Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - М.П. Черенько 1999

Основи трансплантології. Пластична, відновна хірургія

ПЕРЕСАДКА ОРГАНІВ і ТКАНИН

Пластична, відновна, хірургія ставить перед собою мету відтворити цілість органів людського тіла при набутих та природжених його вадах, відновити анатомічну форму і функцію пошкодженого або втраченого органа.

Пластична, відновна, хірургія має давню історію. Достеменно відомо, що деякі операції з пересадки тканин проводилися ще в глибоку давнину. В історичних документах того часу є відомості про те, що ще 8000 років до н.е. у Стародавньому Єгипті застосовували пластичні операції з відновлення тканин носа.

У «Книзі життя» видатного індійського вченого Сушрута, написаній за 1000 років до н.е., згадується про пластику носа зі шкіри щік та лоба. Індійці також застосовували вільну пластику шкірою сідниці. Мистецтвом цим займалася нижча каста жреців або гончарі, а також кати, які відрізували носи.

У 1450 р. сицілійський лікар Бранко і його син Антоній розробили методику шкірної пластики носа клаптем на ніжці. Клапоть шкіри брали з плеча. Метод одержав назву італійського.

Великого успіху досягла пластична хірургія у XIX ст. Це пов’язане з іменами українських (Ю. Шимановський, В. Караваєв), російських (М. Пирогов, Е.Пелікан), німецьких (Грефе, Діффенбах), французьких (Лісфранк) та англійських (Лейн) хірургів.

У 1865р. Ю. Шимановський у книжці «Операції на поверхні людського тіла» підсумував існуючі в цей час Методи пластичних операцій і докладно висвітлив питання про пластику місцевими тканинами, а також клаптем шкіри на ніжці.

9 грудня 1835р. у Петербурзькій Академії наук М. Пирогов прочитав лекцію на тему «Про пластичні операції взагалі і ринопластику зокрема», в якій ретельно проаналізував проблему трансплантації і накреслив шляхи її подальшого розвитку. Цим М. Пирогов фактично заклав основи нової галузі медицини — трансплантологи.

У 60-х роках минулого сторіччя було запропоновано нові методи трансплантації: вільна пересадка кісток (французький лікар Ольє), вільна пересадка шкіри (французький лікар Жак Реверден).

Наприкінці XIX ст. від трансплантації тканин хірурги переходять до трансплантації органів.

Великим поштовхом до розвитку трансплантологи було відкриття французького хірурга Карреля, який розробив ефективний метод з’єднання кровоносних судин. Завдяки ньому трансплантат на новому місці добре постачався Кров’ю, а відтак і поживними речовинами.

Наприкінці 30-х років XX ст. хірурги пересаджували хворим тільки деякі тканини (кістки, шкіру, рогівку). Трансплантацію органів виконували лише у тварин. Щораз голосніше звучали голоси скептиків, які заперечували навіть саму ідею пересадки органів.

Тоді і сталася історична для розвитку трансплантології подія. Молодий український хірург Юрій Вороной 3 квітня 1933 р. першим у світі здійснив у людини пересадку нирки. Ось як описується цей випадок.

«...Увечері 31 березня 1933 року в лікарню в стані тяжкого отруєння привезли жінку віком 24 роки. Напередодні з метою самогубства вона проковтнула 4 г сулеми. Хвора була у напівпритомному стані, який переривався переймами болю в животі і попереку. Попри енергійні лікувальні заходи стан її не поліпшувався. Прояви отруєння наростали.

І ось тоді лікар Ю. Вороной спробував використати ще один шанс, не передбачений в цей час медициною. Він відважився на пересадку нирки від трупа. Донором був чоловік віком 60 років, доставлений у лікарню з переломом основи черепа. Він помер у приймальному покої. Ю. Вороной пересадив нирку не на звичне місце, а на стегно. Така пересадка називається гетеротопічною, на відміну від ортотопічної, коли орган поміщають на його «законне» місце. Але справитися з тяжким смертельним отруєнням Організм вже не зміг. З пересадженою ниркою хвора прожила 48 годин...».

З того часу минуло чимало років. І ось у грудні 1971 р. групою вчених на чолі з академіком Б. Петровським була успішно виконана перша в СРСР пересадка нирки.

