Медична генетика дитячого віку - С.І Сміян 2003

Природжені вади розвитку та успадковані захворювання бронхолегеневої системи у дітей
Успадковані захворювання легень

Ідіопатичний дифузний фіброз легень — ІДФЛ (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, с-м Хаммена-Річа). Спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування.

У разі гострого перебігу переважають набряк інтерстиціальної сполучної Тканини; підгострого — потовщення альвеолярних перетинок, атрофія еластичних волокон, збільшення колагенових волокон; хронічного — наявність мікрокістозу. Втрачається структура легень, легенева тканина заміщується полями фіброзу.

Кашель сухий, малопродуктивний, харкотиння в невеликій кількості або відсутнє, своєрідні хрипи — ніжні, крепітуючі, непостійні, як «тріск» целофану, «склерофонія». На початку — невідповідність задишки незначним фізикальним змінам. Схуднення на 5-9 кг. Деформація грудної клітки (нерідко — її сплющення), «барабанні палички», «годинникове скло» — всі ці симптоми супроводжують ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (рис. 21). У разі загострення патологічного процесу спостерігається підвищення температури тіла, зниження ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищення рівня g-глобуліну до 25-30 %, Ig G. Рентгенологічне обстеження виявляє симптом «матового скла» — зменшення прозорості легеневої тканини, фіброз коренів, посилення легеневого рисунка, його петлистість, з часом вузликові та вогнищеві тіні (табл. 3).

Бронхографічно виявляється звуження бронхів, їх деформація і навіть бронхоектази, в лаважній рідині знаходять значну кількість нейтрофілів. Діагноз встановлюється завдяки прижиттєвій біопсії легень.

У зв’язку з розвитком легенево-серцевої недостатності, прогноз несприятливий. При хронічному перебігу ІДФЛ тривалість життя — 4-6 років, погіршує прогноз початок захворювання на першому році життя.

Наводимо власне клінічне спостереження.

Витяг з історії хвороби №7783

Дівчинка М, віком 12,5 років, поступила у клініку зі скаргами на частий сухий кашель, задишку, загальне виснаження.

За даними анамнезу, часті респіраторні епізоди, повторні бронхіти та пневмонії спостерігаються з другого півріччя життя. 3-4 рази на рік лікується стаціонарно. Ефект від загальноприйнятого Лікування (антибіотики, відхаркувальні засоби, бронхолішики) короткотривалий. Прогресуюча задишка не відповідала фізикальним змінам. Відставання у фізичному розвитку трансформувалась у дистрофію, загальне виснаження. В 11-річному віці в Московському науково-дослідному інституті педіатрії та дитячої хірургії діагностовано ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. Протягом року дитина отримувала кортикостероїди й імуносупресори в підтримуючих дозах.

Дівчинка від першої доношеної фізіологічної вагітності, маса при народженні — 3600 г, закричала відразу. Період новонародженості без особливостей.

З шести місяців часті респіраторні епізоди, почала відставати у фізичному розвитку.

Травм і операцій не було.

Мати здорова, батько помер у молодому віці від легеневого захворювання. У бабусі по материнській лінії — Бронхіальна астма. Наступна Вагітність у мами закінчилася самовикиднем.

У дівчинки алергія на шерсть собак, тополиний пух.

При огляді стан дитини тяжкий, різко зниженого живлення, дефіцит маси 39 %. Шкіра бліда, суха, тріщини в куточках рота, периоральний та акроціаноз. Потовщення нігтьових фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок» та «годинникових скелець». Підшкірна клітковина відсутня на тулубі і кінцівках. Тургор тканин знижений.

Грудна Клітина — кілеподібна, сплющена в передньо-задньому розмірі (рис. 21). Асиметрія лопаток, правобічний Сколіоз.

ЧД — 38 за 1 хвилину, оральна крепітація, задишка інспіраторного характеру. При аускультації легень — велика кількість ніжних, непостійних крепітуючих хрипів, склерофонія. Перкуторно над нижніми відділами легень — вкорочення перкуторного звуку.

Рис. 21. Дівчинка М., 12,5 років. Ідіопатичний дифузний фіброз легень.

Межі серця не розширені, діяльність ритмічна, тони серця приглушені.

Живіт м’який, чутливий при глибокій пальпації в правому підребер'ї.

Печінка збільшена до 2 см, еластична. Позитивний симптом Ортнера.

Випорожнення, сечопуск не порушені.

На рентгенограмі органів грудної порожнини з обох сторін спостерігається втрата структури легеневого малюнка за рахунок перекриття фіброзними змінами в прикореневій зоні. Корені малоструктурні, інфільтровані, у хвостових відділах із фіброзною тяжистістю.

Соr - вибухання ІІ-ІІІ дуг зліва.

