Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
Сечостатеві хламідіози

Група захворювань і синдромів, викликаних Chlamydia trachomatis, характеризується безпосередніми багатовогнищевими ураженнями сечостатевої системи з наслідками (вплив на репродуктивну функцію, потенційна небезпека стати джерелом хламідійних інфекцій іншої локалізації, у тому числі перинатальних).

Етіологія. Збудником сечостатевих хламідіозів є Chlamydia trachomatis - нерухомі, кокоподібні, грамнегативні облігатні внутрішньоклітинні мікроорганізми. Вони не в змозі самостійно синтезувати АТФ і тому в клітині-хазяїні є енергетичними паразитами, але, на відміну від вірусів, містять і ДНК, і РНК. Урогенітальні інфекції викликаються Сh. trachomatis серотипів D-K.

Біологічна своєрідність хламідій, що полягає в обов’язковому внутрішньоклітинному енергозалежному паразитизмі й унікальному циклі розвитку, що виявляються на тлі комплексу бактеріоподібних характеристик (збереження морфологічної сутності протягом усього життєвого циклу, розподіл вегетативних форм, наявність клітинної стінки, вміст ДНК і РНК, ензиматична активність, вміст загального родоспецифічного антигену, чутливість до антибіотиків широкого антибактеріального спектра і т.д.), за одностайною думкою фахівців, визначає самостійне становище цих мікроорганізмів у системі прокаріотів. У той же час питання їх класифікації залишаються дискусійними.

У системі класифікації хламідій виділяють у самостійний порядок Chlamydiales, що включає одне сім. Chlamydiaceae, представлене одним родом Chlamydia, який поєднує два види мікроорганізмів: Ch. trachomatis і Ch. psittaci. До виду Ch. trachomatis віднесені патогенні для людини збудники трахоми, урогенітоокулярних інфекцій, лімфогранулематозу пахового, а також збудник мишачої пневмонії. Вид Ch. psittaci поєднує збудників пситакозу (орнітозу), пневмоній, аборту, поліартритів, ентеритів, кон’юнктивітів, енцефалітів у домашніх і диких тварин. Ці мікроорганізми первинно впливають на тварин, але зоонозні хламідіози зустрічаються й у людини.

Хламідійна інфекція уражає головним чином сечостатеву систему. Разом з тим, надзвичайно важливим є встановлення етіологічного фактора, що призводить до уражень і дихальних органів. Тому великий теоретичний і практичний інтерес викликає виділення нового штаму Ch. pneumoniae. Він є причиною хламідійних пневмоній у людини. Хворих з підвищеним рівнем антитіл до цього штаму можна віднести до групи ризику із захворюваності на інфаркт міокарда, причому вона вища, ніж у групах з іншими факторами ризику серцево-судинних захворювань. Усі хламідії розвиваються в жовтковому мішку курячих ембріонів і викликають їхню загибель, коли кількість мікроорганізмів стає значною. Ch. trachomatis розмножуються також у культурах клітин різних ліній, особливо після обробки клітин циклогексимідом, цитохалазином В чи йодоксиуридином. Процес розмноження в різних імунологічних типів Сh. trachomatis різний. Ріст штамів, виділених у хворих на трахому (серотипи А-С), відрізняється від росту штамів, отриманих при паховому лімфогранулематозі (серотипи L₁-L₃) чи урогенітальних інфекціях (серотипи D-K). Розмноження в цитоплазмі клітини відповідає циклу розвитку, у результаті якого утворюються компактні включення з глікогеновою матрицею, у якій знаходяться хламідії.

Основними формами хламідій є елементарні і ретикулярні тільця (ініціальні тільця), проміжні, що виявляються в циклі розвитку, - визначаються як перехідні, чи проміжні, тільця. Ці форми мають ультраструктурні, біологічні і функціональні відмінності, що подібні в різних хламідій при однакових умовах їхнього існування.

Усі хламідії в процесі репродукування проходять ряд послідовних змін. Зрілою формою, що є інфекційною, є елементарні тільця діаметром близько 0,3 мкм із електроннощільним нуклеоїдом. Ця інфекційна частка проникає в клітину-хазяїна при фагоцитозі. З поверхневих мембран клітини-хазяїна навколо цієї маленької частини утворюється вакуоля. Маленька часточка перетворюється у велику, діаметром близько 0,5-1,0 мкм (ініціальне, чи ретикулярне, тільце), що позбавлена електроннощільного нуклеоїду. Усередині утвореної мембраною вакуолі вона збільшується в розмірах, стаючи проміжним тільцем, і багаторазово ділиться. У кінцевому підсумку вся вакуоля заповнюється дрібними часточками, що утворилися з великих тілець при їхньому поперечному поділі, і перетворюється у «включення» у цитоплазмі клітини-хазяїна. Новостворені дрібні часточки (елементарні тільця) можуть виходити з клітини-хазяїна й інфікувати інші клітини. Цикл розвитку продовжується 24-48 год.

Цілком сформовані зрілі внутрішньоклітинні включення являють собою компактні маси, що знаходяться поблизу ядра і набувають пурпурового забарвлення при фарбуванні за Романовським-Гімзою (щільно розташовуються зрілі часточки) (див. вкл. лист VIII, 3-4). При фарбуванні розведеним водним розчином Люголя включення, утворені тими ж хламідіями (збудниками пахового лімфогранулематозу, трахоми і кон’юнктивіту), стають коричневими завдяки глікогеноподібній матриці, що оточує часточки.

Зовнішня Клітинна оболонка хламідії подібна до клітинної оболонки грамнегативних бактерій. У ній містяться Ліпіди (у відносно великій кількості) і пептидоглюкан, що, очевидно, включає і мурамінову кислоту. У хламідіях знаходиться велика кількість ліпідів, особливо фосфоліпідів. В елементарних тільцях протеїн складає близько 60 %, до його складу входять не менше 18 амінокислот.

Хламідії мають властивість особливим чином сприймати фарбування. Ця здатність міняється на різних стадіях розвитку. Елементарні тільця при фарбуванні за методом Романовського-Гімзи набувають пурпурового забарвлення, а за Маккіавелло - червоного, котрий добре контрастує із синьою цитоплазмою клітини-хазяїна. Ретикулярні тільця за Романовським-Гімзою забарвлюються в синій колір. Фарбування за Грамом дає негативні чи варіабельні результати, тому даний метод не ефективний при ідентифікації хламідій.

Хламідії мають антигени двох типів, що локалізуються, імовірно, у клітинній стінці. Групові антигени виявлені у всіх представників роду хламідій. Вони є ліпополісахаридами, резистентними до нагрівання і дії нуклеаз і протеаз, але інактивуються перйодатом і лецитиназою та частково руйнуються при обробці дезоксихолатом. Як і інші ліпополісахариди грамнегативних бактерій, вони містять 2-кето-3-дезоксиоктанову кислоту. Специфічні антигени залишаються в зв’язаному стані в клітинній стінці після того, як більша частина групових антигенів вилучається за допомогою фтороорганічних з’єднань чи дезоксихолату. Деякі специфічні антигени є протеїнами, що були очищені за допомогою імуноадсорбції. Специфічні антигени найкраще виявляються за допомогою методу імунофлуоресценції. Вони є в обмеженого числа хламідій, однак один їхній вид може містити кілька специфічних антигенів.

Токсична дія хламідій пов’язана з властивостями їхніх антигенів. Специфічна нейтралізація токсичності антисироваток дозволяє здійснювати групування хламідій за їх антигенами. Ідентифіковані 15 серологічних типів Ch. trachomatis (А, В, Ва, D-К, L₁-L₃). Останні три є імунологічними типами венеричної лімфо- гранульоми.

Хламідії мають ендогенний метаболізм, можуть самостійно утворювати СО₂ із глюкози, пірувату і глютамату, містять дегідрогенази. Проте для здійснення їх біосинтетичної активності потрібні багаті енергією проміжні речовини з клітини- хазяїна.