Пересадка органів і тканин — велика проблема сучасності. Ще 50 років тому вона здавалася фантастичною, нездійсненною, нереальною і далекою від свого практичного розв’язку. За останні десятиліття відбулися помітні зміни. Сьогодні трансплантацію виконує багато установ у всьому світі. Так, у США цим питанням займається 118 центрів, в Європі — 61, у інших країнах — 23.

У різних країнах світу з’явилися спеціальні хірургічні відділення лікувальних установ, інститути, лікарні, які повністю присвятили себе пластичній хірургії. Пластична, відновна, хірургія відокремилися в самостійну галузь клінічної медицини.

Сьогодні пластична хірургія — це великий розділ, який не обмежений якою-небудь одною анатомічною ділянкою, органом чи системою. Вона застосовується буквально в усіх галузях хірурги.

Хірургію називають пластичною, бо вона тісно зв’язана з художнім відновленням форми відсутнього або спотвореного органа, порушенням симетрії. Це досягається за допомогою тонких оперативних втручань. Терміном «пластична хірургія» підкреслюється специфіка хірургічних дій. У більшості відновних операцій використовують пластичні прийоми (переміщення тканин).

До пластичної хірурги належать і косметичні операції, які мають за мету виправити, частіше природжено порушену форму носа, губ, вух, а також усунути зморшки, які передчасно з’явилися.

Які органи і тканини пересаджують? Сьогодні немає такої тканини, органа, навіть ділянки тіла, яку б хірурги не пробували пересадити в клініці чи експерименті.

Найдавнішим матеріалом для пересадки є Шкіра. Сьогодні її широко застосовують у хірургічній практиці. Нею користуються для усунення дефектів обличчя, для Лікування виразок, які тривало не загоюються, глибоких опіків і великих травматичних дефектів різних ділянок тіла.

Слизові оболонки використовують для закриття дефектів слизової оболонки рота, очей, для формування губ.

Фасціальні листки застосовують для закриття дефектів апоневрозу, продовження сухожилків, зміцнення сфінктера заднього проходу, передньої черевної стінки, для гемостазу у разі кровотечі з печінки.

М’язовою тканиною закривають великі м’язові дефекти після травм або операцій, тампонують паренхіматозні органи у разі кровотечі з них, кісткові порожнини після видалення секвестрів. Її використовують під час операцій з приводу гриж, випадання прямої кишки. Звичайно користуються м’язовими клаптями на ніжці.

Жирову тканину частіше використовують з косметичною метою, а також для заповнення кісткових порожнин після секвестректомії, дефекту після видалення великого рубця в мозковій тканині або ангіом.

Великий сальник є добрим біологічним матеріалом. Він складається з великої кількості жирової і мезенхімальної тканин і може бути натягнений тонким шаром на значну поверхню. На відміну від інших органів, які складаються переважно з жирової і сполучної тканин (шкіра, підшкірна основа), сальник добре кровопостачається і прилипає до інших тканин, які з часом також васкуляризуються. Крім того, сальник має особливі імунологічні властивості, що робить його стійким до інфекційних агентів. Сьогодні сальник використовують як пластичний матеріал для лікування променевого некрозу стінки грудної клітки, пластики молочної залози, в реконструктивній хірургії кисті, для закриття дефектів парієтальної і вісцеральної очеревини, зміцнення швів на кишечнику або шлунку. У разі кровотечі з паренхіматозних органів (Печінка, Селезінка) сальником тампонують рани.

Судинна тканина набула поширення в пластичній хірургії після впровадження в хірургічну практику судинного шва. Пластику судин застосовують для заміщення їх дефектів після травм, рубцевих звужень, облітерації. Для пластики можна використовувати судини самого хворого, іншої людини, а також синтетичні протези.

Нервова тканина. Заміщення дефекту периферичного нерва шляхом пересадки його відрізка, взятого з іншого місця, не дало бажаних наслідків. Тому більшість хірургів віддає перевагу безпосередньому зшиванню кінців нерва. Якщо це неможливо, здійснюють пластику вільним свіжим або консервованим трансплантатом, взятим у трупа.

