіброз і поліморфна вогнищевість

9. З яким захворюванням потрібно диференціювати фіброзно-кавернозний туберкульоз легень:

A. еозинофільним інфільтратом

B. хронічним бронхітом

C. хронічним абсцесом

D. крупозною пневмонією

E. кістою легені

10. З яким захворюванням найменш доцільно проводити диференціальну діагностику фіброзно-кавернозого туберкульозу?

A. Хронічним абсцесом

B. Центральним раком

C. Полікістозом

D. Хронічним бронхітом

E. Бронхоектатичною хворобою

11. Хвора З. 45 років, поступила в тубстаціонар з приводу легеневого кровохаркання. Протягом двох останніх років турбує кашель з виділенням харкотиння, задишка, підвищення температури тіла до 37,5 °С. Не обстежувалася рентгенологічно протягом п’яти років. При огляді - ліва половина грудної клітки звужена, відстає в акті дихання. Над верхнім її відділом - різнокаліберні вологі хрипи. Яка найбільш ймовірна клінічна форма туберкульозу легень?

A. Туберкульома

B. Дисемінована

C. Фіброзно-кавернозна

D. Циротична

E. Казеозна Пневмонія

12. Диференціальну діагностику циротичного туберкульозу проводять з:

A. карциноматозом

B. ериферичним раком

C. аспергільомою

D. еозинофільним інфільтратом

E. агенезією легені

ЗАДАЧІ

1. Хворий 3., 37 років, вага - 65 кг, знаходиться на стаціонарному лікуванні 5 місяців з приводу РТБ (04.05.2003) верхньої частки правої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+М+К+, Резист+(Н), Гіст0, Кат2 Ког2(2003). Лікування проводилося стрептоміцином по 0,5 г, ізоніазидом по 0,3 г, етамбутолом по 0,8 г. На рентгенорамі звуження верхньої частки правої легені, під ключицею кільцеподібна тінь діаметром 3 см, навколо якої фіброзні тяжі і поодинокі вогнищеві тіні, МБТ (-).

а) Причини неефективного лікування.

б) Обгрунтуйте діагноз на даний час.

в) План подальшого лікування.

2. Хворий К., 45 років, столяр, 6 років тому захворів на фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої легені. Після 2-річної інтенсивної антимікобактеріальної терапії, настало стійке припинення бактеріовиділення; у верхній частці правої легені тонкостінна неправильної форми порожнина. Ознак активації туберкульозного процесу немає. В сім’ї 3-є дітей.

а) Сформулюйте діагноз.

б) Подальша тактика лікаря.

3. У хворого 50 років, у верхній частці лівої легені виявлена порожнина розпаду з товстими нерівними стінками і з горизонтальним рівнем рідини. Вогнищ бронхогенного обсіювання немає, скарги на біль у верхній ділянці грудної клітки зліва, задишку, кровохаркання, Температура тіла до 38 °С. Вважає себе хворим на протязі 5-ти місяців. Аналіз крові: лейк. - 10,0х10⁹/л, ШОЕ - 65 мм/год.

а) Сформулюйте попередній діагноз.

б) План обстеження.