На спірограмі значне порушення легеневої вентиляції за змішаним типом. Вентиляційна недостатність ІІ-ІІІ ступеня.

ЕКГ: синусова тахікардія. Порушення процесів реполяризації в міокарді шлуночків.

Алергопроби: сенсибілізація до домашнього пилу та шерсті собак.

В імунограмі: дефіцит клітинного імунітету ІІ ступеня (Т-загальні — 36 %, Т-активні — 16 %, збільшення О-клітин — 52 %), алергічна настороженість, яка полягала в малій кількості Т-супресорів (7 %), підвищений рівень ЦІК (220 ум.од.), гіперімуноглобулінемія.

У загальному аналізі крові — дефіцитна анемія І ступеня (еритроцити 3.02І,І10¹²/л, Hb — 98 г/л, КП 0.8).

УЗД внутрішніх органів: печінка — +2 см, паренхіма однорідна.

Жовчний міхур овальної форми, стінки 3 мм.

Підшлункова залоза, нирки без змін.

Дитина консультована торакальным хірургом, генетиком, ЛОР-лікарем, ортопедом.

Клінічний діагноз: Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (хвороба Хаммена-Річа); хронічна легенева недостатність (ДН II). Хронічний холецистохолангіт середньої тяжкості в'ялого перебігу. Дефіцитна анемія І ступеня. Правобічний сколіоз ІІ ступеня.

Призначене лікування: 1) режим палатний; 2) дієта № 5 за Певзнером; 3) преднізолон з розрахунку 0.8 мг/кг; 4) відхаркувальні: амбропурен 1 капсула зранку; 5) Вітаміни: аевіт 1 др.х3 р. на день, вітамін С 0.25 по 1 т. тричі на добу; 6) рибоксин 0.2 по 1 т.х 3 р.; 7) препарати заліза з розрахунку 5 мг/кг: гемофер 1 т. х 3 р. на день; 8) аллохол 1 т.хЗ р. на день; 9) тюбажі з сорбітом.

На Другий етап лікування дитина переведена в місцевий санаторій «Бережани». Дано детальні рекомендації щодо підтримуючого лікування з урахуванням імунологічних зрушень.

Враховуючи ранній початок захворювання (на першому році життя), безперервно рецидивуючий перебіг, прогноз для життя в цієї дівчинки несприятливий.

У лікуванні ІДФЛ застосовують кортикостероїди, імуносупресори.

Синдром Картагенера (рис. 22) має аутосомно-рецесивний тип успадкування з 50 % пенентрантністю (частота 1:50 000) патологічного гена. Зустрічається частіше при кровнородинних шлюбах.

Для цього синдрому властива тріада: 1) зворотне розміщення внутрішніх органів (situs vircerus inversus); 2) бронхоектази; 3) синусит. Синдром Картагенера є однією з форм циліарної дискінезії — дефект будови війок вважають генетично детермінованою патологією. У 90 % хворих хронічний бронхолегеневий процес формується на першому-другому роках життя, а активність його в бронхолегеневій системі і носоглотці визначає тяжкість захворювання.

Рис. 22. Схема патологічних змін при синдромі Картагенера.

КлінікаХарактерний кашель із виділенням гнійного харкотиння, множинність фізикальних змін: різнокаліберні вологі хрипи, вкорочення перкуторного звуку. Спостерігається декстракардія, розміщення печінки зліва, утруднене носове Дихання, гнійні виділення з носа. Часто спостерігають отит, що призводить до втрати слуху, можуть бути явища блефарокон’юнктивіту. У подальшому формується легенево-Серцева недостатність. Фізикальні зміни в легенях ідентичні тим, які виявляють у хворих на хронічну пневмонію. Діагноз підтверджує рентгенологічне обстеження, у хворих є дифузні зміни з переважною локалізацією в базальних сегментах. При бронхоскопії — явища гнійного ендобронхіту, зворотне розміщення бронхіального дерева, бронхографічно — циліндричні та мішкоподібні бронхоектази, деформація бронхів двобічна, інколи виявляють полікістоз.

Лікування консервативне, з застосуванням протизапальних препаратів для санації легень і носоглотки. Показаний постуральний дренаж, інгаляції, які сприяють відходженню харкотиння. Хірургічне лікування малоефективне, тому що патологічний процес пов’язаний із циліарним дефектом.

Прогноз для одужання несприятливий.

Ідіопатичний гемосидероз легень (ІГЛ) - вперше захворювання описав Вірхов у 1864 році під назвою «бура індурація легень». Даний патологічний процес характеризується ураженням легень із відкладанням у них заліза, а також недокрів’ям. Захворювання зустрічається рідко, до 1968 року було описано 200 випадків, успадковується за домінантним типом, пенетрантність патологічного гена низька.