Хрящова тканина не має судин, добре приживає у реципієнта і знаходить застосування в косметичній, пластичній хірургії для заміщення дефектів хрящів носа, повік, вушних раковин і ін. Трансплантатом частіше служить Хрящ ребер. Він має властивість пружини і перебуває в стані натягання. Хрящ не є інертною біологічною пластичною речовиною. Це жива тканина, яка живиться тканинною рідиною. Тому, як і інша тканина, він після трансплантації повинен перебувати у тісному контакті з сусідніми тканинами. Без нього він гине. У цей же час хрящ не вибагливий, має високу опірність щодо інфекції і зберігає після пересадки характерну первісну форму.

Крім хряща хворого, можна використовувати трупний хрящ.

Для вільної пересадки кісток користуються кісткою самого хворого (малогомілкова, ребро) або трупа.

Вільну пересадку кісткової тканини виконують для усунення дефекту, який з’являється після травми, хірургічного втручання, запального процесу або природженої вади розвитку (закриття природжених щілин піднебіння і щелеп), у разі обмеженої рухливості суглобів, хребетного стовпа, для реконструкції скелета, обличчя, кінцівок.

Кращим трансплантаційним матеріалом вважається аутогенна губчаста кістка (ребро, гребені кульшової кістки). Порівняно з алопластичними матеріалами, вона має велику опірність до інфекційного агента.

Кістка може бути пересаджена між відламками кісткового дефекту у вигляді подрібнених шматочків, а також цілого шматка вільного трансплантата.

Пересадку Волосся використовують для усунення дефектів волосяної частини шкіри — рубців, обмежених ділянок облисіння, які виникають внаслідок різних захворювань. Для цього їх повністю або частково вирізують і зближують краї шкіри з волоссям, якщо дозволяють розміри дефекту та рухливість прилеглої до нього шкіри.

Аби не пошкодити волосяні фолікули, клапті шкіри треба брати з усім шаром підшкірної основи до апоневрозу. Якщо неможливо закрити дефект сусідніми ділянками шкіри, використовують клапті на ніжці. Розрізняють кілька видів клаптів на ніжці.

У 1959 р. Орентрайх запропонував оригінальний метод пересадки волосся. Під місцевою анестезією спеціальним інструментом пересаджують окремі ділянки шкіри разом з підшкірною основою. Діаметр інструменту — від 1,5 до 12 мм. Бажано мати два інструменти: одним беруть клапті для пересадки, другим видаляють такого самого розміру клапті шкіри в ділянці облисіння. Клапоть круглої форми пересаджують як у гніздо.

Для лікування облисіння використовують ще один метод пересадки волосся — з використанням прийому фотоомани (зорова омана). Клапті шкіри пересаджують вузькою смужкою за ходом природної передньої межі волосся. Коли волосся відросте, а для цього потрібно 2—6 міс, його зачісують назад, прикриваючи лисину.

Трансплантація рогівки. При помутнінні рогівки добрі результати дає її пересадка. Це пояснюється малими розмірами трансплантата і відсутністю в ньому кровоносних судин та лімфоцитів.

Пересадка кісткового мозку. Кістковий мозок виконує важливу функцію в кровотворенні. У ньому дозрівають клітини крові. Порушення гемо- поетичних процесів у кістковому мозку може бути природженим і набутим (унаслідок рентгенівського, радіоактивного випромінювання, дії на кістковий мозок хімічних речовин, а також імунодефіциту, пластичної анемії).

Кістковий мозок частіше беруть з кульшових гребенів, фільтрують його і вводять внутрішньовенно.

Пересаджекі клітини кісткового мозку відновлюють свою функцію лише через 3 тиж. Лейкопенія і тромбоцитопенія, яка відзначається в цей період, робить організм пацієнта дуже чутливим до інфекції, а тому потрібно застосовувати спеціальні захисні засоби. Пересаджені клітини спочатку нагромаджуються у «проміжних ділянках» (Легені, селезінка), а через деякий час потрапляють у кістковий мозок, у порожнину трубчастих кісток, груднину, плоскі кістки таза.