Інгібітори синтезу клітинної стінки, такі, як пеніцилін чи циклосерин, призводять до утворення морфологічно дефектних форм хламідій, однак не дають істотних результатів при використанні їх з лікувальною метою. Інгібітори синтезу білка (Тетрацикліни, макроліди) ефективні в експериментальних умовах і в клініці. Оскільки хламідії в процесі життєдіяльності синтезують дегідрофолієву кислоту, вони інгібуються сульфаніламідами, що блокують цей синтез. Аміноглікозиди мають слабку інгібуючу дію на хламідії.

Хламідії швидко інактивуються при підвищенні температури. Патогенність їх цілком втрачається при нагріванні протягом 10 хв при 60 °С. У той же час хламідії зберігають вірулентність протягом декількох років при температурі від -50 до -70 °С. При ліофілізації хламідій їх інфекційність значно знижується, однак при висушуванні на повітрі деякі мікроорганізми можуть зберігати її протягом тривалого часу.

Інактивація хламідій швидко здійснюється ефіром (через 30 хв) чи фенолом (0,5 % розчин протягом 24 год). Вони високочутливі до 70 % етанолу, розчинів 2 % лізолу, 0,05 % нітрату срібла, 0,1 % калію йодату, 0,5 % калію перманганату, 25 % перекису водню та інактивуються при кімнатній температурі протягом двох діб.

Особливу увагу необхідно звертати на лабораторні показники, отримані при оцінці антихламідійної дії хлоровмісних препаратів, що широко застосовуються для дезінфекції рук медичного персоналу і знезаражування води. Виявилося, що використовуваний у практиці 0,5 % розчин хлораміну Б не здатний інактивувати урогенітальні штами хламідій навіть при 10-хвилинній експозиції. Тільки 2 % концентрація препарату забезпечує дезінфекцію матеріалу протягом 1 хв. Установлено також, що при кімнатній температурі (18-19 °С) хламідії можуть зберігати життєздатність у дехлорованій воді до 5 діб, а отже, їхня надійна інактивація у водних резервуарах для спільного користування може бути досягнута тільки гіперхлоруванням при наявності у воді не менше 3 мг/л активного хлору (В. О. Мартинова, 1989). Ці дані треба враховувати не тільки в лабораторній практиці, але також під час розробки конкретних профілактичних заходів при урогенітальних і схожих з ними інфекціях хламідійної етіології.

Шляхи передачі. Зараження відбувається статевим шляхом. Позастатева передача хламідійної інфекції (через забруднені інфіковані руки, білизну й ін.) істотного епідеміологічного значення не має, хоча також необхідно враховувати. Чітко встановлена висока частота інфікування хламідіями (більше 50 %) немовлят при проходженні їх через інфіковані родові шляхи, а також внутрішньоутроб- на передача інфекції.

Епідеміологія і загальна патологія. Хламідійні інфекції були описані багато тисячоліть назад. Дані про них містяться в Старому Завіті, у древ- ньокитайських і давньоєгипетських джерелах, де мова йде переважно про трахоматозний кон’юнктивіт, трахому. Перші дані про морфологію хламідій (про цитоплазматичні включення) були отримані в 1907 р. при відкритті Z. НаІbеrstdtеr і S. Prowacek першого представника цієї групи мікроорганізмів - збудника трахоми. Незабаром аналогічні цитоплазматичні включення були виявлені в зскрібках слизових оболонок при зараженні очей у немовлят, а також при цервіциті в їхніх матерів і уретриті негонококової етіології в чоловіків. У 1957 р. у Китаї була виділена культура хламідій від хворих на трахому. Незабаром вона була отримана і з виділень статевих органів. Завдяки методу культури клітин дослідження хламідій стало розвиватися прискореними темпами.

В останні десятиліття інтерес до хламідійних інфекцій, зокрема до урогенітальних, помітно підвищився. Дані закордонних і вітчизняних авторів свідчать про поширення хламідійної інфекції переважно в чоловіків і жінок активного статевого віку, найчастіше в осіб від 20 до 40 років. Відзначається тенденція до збільшення захворюваності серед жінок більш молодого віку, що пов’язано зі зміною сексуальної поведінки цієї групи населення.

Оскільки випадки урогенітальної хламідійної інфекції не підлягають обов’язковій реєстрації в органах охорони здоров’я, точні епідеміологічні дані щодо поширення цих захворювань дотепер представлені лише деякими центрами.

Зараження Ch. trachomatis у даний час, цілком ймовірно, є найбільш частим серед інфекцій, що передаються статевим шляхом. За отриманими даними, в економічно розвинутих країнах третина населення протягом життя 2-3 рази піддається зараженню. У ФРН щорічно реєструється близько мільйона, а в США - 4 мільйони інфікованих хламідіями. Прямі і непрямі витрати в зв’язку з цим, наприклад у США, складають 1,4 мільярда доларів, причому 80 % з цієї суми припадає на жіночу частину населення. Хламідії виявляються в 30-60 % усіх жінок, хворих на гонорею, а гонококи - у 20-40 % жінок, у яких виявлена хламідійна інфекція. У 25-40 % чоловіків, хворих на гонорею, виявляються і хламідії. Поширеність урогенітальної хламідійної інфекції приблизно в 4-6 разів вища, ніж гонореї.

Вхідними воротами для інфекції служать сечостатеві органи людини. Необхідною умовою виникнення інфекційного процесу є проникнення і розмноження хламідій в епітеліальних клітинах слизової оболонки сечостатевих органів. У зв’язку з переважаючим тропізмом збудника до стовпчикового епітелію (при природній інфекції) первинне вогнище інфекції розвивається, як правило, у сечівнику чоловіків і жінок, а також у шийці матки, нерідко стаючи джерелом висхідної інфекції статевих органів і екстрагенітальних інфекцій різної локалізації.

Вступаючи у взаємодію з чутливими клітинами, хламідії проявляють себе активними паразитами, використовуючи різні фактори патогенності. Проникнувши в клітину, життєздатні хламідії виявляють свою строго специфічну активність, спрямовану проти лізосом з фагоцитарною вакуолею, що їх оточує, обмеженою ділянкою цитоплазматичної мембрани клітини, що відділилась при поглинанні фагоцитом збудника інфекції. Хламідії, таким чином, виключають найважливіший захисний механізм клітини-хазяїна - фагоцитоз, забезпечуючи собі можливість подальшого розмноження в цитоплазматичному включенні клітин макроорганізму.

У патогенезі урогенітальних хламідіозів, крім безпосередньої дії збудника на інфіковані клітини епітелію, що вистилає сечостатеві шляхи, і ушкодження навколишніх тканин гідролітичними лізосомальними ферментами, що викидаються з інфікованих клітин у період розмноження мікроорганізму, токсичного впливу продуктів аутолізу зруйнованих клітин, істотне значення має токсична активність, що властива всім хламідіям.

У результаті розмноження збудника і його патогенної дії в тканинах розвивається патологічний процес, що відбиває в динаміці рівень місцевих і загальних захисних і компенсаторних реакцій макроорганізму. На місці первинного вогнища виникають набряк і гіперемія слизової оболонки, порушується цілісність епітеліального шару з частковою десквамацією епітелію, визначається лімфоїдна субепітеліальна і більш глибока інфільтрація, формується запальний ексудат, виникають функціональні порушення.

Локалізація, ступінь вираженості і тривалість цих патологічних проявів, а також їхні наслідки визначають клінічну симптоматику і відображають форму інфекційного процесу і характер перебігу хвороби. Хламідійна урогенітальна інфекція рідко обмежується локалізацією в первинному вогнищі. Основний шлях захоплення нових «територій» - послідовне ураження епітеліального шару слизової оболонки сечостатевих органів при трансканікулярному висхідному поширенні інфекції. Визнаючи можливу роль попередньої сенсибілізації організму, особливо при висхідній інфекції, необхідно підкреслити, що різна інтенсивність патологічного процесу при первинному інфікуванні сечостатевих органів залежить від ступеня вірулентності штаму, що інфікує, і реактивності імунної системи організму хворого.

Хламідійна інфекція в чоловіків і жінок найбільш часто виявляється після інкубаційного періоду тривалістю від 5 до 30 днів і може викликати широкий спектр патології. Джерело збудника урогенітальних хламідіозів - інфіковані хламідіями сечостатеві органи людини, що являють собою природне середовище існування цих патогенних мікроорганізмів, що розмножуються, як правило, у клітинах стовпчикових епітеліоцитів слизових оболонок.