Припускають, що успадковується аномалія розвитку артеріоловенулярних анастомозів легень і патологічна структура муко- полісахаридів сполучної тканини легень. Зазначені зміни призводять до посиленого кровонаповнення легеневої тканини, значного виходу еритроцитів у легеневу тканину (per diapedesis) і поступової сенсибілізацією до них організму. Залізо із гемолізованих еритроцитів вступає у стійкий зв’язок із патологічними мукополісахаридами і не надходить у Кров, не включається в обмінні процеси і в синтез гемоглобіну. Тому анемія, що супроводжує ІГЛ, належить до залізодефіцигних. Відкладання заліза, крововиливи, спалахи запалення призводять до пневмосклерозу, легеневої гіпертензії та хронічної легенево-серцевої недостатності. Можуть розвиватися алергічні ураження суглобів, шкіри, серця, нирок.

Клініка. Частіше захворювання розвивається в шкільному віці, перебіг хвилеподібний. Початок, як правило, поступовий, з’являються слабість, млявість, втомлюваність, блідість, запаморочення, помірна задишка, субіктеричність, інколи іктеричність склер, гіпохромна анемія, деякі діти покашлюють. У разі загострення (кризи) відзначають раптове схуднення, різку слабість, різкий головний біль, акроціаноз, підвищення температури до 39-40 °С, задишку, тахікардію, біль за грудниною, в животі, кашель з відходженням харкотиння, інколи іржавого, кровохаркання, фізикально укорочення перкуторного звуку, множинні різнокаліберні вологі хрипи. У гемограмі має місце анемія, збільшення ШОЕ. На рентгенограмі визначаються хмароподібні дрібні вогнищеві тіні, діаметром 1-2 см, які інколи зливаються. Ураження, як правило, двобічне, рідше у процес втягуються сегмент, частка. Спостерігають також посилення легеневого рисунка. Інтенсивність пневмосклерозу й емфіземи залежить від тяжкості та тривалості захворювання. Відзначають дрібні, як при міліарному туберкульозі, вогнища ураження, особливо після І і ІІ кризів. З кожним кризом дихальна недостатність і клінічні прояви наростають.

Діагностувати захворювання важко. Основними діагностичними критеріями є поєднання уражень Легені з гіпохромною анемією, кровохарканням, болем у грудній клітці, алергічними проявами. У харкотинні і промивних водах бронхів знаходять сидерофаги, макрофаги, заповнені гемосидерином, збільшується кількість заліза в харкотинні. Важливе значення має дослідження легеневої тканини.

Прогноз. Раніше тривалість життя у хворих складала близько 3 років. Завдяки використанню гормональних препаратів, зокрема преднізолону (2 мг на 1 кг маси тіла), імуносупресорів, а за відсутності ефекту — спленектомії, прогноз став сприятливішим. Поєднання гемосидерозу і гломерулонефриту становить основу синдрому Гудпасчера (до 1973 року описано 220 випадків). Це захворювання вважається хворобою імунних комплексів.

Первинна легенева Гіпертензія пов’язана з підвищенням тиску в легеневій Артерії та ізольованою гіпертрофією міокарда правого шлуночка. Ці зміни не мають відношення до вродженої чи набутої патології легень або серця. Існує близько 20 назв захворювання — ідіопатична гіпертрофія правого шлуночка, первинний склероз легеневої артерії, ізольована легенева гіпертензія, хвороба Аерза й інші. Тип успадкування різний — домінантний чи рецесивний.

Патоморфологія: патоморфологічні зміни при первинній легеневій гіпертензії чіткі. Спостерігається гіпертрофія правого шлуночка, розширення великих гілок легеневої артерії з пошаровим фіброеластозом інтими, наявність атріовенозних анастомозів, тромбоз і фібринозно-некротичний артеріїт дрібних гілок легеневої артерії.

Клініка первинної легеневої гіпертензії характеризується задишкою при фізичному навантаженні, а пізніше і в спокої, слабкістю, втомлюваністю, з часом з’являється ціаноз, спостерігається біль у ділянці серця, за грудиною; запаморочення, втрата свідомості як наслідок гіпоксії; кровохаркання, яке пов’язане з васкулітом. Спочатку в легенях змін немає, в подальшому розвивається вторинний запальний процес. Наявне підсилення систолічної пульсації в епігастральній ділянці, а інколи в ІІ-ІІІ міжребер’ях зліва, посилення ІІ тону на легеневій артерії, інколи розщеплення тонів, систолічний шум різної локалізації як ознака гіпертрофії правого шлуночка. Серед рентгенологічних змін необхідно відмітити розширення правих відділів серця, коренів і їх пульсацію, випинання дуги легеневої артерії, судинний рисунок легень на периферії збіднений. Електрокардіографічне обстеження виявляє перевантаження правого шлуночка, інколи порушення ритму, провідності; фонокардіографічне — високочастотний великої амплітуди II тон і систолічний шум над легеневою артерією. Кінцевий діагноз верифікується після катетеризації порожнини серця і легеневої артерії. При ехокардіографічному обстеженні — підвищення тиску в легеневій артерії, відсутність серцевих і легеневих захворювань.

