Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Сколіоз
Помилки та ускладнення при оперативному лікуванні сколіозу

На помилки та ускладнення корегуючих операцій при сколіозах вказують Фіщенко В.Я. і Саєд Мухсен (1998). Вони класифікують їх на: передопераційні, виниклі під час хірургічних втручань, ранні і пізні післяопераційні ускладнення.

До передопераційних помилок відносять запізніле виявлення показань до хірургічного лікування, невірний вибір методики хірургічного лікування та ігнорування доопераційної корекції і підготовки хворих із важкими функціональними порушеннями та мієлопатією. Тоді під час операції буває важко або неможливо скорегувати вісь хребта при III-IV ступенях сколіозу і можуть виникнути ускладнення — важкі порушення функції дихання та гемодинаміки.

До помилок, які стосуються оперативного лікування, належать: неправильно вибраний рівень спондилодезу, недостатня його протяжність, неправильно вибраний рівень мобілізації вершини кривизни і неправильно поставлений дистрактор, а також неадекватне знечулення і некомпенсована крововтрата. Внаслідок цього виникають переломи поперечного відростка і зміщення дистрактора, спостерігаються ушкодження парієтальної плеври, пневмоторакс і гемоторакс, а також поранення венозних сплетень хребтового каналу.

Однією з помилок післяопераційного лікування є недостатня іммобілізація гіпсовим корсетом після операції.

Ранніми післяопераційними ускладненнями бувають: гематома у ділянці дистрактора, її нагноєння з утворенням нориці, пролежні, порушення сечовипускання, парез кишечни

ка (динамічна непрохідність), гостре розширення шлунка, летальний наслідок.

Нагноєння післяопераційної рани у хворих на сколіоз трапляються рідко і становлять 3-7 % (Giowacki М., Szulc A., Posadzy Р., 1998). Пояснити це можна добрим загальним станом здоров'я дітей і підлітків та прекрасним кровозабезпеченням прихребтових ділянок.

На основі даних літератури, можна стверджувати, що причиною післяопераційного гнійно-запального процесу є занесений під час операції золотистий стафілокок або мікробисапрофіти (Propionibacterium acnes, Staphylococus epidermidis або Micrococus varians), які, по суті, не є патогенними, але в умовах фізико-хімічних процесів у ділянці металевих імплантатів стають активними, оскільки послаблюються місцеві імунні реакції (Richards S., 1995; Samuel W. et al., 1997).

Цим можна пояснити випадки пізнього нагноєння операційної вже загоєної рани, яке клінічно може проявитись через місяць і пізніше, а навіть через рік після операції.

Hakato J., Kaczmarczyk J., Golik M., 1997; Skwarcz A., Majcher P. та інші (1997) вказують на виникнення септичних ускладнень також як на реакцію організму на металеві імплантати, які застосовуються одночасно з кістковими при операціях фіксації скорегованого хребта при сколіозі. Автори вважають, що такі ускладнення залежать від якості металу та його технічної обробки. Виникненню септичних ускладень сприяють мікрорухи у місцях з'єднань гачків фіксатора і стержнів. Слід зауважити, що за кордоном бокове скривлення хребта при ідіопатичному сколіозі корегують за допомогою "Implanto Dero", "Dero-CD", "CD Somafor", Chiba Spinal System, Bel CD, CD Horizon, USS Mathys та інших.

Безумовно, що такі ускладнення, особливо з виникненням гнійних нориць, потребують повторної операції — видалення металоконструкції. Якщо ускладнення виникло незадовго після операції, коли хребет ще не стабілізувався кістковими трансплантатами, тобто ще не виник задній спондилодез, то проведена операція нівелюється, оскільки втрачається досягнута корекція. Лише після виникнення заднього спондилодезу видалення металоконструкції не впливає на стабільну фіксацію хребта. Наступне застосування антибактеріальної терапії створює умови для загоєння нориць і одужання хворого.

Ми вважаємо, що консервативне лікування гнійно-запальних нориць без видалення металоконструкцій не завжди ефективне, тому недоцільно витрачати час на спроби такого лікування, оскільки з часом більше руйнуються тканини і наростають гнійні грануляції.

Але Dietze D., Haid R. (1992); Giowacki M., Szulc A., Posadzy P. (1998) вказують, що деякі ортопеди після дренування нориць, застосування антибіотиків, імпрегнованих на кістковому цементі, місцево і внутрішньом'язово все ж таки досягали успіху при своєчасно розпочатому лікуванні.

До пізніх післяопераційних ускладнень відносять: переломи опорних елементів хребта і зміщення дистрактора, поломка металоконструкцій і трансплантатів із виникненням псевдоатрозу, а також лікворна кіста та мієлопатія.

Проаналізувавши усі помилки і ускладнення, Фіщенко В.Я. створив комп'ютерну систему їх діагностики, профілактики та лікування, оскільки такі помилки та ускладнення впливають на кінцеві наслідки операцій при важких формах сколіозу.

Дуже важливим є питання працевлаштування хворих на сколіоз, тому їхню професійну орієнтацію доцільно вирішувати у спецшколі-інтернаті. Враховуючи здібності і пильність у навчанні таких хворих, їм слід рекомендувати інтелектуальну працю (інженер, лікар, педагог, адміністратор тощо). Спостереження підтверджують, що багато дітей поступає на навчання у вищі навчальні заклади. Також після отримання середньої освіти їм можна рекомендувати іншу працю, але не пов'язану з фізичним перевантаженням, вимушеним положенням тіла і одноманітним ритмом роботи. Потрібно схвалювати самостійні заняття гімнастикою, які засвоюють у спецшколі.

Закінчуючи тему, присвячену сколіозам, ще раз наголошуємо на важливості раннього виявлення порушень постави і початку сколіозу в усіх дошкільних дитячих установах, поліклініках і школах, що дасть можливість застосувати своєчасне і правильне лікування дітей та запобігти прогресуванню хвороби.