У чоловіків первинно уражається Сечівник, а потім і інші органи (Передміхурова залоза, сім’яні міхурці, придатки яєчок). Найбільш розповсюджений первинний хламідійний уретрит, що складає 35-60 % випадків негонококових уретритів у чоловіків, близько 20 % з яких не мають клінічних симптомів захворювання.

За нашими даними і спостереженням інших авторів, хламідійний уретрит у чоловіків виникає більш ніж у 60 % випадків після випадкових статевих зв’язків. Хламідії виділяють у 60-70 % хворих на постгонококовий уретрит, що розвивається після ефективного Лікування гонореї.

Хламідійний уретрит часто супроводжує простатит, ознаки якого при цілеспрямованому обстеженні виявляються більш ніж у 46 % хворих. У 15,7 % пацієнтів одночасно з хламідійним простатитом діагностується везикуліт.

Хламідійний епідидиміт - частий прояв урогенітального хламідіозу в чоловіків, може бути наслідком незадовільного лікування інфекції, викликаної хламідіями. За даними ряду авторів (A. Bruce et al., 1983), нашим спостереженням, хламідійна етіологія гострого орхіепідидиміту спостерігалася в 35-56 % хворих різного віку.

При запізнілому лікуванні чи при недостатньо тривалій терапії часто розвивається Хронічний пієлонефрит. Запальний процес може перебігати і гостро. Проникнення інфекції із сечового міхура в миски нирок через просвіт сечоводів можливе при порушенні динаміки сечовиділення і застої сечі в сечовому міхурі та на протязі усього сечоводу. Інфекція із сечового міхура може також проникнути в миски при міхурово-уретральному рефлюксі. За наявності запального процесу в місці впадання сечовода в міхур частина вмісту сечового міхура при його скороченні може виштовхуватися в ниркову миску.

Хламідії, що живуть у сечостатевих органах і викликають місцеві Запальні захворювання, є також збудниками офтальмохламідіозу, пневмонії та ін. Встановлено зв’язок хламідіозів з порушеннями репродуктивної функції в чоловіків і жінок.

Проведені нами дослідження показали, що в 31,2 % чоловіків, що страждають від хламідіозу, спостерігаються порушення статевої потенції (послаблення ерекції, оргазму, передчасне випорскування сімені) і Безплідність. У них відзначається виражена патологія сперми. При хламідійних епідидимітах спостерігаються оліго- і азооспермія. Хламідії можуть прикріплюватися до сперматозоонів і проникати не тільки у маткові труби, викликаючи їхню непрохідність, але і попадати в черевну порожнину, обумовлюючи захворювання внутрішніх органів.

У наших пацієнтів хламідії стали етіологічною і патогенетичною основою деяких екстрагенітальних уражень, таких, як ураження очей (кон’юнктивіт), суглобів (Хвороба Рейтера), нервової системи (енцефаліти), внутрішнього вуха (кохлеарний неврит, ураження вестибулярного апарату) та ін.

У даний час Ch. trachomatis визнана збудником численних акушерських і гінекологічних запальних захворювань.

Хламідії можуть викликати запальні процеси і за межами статевої сфери, наприклад перигепатит (синдром Фітца-Хью-Куртиса), периспленіт і перинефрит у поєднанні із сальпінгітом, пельвіоперитонітом та ін. Хламідії виявляють у 5-10 % пацієнток гінекологічних відділень, у 1-8 % вагітних, у 20-30 % жінок, які приходять на амбулаторний прийом із приводу хвороб, що передаються статевим шляхом. Як правило, у жінок, що часто міняють статевих партнерів, поширеність хламідійних інфекцій дуже велика. Наприклад, частота хламідійних цервіцитів у жінок, що мають безладні статеві зв’язки, у 20-25 разів перевищує число випадків цервіциту тієї ж етіології серед жінок, що мають одного статевого партнера і уникають випадкових статевих зв’язків.

Високий відсоток виявлення хламідій у групі ризику з частою зміною статевих партнерів (у дівчаток-підлітків - 39 %, вагітних дівчаток-підлітків - 47 %), а також у 30-40 % жінок, що страждають від негонококових запальних процесів сечостатевої системи. При цьому перебіг хламідійного процесу часто або безсимптомний, або малосимптомний. В інфікованих жінок найчастіше уражається канал шийки матки, після чого може виникнути і висхідна інфекція, що захоплює матку, маткові труби, Яєчники, а також очеревину. У випадках цервіцитів хламідії є збудниками захворювання в 80 % усіх випадків. Нерідко в хворих на хламідійний цервіцит виявляють і інші мікроорганізми (гонококи, уреаплазми). Одночасно іноді має місце бактеріальний (гарднерельозний, стрептококовий, стафілококовий та ін.) вагініт. Цервіцит хламідійної етіології визначається в 12-60 % пацієнток з негонококовими запальними захворюваннями статевих органів.

Хламідійна інфекція часто уражає шийку матки і сечівник одночасно. Причому в більш ніж 90 % жінок з позитивними результатами досліджень матеріалу з уретри не спостерігається ніяких симптомів. Низьке розташування зовнішнього отвору сечівника, вузька Піхва, особливо в жінок, що не родили, створюють умови для первинного інфікування, що нерідко поєднується із зараженням хламідіями парауретральних проток і крипт. Хламідії із сечівника здатні проникати в Сечовий міхур, викликаючи цистоуретрит.

Відзначена також можливість занесення хламідій з виділеннями з шийки матки в пряму кишку. За даними літератури і нашими спостереженнями, хламідійний проктит часто характеризується клінічно безсимптомним перебігом і виявляється при обстеженні за допомогою лабораторних методів виявлення хламідій.

Хламідійна інфекція може обумовлювати ендометрит і сальпінгіт. Іноді може виникнути пізній Післяпологовий ендометрит. При ендометриті чи сальпінгіті хламідії можуть бути виявлені у виділеннях зовнішніх статевих органів, а також при діагностичній лапароскопії. Хламідії - часта причина сальпінгіту. За даними літератури, частота хламідійних сальпінгітів складає до 20 % від загального числа сальпінгітів. Однак, оскільки клінічні симптоми хламідійного сальпінгіту не специфічні і слабовиражені, слід брати до уваги і визначене число нерозпізнаних випадків захворювання.

Хламідійна інфекція, що локалізується в жіночих сечостатевих органах, спричиняє виникнення патології вагітності, а також стає джерелом збудників різних хламідіозів у немовлят. Інфікування статевих шляхів у вагітних має важливе епідеміологічне значення як джерело збудника перинатальних інфекцій. Під час пологів можливе інфікування немовлят хламідіями, що приблизно в 40 % випадків приводить до кон’юнктивіту й у 15 % - до пневмонії. У немовлят спостерігають також запалення середнього вуха чи інфекції носоглотки. Поряд з цим, хламідійна інфекція шийки матки в матері може стати причиною хоріоамніоніту. В даний час доведена і можливість внутрішньоутробної передачі інфекції. У таких випадках відбуваються передчасний розрив навколоплідного міхура, народження недоношеної дитини, зниження маси тіла немовлят, підвищення перинатальної захворюваності, дитячої смертності.

Офтальмохламідіоз у дорослих, що перебігає за типом фолікулярного кон’юнктивіту, виникає, як правило, у результаті перенесення збудника із сечостатевих органів в очі через забруднені виділеннями руки і предмети туалету (хустинка, рушник і под.). Хламідійна офтальмоінфекція нерідко стає першим показником наявності в хворого чи його статевого партнера урогенітальної інфекції тієї ж етіології, що перебігає клінічно безсимптомно. Урогенітоокулярний шлях передачі інфекції може реалізуватися й у водних резервуарах спільного користування, а також при неприродних статевих зносинах. Рідше встановлюється перенесення інфекції безпосередньо з ока на око від хворого до здорового.

