Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Дисметаболічні і токсичні нефропатії
Амілоїдоз нирок

Існує ряд патологічних процесів, точне розпізнавання яких є неможливим без морфологічного підтвердження. До них відносять амілоїдоз - захворювання, яке навіть у випадку переважного ураження одного органа - нирок - характеризується поліморфізмом клініки.

Амілоїдоз - системне захворювання, в основі якого лежить екстрацелюлярне відкладання особливого еозинофільного білка - амілоїду. Амілоїд - складний глікопротеїд, у якому фібрилярні і глобулярні білки (альфа₂-, бета-, гаммаглобуліни, фібриноген), нейрамінова кислота та амінокислоти (гліцин, аланін, лейцин, валін, Тирозин, гістидин) тісно пов’язані з полісахаридами (галактоза, глюкоза, маноза, фруктоза, гіалуронова кислота, глюкозаміни, галактозаміни, хондроїтинсульфат, гепарин, Р-компонент), легкими ланцюжками імуноглобулінів, деякими гормонами щитоподібної залози). Насправді, амілоїдоз не є окремим захворюванням, а терміном для описування захворювань, в основі яких лежить загальна особливість - позаклітинне депонування патологічних нерозчинних фібрилярних білків.

Частота амілоїдозу в популяції точно не визначена - наводять дані про можливість ураження амілоїдозом від 0,1 % до 6,6 % населення (за даними автопсій, Д.З. Каган, 1992). У США захворюваність на первинний амілоїдоз складає 5-13, вторинний - 50-143 випадки на 100000 населення (H. Rodney et al., 1997); в Україні така статистика відсутня.

Залежно від сироваткових попередників виділяють різні типи - не менше 8 варіантів - амілоїдного білка. Найбільш поширені наступні (ВООЗ, 1993):

- AL. Білок-попередник - легкі ланцюжки (light chains) імуноглобулінів або їхні фрагменти (зустрічається при мієломній хворобі, первинному (ідіопатичному) амілоїдозі, В-клітинних пухлинах - хворобі Вальденстрема);

- ATTR. Білок-попередник - транстиретин із варіантами: Met³⁰ (сімейна амілоїдна полінейропатія), Met¹¹¹ (сімейна амілоїдна кардіопатія), транстиретин із нормальною амінокислотною послідовністю та з особливими підтипами, що визначає переважну локалізацію амілоїдозу (аорта, Серце, Підшлункова залоза) - системний старечий амілоїдоз.

- Abeta2M. Білок-попередник - бета-2-мікроглобулін, який у нормі катаболізується переважно нирками (діалізний амілоїдоз, синдром зап’ястного каналу).

- АЕ. Білок-попередник невідомий. Варіант амілоїдозу, який розвивається при деяких ендокринних захворюваннях.

- AA. Білок-попередник - SAA. Цей вид амілоїдозу об’єднує вторинний (реактивний) амілоїдоз у рамках періодичної хвороби (AF-амілоїдоз, середземноморська лихоманка), амілоїдоз при синдромі Макла-Уельса (сімейна нефропатія з кропивницею і глухотою), амілоїдоз із переважним ураженням шкіри (AD-амілоїдоз). Власне з цим типом білка пов’язаний і амілоїдоз нирок.

Установлено, що білок АА утворюється з гуморального попередника - білка SAA - шляхом протеолізу в трансформованих макрофагах із утворенням клону клітин-амілоїдобластів. Вихідним моментом патогенезу амілоїдозу визнають активацію системи мононуклеарних фагоцитів (можливо, нейтрофілів) із виділенням інтерлейкіну-1. Останній виступає в ролі індуктора синтезу SAA гепатоцитами, нейтрофілами, фібробластами.