Перебіг різний: швидкий, помірний і тривалопрогресуючий. Прогноз несприятливий. Тривалість життя — від кількох місяців до 10 років з часу появи клінічних проявів.

Лікування неефективне.

Наведено найбільш поширені форми природжених вад розвитку бронхолегеневої астми, з якими може зустрітися кожен лікар, і з попередженням розвитку яких може стикнутися кожен медичний працівник.

Серед успадкованих захворювань, що характеризуються багатоорганним ураженням із провідними клінічними проявами з боку бронхолегеневої системи найбільш поширеним і вивченим є муковісцидоз.

Муковісцидоз (кістофіброз підшлункової залози) — універсальна генетично детермінована екзокринопатія, яка проявляється переважним ураженням бронхолегеневої системи і травного каналу, успадковується аутосомно-рецесивним шляхом.

Вперше це захворювання описав Фанконі в 1936 році. У 1986 році визначена локалізація його гена в 7 хромосомі, а в 1989 році ідентифікований і сам ген. У 1993 році за допомогою аденовірусу вперше, інгаляційним шляхом, 23-річному чоловікові (США) імплантовано CFTR-ген білка-регулятора, що відкриває перспективу впровадження найближчими роками в лікування муковісцидозу ефективної генної інженерії.

Актуальність. 1. Серед спадково зумовлених захворювань муковісцидоз зустрічається найбільш часто. Поширеність муковісцидозу у новонароджених складає від 1:1000 до 1:9000. 2. Серед дітей із хронічною і рецидивною патологією органів дихання, за даними різних авторів, захворювання зустрічається у 10-75 % випадків. Так, щорічно у США народжується близько 4000-5000 таких хворих, у Франції - 400-500. 3. Практично всі хворі на муковісцидоз є інвалідами, отримують безкоштовне лікування. 4. Кожна друга дитина, яка хворіє на муковісцидоз, доживає до шкільного віку (Н.І. Капрянов, 1987). Сучасні медичні досягнення дозволяють подовжити їм життя до 18-річно- го віку. Правда, останні дані (ВОЗ, 1994) свідчать про середню тривалість життя таких хворих до 30 років.

У патогенезі муковісцидозу можна виділити такі ланки: а) ураження екзокринних залоз, яке призводить до зміни секрету, а саме: підвищення його в’язкості, вмісту білка, концентрації деяких електролітів, зниження ферментних властивостей; б) порушення електролітного обміну й ураження сполучної тканини; у поті, слині, сльозах хворих спостерігається підвищення вмісту натрію, хлору, у волоссі, нігтях — кількості натрію, у бронхіальному і панкреатичному секретах — кількості кальцію; в) наявність у слині, сечі хворих фактора Спока.

Вважають, що підвищене виділення натрію і хлору пов’язане з порушенням функції автономної нервової регуляції екзокринних залоз. У крові хворих знайдено білкову речовину, яка порушує функцію клітинних мембран і впливає на їх проникність, а в експерименті виявлено речовину, яка інгібує реабсорбцію натрію у вивідних протоках залоз.

Надмірна в’язкість секрету екзокринних слизових залоз призводить до закупорки вивідних проток, утворення кістозних розширень, сприяє інфікуванню, розвитку запалення, вторинного склерозу органа. У легенях застій харкотиння пов’язаний не тільки з його підвищеною в’язкістю, а й з порушенням функції війчастого епітелію. Ці порушення відбуваються під впливом фактора Спока. Крім кістозної зміни бронхіальних залоз, розвивається обструктивна емфізема, нерідко виникають ателектази, запальний процес, вторинний пневмосклероз, деформація бронхів, бронхоектази. Зниження активності ферментів підшлункової залози, печінки, кишок призводить до порушення травлення і всмоктування в кишках, яке супроводжується клінічною симптоматикою синдрому мальабсорбці'ї різного ступеня вираженості.

Ураження сполучної тканини пов’язане з накопиченням у клітинах кислих мукополісахаридів і змінами фібробластів, які є активним складником сполучної тканини. Ці зміни генетично зумовлені неповноцінністю сполучної тканини і проявляються розвитком сполучної тканини в міжальвеолярних перетинках, в субальвеолярних ділянках легені, перибронхіально, периваскулярно, в підшлунковій залозі, печінці. Пневмосклероз, Гіпоксія спричиняють гіпертензію в малому колі кровообігу, Легеневе Серце.