Після пересадки кісткового мозку можуть спостерігатися висипка на шкірі, шлунково-кишкові розлади (пронос, біль у шлунку), порушення функції печінки (збільшення кількості печінкових ензимів).Це пояснюється реакцією донорських клітин зі зв’язаними з імунітетом клітинами кісткового мозку (синдром «трансплантат проти господаря»).

Ендокринні залози як матеріал для пересадки застосовують у відновній хірургії, особливо після Введення в практику судинного шва і мікрохірургічної техніки. Пересаджують чоловічі і жіночі статеві залози, щитовидну і Прищитовидні залози, Гіпофіз, Надниркові залози.

Коли кількість випадків пересадки нирки у світі перевищила 40 тис., вирішено було реєстрацію таких операцій припинити. Лише в колишньому СРСР їх проведено кілька тисяч. У США щороку здійснюють 9 тис. пересадок нирки. Цей факт свідчить про те, що трансплантація нирки не є унікальною і виконується у багатьох спеціалізованих клініках як звичайна операція.

Найдоцільнішою вважається гетеропластична пересадка, коли нирку поміщають у праву здухвинну ділянку. Сечовід з’єднують з сечовим міхуром, судини — із судинами здухвинної ділянки. Найперспективніша ізопластика, тобто пересадка нирки від близнят. Трансплантат можна браги також від близьких родичів (смертність від однобічної нефректомії становить менше ніж 0,1 %) або від трупа.

Коли період між припиненням кровообігу в нирці та охолодженням перевищує 45 хв, ниркову артерію можна приєднати до перфузійної машини і здійснювати гіпотермічну пер- фузію колоїдним розчином. Відновлення функції нирки можливе щонайбільше після години «теплої ішемії» (період від зупинки серця донора до початку «холодної перфузії») та 4 діб «холодної ішемії» (від початку «холодної перфузії» до приєднання пересаджуваної нирки до реципієнта). Для раннього початку функції пересадженої нирки (3 доби від пересадки) тривалість періоду «теплої ішемії» не повинна перевищувати 40 хв, а «холодної ішемії» — 8 год.

Пересадка нирки може супроводжуватися різними ускладненнями, а саме: бактеріальними, вірусними та грибковими інфекціями, кардіоваскулярними та цереброваскулярними ускладненнями, легеневою емболією, шлунково-кишковими розладами (пептичні виразки, кровотечі), цукровим діабетом, остеопорозом (за тривалої стероїдотерапії),гіперкальціємією внаслідок ниркової недостатності. Грізним ускладненням пересадки нирки є відшарування трансплантата.

Першу пересадку серця людині виконав у 1964 р. американський хірург Харді. Він пересадив хворому Серце шимпанзе. Через годину після операції пацієнт помер. У 1967 р. південноафриканський хірург Крістіан Барнард у м. Кейптауні вперше в історії пересадив серце від трупа хворій людині. Пересадка була здійснена від 25-річної дівчини, яка загинула в автомобільній катастрофі. Операція Барнарда започаткувала цілу серію трансплантацій серця у всьому світі.

До 1985 р. проведено понад 500 трансплантацій серця у людини. До 1991 р. в СРСР виконано близько 50 пересадок серця. У США протягом року виконується близько 2000 пересадок цього органа.

Сьогодні пересадку серця проводять у 118 центрах США, 61 центрі Європи та у 23 центрах інших країн.

Максимальна тривалість життя людей з пересадженим серцем — 12 років. Середня тривалість — 8,5 року. Щороку з пересадженим серцем помирає 5 % людей. Проводяться спроби пересадки людині серця свині.

Серце імплантують ортотопічно після видалення його у реципієнта. При цьому залишають своєрідний футляр із правої і лівої передсердних стінок, до яких і анастомозують пересаджене серце. Період від взяття серця у донора і до пересадки його реципієнтові не повинен тривати більше ніж 3—4 год. За кордоном законом дозволено брати його у пацієнтів із загиблим мозком, які перебувають на штучній вентиляції легень.

Вчені працюють над створенням штучного серця-протезу з пневмоприводом. Його можна використати для нетривалого заміщення серця у разі екстреної потреби, за відсутності в даний момент донорського органа. Роботи такі проводяться в США, Англії, Росії.