Білок SAA відносять до білків гострої фази запалення. Він утворюється в результаті тривалої антигенної стимуляції, його знаходять у крові при гострому запаленні, пухлинах, вагітності, ревматичних захворюваннях, тривалих гнійних процесах. У здорових людей концентрація SAA у крові незначна. Він тісно пов’язаний із ліпопротеїнами високої густини, тому зменшення останніх у крові може бути одним із факторів, які сприяють відкладанню цього білка поза судинним руслом. У гострій фазі будь-якого запалення рівень SAA може підвищуватися в 100-1000 разів протягом 12-24 год після початкової стимуляції. За різким підвищенням свого рівня в гострій фазі запалення білок SAA дуже схожий до С-реактивного протеїну.

Функціональна роль підвищення SAA, як і С-реактивного протеїну, при гострому запаленні до кінця не з’ясована. Вважають, що вони беруть участь у механізмах імунорегуляції, зокрема, білок SAA викликає пригнічення як гуморальних, так і клітинних імунних реакцій.

При тривалому збільшенні синтезу SAA (внаслідок хронічної антигенної стимуляції або генної Мутації) зростає його вміст у крові - стадія передамілоїду. При цьому виникає посилена внутрішньоклітинна деградація SAA, із фрагментів якого макрофаги починають збирати фібрили амілоїду. До них пізніше приєднуються глобулярні білки крові, Полісахариди, P-компонент, і виникає амілоїдний білок.

Однак тільки одного тривалого збільшення рівня SAA в крові недостатньо для АА-амілоїдогенезу. Для побудови амілоїду необхідно, щоб у крові з’явився здатний до полімеризації АА-білок. Це стає можливим за умови неповного протеолітичного розщеплення білка SAA активованими макрофагами (нейтрофілами). Необхідною умовою для початку амілоїдогенезу є також активний синтез амілоїдо-прискорювального фактора ретикулоендотеліальними клітинами селезінки та печінки - універсального каталізатора для всіх типів генералізованого амілоїдозу (О.М. Виноградова и соавт., 1990).

Важливою структурною складовою будь-якого амілоїдного білка є P-компонент. Цей глікопротеїд був виділений із різних типів амілоїдних відкладань і включає в себе тканинний і сироватковий види. P-компонент - це не специфічний для амілоїдозу глікопротеїд, він входить до складу і нормальних БМ. Тканинний P-компонент складає 15-20 % маси ізольованих амілоїдних фібрил; він ідентичний гліко протеїду плазми крові, який названий сироватковим P-компонентом (SAP).

SAP продукують гепатоцити, його рівень у крові в нормі складає 50-70 мкг/мл. За ультраструктурою SAP ідентичний С-реактивному протеїну. Він циркулює в крові, досягаючи рівня, характерного для дорослої людини, через декілька тижнів після народження і в наступному залишається на цьому рівні. Тканинний P-компонент фіксується переважно в сполучній тканині, і потрібно декілька років, щоб його концентрація досягла постійного рівня.

Утворення амілоїдної речовини, тобто з’єднання фібрил амілоїду з білками, глікопротеїнами плазми, P-компонентом відбувається поза клітинами в тісному зв’язку з волокнами сполучної Тканини - ретикулярними або колагеновими. Ці дані послужили основою для виділення двох типів амілоїдозу - периретикулярного і периколагенового.

На заключному етапі амілоїдогенезу виняткового значення набуває підвищення судинно-тканинної проникності, що значно полегшує з’єднання всіх складових частин амілоїдного білка (тканинних і сироваткових).

Останнім часом у патогенезі амілоїдозу важливу роль відводять так званим R-білкам і порушенню процесів клітинної рецепції. Зупинимося на цьому детальніше.

Pецепція - найважливіша частина мембранної регуляції функції лейкоцитів - фагоцитозу, хемотаксису, імунної адгезії, участі у процесах запалення, резорбції тканинних структур. Клітинні рецептори, до яких відносять R-білки, належать до мембранних білків. Вивчення метаболізму клітинних рецепторів показало, що будь-які зміни фізіології клітини у першу чергу проявляються прискоренням обміну рецепторних білків у цілому і особливо - процесу їх катаболізму (А.Я. Кулберг, 1991).