Таким чином, Патогенез муковісцидозу пов’язаний із дефектом гена, який регулює синтез білка, що відповідає за трансмембранний транспорт іонів Cl^- в епітеліальних клітинах; зменшує секрецію іонів хлору і підвищує абсорбцію іонів натрію. Все це зменшує вміст води на поверхні легень, призводить до дегідратації слизового секрету, зменшення кліренсу, отже, і до збільшення бактеріальної колонізації → хронізації запального процесу → обструкції бронхолегеневої системи → дихальної недостатності інвалідності → летальності.

Клінічна картина муковісцидозу різноманітна і залежить від ступеня вираженості ураження тих чи інших екзокринних залоз, склерозу, появи ускладнень. Розрізняють 3 форми муковісцидозу. Змішану (легенево-кишкову) — вона складає 80 % серед названої патології; респіраторну (15 %), кишкову (5 %). Зустрічається ще меконіальна непрохідність (7-8% випадків), атипові форми (2-5 %) — це ізольоване ураження екзокринних залоз — слинних, печінки, або стерті, які з віком стають типовими. Цей поділ умовний, оскільки у хворих із респіраторною формою може знижуватися ферментативна активність кишок, а з кишковою — формуватися пневмосклероз, легеневий синдром.

Хвороба маніфестує частіше в грудному віці. Перші респіраторні епізоди муковісцидозу спостерігають до 6 місяців у 60 % випадків, до року — у 80 %, до 2-х років — у 91 %. У 14 % випадків захворювання проявляється діарейним синдромом, частіше при переведенні на змішане або штучне годування.

Характерний зовнішній вигляд дитини, хворої на муковісцидоз: "лялькоподібне" обличчя, роздута, часто деформована Грудна клітка, здутий живіт, нерідко пупкова кила, тонкі, худі кінцівки, потовщення пальців рук у вигляді барабанних паличок, суха, сіро-землиста шкіра, ціаноз, задишка, нестерпний кашель із в’язким, гнійним харкотинням, що важко відділяється від слизових оболонок, велика кількість вологих і сухих хрипів з двох боків, тахікардія, збільшення печінки, характерними є жирні, замазкоподібні, у великій кількості, часті, з неприємним запахом випорожнення.

Бронхолегеневі зміни превалюють у клінічній картині, визначаючи прогноз більш ніж у 90 % хворих. Респіраторні симптоми у вигляді постійного кашлю, бронхорреї, характерних фізикальних змін не є наслідком антенатального ураження, а пов’язані із запальними змінами, передусім, у слизових оболонках бронхів. Надмірна в’язкість мокротиння утруднює його евакуацію і сприяє бактеріальному заселенню бронхіального дерева з подальшим закономірним набряком та інфільтрацією стінки бронхів. Усі ці чинники призводять до різкого порушення мукоциліарного кліренсу. Кашель, який виникає при цьому, стає нестерпним, часто нападоподібним, кашлюкоподібним, малопродуктивним, постійним. Харкотиння в’язке, важко відділяється від слизових оболонок.

Відзначають укорочення перкуторного звуку паравертебрально, над ділянками пневмонії, ателектазами. Можливі ділянки з коробковим перкуторним звуком. При аускультації вислуховуються множинні сухі й різнокаліберні вологі хрипи з обох боків.

Еволюція клініко-рентгенологічних даних у бронхолегеневій системі вкладається в таку схему: після латентної або нульової стадії хвороба переходить у І стадію — стадію рецидивуючого бронхіту з постійними функціональними змінами, які у деяких хворих тривають до 10 років. Хронічний Бронхіт є основою наступних бронхолегеневих уражень, це ІІ стадія хвороби. Її перебіг супроводжується періодичними нападами кашлю (як правило, зранку і під час напруження), з виділенням слизово-гнійного харкотиння, помірною задишкою, яка посилюється під час навантаження, нерідко з тріскучими хрипами на тлі жорсткого дихання. Тривалість ІІ стадії — від 1 до 15 років. Стадія дифузного пневмосклерозу (ІІІ стадія) із зонами обмеженого пневмосклерозу, бронхоектазами, кістами і вираженою дихальною недостатністю нерідко поєднується з серцевою недостатністю за правошлуночковим типом. Перебіг III стадії — до 3-5 років. IV стадія характеризується тим, що на тлі зазначених бронхолегеневих змін розвивається тяжка серцево-легенева недостатність, яка закінчується летально через кілька місяців.

На початку застосування антибактеріальної терапії перебіг захворювання обривається, а згодом гострі респіраторні вірусні інфекції призводять до розвитку хронічного гнійного обструктивного бронхіту. Досить часто у дітей раннього віку гострий початок муковісцидозу пов’язаний із розвитком пневмонії, яка, в свою чергу, може супроводжуватися абсцедуванням (18 %).