Пересадка печінки — найскладніша операція. Це пов’язано з анатомо-топографічним розташуванням органа, особливостями його кровопостачання, а також чутливістю печінки до кисневого голодування. Крім цього, в організмі людини після вилучення з кровообігу печінки розвиваються серйозні розлади. Щоправда, регенеративна здатність печінки велика, а тому навіть невеликі часточки її можуть підтримувати функцію на належному рівні.

Розрізняють два методи пересадки печінки: ортотопічний (трансплантат пересаджують на місце видаленої печінки) і гетеротопічний (орган пересаджують у інші ділянки черевної порожнини, залишаючи печінку хворого). Зараз надається перевага першому методу. В Україні перша пересадка печінки здійснена в 1994 р. (О.Є. Ніконенко).

Першу пересадку легень у експерименті зробив у 1907 р. Каррель, а першу трансплантацію їх людині — у 1963 р. Харді. Людина жила 18 діб, померла від ускладнень з боку нирок, а пересаджена легеня працювала нормально до смерті.

Пересадки легень виконувалися переважно в другій половині шістдесятих років і в сімдесятих роках. До 1988 р. їх виконано близько 50. Найдовше виживання після перересадки легені дорівнювало 10 міс. Хворий помер після виписування з лікарні у зв’язку з відшаруванням трансплантата. Операції з трансплантації легень, проведені у 1986—1987 р., мали кращі наслідки. Хворі прожили 10,17 і 34 міс. Деякі з них повернулися до нормального життя.

Пересадка легень у людини не така ефективна, як пересадка нирок чи серця. Причини — висока чутливість їх, некротичні зміни слизової оболонки бронхів, які виникають унаслідок припинення кровообігу, а також недостатність швів у місці з’єднання, інфекція в легенях.

Перспективнішою є аутотрансплантація, коли на місце видаленої половини легені пересаджують одну частку протилежного здорового органа.

Альтернативним методом щодо пересадки легені є одночасна пересадка легені й серця. До 1988 р. у світі було виконано 150 таких пересадок. Вони фізіологічніші, ніж пересадка однієї легені.

Унікальну операцію з пересадки серця, легень і печінки було проведено в Парижі професором Аленом Карпантьє і його співробітниками. Дівчині віком 16 років було пересаджено одночасно ці органи. У пацієнтки не функціонували легені, була уражена печінка, спостерігалася спадкова недостатність слизової оболонки бронхів.

Дівчина цілий рік чекала донора. Ним стала молода дівчина, що загинула в автомобільній катастрофі.

Операція тривала понад 12 год і закінчилися успішно.

Операція пересадки підшлункової залози перебуває в стадії апробації. Використовують два її методи. Імплантують ізольовані острівки та найдрібніші фрагменти підшлункової залози в печінку чи селезінку, хоча ефект від такої пересадки нетривалий. Другий метод — це трансплантація вільно васкуляризованих сегментів підшлункової залози (тіло, хвіст) або цілого органа. Частіше їх пересаджують у здухвинну ямку. Кровоносну систему приєднують до клубових судин, а екзокринні виділення відводять у петлю кишки або в сечовивідні органи. Але ця операція не дає тривалого ефекту і зв’язана з великим ризиком.

Пересадка мозку. Найцікавішою на сьогодні є пересадка ділянок мозку ембріона людини в мозок кроля Завдяки високій генетичній активності підсаджена тканина ембріона дозволяє посилювати функції мозку тварини. Так, у кроля, якому здійснені пересадка, енцефалограма за амплітудою і діапазоном частот у зоні трансплантата набагато яскравіша, ніж у неоперованій ділянці. Посилюється реакція на запах у експериментальних тварин вона виявляється раніше і утримується в пам’яті довше, ніж у контрольних. Дані експерименту свідчать, що в мозку кроля утворюється нова система нервових зв’язків, яка допомагає йому реагувати на оточення по-новому.

Пересадка окремих частин організму (ГОЛОВА, кінцівки) донедавна вважалася фантастикою. Але зараз ця фантастика має своє наукове обгрунтування. Такі досліди, щоправда з ізольованою головою собаки, проводилися і навіть демонструвалися на II всеросійському з’їзді патологів у Москві. Протягом 1 год 40 хв голова собаки, яка лежала на тарілці, стежила очима, рухала вухами, вишкіряла Зуби. Життя голови підтримувалося апаратом «штучне серце», створеним ученим С.Брюхоненком.