Накопичення R-білків у вогнищі патологічного процесу, незалежно від його генезу, та їх наступне проникнення в навколишні тканини викликає дезорганізацію останніх і тим самим розширює зону ураження. На всьому шляху поширення із вогнища ураження їх вміст буде лавиноподібно наростати внаслідок того, що у кожному новому регіоні раніше утворені R-білки, викликаючи порушення життєдіяльності нових клітин, будуть сприяти продукції таких же білків (своєрідна ланцюгова реакція). Поширюючись із током крові і лімфи, R-білки викликають зсув біологічної рівноваги уже на рівні цілого організму.

Л.В. Козловская и соавт. (1992), вивчаючи вміст R-білків при амілоїдозі та ГН, виявили підвищення їх сироваткового рівня (значніше - при амілоїдозі) зі зворотним кореляційним зв’язком цього показника з хемотаксичними властивостями лейкоцитів, що призводить до порушення адекватної відповіді клітини на різні антигенні стимули.

Відкладання амілоїду в нирках не є процесом його простого нагромадження в клубочках, канальцях, інтерстиції. Слід відзначити, що власне зміни в канальцевому епітелії і прогресуючий склероз інтерстицію і судинних стінок при амілоїдозі визначають прогноз конкретного пацієнта (Б.И. Шулутко и соавт., 1987).

Механізм резорбції амілоїду пов’язують із його фагоцитозом вільними і фіксованими макрофагами селезінки, клітинами Купфера і моноцитами в печінці, мезан-гіоцитами в нирках.

Існують мінімум три теорії, які з різних позицій пояснюють окремі аспекти процесу утворення та депонування амілоїду.

Згідно з першою (теорія диспротеїнозу), амілоїд - продукт порушеного обміну білків, результат виходу з крові накопичених у ній грубодисперсних білкових фракцій та аномальних білків, які здатні депонуватися під ендотелієм та аргірофільною оболонкою судин різних регіонів.

Імунологічна теорія пояснює амілоїдогенез імунною реакцією «антиген-антитіло» з преципітацією білкового комплексу в місцях утворення антитіл (ретикуло-ендотеліальній системі) за умови надлишку антигену. Амілоїд як аномальний білок вважають антигеном, а автоімунізацію - важливою ланкою прогресування амілоїдозу.

Згідно зі секреторною теорією, амілоїд - це секрет мезенхімальних (ретикуло-ендотеліальних) клітин в результаті порушень їх білково-синтетичної функції, а амілоїдоз розглядається як «хвороба мезенхіми».

Хоча за останні роки в якості причини смерті при амілоїдозі досить часто реєструють серцеву недостатність, усе ж, безсумнівно, найбільш часта причина смерті - уремія внаслідок амілоїдозу нирок, причому не тільки вторинного, але і його первинного та генетичного варіантів. Яких-небудь особливостей в клінічній картині або перебігу амілоїдозу, залежно від характеру основного захворювання, не виявлено (B. Sarkar et al., 1996).

У цілому хворі на амілоїдоз нирок складають 5-8 % усіх пацієнтів спеціалізованих нефрологічних стаціонарів.

До останнього часу втягнення в процес нирок при первинному амілоїдозі не вважали провідним синдромом (О.М. Виноградова, 1980), хоча переважно лабораторна симптоматика ураження нирок (сечовий синдром) зустрічається часто (80-85 %).

Початкові симптоми при цьому досить різноманітні, а такі ознаки, як слабкість, схуднення виникають досить пізно. У 25 % пацієнтів спостерігають парестезії, параорбітальні та підкон’юнктивальні крововиливи, щільні набряки кистей, ущільнення і болючість м’язів, їх атрофію.

Особливістю Ураження нирок при первинному амілоїдозі є його поєднання з патологією інших систем та органів.

Патологія серця (100 %) характеризується наявністю загальних і неспецифічних клінічних та інструментальних ознак (задишка, серцебиття, зміни меж серцевої тупості, симптоматика вади серця, інфаркту міокарда, перикардиту, аритмії, резистентної до терапії серцевої недостатності).