До тяжких ускладнень патологічного процесу необхідно віднести пневмоторакс, кровохаркання, фібропластичний Плеврит. У розвитку пневмотораксу відіграють роль емфізематозні зміни легеневої тканини як наслідок кашлюкоподібного кашлю, який призводить до підвищення внутрішньолегеневого тиску і навіть до розриву плеври. Спостерігається деформація грудної клітки, вона стає діжко-, кіле- або воронкоподібною. Формування легенево-серцевої недостатності супроводжується деформацією пальців рук у вигляді «барабанних паличок», нігтів у вигляді «годинникового скла». Діти відстають у фізичному розвитку, у них виявляють виражені дистрофічні зміни шкіри, Волосся, нігтів як наслідок хронічної гіпоксії та постійної інтоксикації. Практично у всіх хворих мають місце синусити.

Ферментна недостатність підшлункової залози за відсутністю всіх ферментів (Трипсин, ліпаза, амілаза) спостерігається у 80 % хворих, часткова недостатність (диспанкреатизм) — у 10 %. Остання має тенденцію до прогресування, приблизно у 10 % хворих функція підшлункової залози зберігається. Основні кишкові прояви пов’язані з порушенням розщеплення і всмоктування жирів, білків і вуглеводів. У дітей спостерігається явище метеоризму, часті (4-6 разів на день) у великій кількості випорожнення, кал жирний, смердючий, замазкоподібний. Виявляють симптоми полівітамінної недостатності (атрофічний глосит, ангулярний стоматит), анемію як наслідок дефіциту заліза, вітамінів. Спостерігають лабільність настрою, збудливість, капризність. Паралельно з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози, можуть мати місце гіперглікемія, глюкозурія, поліурія. Явища кетоацидозу, як правило, відсутні. Крім цукрового діабету, до проявів, які рідко зустрічаються, відносяться ретинопатії, неврит очного нерва.

Панкреатичній недостатності і дисфункції залоз тонкої кишки надається значна роль у розвитку меконіального ілеусу і його еквівалентів у дітей старшого віку. Меконіальний ілеус формується внутрішньоутробно або в перші 48 годин після народження у вигляді обструкції тонкої кишки. Може розвиватися антенатальна перфорація з подальшим розвитком меконіального перитоніту. У діагностиці цього захворювання треба пам’ятати, що синдром дистальної обструкції тонкої кишки (еквівалент меконіального ілеусу) спостерігається в 20-40 % хворих муковісцидозом у період новонародженості і проявляється повторним болем у животі. У 15 % хворих відзначають випадання прямої кишки, яке не потребує хірургічного лікування.

Зміни з боку печінки з’являються пізніше, залежать від тяжкості процесу і проявляються жировою дистрофією, хронічним гепатитом і біліарним цирозом. За доброго апетиту розвивається гіпотрофія, може з’явитися жовтяниця, асцит, криваве блювання внаслідок варикозного розширення вен стравоходу, ознаки гіперспленізму У хворих старшого шкільного віку буває жовчна коліка як наслідок жовчнокам’яної хвороби.

Статевий розвиток сповільнюється. Вторинні статеві ознаки слабовиражені, менструація з’являється пізніше. У разі загострення процесу в легенях можлива вторинна Аменорея, запалення шийки матки, оскільки накопичується в’язкий слиз у цервікальному каналі. Тільки 3-5 % чоловіків зберігають генеративну функцію, у решти виявляють азооспермію через недорозвиток структур протоки первинної нирки. Деякі жінки зберігають здатність до народження дітей. Небезпека народження хворої дитини матір’ю, яка хворіє на муковісцидоз, від батька з невідомим генетичним статусом складає 1:40-1:50 пологів.

Муковісцидоз можна запідозрити при вивченні рентгенограм. Рентгенологічна картина при патологічному процесі поліморфна, постійною ознакою є емфізема, що пов’язано з потовщенням і закупоркою бронхіол. Як результат деформації грудини, відзначають зіяння ретростернального простору, сплощення купола діафрагми, розширення міжреберних проміжків. Нерідко спостерігають кіфоз грудного відділу хребта, посилення і деформацію легеневого рисунка у вигляді лінійних чи округлих тіней, зумовлених ущільненням стінки бронхів. Крім того, виявляють вузликово-кістозні зміни, множинні, невеликі до 0,5 см, округлі затемнення і просвітлення, які являють собою заповнені чи спорожнені парабронхіальні абсцеси, сегментарні чи часточкові ателектази, пневмонічні інфільтрати, розширеність і змазаність рисунка коренів легень; у дітей старшого віку — дифузний пансинусит.

Порушення функції зовнішнього дихання проявляється обструктивними і рестриктивними змінами. Знижується рівень антитіл до вірусів. Із харкотиння, промивних вод бронхів, зіва раніше виділяли стафілококи, нині висівають синьогнійну паличку (у 70 %) й асоціації мікроорганізмів (у 30 %).

