Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Первинний туберкульоз
Туберкульома легень

Туберкульома легень - різне за генезом інкапсульоване казеозне утворення, що перевищує 1 см в діаметрі і має хронічний торпідний перебіг (рис. 19).

У хворих на вперше діагностований Туберкульоз легень туберкульоми зустрічаються у 0,5-1 % випадків, а формуються в процесі антимікобактеріальної терапії у 4-5 % випадків.

Патогенез туберкульом різний, оскільки в цю форму об’єднують різноманітні за морфологією і періодом розвитку туберкульозні ураження. Найчастіше туберкульоми формуються з інфільтративного, вогнищевого, рідше дисемінованого туберкульозу і первинного туберкульозного комплексу.

Формування туберкульом пов’язують з високою резистентністю і вираженим протитуберкульозним імунітетом організму людини, а також, до певної міри, тривалим лікуванням стрептоміцином, вакцинацією і ревакцинацією БЦЖ.

Патоморфологія. За патоморфологічною будовою виділяють декілька варіантів туберкульом:

1. Гомогенна туберкульома - інкапсульований казеозний фокус, що часто виникає з інфільтративного туберкульозу.

2. Пошарова туберкульома складається з концентричних шарів некрозу, відмежованих один від одного кільцями сполучної Тканини, виникає внаслідок частих загострень туберкульозного вогнища.

3. Конгломератна туберкульома об’єднує когломерат казеозних вогнищ, оточених загальною сполучнотканинною капсулою, має круглу або неправильну поліциклічну форму.

4. Інфільтративно-пневмонічна туберкульома - круглий фокус специфічної пневмонії з ділянками казеозу і схильністю до продуктивної реакції.

5. Псевдотуберкульома (блокована каверна) формується при порушенні прохідності дренуючого бронха і блокуванні каверни, являє собою круглий гомогенний фокус з капсулою характерною для каверни, а вміст представлений густою або рідкою масою казеозного некрозу.

Розрізняють малі (1-2 см), середні (2-4 см) і великі (понад 4 см) туберкульоми. Локалізуються переважно в I, II або VI сегментах легень.

Клініка. Перебіг безсимптомний або малосимптомний. При прогресуванні можливі симптоми інтоксикації, кровохаркання. Перкуторно притуплення звуку визначається лише тоді, коли туберкульома понад 4 см в діаметрі, хрипи - при прогресуванні і розпаді.

Гемограма у переважної більшості хворих без відхилень від норми. МБТ виявляють при розпаді туберкульоми. Чутливість до туберкуліну висока.

За клінічним перебігом розрізняють: прогресуючий, стабільний і регресуючий варіанти перебігу туберкульом.

Рис. 19. Туберкульома лівої Легені. Оглядова рентгенограма

Діагностика. Важливими ознаками туберкульоми є ізольована округла або овальної форми, інтенсивна, хоча не зовсім гомогенна тінь (з ексцентричним серповидним розпадом, включеннями кальцинатів), розміром від 1 до 8 см з чіткими контурами, з переважною локалізацією в І, II і VI сегментах і наявністю в оточуючій тканині інтенсивних вогнищ і пневмосклерозу, кальцинатів у корені.

Диференціальна діагностика туберкульом проводиться з периферичним раком, солітарними метастазами злоякісної пухлини, аспергільомою, заповненою кістою, ехінококом, доброякісними пухлинами, артеріо-венозною аневризмою, неспецифічною пневмонією, осумкованим плевритом.

Лікування вперше діагностованих хворих на туберкульому легень починають із застосування антимікобактеріальних препаратів, передусім тих, що мають добру проникність у тканини (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід). При відсутності тенденції до зворотного розвитку туберкульом протягом 2-3 місяців від початку лікування, при великих розмірах туберкульоми (понад 3-4 см), наявності розпаду і бактеріовиділення, невпевненість у діагнозі (не виключено пухлину), а також, коли хворий не може продовжувати свою професійну діяльність у зв’язку з активним туберкульозним процесом (вчителі, працівники дитячих установ тощо) показана економна резекція легені. Після операції хіміотерапію продовжують ще 4-6 місяців (ізоніазид + рифампіцин або етамбутол).

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Визначення туберкульоми легені.

2. Патогенез туберкульом, причини почастішання їх серед інших клінічних форм туберкульозу.

3. Патоморфологія туберкульом, поділ їх за розмірами і патоморфологічною структурою.

4. Клініка, об’єктивні та лабораторні дані при туберкульомі.

5. Рентгенологічні ознаки туберкульоми.

6. Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику туберкульом.

7. Методи лікування хворих на туберкульому легень і покази до них.

8. Показання до хірургічного лікування при туберкульомах.

9. Профілактика туберкульом легень.