Ураження легень (50 %) проявляється задишкою, кровохарканням, геморагічними інфарктами, рецидивними пневмоніями, розвитком картини фіброзуючого альвеоліту і дихальної недостатності.

Зміни з боку шлунково-кишкового тракту (50 %) характеризуються болем у животі, блюванням, запорами, атонією шлунка, кишечника, порушенням всмоктування, розвитком амілоїдних виразок із можливою перфорацією і перитонітом, стенозуванням просвіту кишечника, макроглосією з тріщинами і дизартрією.

Ураження органів ретикулоендотеліальної системи (30-40 %) проявляється гепатоспленомегалією без портальної гіпертензії, лімфаденопатією.

Досить характерним (30-40 %) є втягнення в процес надниркових залоз зі стійкою гіпотонією, адинамією.

Відзначимо характерний для амілоїдозу шкірний синдром Гуттмана-Фрейденталя (D. Guttmann, A. Freudenthal) - виникнення на зовнішніх поверхнях гомілок твердих папул, які викликають інтенсивний свербіж і зникають або зменшуються самостійно протягом декількох тижнів або місяців.

Зміни з боку нирок при первинному амілоїдозі зустрічаються в 10-15 % випадків, інколи вони можуть бути його першим проявом.

При вторинному амілоїдозі нирки уражаються у 90-100 % випадків, і залежно від інтенсивності відкладання амілоїду в інших органах В.В. Серов (1995) виділяє нефропатичний, епінефропатичний, гепатопатичний і змішаний варіанти.

В останні роки серед причин вторинного АА-амілоїдозу підвищується роль ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерева, псоріатичного артриту, раку щитоподібної залози, гематологічних пухлин (лімфоми, лімфогранулематоз), неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона (10-43 %). Щодо ролі хронічних гнійно-деструктивних процесів системи органів Дихання, туберкульозу як причини розвитку вторинного амілоїдозу нирок, то дані літератури різноспрямовані - основна причина (А.Н. Шишкин и соавт., 1998; B. Sarkar et al., 1996), другорядна (матеріали клініки Мейо (США), опубліковані 1991 року (Л.В. Козловская, 1998).

Початкові відкладання амілоїду спостерігають у зоні ниркових пірамід. Виділяють 5 стадій відкладання амілоїду в клубочках: відкладання амілоїду в мезангій або субендотеліально в зоні окремих петель; виявлення амілоїду у 50 % петель усіх клубочків; дифузне відкладання амілоїду в 70 % петель; дифузне глобальне відкладання амілоїду; перетворення клубочків у гіаліноподібні сфери. Однак дискусія про відповідність між поширеністю амілоїдних відкладань у нирках і ступенем вираження клінічних ренальних проявів захворювання продовжується і сьогодні (А.Н. Шишкин и соавт.,1998).

Дещо умовно в розвитку цієї патології виділяють наступні стадії: безсимптомну, протеїнуричну, нефротичну, термінальну. Б.И. Шулутко и соавт. (1987) виділяють декілька клінічних варіантів перебігу амілоїдозу нирок: гломерулонефритичний, макрогематуричний, інтерстиціальний, пієлонефритичний.

У безсимптомній стадії амілоїдозу нирок домінує симптоматика основного захворювання, лабораторні дані малоспецифічні, при дослідженні сечі визначають непостійну ПУ, мікрогематурію. Характерні стійка диспротеїнемія, яка зберігається навіть за сприятливого перебігу основного захворювання, збільшення ШОЕ, помірна гепатоспленомегалія.