Недостатність функції підшлункової залози виявляють шляхом кількісного визначення активності трипсину і хімотрипси- ну в калових масах, наявності стеатореї. Як правило, у сироватці крові відсутня або значно знижена кількість ізоамілази. Визначаються також Ферменти підшлункової залози в дуоденальному вмісті, сечі. їх кількість також змінена.

Діагностика муковісцидозу базується і на результатах дослідження поту. За допомогою пілокарпінового іонофорезу збирається піт (його кількість повинна бути не менше 100 мг) зі шкіри верхньої частини спини. У поті визначається кількість солей хлору. Вміст натрію хлориду у здорової дитини до 7 років складає 23 ммоль/л, старших 7 років — 28 ммоль/л. Концентрація хлоридів поту, яка дорівнює 60 ммоль/л або перевищує цю величину, підтверджує діагноз муковісцидозу. Поєднання респіраторного і кишкового синдромів із типовою рентгенологічною картиною і підвищеним у 2-5 разів вмістом електролітів поту дозволяє діагностувати муковісцидоз.

Лікування продовжує життя, поліпшує загальний стан, підвищує можливості соціальної адаптації. Якщо воно тривале, адекватне і розпочате вчасно, то дає позитивний ефект. Завдяки лікуванню підтримується стабільність стану хворого протягом тривалого періоду. Здійснюють його амбулаторно, а якщо не вдається досягти лікувального ефекту — у стаціонарі. Базисна терапія спрямована на нормалізацію функції респіраторного і шлунково-кишкового тракту.

Основне завдання полягає в очищенні дихальних шляхів від секрету і запобіганні розвитку інфекції. Відновлення дренажної функції здійснюється шляхом покращання евакуації бронхіального секрету. З цією метою застосовують інгаляції (краще ультразвукові), завдяки яким харкотиння розріджується і легше виділяється. Для інгаляцій використовують муколітики, серед них найкращим вважають 20 % розчин ацетилцистеїну, його аналоги — мукосольван, мукоміст, флуїмуцил, бронхолізин, муцисол. Разова доза ацетилцистеїну незалежно від шляхів Введення складає 15-20 мг на 1 кг маси тіла, при загостренні препарат призначають тричі на день, у період ремісії — 1 раз. Цей засіб використовують для промивання бронхіального дерева (бронхіальний лаваж), внутрішньом’язово, всередину. У ранньому дитинстві при вкрай тяжкому стані хворого муколітики вводяться внутрішньовенно, з поліпшенням стану переходять на внутрішньом’язове введення, а також пероральний прийом. У дітей старшого віку застосовують муколітики внутрішньом’язово і паралельно перорально, у вигляді інгаляцій. При кишковій формі муковісцидозу, коли випорожнення відсутні протягом двох діб, призначають промивання кишок муколітиками, наприклад, 10 % розчином ацетилцистеїну. Цю процедуру проводять і за меконіального ілеусу. До або після аерозольних інгаляцій доцільно призначати постуральний дренаж. Інгаляції поєднуються також із лікувальною фізкультурою, вібромасажем грудної клітки, загальним масажем тіла. У деяких випадках сприятливо діє лікування туманом у спеціальній кімнаті, в якій хворий перебуває протягом ночі. У міру можливостей рекомендується плавання, біг, верхова їзда, їзда на велосипеді.

Лікування антибіотиками зменшує інтенсивність легеневої інфекції, запалення і прогресування процесу в легенях. При проветобраміцин, канаміцин, оксацилін, метицилін, лінкоміцин, цефалотин у загальноприйнятій дозі не менше 2 тижнів. На синьо-гнійну паличку впливають тобраміцин, амікацин, карбеніцилін, азлоцилін, мезлоцилін; при тяжкій синьогнійній інфекції поєднують амікацин з азлоциліном, гентаміцин з мезлоциліном, нові цефалоспоринові препарати: цефтазидин, цефзулодин, цефокеразон При знаходженні H. Influenzicae — Аміноглікозиди, левоміцетин, тетрациклін, еритроміцин. Деякі хворі потребують курсового лікування антибіотиками кожні півтора-два місяці, показаннями до їх застосування є кашель і виділення з харкотиння патогенних мікроорганізмів. Курс лікування триває два тижні. У стаціонарних умовах антибіотик можна вводити в бронхіальне дерево методом лаважу, що дозволяє досягнути високої його концентрації у бронхах. Паралельно при бронхолегеневому лаважі застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду і муколітики.