Досліди з пересадкою голови у собаки проводилися В.Деміховим. Одному собаці було пересаджено голову другого собаки. Тварина з двома головами жила понад місяць.

У травні 1989 р. американські хірурги реімплактували голову десятирічному хлопцеві. Після травми вона трималася лише на м’язах і сухожилках. Операція тривала 5 год. Згодом хлопець почував себе задовільно, рухав правими кінцівками, з’явилися рухи і з лівого боку.

Щодо пересадки кінцівок, то на сьогодні вже є багато повідомлень про їх пересадку в людей у різних країнах світу. Щоправда, це аутотрансплантація, або реплантація, тобто повернення частин кінцівок на їх попереднє місце. Це стало можливим завдяки впровадженню в практику мікрохірургічної техніки. Хворого разом із втраченим органом (пальці, кисть, стопа, гомілка, передпліччя, плече) доставляють у стаціонар. Втрачений орган закутують у стерильний матеріал і поміщають у пластиковий мішечок. Зберігають за температури 4 °С. Під час реплантації послідовно з’єднують кісткові фрагменти, відновлюють прохідність артерій і вен, зшивають сухожилки, м’язи, нерви, шкіру, іммобілізують кінцівку.

У деяких випадках виникає потреба замінити один палець на інший, це частіше буває при заміщенні втраченого внаслідок травми І пальця IV (поліцизація).

Зараз у реплантаційній хірургії розрізняють два поняття: мікрореплантація і макрореплантація. Мікрореплантація — це реплантація частин кінцівок, що ампутовані дистальніше від зап’ясткового або гомілковостопного суглоба. Макрореплантація — це реплантація частин кінцівок, що ампутовані проксимальніше від них. Обидва види оперативних втручань відрізняються технікою проведення, станом ампутованої кінцівки і пацієнта, періодом аноксемії. Наприклад, період аноксемії при макрореплантації набагато коротший (верхньої кінцівки — максимум 6 год), ніж при мікрореплантації (для пальця — до 22 год за умови охолодження). У разі мікрореплантації найважливішим моментом є мікрохірургічна техніка, за макрореплантації — знання анатомії, технічних прийомів хірургії, хірургії нервів, судин.

Не менш важливим є питання, звідки брати матеріал (трансплантат) для пересадки? У зв’язку з цим розрізняють такі види трансплантації.

Аутогенна трансплантація — трансплантат беруть з однієї ділянки тіла і пересаджують на другу у одного і того самого пацієнта (пересадка шкіри, кістки, хряща, частки легень, пальців).

Ізогенна трансплантація — трансплантат беруть від ізогенного стосовно реципієнта донора (від однояйцевих близнят).

Сингенна трансплантація — трансплантат беруть від родичів першого покоління.

Алогенна трансплантація — пересадка тканин і органів у межах одного виду (від людини — людині).

Ксеногенна трансплантація — пересадка тканин і органів від одного виду другому (від мавпи — людині).

Алопластична трансплантація — заміна частин тіла синтетичними матеріалами (метал, пластмаса). Синтетичні матеріали використовують для виготовлення судинних протезів, клапанів серця, штучних суглобів тощо.

Залежно від виду пластики розрізняють: 1) трансплантацію тканин і органів з одної ділянки тіла на другу або від донора реципієнту; 2) реплантацію, коли уражені органи і тканини пересаджують на своє місце (відірвана кінцівка, скальпована шкіра); 3) імплантацію, коли клітини або тканини спеціально пересаджують у іншу ділянку (імплантація ізольованих острівків підшлункової залози в печінку чи селезінку).

Сьогодні найбільше поширена алогенна трансплантація, тобто пересадка трансплантата від іншої людини. Але від кого? Лише деякі тканини і органи можна взяти від живої людини, не завдаючи їй значної шкоди (шкіра, Нирка). Як же вийти зі становища? Потрібний для пересадки орган беруть від трупа, частіше людини, яка загинула в катастрофі або внаслідок іншого нещасного випадку. Щоправда, тут виникає ряд організаційних, правових, етичних проблем, які треба вирішувати. Коли можна вважати, що людина мертва і повернути її до життя неможливо? Коли брати у загиблого орган для пересадки? Чи потрібна на це згода родичів?