ПУ - найбільш важливий симптом усіх форм амілоїдного ураження нирок у протеїнуричній стадії, однак вона найбільш виражена при вторинному амілоїдозі. ПУ виявляють у різні терміни існування основного захворювання (від 1 до 37 років). Спочатку селективна, а потім неселективна, вона досить швидко набуває постійного і прогресуючого характеру (3-40 г/добу). У крові визначають гіпоальбумінемію і диспротеїнемію (гіпергаммаглобулінемію), гіперфібриногенемію, збільшення ШОЕ, помірну анемію, гіпохолестеринемію. Підкреслимо ще раз, що рівень ПУ визначається не інтенсивністю відкладання амілоїду в клубочках, а ступенем атрофії канальців і важкістю інтерстиціального фіброзу (Б.И. Шулутко и соавт., 1987; H. Gise et al., 1997).

Крім ПУ, в сечовому осаді зустрічаються всі його складові - гіалінові циліндри, лейкоцити, еритроцити. Правда, їхня кількість при амілоїдозі дещо менша, ніж при інших формах нефропатій. У 11,5 % випадків виявляють мікрогематурію, інколи - макрогематурію; постійним компонентом сечового осаду є Ліпіди. У частині випадків у сечі визначають білок Бен-Джонса.

У нефротичній стадії амілоїдозу нирок спостерігають розвиток класичного НС з набряками, гіпопротеїнемією, гіпоальбумінемією, диспротеїнемією, гіперліпідемією, гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемією. Особливістю НС при цьому є його стабільність, тенденція до прогресування навіть при розвитку термінальної НН. Набряки, як правило, виражені, стабільні, резистентні до дії діуретиків. У частині випадків можливий розвиток НС і без попередніх змін у сечі. Симптоми патології нирок можуть маскуватися ознаками ураження інших органів та систем (серцево- судинної, дихальної, органів травлення).

Таким чином, клінічні прояви вторинного амілоїдозу нирок досить різноманітні, що утруднює вчасне розпізнавання хвороби. Однак виникнення і прогресування ПУ, а тим більше НС або НН за наявності захворювань, перебіг яких може ускладнитися амілоїдозом, поєднання ПУ або НС з діареєю, синдромом порушення всмоктування, гепатоспленомегалією, АГ, аритмією, рефрактерною серцевою недостатністю мають важливе значення для діагностики цього захворювання.

Заключній (термінальній) стадії амілоїдозу нирок властиві всі риси порушення інкреторної, концентраційної й азотовидільної функцій нирок із розвитком прогресуючої НН. Ураження канальців проявляється гіпо-, ізостенурією і розвитком канальцевого ацидозу.

Описана послідовність стадій перебігу амілоїдозу нирок інколи порушується, існує так звана первинноазотемічна (гіпертонічна) форма амілоїдозу нирок, провідним симптомом при якій є висока АГ зі швидким розвитком гіпертензивного серця. АГ як симптом амілоїдозу нирок частіше спостерігається при ревматоїдному артриті, хронічних нагнійних процесах у легенях, туберкульозі кісткової системи та неактивному туберкульозі легень.

Із лабораторних змін вкажемо також на гіпертромбоцитоз, порушення адгезійної здатності тромбоцитів, гіперфібриногенемію, значно подовжений час фібринолізу, лейкоцитоз (Б.М. Чарыев и соавт., 1990). На прокоагулянтну небезпеку вказують і стабільне зниження активності антитромбіну ІІІ плазми та гіпо-альфа₁-антитрип-синемія.

Амілоїдоз нирок часто поєднується з амілоїдозом надниркових залоз. У такому випадку спостерігають усі симптоми надниркової недостатності (гіпотонія, адинамія, слабкість, нудота, блювання, проноси, схуднення, пігментація шкіри). Такий амілоїдоз перебігає важко і швидко призводить до смерті пацієнта - завжди є небезпека виникнення гострої недостатності надниркових залоз при травмі, хірургічному втручанні, приєднанні інтеркурентної інфекції.

Діагностика амілоїдозу нирок грунтується на аналізі анамнестичних і клінічних даних, хоча вкажемо, що наявність або відсутність будь-якого асоційованого з амілоїдозом захворювання мають лише відносне значення для з’ясування характеру нефропатії, і що неінвазивних методів абсолютно точної діагностики амілоїдозу нирок не існує.