Практично всі хворі потребують харчової корекції, яка полягає в підвищенні енергетичної цінності їжі на 15-30 % за рахунок збільшення кількості білків і жирів (40 % всієї енергетичної потреби), кількість вуглеводів залишається незміненою або навіть дещо зменшується. Це необхідно для компенсації підвищених аліментарних потреб і втрат. У жарку пору року та в разі гіпертермії дітям молодшого віку в раціон додають до 1 г хлориду натрію, старшим хворим — 2-3 г на добу.

Порушення функції підшлункової залози коригують застосуванням панкреатину або інших комбінованих препаратів, які містять, поряд з панкреатином, кишкові ферменти, ферменти жовчі та ліпотропні речовини. Панкреатин призначається в індивідуальних дозах, показником достатності дози є повна нормалізація випорожнень, відсутність у копрограмі нейтрального жиру. На добу застосовується від 2-3 до 10 г панкреатину.

Патогенетична терапія вимагає застосування вітамінів групи В, жиророзчинних А, Е, Д, препаратів заліза, анаболічних гормонів, антиоксидантів. Стабілізація клітинних мембран здійснюється завдяки призначенню вітаміну Е, при загостренні препарат призначається з розрахунку 5-7 мг/кг парентерально, 1 раз на добу, три тижні. З цією ж метою використовується 0,25 % розчин цитохрому С внутрішньовенно 1 раз на добу, 10 днів по 0,2-0,3 г/кг. У ремісії застосовують вітамін Е в капсулах по 3-5 мг/кг на добу протягом місяця, есенціале-форте — 1-2 капсули на день, 30 днів.

Приєднання гепатиту, цирозу, легеневого серця та інших ускладнень потребують відповідної терапії.

На схвальну оцінку заслуговують розробки санкт-петербурзьких дослідників (А.В. Орлов та інші, 1994; табл. 4, 5).

Прогноз. Муковісцидоз залишається захворюванням, яке обмежує тривалість життя. Середній рівень виживання збільшився до 30 років, особливо це стосується тих хворих, у яких захворювання діагностовано до формування значних змін у легенях. У переважній більшості діти відвідують школу, їх фізична активність не обмежується. У гомозиготних близнюків перебіг захворювання тяжкий, у гетерозиготних — стертий, атиповий. Бувають тяжкі випадки перебігу захворювання, які закінчуються летально, — це діти з легеневими проявами, які тяжко перебігають.

Таблиця 5 Схема лікувальних заходів при муковісцидозі

Примітка: 1. РЕР - заняття зі спеціальною маскою, яка створює при видиху позитивний тиск у межах 10-20 мм водні стовпчика; 2. Курс антибіотиків при внутрішньовенному введенні складає 14-20 днів, а дози їх завищені, порівняно зі звичайними, в 2-3 рази; 3. Дози ферментів добирають так, щоб при звичайній дієті кількість випорожнень складала 1 раз на добу.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Актуальність вивчення природжених вад бронхолегеневої системи.

2. Які Ви знаєте загальні класифікації захворювань бронхолегеневої системи?

3. Які Ви знаєте класифікації вад розвитку бронхолегеневої системи?

4. Дайте загальну характеристику природжених вад легень.

5. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику агенезії гіпоплазії, аплазії легень.

6. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування полікістозу легень.

7. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування легеневої секвестрації.

8. Дайте загальну характеристику природжених вад бронхолегеневої системи.

9. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику аномалій розгалуження трахеобронхіального дерева.

10. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику природженої лобарної емфіземи.

11. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику синдрому Вільямса-Кемпбела

12. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику синдрому Муньє-Куна

13. Обгрунтуйте клінічні прояви, лікування і профілактику трахе-, бронхостравохідної нориці.

14. Яке Ваше уявлення про успадковані хвороби бронхолегеневої системи?

15. Що Ви знаєте про ідіопатичний дифузний фіброз легень?

16. Що Ви знаєте про синдром Картагенера?

17. Що Ви знаєте про ідіопатичний гемосидероз легень?

18. Що Ви знаєте про первинну легеневу гіпертензію?

19. Дайте визначення муковісцидозу.

20. Актуальність проблеми муковісцидозу.

21. Етіологія І ПАТОГЕНЕЗ муковісцидозу.

22. Наведіть два приклади діагнозу муковісцидозу відповідно до класифікації.

23. Дайте характеристику основним клінічним проявам муковісцидозу.

24. Важливість додаткових методів дослідження для обгрунтування діагнозу муковісцидозу.

25. Які основні напрями в лікуванні муковісцидозу Ви знаєте?

26. Обгрунтуйте характер лікувального харчування при муковісцидозі.

27. Обгрунтуйте необхідність антибактеріальної терапії.

28. Обгрунтуйте призначення ферментативної терапії.

29. Чи є необхідність призначати бактерійні препарати в лікуванні муковісцидозу?

30. Яка роль ЛФК і фізіотерапевтичних процедур у лікуванні муковісцидозу?