Для розв’язання цих проблем напрацьовано ряд інструкцій, які регламентують згадані положення.

Тканини і органи від трупа забирають в умовах суворої асептики і антисептики у перші 6 год після констатації факту загибелі мозку. Консервують їх різними способами: шляхом швидкого заморожування за температури —196 °С та зберігання за температури від -25 °С до —30 °С; у розчинах антисептиків чи антибіотиків зі зберіганням у охолоджених розчинах, плазмі чи крові реципієнта; у парафіні, розчині альдегідів (формальдегід, глютаральдегід), шляхом «холодної перфузії» (перфузія судин органа колоїдним розчином за температури 8°С).

Що складніший орган, то менший строк він може зберігатися без кровопостачання. Цей період називається «повним ішемічним». Він складається з періодів «теплої» та «холодної ішемії».

Розв’язати низку медичних та організаційних проблем у разі пересадки органів від трупа сьогодні важко. У зв’язку з цим створюють спеціальні бригади, які об’єднують фахівців різного профілю (хірургів-трансплантологів, реаніматологів, морфологів, біохіміків, імунологів і ін.). У ці бригади можуть входити працівники установ одного міста (Києва, Москви, Санкт-Петербурга) або центрів трансплантації з різних Міст. Наприклад, взяті в Києві органи направляють у інші міста, а звідти надходять трансплантати для мешканців Києва.

У багатьох країнах створено міждержавні об’єднання: Євротрансплантат (Бельгія, Голландія, Австрія, Швейцарія, Німеччина), Скандинавтрансплантат (Данія, Швеція, Норвегія, Фінляндія) та ін.

Реконструктивна відновна хірургія пов’язана з низкою кардинальних проблем. Перша з них — забезпечення під час і після операції суворої асептики. Профілактика інфекції в реконструктивній хірургії забезпечується шляхом застосування антибіотиків, сеансів ГБО, ретельного гемостазу під час операції з коагуляцією всіх дрібних кровоточивих судин, адекватного поповнення крововтрати, застосування ультразвуку, лазерного променя.

Друга проблема — технічне забезпечення операції. Тут особливі вимоги ставляться до хірургічних інструментів. Бажано замінити існуючі інструменти мініатюрними, як у офтальмології.

Однією з важливих у реконструктивній хірургії є проблема шва. Винайдення і подальше удосконалення зшивних апаратів є, без сумніву, досягненням останніх десятиріч. Але, незважаючи на позитивні якості механічного шва, основним у хірургічній практиці залишається ручний шов атравматичними голками.

В останні десятиріччя у реконструктивній хірургії почали широко використовувати пластмаси — продукти полімеризації або конденсації різних високомолекулярних органічних сполук. Завдяки своїй міцності, легкій обробці, інертності щодо тканин, здатності зберігати надану їм форму вони знайшли широке застосування у багатьох галузях хірургії. Це металеві алотрансплантати, синтетичні полімери (поліетилен, поліхлорвініл, капрон, дакрон, діолен, силікон), кераміка. їх використовують для заміни ділянок судин, зміцнення черевної стінки при великих грижах, формування носа, вушних раковин. Для потреб косметичної хірургії використовують пористу еластичну масу. Алопластичні матеріали повинні не впливати на тканини організму, не містити шкідливих речовин, хімічних домішок, вільних мономерів.

Недоліком алопластичних матеріалів є зниження опірності тканин у ділянці імплантації, особливо до інфекції. Приєднання її швидко призводить до відшарування трансплантата.