При спорадичній хворобі Рейтера хламідії передаються статевим шляхом, викликаючи ураження статевих органів (уретрит, простатит, цистит, епідидиміт, везикуліт, цервіцит, аднексит та ін.), патологію суглобів, а в деяких випадках - короткочасний кон’юнктивіт, що проходить самостійно. Шлях поширення хламідій із сечостатевих органів у суглоби визначається як «метастатичний», а розвиток суглобної патології розглядається в зв’язку з генетичною схильністю. За біологічними, у тому числі й антигенними, властивостями хламідії розглядаються як індуктори цього захворювання, часто відрізняються від більшості урогенітальних штамів, що виділяються при запальних процесах у сечостатевій системі.

Хламідії не належать до представників нормальної мікрофлори людини. Їхнє виявлення вказує на наявність інфекційного процесу в різних органах і системах організму.

У даний час йде процес нагромадження даних про можливу етіологічну роль хламідій у патогенезі захворювань серцево-судинної системи - атеросклерозі й інфаркті міокарда. У роботах деяких авторів (Z. Campbell et al., 1998) показано, що хламідії можуть локалізуватися в ендотеліальних клітинах незміненої судинної стінки різних ділянок судинного русла. Очевидно, імунне запалення, пов’язане з розвитком реакції на антигени хламідій, що локалізуються в стінці коронарних судин, може призводити до швидкого звуження їхнього просвіту і розвитку ішемії міокарда. Превалювання IgM-відповіді і висока частота виявлення антитіл у складі імунних комплексів у хворих на гострий інфаркт міокарда дозволяє припустити тісний патогенетичний зв’язок між цим захворюванням і реакцією на хламідійні антигени (І. І. Мавров, А. П. Бєлозоров, 2001).

Хламідії є етіологічними агентами цілого ряду захворювань, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів. Вони можуть викликати запалення середнього вуха, носоглотки, бути причиною тривалих запальних змін стравоходу, що призводять до езофагіту в дітей і дорослих. У деяких випадках у хворих на ускладнені форми хламідіозу спостерігаються клінічні ознаки ураження ЦНС - менінгіту, менінгоенцефаліту, патології черепних і периферичних нервів, відзначаються симптоми астенії й елементи соматогенної депресії (підвищена стомлюваність, дратівливість) (І. І. Мавров, А. Г. Клєтной, 2001).

Для урогенітальних хламідіозів і епідеміологічно пов’язаних з ними хламідійних інфекцій іншої локалізації, крім маніфестних проявів, характерний і безсимп- томний перебіг. Так, безсимптомний хламідійний уретрит виявляється при профілактичному обстеженні в 5 % майже здорових чоловіків. Інфікування шийки матки хламідіями без яких-небудь клінічних симптомів цервіциту встановлене в 1-4 % обстежених жінок контрольних груп.

Існує деякий взаємозв’язок сімейного стану з частотою урогенітальної інфекції, що викликана хламідіями. Природно, що при відсутності такого фактора, як статева розбещеність, в одружених і заміжніх знижується чи обмежується можливість розвитку інфекцій, що передаються статевим шляхом, у тому числі і хламідійної. У той же час при урогенітальних хламідіозах, як і при інших негонококових інфекціях сечостатевих органів, кореляція із сімейним станом спостерігається не завжди.

У фахівців немає єдиної думки про вплив на інтенсивність розмноження хламідій і, відповідно, на тяжкість клінічного перебігу урогенітальних хламідіозів таких факторів, як протизаплідні засоби, Менструальний цикл, Вагітність. У той же час відомо, що в експериментальних умовах гормональні препарати стероїдного ряду здатні активувати хламідійну інфекцію. Під час приймання усередину контрацептивних препаратів у період між 1-м і 4-м тижнями менструального циклу підвищується частота виділення хламідій із шийки матки.

На нашу думку, важливим фактором, здатним впливати на активізацію хламідійної інфекції і її поширення, є змішані урогенітальні інфекції, різні етіоепідеміологічні поєднання, які, як і форми їхнього клінічного прояву, вимагають подальшого цілеспрямованого вивчення .Урогенітальні хламідіози, у тому числі і змішані інфекції, в інфекційній патології людини визначається безпосередніми багатовогнищевими ураженнями сечостатевої системи і їхніми наслідками, що впливають на репродуктивну функцію, а також потенційною небезпекою стати джерелом хламідійних інфекцій іншої локалізації, зокрема перинатальних.

Епідеміологічний інтерес викликають повідомлення про хламідіози у дітей, що не досягли статевої зрілості, особливо про уретрит у хлопчиків і вагініт, цервіцит, проктит в дівчаток, при виключенні статевого шляху передачі інфекції і при виявленні джерела зараження. Такі випадки можуть бути результатом персистентної інфекції, набутої в перинатальний період, при проходженні через інфіковані родові шляхи чи при внутрішньоутробному інфікуванні.

За даними ряду авторів, у дітей, що народилися від матерів, статеві органи яких були інфіковані хламідіями, спостерігалися не тільки маніфестні форми хламідійного кон’юнктивіту, назофарингіту і пневмонії, що виникали звичайно в ранній термін після народження, але також установлювалася безсимптомна інфекція різної локалізації. Надалі при спостереженні за цими немовлятами протягом декількох місяців і при відсутності клінічних симптомів у них були виділені хламідії з очей, носової частини глотки, піхви і прямої кишки. Отже, перинатальна персистентна хламідійна інфекція, ймовірно, є причиною наступних урогенітальних запальних процесів у підлітків, у яких не підтверджується статевий шлях інфікування.

Природний, генетично обумовлений імунітет при хламідійній інфекції людини відсутній. Очевидно також, що стійкий імунітет після перенесеного захворювання не утвориться. При різних формах хламідійної інфекції імунна відповідь макроорганізму неоднакова. При чітко локалізованих формах урогенітальної інфекції з обмеженим поширенням запального процесу навряд чи можлива інтенсивна антигенна стимуляція хламідіями імунної системи, оскільки вони володіють низькою імуногенною активністю. Однак у відповідь на інфікування хламі- діями сечостатевої системи макроорганізм включає ряд механізмів клітинного і гуморального імунітету, використовуючи також фактори неспецифічного захисту.

Рівень імунних реакцій при даній патології в більшості випадків не достатній для повного пригнічення репродукції й елімінації патогенного агента, однак імунний механізм обмежує патологічний процес, нерідко сприяючи встановленню умовної рівноваги між збудником інфекції і макроорганізмом (персистентна інфекція), і в окремих випадках, мабуть, забезпечує спонтанне вилікування від інфекції.

Клінічні прояви. Клінічний перебіг сечостатевого хламідіозу дуже різноманітний - від гострих до асимптомних форм. Як у чоловіків, так і в жінок хламідії викликають запальні ураження сечостатевої системи, що клінічно нагадують негонококові, а також інші запальні процеси сечостатевих органів.

Урогенітальна хламідійна інфекція найбільш часто набуває підгострої, хронічної чи персистентної форми, рідше викликає гострі запальні процеси. Клінічна картина захворювання залежить від часу, що пройшов з моменту інфікування, топографії ураження і вираженості місцевих і загальних реакцій макроорганізму. Ці фактори зумовлюють різноманітність клінічних проявів маніфестних форм хламідійної інфекції, її безсимптомний перебіг.

Залежно від локалізації в чоловіків розрізняють хламідійне запалення уретри, передміхурової залози, придатків Яєчка, у жінок - каналу шийки матки й інших ділянок сечостатевого апарату. У більшості випадків одночасно уражаються різні органи сечостатевої системи.

Осіб з урогенітальною хламідійною інфекцією можна розділити на кілька груп. Для хворих, у яких хламідіоз перебігає гостро, характерні симптоми у вигляді гіперемії слизових оболонок сечостатевих органів, слизисто-гнійного виділення з уретри, піхви. У деяких випадках відзначаються часті позиви до сечовипускання. У пацієнтів із в’ялим і затяжним перебігом захворювання ці симптоми виражені значно слабше, але слизисто-гнійні виділення є завжди. Як правило, ці хворі звертаються за медичною допомогою з власної ініціативи.

