Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Первинний туберкульоз
Казеозна пневмонія

Казеозна Пневмонія - гостра специфічна пневмонія, яка характеризується значними казеозно-некротичними змінами в легенях, різко вираженими ознаками інтоксикації, тяжким прогресуючим перебігом і часто закінчується летально (рис. 18). За останні 5-8 років частота її зросла в 3-5 разів і становить 20-25 % в загальній структурі інфільтративного туберкульозу легень.

Патоморфологія. Виникає казеозна пневмонія у хворих з різко зниженою опірністю організму, зумовленою різноманітними чинниками, при високій вірулентності МБТ, а також 'їх стійкості до антимікобактеріальних препаратів.

Казеозна пневмонія, як первинна самостійна форма туберкульозу зустрічається надзвичайно рідко. В останні роки все частіше спостерігається вторинна казеозна пневмонія, яка розвивається на грунті лобіту, хмароподібного інфільтрату, після легеневих кровотеч, на фоні аспіраційної пневмонії або важких прогресуючих форм туберкульозу - фіброзно-кавернозного, підгострого дисемінованого туберкульозу легень.

Залежно від форми патоморфологічних змін розрізняють лобарну і лобулярну казеозну пневмонію.

При лобарній казеозній пневмонії процес захоплює всю частку Легені, а інфільтративно-пневмонічна форма процесу швидко змінюється казеозно-деструктивною. Причиною такого бурхливого утворення казеозного некрозу і поширення процесу на всю частку ймовірно є різко знижена опірність організму, високий ступінь сенсибілізації макроорганізму, висока вірулентність і масивність інфекції. При цій формі туберкульозу, крім великих ділянок казеозного некрозу, завжди утворюються множинні порожнини розпаду або велика каверна, внаслідок гнійного розплавлення.

Лобулярна казеозна пневмонія частіше розвивається внаслідок аспіраційної пневмонії після кровотеч, як ускладнення дисемінованого туберкульозу легень тощо.

Клініка. Характерним є гострий раптовий початок з високою температурою тіла, швидко наростаючими симптомами інтоксикації, профузними потами, задишкою, болем в грудях, кашлем з виділенням великої кількості харкотиння з домішками крові. Шкіра бліда, слизові з ціанотичним відтінком. Виражена тахікардія і гіпотонія. Перкуторно над ураженими ділянками притуплення перкуторного звуку, аускультативно - велика кількість звучних різнокаліберних вологих хрипів.

На рентгенограмі при лобарній пневмонії-масивне затемнення частки легені без чітких меж з наявністю порожнин розпаду, в подальшому формується велика каверна; при лобулярній казеозній пневмонії - великі зливного характеру фокуси затемнення, при прогресуванні появляються множинні порожнини розпаду, а також свіжі вогнища бронхогенної дисемінації.

Все це супроводжується різко вираженими змінами гемограми, зокрема гіпохромною анемією, лейкоцитозом, еозинопенією, збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенією, різко прискореною ШОЕ (до 70 мм/год.). В харкотинні знаходять МБТ. Реакція на туберкулін може бути негативною (від’ємна анергія).

Рис. 18. Казеозна пневмонія обох легень. Томограма

Диференціальну діагностику казеозної пневмонії проводять з крупозною та стафілококовою пневмонією.

Лікування казеозної пневмонії полягає у застосуванні максимально переносимих доз ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу з одночасним призначенням дезінтоксикаційної, симптоматичної терапії та вітамінних засобів, а при необхідності і фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин) з метою пригнічення вторинної інфекції. Проте, повне вилікування наступає надзвичайно рідко; частіше формується фіброзно-кавернозний чи Циротичний Туберкульоз легень. Враховуючи все це, в плані лікування хворих на казеозну пневмонію слід передбачити хірургічне втручання типу резекції легені або її частки, після операції - продовжують антимікобактеріальну терапію до 6 місяців.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Визначення інфільтративного туберкульозу легень.

2. Патогенез і патоморфологія інфільтративного туберкульозу.

3. Клініко-рентгенологічні різновидності інфільтратів.

4. Рентгенологічні ознаки туберкульозного інфільтрату.

5. Захворювання, з якими найчастіше проводять диференціальну діагностику інфільтративного туберкульозу легень.

6. Ускладнення інфільтративного туберкульозу легень.

7. Основні принципи лікування хворих на Інфільтративний туберкульоз легень.

8. Визначення казеозної пневмонії.

9. Причини виникнення казеозної пневмонії.

10 Патоморфологія казеозної пневмонії.

11. Клініка та диференціальна Діагностика казеозної пневмонії.

12. Лікування хворих на казеозну пневмонію.

13. Можливі наслідки казеозної пневмонії.

ТЕСТИ

1. Частота інфільтративного туберкульозу в загальній структурі вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень:

A. 5-10 %

B. 13-24 %

C. 25-35 %

D. 45-55 %

Е. 65-85 %

2. Захворювання, з якими найчастіше проводять диференціальну діагностику казеозної пневмонії:

A. стафілококова пневмонія

B. центральний рак

C. еозинофільна пневмонія

D. Вогнищева пневмонія

E. бронхоектатична хвороба

3. На тлі яких ускладнень туберкульозу легень частіше розвивається казеозна пневмонія?