За відсутності сімейного анамнезу наступним кроком для діагностики первинного амілоїдозу повинно бути дослідження пацієнта на наявність плазмоклітинної дискразії імунофіксуючим електрофорезом сироватки крові і сечі та біопсія кісткового мозку з імуногістохімічним забарвленням плазматичних клітин на присутність у них капа- і ламбда- легких люнцюжків. Якщо результат цих досліджень негативний, то проводять пошук мутантного (транстиретинового) білка у сироватці крові та мутантного транстиретинового гена у геномній ДНК (K. Altland et al., 1986).

У діагностиці амілоїдозу може допомогти також кількісна сцинтиграфія з І¹²³, поміченим сироватковим амілоїдним P-компонентом: ця Методика ефективна для оцінки AL-, ATTR-, AA-амілоїдозу (P.N. Hawkins et al., 1990). Певне діагностичне значення надають дослідженню вмісту у крові та у сечі бета-2-мікроглобуліну (підвищення).

Коли імовірність амілоїдозу внутрішніх органів висока, а біопсія ще не проведена, рекомендують дослідження аспірату підшкірно-жирової клітковини живота (M.A. Gertz et al., 1985) - його забарвлення конго червоним із вірогідністю 85 % вказує на AL-амілоїдоз.

Надійним методом діагностики вважають біопсію слизової прямої кишки, ясен і пункційну біопсію нирок, причому діагностична цінність біопсії слизової прямої кишки вдвічі інформативніша біопсії слизової ясен. Це пов’язане з типом відкладання колагену в тканинах - периретикулярний тип зустрічається в слизовій оболонці прямої кишки, периколагеновий - у тканинах ясен. Тому вважають, що біопсію слизової ясен слід проводити при підозрі на первинний, слизової прямої кишки - на вторинний амілоїдоз. Біопсія слизової ясен частіше дає позитивний результат у нефротичній і термінальній стадіях, у той час як біопсія слизової прямої кишки - ще у протеїнуричній стадії амілоїдозу нирок.

Для уточнення форми амілоїдозу застосовують також методику обробки біопсійного матеріалу перманганатом калію перед його фарбуванням конгоротом. Збереження характерного для конгороту забарвлення характерне для первинного, його зникнення - для вторинного амілоїдозу нирок (И.Е. Тареева и соавт., 1995).

Лікування амілоїдозу нирок. При вторинному АА-амілоїдозі 5- і 10-річні виживання складають 77 % і 44 %, середня тривалість життя після виникнення симптоматики ураження нирок - 13,3 років, що значно перевищує аналогічні величини при його спадковій формі (відповідно 48 % і 24 %, 6,7 років, Б.Д. Цыкин и соавт., 1985), хоча А.Н. Шишкин и соавт. (2000) наводять дещо інші дані - 5- і 10-річне виживання пацієнтів із вторинним амілоїдозом нирок складає відповідно 42 % і 0 %.

За умови виникнення ХНН тривалість життя при вторинному амілоїдозі в середньому становить 2,5 роки. До прогностично несприятливих факторів відносять наявність АГ (Л.Н. Кочубей і співавт., 1993), а також дефіцит у крові високоспецифічного інгібітора протеаз - a-1-Pi.

Принципи лікування амілоїдозу нирок можна сформулювати наступним чином:

- ліквідація факторів, які сприяють утворенню амілоїду;

- гальмування продукції амілоїду;

- стимуляція процесів резорбції вже утвореного амілоїду.

Важливе значення при цьому надають активному лікуванню захворювань, перебіг яких супроводжується тривалою антигенною стимуляцією.

При первинному амілоїдозі використовують різні схеми - найчастіше мелфалан (0,15 мг/кг маси тіла/добу) + преднізолон (0,8 мг/кг маси тіла/добу) 7-денними циклами з перервою на 4-6 тижнів, хоча ефективність такої терапії низька (О.М. Виноградова и соавт., 1996); вінкристин, циклофосфан, трансплантацію печінки або стовбурових клітин (P.R. Bergethon et al., 1996).