ТЕСТИ

1. В яких сегментах найчастіше локалізуються туберкульоми?

A. I, II, III

B. I, II, VI

C. I, VI, X

D. I, II, VIII

E. II, IV, V

2. З яким захворюванням доцільно диференціювати туберкульому:

A. аспергільомою

B. повітряною кістою

C. центральним раком

D. еозинофільним інфільтратом

E. хронічним абсцесом

3. Хвора К., 29 років, на протязі останніх 5 місяців відмічає загальну слабкість, кашель, субфебрилітет; відсутність менструацій протягом 3-х місяців. На оглядовій рентгенограмі у II сегменті верхньої частки лівої легені визначається округлий утвір, понад 3 см в діаметрі, середньої інтенсивності. Проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 23 мм. Найбільш ймовірний діагноз.

A. Аспергільома

B. Периферичний рак

C. Туберкульома

D. Ретенційна кіста

E. Хондрома

4. Найбільш раціональна комбінація антимікобактеріальних препаратів на початковій фазі у хворих на туберкульому легень, МБТ (-).

A. Ізоніазид + стрептоміцин + рифампіцин

B. Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід

C. Ізоніазид + стрептоміцин + піразинамід

D. Рифампіцин + піразинамід + ПАСК

E. Рифампіцин + етіонамід + канаміцин

5. Скільки виділяють варіантів туберкульом за патоморфологічною будовою?

A. 1

B. 2

C. 3

D. 4

E. 5

6. Скільки знаєте варіантів клінічного перебігу туберкульом?

A. 1

B. 2

C. 3

D. 4

E. 5

7. З якої клінічної форми туберкульозу найчастіше формується туберкульома?

A. Дисемінованої

B. Фіброзно-кавернозної

C. Циротичної

D. Вогнищевої

E. Інфільтративної

8. При відсутності позитивної динаміки лікування на протязі 2-4 місяців у хворих на туберкульому легені застосовують:

A. економну резекцію легені

B. пневмонектомію

C. декортикацію ураженої легені

D. гормонотерапію

E. продовжують антимікобактеріальну терапію до 6-8 місяців

9. Частота туберкульом у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

A. 0,5-1 %

B. 3-4 %

C. 5-6 %

D. 7-9 %

E. 10-15 %

ЗАДАЧІ

1. Хворий Р., 32 років, протягом останніх чотирьох місяців скаржиться на сухий кашель, загальну слабкість, пітливість, субфебрильну температуру. На флюорограмі у ІІ сегменті верхньої частки правої легені округлий утвір понад 2 см в діаметрі, середньої інтенсивності. У 20-річному віці хворів на Інфільтративний туберкульоз легень. Загальний аналіз крові в межах норми. Реакція Манту з 2 ТО - інфільтрат 15 мм.

а) Попередній діагноз.

б) План обстеження.

в) Яке захворювання ще можна запідозрити?

Відповідь: а) ВДТБ (08.08.2003) ІІ-й сегмент правої легені (туберкульома), Дестр-, МБТ0, Гіст0, Кат3 Ког3(2003). б) Оглядова рентгенограма, томограма; дослідження харкотиння на МБТ і ракові клітини (5-6 разів), бронхоскопія. в) Периферичний рак.

2. У хворої 3., 35 років, при рентгенологічному обстеженні в правій легені (1-й сегмент) виявлена тінь з нечіткими контурами розміром 4 см, МБТ (-). Після 3-х місячної антимікобактеріальної терапії сформувався округлий фокус діаметром 2 см однорідної структури з чіткими контурами.

а) Сформулюйте діагноз до лікування.

б) Діагноз після 3-х місячного лікування.

в) План подальшого лікування.

3. У чоловіка 60 років під час флюорографічного обстеження виявлено у 3-му сегменті лівої легені округлу тінь з хвилеподібними зовнішніми контурами, в коренях поодинокі кальцинати. ШОЕ - 62 мм/год.

а) Яке захворювання можна запідозрити?

б) Чи доцільне пробне лікування?

в) План обстеження.

4. Хвору 3., 29 років, протягом 2-х років турбує кашель з невеликою кількістю харкотиння, інколи субфебрилітет. 3а медичною допомогою не зверталася. Тиждень тому в шостому сегменті зліва виявлено неоднорідне затемнення 2,5х3,0 см з чіткими контурами і ділянкою ексцентричного просвітлення.

а) Попередній діагноз.

б) План обстеження.

в) План лікування.

5. У хворого С., 17 років, що страждає на Цукровий діабет, під час флюорографії у VI сегменті правої легені виявлена кругла тінь діаметром 2,5 см, середньої інтенсивності з нечіткими зовнішніми контурами і доріжкою до кореня. Проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 24 мм.

а) Попередній діагноз.

б) План обстеження.

в) План лікування.