Зустрічаються особи, у яких відсутні клінічні симптоми, виділень із сечостатевих органів вони не спостерігають, не встановлюють і інших скарг. При найретельнішому клінічному обстеженні сечостатевого апарату змін у ньому, як правило, не виявляють. Хламідії в них виявляють тільки при лабораторному дослідженні, тобто є випадки носійства хламідійної інфекції.

Розрізняють хламідійну інфекцію, що виникла вперше, і повторювану (реінфекцію). У більшості хворих хламідіоз поєднується з іншими захворюваннями (Гонорея, трихомоніаз і под.).

Деяка специфіка проявів, перебігу і поширення хламідійної інфекції, розвитку ускладнень обумовлює доцільність окремого розгляду урогенітальних хламідіозів у чоловіків, жінок і дітей.

Діагностика

Через подібність клінічних проявів запальних процесів у сечостатевій системі різної етіології, а також частоти змішаних інфекцій тієї ж локалізації в першу чергу необхідно виключити гонорею, Трихомоноз, мікоплазмоз. Лабораторні дослідження є найважливішим компонентом комплексного обстеження хворих. З їхньою допомогою встановлюють етіологічний діагноз, визначають тактику лікування й оцінюють ефективність етіотропної терапії, здійснюють епідеміологічний нагляд.

В даний час для лабораторної діагностики сечостатевого хламідіозу здійснюють індикацію (визначення) хламідій безпосередньо в уражених клітинах, виділення збудника і виявлення хламідійних антитіл.

Індикація хламідій безпосередньо в уражених клітинах. Цей метод передбачає виявлення цитоплазматичних включень, утворених хламідіями, при фарбуванні морфологічних структур мікроорганізму. Матеріалом служать зскрібки з доступних слизових оболонок сечостатевих (сечівник, шийка матки, канал шийки матки тощо) та інших органів (кон’юнктива, пряма кишка та ін.) при екстрагенітальних формах хламідійної інфекції. Рідше досліджують мазки - відбитки виділень, секретів і тканин, взятих при хірургічних втручаннях.

Визначення морфологічних структур мікроорганізмів. Виявлення цитоплазматичних включень хламідій в епітеліальних клітинах препаратів, фарбованих за методом Романовського-Гімзи, є класичним методом діагностики хламідіозів.

Цитоплазматичні включення - це компактні чи пухкі зернисті маси, що містять морфологічні структури збудника на різних етапах його розмноження. Вони часто визначаються поблизу ядра, нерідко зміщуючи його до периферії клітини, мають різноманітну форму, відрізняючись за кольором і внутрішньою структурою від ядра і цитоплазми. Дрібні ранні включення, що містять великі тільця діаметром 0,5-1,2 мкм, мають синьо-фіолетове забарвлення, великі включення з переважно дрібними зрілими структурами збудника - рожево-червоне. Нерідко в одній клітині виявляються включення хламідій різної зрілості і з різною щільністю розташування. При розсіяному розташуванні морфологічних структур мікроорганізму виявляється вакуоль, що їх містить.

Щоб уникнути діагностичних помилок цитоплазматичні включення варто чітко диференціювати з іншими структурними утворами, що можуть зустрічатися в досліджуваних препаратах. Це пігментні гранули чорного чи темно-зеленого кольору, іноді в цитоплазмі ядра - у вигляді зернистих мас: зернисті структури травмованого ядра, подібні за кольором, формою і розмірами до ядерного матеріалу неушкоджених клітин; зерна муцину, що забарвлюються в червоний чи синій колір і розташовуються в цитоплазмі окремо одне від одного; еозинофільні зерна зруйнованих еозинофілів, що розміщені окремо чи на поверхні епітеліальних клітин; дифузна еозинофільна багатомірна зернистість цитоплазми; клітинний детрит, адсорбований на поверхні чи фагоцитований епітеліальною клітиною; супровідна мікрофлора, що включає часто гонококи, стрептококи, пневмококи, дифтерої- ди й інші мікроорганізми, що звичайно виявляються не тільки на поверхні епітеліальних клітин, але і на інших ділянках препарату.

Виявлення цитоплазматичних включень у препаратах із зскрібків дозволяє діагностувати в цілому близько 10-15 % випадків хламідійної інфекції, що перебігає як маніфестно, так і безсимптомно.

Виявлення антигенів мікроорганізму. Для діагностики урогенітальної хламідійної інфекції використовують метод флуоресціюючих антитіл, що ґрунтується на класичних розробках Coons, Kaplan (1950) і широко застосовується при діагностиці багатьох вірусних і бактеріальних інфекцій. Його суть полягає в з’єднанні антитіл, мічених флюорохромом, зі специфічним антигеном і спостереженні за продуктом реакції під люмінесцентним мікроскопом.

Виявлення цитоплазматичних включень хламідій в епітеліальних клітинах препаратів із зскрібків за допомогою флуоресціюючих антитіл - високочутливий і специфічний метод діагностики урогенітальної хламідійної інфекції. Щоб уникнути діагностичних помилок, потрібно використовувати реагенти високої якості, забезпечити контроль і строгу оцінку результатів.

Метод флуоресціюючих антитіл для виявлення антигенів хламідій у цитоплазматичних включеннях застосовується в прямій і непрямій модифікаціях. Для реакції прямої імунофлуоресценції (ПІФ) потрібна флуоресціююча хламідійна антисироватка, для непрямої імунофлуоресценції (НІФ) - сироватка людини чи тварини, що містить хламідійні антитіла, і відповідна антивидова флуоресціююча сироватка.

Методом імуноферментного аналізу (ІФА) у досліджуваному матеріалі виявляють антигени хламідій. Діагностична його чутливість складає 92 %, а специфічність - 94 %.

За допомогою імунологічних методів визначають хламідійні антитіла методом імуноферментного аналізу (ІФА), реакції непрямої гемаглютинації (РНГА), реакції непрямої імунофлуоресценції (РНІФ), реакції зв’язування комплементу (РЗК).

Відзначається висока діагностична інформативність молекулярно-біологічних методів дослідження. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) має високі чутливість (95-97 %) і специфічність (95-98 %).

Розроблені і застосовуються імунохроматографічні експрес-Методи (тривалість аналізу - 10-30 хв). Серед них «Chlamidia Stat-Pak assay» (Chemio Diagnostic Systems, USA) і «Chlamidia-Check 1» (Veola-Lab., France). Однак їх чутливість і специфічність набагато нижчі, ніж у традиційних тест-систем.

Діагностичне виділення хламідій. Діагноз захворювання підтверджується виділенням збудника. Використовувані методи вимагають спеціального оснащення і відповідної кваліфікації персоналу.

Діагностичне виділення хламідій при урогенітальній хламідійній інфекції проводять в епітеліальних клітинах оболонок жовткових мішків курячих ембріонів, що розвиваються, і в культурі клітин.

Найважливіші умови одержання правильних результатів - надійне звільнення досліджуваного матеріалу від супровідної бактерійної флори і попередження інактивації хламідій при транспортуванні і збереженні матеріалу. Це досягається обробленням досліджуваних зразків антибіотиками, що не впливають на життєдіяльність хламідій і одночасно мають бактерицидну дію на супровідну мікрофлору, а також використанням транспортних середовищ, низьких температур і максимальним скороченням термінів між збором матеріалу і його введенням у курячі ембріони чи в культуру клітин.

Хламідії краще виділяються (особливо при зараженні курячих ембріонів) з інтенсивно інфікованого первинного матеріалу, взятого в хворих, що не одержували антихламідійної терапії. Проте і при хронічних формах хламідійної інфекції, а також при її безсимптомному перебігу методи дають цінну діагностичну інформацію.

Виділення хламідій у курячих ембріонах. Виділення хламідій у 6-8-денних курячих ембріонах, що розвиваються, заражених у жовтковому мішку, довгий час було єдиним методом надійної етіологічної діагностики хламідійних інфекцій і дотепер залишається високоспецифічним методом діагностики урогенітальної хламідійної інфекції, її екстрагенітальних проявів, а також пахового лімфогранулематозу.

Цей метод за чутливістю близький методу діагностичного виділення хламідій у культурі клітин і трохи програє методу флуоресціюючих антитіл, використовуваному для виявлення антигенів мікроорганізму в інфікованих клітинах (А. А. Шаткін, 1979; В. Р Мартинова та ін., 1979; Schachter et al., 1970, 1978 та ін.).