До патогенетичних засобів лікування вторинного амілоїдозу нирок належать унітіол і колхіцин (И.Е. Тареева и соавт., 1995). Вважають, що унітіол гальмує процес агрегації амілоїдних фібрил. Він вводиться у вигляді 5 % розчину внутрішньом’язово, курсами по 30 днів кожні 2-3 місяці. Лікування починають зі щоденного Введення 1-2 мл унітіолу з поступовим збільшенням дози (по 1 мл/добу) до досягнення дози 5-10 мл/добу. Унітіол здатний стабілізувати процес амілоїдного переродження нирок на всіх стадіях, крім термінальної. При цьому можливий розвиток диспептичних розладів, алергічних реакцій.

Механізм дії колхіцину при амілоїдозі до кінця не з’ясований. Існує думка, що він гальмує синтез і секрецію гепатоцитами попередника амілоїду - білка SAA, інгібує синтез амілоїдоприскорювального фактора та процес фібрилоутворення (О.М. Виноградова и соавт., 1990).

Лікування колхіцином доцільно починати з 10-15-денного пробного курсу для визначення індивідуальної переносимости Оптимальним вважають щоденне вживання 1,8-2 мг препарату. Колхіцин слід обережно застосовувати у пацієнтів із вираженою НН, у таких випадках лікування починають із дози 1 мг/добу.

Терапія колхіцином повинна бути тривалою, можливо, пожиттєвою, у мінімальній терапевтичній дозі 1,75 мг/добу. Із впровадженням у практику методу візуалізації амілоїду міченим І¹²³ амілоїдним Р-компонентом (SAP-сцинтиграфія) було встановлено, що регрес амілоїдних депо починається через 3 роки від початку лікування (В.В. Рамеев и соавт., 1999). Із побічних проявів вкажемо на діарею, лейкопенію, випадання Волосся, алергічні реакції.

Згідно з нечисленними даними літератури, позитивний клінічний ефект (зменшення ПУ та поліпшення показників фукнціонального стану нирок) отримано при пероральному застосуванні диметилсульфоксиду (димексиду, 10-20 % розчин у дистильованій воді або соках). На жаль, ефективність диметилсульфоксиду проявляється в дозі понад 10 г/добу і при тривалості лікування не менше 6 місяців, що не завжди можливе з урахуванням високої частоти виникнення при цьому алергічних реакцій (Л.В. Козловская, 1998).

До умовно патогенетичної терапії амілоїдозу нирок відносять застосування сирої печінки (80-120 г/добу) протягом 6-12 місяців.

Симптоматичне лікування даної патології мало відрізняється від терапії інших нефропатій - повноцінний харчовий режим у період збереження азотовидільної функції нирок; малобілкова дієта, застосування сорбентів, регуляція порушеного балансу електролітів, рівня АТ, КЛР при ХНН; обмеження кухонної солі при наявності набряків; переливання еритроцитарної маси при анемії тощо.

Із 70-х років проводять спроби застосувати для лікування термінальної НН при амілоїдозі нирок хронічний гемодіаліз. При цьому наголошують, що з урахуванням системного характеру процесу необхідно проводити ретельний підбір пацієнтів на гемодіаліз - без вираженої функціональної недостатності інших органів, головним чином серця (J. Ben Ari et al., 1976; Л.Ю. Мухарлямова, 1985). Гемодіаліз не захищає пацієнта від прогресування амілоїдозу, у таких пацієнтів часто виникають тромбози фістул, гіпотонічні кризи.

Деякі переваги перед гемодіалізом має перитонеальний діаліз, однак при цьому методі лікування можливі часті інфекційні ускладнення.

Трансплантація нирок - більш перспективний напрямок лікування АА-амілоїдозу. При цьому показники виживання і приживання трансплантата складають відповідно 65 % і 62 %, а реамілоїдоз трансплантованої нирки виникає в середньому через 3 роки.