A. Легенева кровотеча

B. Спонтанний пневмоторакс

C. Туберкульоз гортані

D. Амілоїдоз нирок

E. Ателектаз частки легені

4. Переважна сегментарна локалізація туберкульозного інфільтрату.

A. 1, 2 і 3 сегменти

B. 1, 3 і 4 сегменти

C. 1, 4 і 5 сегменти

D. 1, 2 і 6 сегменти

E. 2, 6 і 9 сегменти

5. Під виглядом яких захворювань найчастіше перебігає туберкульозний інфільтрат?

A. Периферичний рак

B. Ретенційна кіста

C. Пневмонія

D. Еозинофільний інфільтрат

E. Аспергільома

6. Хвора З., 39 років, захворіла цукровим діабетом 6 років тому. При рентгенологічному обстеженні у нижній частці лівої легені виявлено інфільтративну тінь з просвітленням в центрі. Загальний стан хворої задовільний. Аналіз крові: лейк. - 10,5х10⁹/л, ШОЕ - 25 мм/год. Проба Манту з 2 ТО - позитивна. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Рак легені

B. Пневмонія

C. Інфільтративний туберкульоз

D. Абсцес легені

E. Первинний туберкульозний комплекс

7. Хворий К., 36 років, захворів гостро після операції з приводу перфоративної виразки шлунку. На рентгенограмі у верхній частці правої легені масивна інфільтрація легеневої Тканини з декількома порожнинами розпаду. Проба Манту з 2 ТО - сумнівна. Аналіз крові: лейк. -17,0х10⁹/л, ШОЕ 52 мм/год. В харкотинні знайдено МБТ. Найбільш ймовірна клінічна форма туберкульозу легень.

A. Інфільтративна

B. Вогнищева

C. Фіброзно-кавернозна

D. Казеозна пневмонія

E. Циротична

8. Найбільш характерний аналіз крові у хворих на інфільтративний туберкульоз легень.

A. Лейк. - 25,0х10⁹/л; е - 3, п - 6, с - 51, л - 23, м - 7 %; ШОЕ - 6 мм/год.

B. Лейк. - 9,8х10⁹/л; е - 5, п - 6, с - 65, л - 13, м - 11 %; ШОЕ - 36 мм/год.

C. Лейк. - 4,0х10⁹/л; е - 2, п - 2, с - 60, л - 26, м - 9 %; ШОЕ - 6 мм/год.

D. Лейк. - 16,5х10⁹/л; е - 10, п - 10, с - 64, л - 14, м - 2 %; ШОЕ - 21 мм/год.

E. Лейк. - 6,0х10⁹/л; е - 4, п - 3, с - 60, л - 26, м - 6 %; ШОЕ - 7 мм/год.

ЗАДАЧІ

1. У 30-річної хворої на виразкову хворобу шлунка під час флюорографічного обстеження (4.04.2005) виявлено хмариноподібне затемнення верхньої частки правої легені з просвітленням у центрі, паракардіально групу вогнищ малої інтенсивності.

а) Попередній діагноз.

б) В який лікувальний заклад направити хворого?

в) План обстеження.

Відповідь: а) ВДТБ (04.04.2005) верхньої частки правої легені (інфільтративний) (обсіювання), Дестр+, МБТ0, Гіст0, Кат 1 Ког 2 (2004). б) В протитуберкульозний диспансер. в) Оглядова рентгенограма, томограма; 3-х разове бактеріоскопічне і Бактеріологічне дослідження харкотиння на МБТ; загальний аналіз крові та сечі.

2. У 17 -річної дівчини через день після гіперінсоляції з’явилося кровохаркання. Шість місяців тому при флюорографії патологічних змін у легенях не було виявлено. Під правою ключицею прослуховуються вологі середньоміхурчасті хрипи. Проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 23 мм.

а) Попередній діагноз.

б) Невідкладна допомога.

в) План обстеження.

3. У хворого Б., 40 років, під час флюорографічного обстеження виявлено під ключицею справа затемнення середньої інтенсивності з просвітленням у центрі і доріжкою до кореня. Самопочуття добре.

а) Сформулюйте попередній діагноз.

б) В який лікувальний заклад направити хворого?

в) План обстеження.

4. Сплануйте специфічне лікування хворому з ВДГБ (05.06.2004) верхньої частки правої легені (казеозна пневмонія), Дестр+, МБГ+М+К+, Резист-, Гіст0, Каті Ког2(2004). Вік хворого 45 років, вага - 46 кг. Загальний стан важкий. Супутньої патології немає.

а) Антимікобактеріальні препарати.

б) Дози препаратів.

в) Середня тривалість лікування.

5. Хвора К., 35 років, госпіталізована в протитуберкульозний диспансер з приводу легеневого кровохаркання, яке з’явилося через два тижні після пологів. В дитинстві - первинний туберкульозний комплекс.

а) Попередній діагноз.

б) Невідкладна допомога.

в) План обстеження.