Критерії діагностичного виділення хламідій - наявність морфологічних структур мікроорганізму і вміст родоспецифічного антигену. Специфічна летальність ембріонів звичайно виявляється в наступних пасажах.

Розглянутий метод трудомісткий і тривалий (від 7-12 днів до 3-4 тиж. з урахуванням проведення 2-3 сліпих пасажів), що обмежує його практичне застосування за наявності прискорених методів етіологічної діагностики інфекції. У той же час його широко використовують при встановленні хламідійної етіології різної патології, для одержання лабораторних культур хламідій і в різних наукових дослідженнях.

Виділення хламідій у культурах клітин. Більшість представників виду Сh. trachomatis, за винятком збудника пахового лімфогранулематозу, не здатні в стандарних умовах методу інфікувати клітини і розмножуватися в різних їхніх культурах. Дана обставина довго обмежувала використання методу культур клітин для діагностики урогенітальних хламідіозів і хламідіозів іншої локалізації. Уникнути цього допомогли додаткові методичні прийоми, що сприяють підвищенню адсорбції мікроорганізму на поверхні клітин, активації його поглинання клітиною і пригніченню її нормального метаболізму. З цією метою широко застосовують як самостійно, так і в різних комбінаціях центрифугування інфекційного матеріалу на моношар клітин, опромінення клітин рентгенівськими променями, обробку моношару клітин ДЕАЕ-екстраном - олігосахаридом, що активує поглинання макромолекул, обробку клітин 5-йод-2-дезоксиуридином чи циклогексимидом - антиметаболітами, що мають цитостатичну дію.

В даний час для діагностичного виділення хламідій із сечостатевих органів найбільш часто використовують клітини McCoy, HeLa-229 і L-929.

Сечостатевий хламідіоз у чоловіків

Хламідійний уретрит (urethritis chlamydialis). У чоловіків частіше перебігає хронічно, але іноді спостерігаються його гостра і підгостра форми. Початок захворювання і подальший запальний процес у більшості випадків характеризуються незначно вираженими суб’єктивними відчуттями. До найбільш частих ознак хвороби відносять неприємні відчуття, сверблячку, біль у сечівнику, прискорені позиви до сечовипускання, виділення з уретри. При одночасному ураженні сечівника й інших органів хворі також скаржаться на біль в ділянці калитки, промежини, заднього проходу, у поперековій і крижовій ділянках, по ходу сідничного нерва й у нижніх кінцівках.

Найбільш типовий симптом уретриту - слизисті, слизисто-гнійні чи гнійні виділення із сечівника. У гострих випадках виділення стікає вільно чи з’являється при натисненні на канал. У більшості пацієнтів з гострим чи підгострим початком захворювання кількість виділень зменшується протягом декількох днів. При хламідійному уретриті з незначними суб’єктивними скаргами звичайно бувають дуже бідні виділення у вигляді «ранкової краплі». Часто виділення з’являються після тривалої затримки сечі, іноді при дефекації чи наприкінці сечовипускання.

Звичайно при хламідійному уретриті, коли виділень із сечівника мало, сеча в першій і другій порціях прозора, містить одиничні чи множинні слизисто-гнійні нитки. При великій кількості виділень сеча мутна в першій чи в обох порціях.

У хворих більш-менш запалені Губки уретри (гіперемія, пастозність, злипання). Нерідко вдається встановити ознаки запалення й у парауретральних протоках.

Хламідійний парауретрит (paraurethritis chlamydialis). Парауретральні протоки (парауретральні залози) служать резервуаром для хламідій, джерелом реінфекції й інфекції для здорового сексуального партнера. Парауретрит рідко викликає суб’єктивні Скарги, але не безпечний в епідеміологічному відношенні. Його виявлення - важливе завдання клінічного обстеження.

При уретроскопії яких-небудь характерних для хламідійної інфекції змін слизової оболонки сечівника не визначається. Звичайно в пацієнтів виявляють м’який інфільтрат, залишкові явища м’якого інфільтрату, перехідний інфільтрат і літтреїти. В окремих випадках може утворюватися твердий інфільтрат. У передміхуровій частині каналу нерідко виявляють обмежені грануляції і ураження сім’яного горбика.

Запальний процес може захопити також бульбоуретральні залози. Хламідійний куперит у багатьох випадках не викликає суб’єктивних відчуттів, але іноді хворі скаржаться на періодичний біль в ділянці промежини, стегон. У цих випадках бульбоуретральну залозу звичайно прощупують як щільний вузлик величиною з горошину.

Хламідійний простатит (prostatis chlamydialis) перебігає хронічно, торпідно, періодично може загострюватися. Дуже рідко запальний процес у передміхуровій залозі буває гострим. Як правило, хворі скаржаться на виділення із сечівника, іноді під час дефекації (дефекаційна простаторея) чи наприкінці сечовипускання (мікційна простаторея), невизначені неприємні відчуття, сверблячку в сечівнику, прямій кишці, непостійний біль в ділянці промежини, калитки, паховій ділянці, за лобком, в ділянці крижів, по ходу сідничного нерва. Деякі пацієнти звертають увагу на злипання губок зовнішнього отвору сечівника після тривалої затримки сечі. Можливе почастішання сечовипускання, іноді уночі. Сеча в першій і другій порціях частіше прозора, з домішкою слизистих чи слизисто-гнійних ниток і клаптів, а іноді мутна в першій чи в обох порціях.

За характером і ступенем хламідійного ураження передміхурової залози розрізняють катаральний, фолікулярний і паренхіматозний простатит. Під час пальпаторного дослідження передміхурової залози через пряму кишку при катаральному простатиті вона не збільшена, нормальної консистенції, болюча. При катаральному простатиті протоки прилеглих залозистих часточок простати запалені, у їхньому просвіті є значна кількість лейкоцитів, слизу, злущеного епітелію.

Коли запальний процес охоплює окремі часточки залозистої паренхіми, розвивається фолікулярний простатит. У цих випадках простата також не збільшена в розмірах, але при пальпації в ній визначають чутливі, а іноді і щільні вузлики різної величини.

Значне збільшення всієї залози чи однієї з її часток, зміна її конфігурації і консистенції при паренхіматозному простатиті визначаються пальпаторно. У цьому випадку передміхурова залоза звичайно ущільнена і болюча.

Хламідійний простатит за наявності заднього уретриту може розвиватися непомітно. У деяких випадках простатит може бути розпізнаний тільки при мікроскопічному дослідженні секрету: виявляється підвищений лейкоцитоз, нерідко - хламідії. Хворі при цьому відзначають часті позиви до сечовипускання, іноді виділення крові наприкінці його. Крім легкого печіння чи лоскоту в ділянці промежини, відчуття незначного тиску в ділянці заднього проходу і частого нічного сечовипускання, звичайно ніяких ознак простатиту немає.

Варто мати на увазі, що простатит може обумовлюватися і змішаною хламідійною і іншою інфекцією (гонококовою, мікоплазмовою, трихомонадною, вірусною чи іншою бактеріальною).

Хламідійний везикуліт (vesiculitis chlamydialis) звичайно супроводжує простатит чи епідидиміт. Запалення сім’яних пухирців може бути двостороннім, як правило, з маловираженою симптоматикою. Хворі скаржаться на неприємні відчуття і біль в ділянці таза, відчуття розпирання в промежині, незначний біль, що іррадіює в крижі, пах, Яєчко. Сечовипускання може супроводжуватися неприємними відчуттями, але воно не прискорене. Хламідійні везикуліти звичайно хронічні. При пальпаторному дослідженні через пряму кишку встановлюється набрякання сім’яних пухирців, виявляються їхня невелика напружність і болючість.

Для хронічного торпідного перебігу хвороби характерні слабкі ерекції, передчасна еякуляція, сперматорея, загальне нездужання, млявість, апатія та ін. Як і запалення передміхурової залози, ураження сім’ яних пухирців часто викликається змішаною інфекцією - хламідійно-гонококовою, хламідійно-мікоплазмовою, хламідійно-трихомонадною тощо.

Хламідійний епідидиміт (epididymitis chlamydialis) частіше розвивається на тлі первинного ураження уретри, а також простатиту і везикуліту. Хламідії проникають у придаток яєчка каналікулярно, уражаючи епітелій, що вистилає просвіт сім’явиносних проток. Іноді виявляються ознаки деферентиту і фунікуліту. Запальна сім’явиносна протока пальпується у вигляді трохи болючого тяжа. При фунікуліті запальний сім’яний канатик ущільнений і болючий при пальпації.

Епідидиміт, викликаний хламідіями, може перебігати в гострій, підгострій і хронічній формах. Остання може бути як самостійним проявом хламідійної інфекції, так і наслідком гострого чи підгострого запального процесу.

Запальний процес може поширюватися на оболонки яєчка чи охоплювати все яєчко з розвитком орхіепідидиміту. При гострому орхіепідидиміті виявляють асиметрію, а також набряклість гіперемованої і гарячої на Дотик калитки (на боці запалення), різко болючої при пальпації. У збільшеній половині калитки виявляється дуже болюча при пальпації овальна пухлина, звичайно з рівномірно напруженою поверхнею, що дає несправжнє відчуття коливання.

У хворих з торпідним однобічним орхіепідидимітом у поєднанні з простатитом, везикулітом і деферентитом нерідко порушена статева потенція і визначається патологія сперматограми.

Сечостатевий хламідіоз у жінок

Хламідійний уретрит (urethritis chlamydialis). Нерідко уражає шийку матки й уретру одночасно, при цьому більше 90 % усіх жінок з позитивними результатами культивування матеріалу із сечівника не мають неприємних відчуттів. Якщо ж інфекція призводить до уретрального синдрому, хламідійний уретрит супроводжується незначними суб’єктивними скаргами. Хворих турбують сверблячка в сечівнику, біль на початку сечовипускання, іноді часті позиви. Виявляють легке подразнення зовнішніх губок уретри, виділень немає; бідні, частіше слизисті, майже безбарвні виділення вдається одержати після масажу уретри. Ці явища звичайно короткочасні, але в більшості обстежених у період ремісії при уретроскопії визначаються зміни слизової оболонки сечівника (м’який інфільтрат, залишкові ознаки м’якого інфільтрату, грубі складки слизової оболонки і под.).

Хламідійні парауретрит, вульвіт (paraurethritis chlamydialis; vulvitis chlamydialis). Найчастіше хламідійний уретрит супроводжує парауретрит тієї ж етіології. Хронічний запальний процес у парауретральних протоках визначається за гіперемією їхніх усть і слизистим чи слизисто-гнійним вмістом, що видавлюється з них у вигляді краплі.

Присінок піхви також може бути втягнутий в патологічний процес, викликаний хламідіями, з переважною його локалізацією в ділянці зовнішнього отвору чи сечівника між клітором і уретрою. Суб’єктивні відчуття в хворих виражені слабо, найчастіше у вигляді сверблячки чи печіння в ділянці зовнішніх статевих органів. З інфікованих хламідіями складок при натискуванні збоку з’являються слизисті виділення.

Хламідійний бартолініт (bartholinitis chlamydialis). При цьому захворюванні симптоми виражені нерізко. Відзначаються виділення, хворі скаржаться на періодичну сверблячку в ділянці зовнішніх статевих органів.

Хламідії розмножуються в покривному стовпчиковому епітелії вивідних проток бартолінових залоз, тому часто ознакою ураження протоки стає виявлена при огляді гіперемована пляма завбільшки з горошину, з темно-червоною крапкою в центрі, що відповідає устю вивідної протоки залози. При пальпації запаленої бартолінової залози з устя вивідної протоки вдається витиснути краплю дещо мутнуватого слизу. При закритті вивідна протока перетворюється у велику кісту, наповнену прозорою рідиною. У деяких випадках хламідійного бартолініту в запальний процес втягується навколишня тканина, що призводить до утворення болючого інфільтрату, який знаходиться збоку, біля входу в піхву.

Хламідійний вагініт (vaginitis chlamydialis) - рідкісний прояв хламідійної інфекції, практично не зустрічається в жінок з нормальним гормональним фоном. Хламідії не розмножуються в ороговілому плоскому поверхневому епітелії піхви, який нормально функціонує, й у вільному стані (поза клітиною) високочутливі до кислої реакції вмісту піхви. Хламідійний вагініт може розвинутись в дітей (вуль-вовагініт), жінок похилого віку, а також під час вагітності - при структурно-функціональних змінах епітелію, пов’язаних з особливостями гормонального стану.

Вторинний хламідійний вагініт супроводжує Ендоцервіцит і виникає в результаті мацеруючої дії виділень з каналу шийки матки, а також під впливом інших факторів (травми, зниження естрогенної активності та ін.).

Хламідійний цервіцит (cervicitis chlamydialis). Симптоми хламідійного цервіциту не специфічні і слабовиражені. Іноді хворі скаржаться на відчуття вологості в статевих органах, відчуття тяжкості з невеликим болем в попереку під час менструації. Клінічно проявляється незначними виділеннями з каналу шийки матки, що відзначаються тільки в 60 % випадків. Поряд з цим, як симптоми захворювання іноді спостерігаються кровотечі в проміжку між менструальними циклами, сверблячка, дизурія.

Хламідійна інфекція частіше зустрічається в жінок з цервікальним ектропіоном. При кольпоскопії деякі автори встановили наявність типового цервіциту набряково-екзофітофолікулярної форми, підтвердженого цитологічними і гістологічними аналізами. У зв’язку з хламідійною інфекцією відзначається почастішання диспластичних змін епітелію шийки матки. Однак канцерогенна дія хламідій не доведена.

Запальний процес у каналі шийки матки, у стовпчиковому епітелії якого розмножуються хламідії, супроводжується виділеннями із шийкового каналу, звичайно слизисто-гнійними. Під впливом виділень відбуваються мацерація багатошарового сквамозного епітелію слизової оболонки піхвової частини шийки матки і його часткова десквамація. Шийка матки стає набряклою, гіперемованою, навколо зовнішнього зіва утворюються ерозії, спостерігається ектопія стовпчикового епітелію, що пересувається з каналу. При тривалих хламідійних цервіцитах виникають гіпертрофічні ерозії. У деяких випадках в ділянці зіва виявляються і везикули розміром з просяне зерно, з мутним вмістом.

При хронічній хламідійній інфекції в шийці матки можуть спостерігатися й ознаки неспецифічного запалення, необов’язково супроводжувані утворенням гіпертрофічних ерозій, лімфоїдних фолікулів і слизисто-гнійними виділеннями. У деяких хворих при персистентній хламідійній інфекції каналу шийки матки виявляють збудник, але виявити (у момент обстеження) будь-які клінічні ознаки захворювання не вдається.

Хламідійні ендометрит, сальпінгіт (endometritis chlamydialis, salpingitis chlamydialis). Хламідійна інфекція може поширюватися по висхідній, уражаючи ендометрій. Це призводить, зокрема, до пізнього післяпологового ендометриту.

Хламідійний ендометрит клінічно перебігає так само, як і ендометрит іншої етіології, і супроводжується загальним нездужанням, підвищенням температури тіла, болем в крижово-поперековій ділянці, внизу живота, порушенням термінів менструації. Відзначаються слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки. Можливий хронічний перебіг запального процесу з послідовним ураженням маткових труб.

Хламідійний сальпінгіт при урогенітальних хламідіозах зустрічається досить часто. Хламідії поширюються послідовно з цервікального каналу в порожнину матки і досягають труб, викликаючи в них запальний процес, що охоплює слизовий, м’язовий і серозний шари.

При хламідійній інфекції, як і при гонореї, нерідко спостерігається двостороннє ураження маткових труб. При поширенні інфекції через черевний отвір маткової труби в процес, як правило, втягується Яєчник.

Типової клінічної картини хламідійного сальпінгіту не існує: незначні больові відчуття в нижній частині живота, супроводжувані субфебрильною температурою, а також малопомітні при пальпації явища з боку придатків матки швидше пов’язані з хламідійною інфекцією, ніж з іншою етіологією. В аналізах крові рідко виявляється лейкоцитоз, набагато частіше відзначається підвищення ШОЕ. Захворювання перебігає в’яло.

Практично в кожному випадку сальпінгіту він супроводжується цервіцитом. На відміну від незначно вираженої клінічної картини захворювання, при діагностичній лапароскопії спостерігаються чітко виражені зміни в маткових трубах. Нерідко вони призводять до безплідності і позаматкової вагітності. Хламідії в таких випадках виявляються безпосередньо в мазках із закритих яйцеводів. Це, цілком ймовірно, є підтвердженням того, що захворювання перебігало з незначно вираженими симптомами, на які хвора не звертала уваги, що не дозволило вчасно встановити діагноз і провести відповідне лікування.

В даний час вважається доведеним, що при хламідійному сальпінгіті можуть уражатися й інші органи, в результаті як каналікулярного поширення інфекції через черевний отвір маткових труб, так і послідовного ураження всіх шарів стінки, а потім і очеревини. Припускають, що хламідійні сальпінгіти призводять до непрохідності маткових труб. Однак частота таких ускладнень ще не встановлена. Імовірно, наслідком будь-якої форми цього захворювання може бути ектопія заплідненої яйцеклітини, що призводить до внутрішньоутробної загибелі плода.

Хламідійний сальпінгоофорит (salpingoophoritis chlamydialis). До найбільш частих ознак захворювання відносять ниючий біль внизу живота й у крижовій ділянці, що підсилюється при напруженні черевної стінки, кровотечі в період між менструаціями. У деяких хворих Температура тіла підвищується до 37-37,5 °С. За даними літератури, крім поверхневих уражень яєчника, що призводять до зрощень його з навколишніми тканинами й органами, запальний хламідійний процес може поширюватися й у глибину яєчника, ушкоджуючи його внутрішню структуру.

Хламідійний Пельвіоперитоніт (реlvioperitonitis chlamydialis). Розвивається як ускладнення сальпінгіту і сальпінгоофориту. Крім сечостатевої очеревини, можуть уражатися й інші її ділянки. За допомогою лапароскопії і чіткої етіологічної діагностики встановлено часте поєднання гострого хламідійного перитоніту і гострого фіброзного перигепатиту, обумовленого деякими авторами як синдром Фітца-Хью-Куртиса.

У гострій стадії хвороби на тлі скарг, характерних для сальпінгіту, раптово виникає різкий біль, що спочатку локалізується внизу живота. У хворих спостерігаються напруження черевної стінки, підвищення температури тіла (до 38-40 °С), прискорений пульс, виражений лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Нерідко відзначаються затримка випорожнення, метеоризм.

Не викликає сумніву, що хламідійний пельвіоперитоніт - часте, але ще мало- вивчене ускладнення сальпінгіту і сальпінгоофориту. Описано випадки хламідійного сальпінгіту, перитоніту й асциту після аборту за медичними показниками чи апендектомії в результаті активізації безсимптомної урогенітальної інфекції.

Сечостатевий хламідіоз у дітей

Запальним захворюванням сечостатевих органів хламідійної етіології в дітей лікарі не приділяють належну увагу, однак вони не настільки вже рідкісні.

Зараження може відбуватися внутрішньоутробно, під час проходження немовляти через інфіковані хламідіями родові шляхи матері, а надалі - при порушеннях санітарно-гігієнічного режиму і при побутовому контакті (загальна постіль, предмети туалету і под.), а також у випадках статевих контактів підлітків із хворими на урогенітальний хламідіоз.

Згідно з даними літератури, загальний відсоток інфікованих хламідіями немовлят з внутрішньоутробною інфекцією сягає 6,3-9,8 %. Від 30 до 70 % дітей інфікуються при проходженні через родові шляхи, а в 10-20 % з них розвиваються Пневмонія і кон’юнктивіт (В. І. Черепова, 1988; D. I. Hess, 1993).

Досить часто відбувається інфікування хламідіями піхви немовлят, що народилися від матерів із хламідійним цервіцитом. Вульвовагініт хламідійної етіології спостерігається в дівчаток раннього віку й у старших дітей, нерідко одночасно з офтальмохламідіозом. Вульвовагініти ми діагностували в дівчаток 3-14-ти років без яких-небудь вказівок на хламідійну інфекцію іншої локалізації.

Аналіз наявних у нашому розпорядженні даних дозволяє припустити, що хламідійна інфекція сечостатевих органів у дітей може тривалий час перебігати безсимптомно, активізуючись під впливом різних факторів, у тому числі й інших патогенних агентів.

При маніфестному перебігу постгонорейного хламідійного уретриту в хлопчиків з’являються слизисті чи слизисто-гнійні виділення із сечівника, гіперемія і набряк зовнішнього отвору, а також незначні дизуричні ознаки. Найбільш часто маніфестна хламідійна інфекція в дівчаток локалізується в зовнішніх статевих органах і піхві, рідше - у сечівнику і прямій кишці. Іноді в запальний процес втягується канал шийки матки.

Клінічні симптоми хламідійної інфекції в дівчаток, що перебігає з ураженням зовнішніх статевих органів і піхви, не відрізняються від відомих проявів інших запальних процесів тієї ж локалізації. При вираженому вагініті відзначають гіперемію слизової оболонки зовнішніх статевих органів, слизисті, слизисто-гнійні чи гнійні виділення з піхви, що при натисненні на промежину чи на низ живота стають рясними. Запальний процес захоплює також присінок піхви і дівочу перетинку, що проявляється гіперемією і болючістю. Для малосимптомного хламідійного вагініту характерні ремісії і загострення.

Деякі з проведених досліджень (R. Bump, 1987; Д. І. Маврова, 1988) вульво-вагінітів у дівчаток пременархеального віку дозволили встановити, що хламідії часто є причиною постгонорейних вульвовагінітів. При цьому в дітей з рецидивуючими вульво-вагінітами, що звичайно не піддаються традиційним методам терапії, хламідії виявлялися в 47 % обстежених як єдині патогенні мікроорганізми. Специфічне етіотропне лікування проти хламідій викликало загибель збудника, і симптоми вульвовагініту зникали.

Треба особливо підкреслити, що у всіх випадках зразки для дослідження брали з піхви, а не з інфантильної шийки матки. Очевидно, хламідії здатні уражати атрофічний сквамозний епітелій препубертатної піхви, що не зазнав ще впливу естрогенів, і викликати справжні вагініти. Ця ситуація дуже істотно відрізняється від тієї, що має місце в дорослих жінок, у яких вплив естрогенів на статеві органи досить яскраво виражений. У цих випадках хламідії виявляють тканинний тропізм до циліндричного (стовпчикового) епітелію, і ураження нижнього відділу статевого тракту обмежується шийкою матки. Така ж гормонозалежна локалізація інфікування в жіночому статевоу тракті є загальноприйнятою і для гонококів.

Отже, необхідно виключити хламідійну інфекцію в кожної дитини, хворої на вульвовагініт. Насамперед це стосується хворих на гонококовий вульвовагініт, тому що в такому разі хламідіоз супроводжує гонорею в 27-33 % випадків (R. Bump, 1987). Оскільки хламідіози вже перевершили гонорею за поширеністю серед хвороб, що передаються статевим шляхом, усе більш очевидною стає проблема діагностування хламідіозу не емпіричним шляхом, а на підставі лабораторного обстеження.

Якщо в дитини встановлений діагноз хламідійного вульвовагініту, то обов’язково повинно бути виявлене джерело зараження. Хоча під час пологів можливе інфікування очей, прямої кишки немовляти, а потім тривале носійство хламідій у цих органах і в подальшому аутоінфікування геніталій, діагноз хламідійного вульвовагініту в дитини повинен викликати підозру про сексуальне насильство.

На сьогодні підтверджений факт виявлення хламідій в аногенітальній ділянці як можливого «маркера» сексуального насильства над дітьми. Зокрема, хламідії виявлені в 4-6 % дівчаток, які зазнали сексуальних домагань, хоча ні в однієї з них не було симптомів вульвовагініту. У таких випадках наявність хламідій допомагає встановити факт сексуального насильства.