Серед проблем, пов’язаних з реконструктивною хірургією, найголовнішою на сьогодні є проблема тканинної несумісності. Адже в світі немає двох людей, тканини яких за білковою будовою були б подібними. Якщо тканини однієї людини потраплять у організм іншої, то останній намагається їх ізолювати і видалити. Прикладом цього є відшарування лігатур і швів. Причому відшарування настає тим швидше, чим раніше приєднається інфекція, особливо за наявності вірулентних мікробів. Тому зрозуміла роль асептики і антисептики. Тканинна несумісність пов’язана з наявністю у організмі антитіл. Попадання в організм стороннього білка — антигену (мікроба, тканини) призводить до вироблення до нього антитіл. Антитіла виробляються в лімфоцитах. Пересаджена тканина негайно оточується групами лімфоцитів, які руйнують і знешкоджують її. Внаслідок цього поступово порушується взаємозв’язок між пересадженим органом і організмом реципієнта — настає імунологічне відшарування.

Ця реакція особливо виражена тоді, коли пересадку здійснюють тваринам різних видів. Так, шкіра кроля, пересаджена мавпі, швидко відшаровується, шкіра ж однієї мавпи, пересаджена іншій, приживає швидше. Це ж саме спостерігається у людей. Щоправда, і у людей, які є близькими родичами, повинна бути антигенна спільність. Перспектива приживлення органа тим більша, чим більше сумісних антигенів у донора і реципієнта. Пошук «сумісних» антигенів донора і реципієнта є складним завданням.

Реакція відшарування може бути надгострою, гострою і хронічною.

Надгостре відшарування починається майже відразу після операції (через 24—48 год). Функція трансплантата припиняється, він набрякає, стає м’яким. З'являються загальні ознаки відшарування: підвищення температури тіла, лейкоцитоз, тромбоцитопенія.

Гостре відшарування настає в перший місяць після пересадки. Стан хворого погіршується, з’являються ознаки грипу. У такому разі парентерально вводять Стероїди, анти- лімфоцитарний гаммаглобулін чи моноклональні антитіла.

Хронічне відшарування виникає пізно і характеризується поступовим погіршенням загального стану хворого, зниженням функції пересадженого органа.

Боротьбу з тканинною несумісністю проводять шляхом пригнічення різними методами трансплантаційного імунітету. Воно може бути неспецифічним і специфічним. Для досягнення високої ефективності імунодепресія повинна починатися ще в передопераційний період. З метою імунодепресії призначають рентгенівське опромінення, медичні препарати (азатіоприн, імуран, преднізолон, урбазон), біологічні речовини (антилімфоцитарна сироватка, антилімфоцитарний гамма-глобулін).

Азатіоприн гальмує розмноження лімфоцитів, пригнічує клітинний і гуморальний імунітет. Дозу його вибирають так, щоб підтримати кількість лейкоцитів на рівні 8х10⁹/л.

Преднізолон гальмує синтез імуноглобуліну, зменшує вплив комплексів антиген—антитіло на ензимні системи пересадженого органа. Починають з 200 мг на добу, поступово зменшуючи дозу.

Названі вище заходи не завжди дають бажаний ефект. У разі застосування малих доз він незначний, за призначення великих — може виникнути ряд побічних проявів. За стандартної дії медикаментів збільшується небезпека щодо розвитку онкологічних захворювань. Друга небезпека полягає у пригніченні неспецифічного імунітету. У такому разі навіть незначна інфекція може спричинити серйозні ускладнення. Застосування з метою імунодепресії стероїдних препаратів може бути причиною кровотечі і перфорації травного каналу, виразкування кишечнику, катаракти і гіпертонічної хвороби, панкреатиту, асептичного некрозу шийки стегнової кістки.

Нову сторінку в боротьбі з трансплантаційним імунітетом відкрило застосування циклоспорину А. Він має меншу побічну дію порівняно з його попередниками. Втручаючись у процес активізації лімфоцитів, він пригнічує розмноження Т-клітин. За даними деяких авторів, циклоспорин А сьогодні є методом вибору для пригнічення імунітету при пересадці.

До методів імунодепресії належать тотальне опромінення лімфатичних вузлів, багаторазове видалення Т-лімфоцитів через дренаж у грудній лімфатичний протоці, екстракорпоральне опромінення крові реципієнта, використання моноклональних антитіл до лімфоцитарних детермінант.

Велику допомогу в розвитку трансплантологи' надає сьогодні медична промисловість. Вона випускає складні апарати, зокрема апарати «штучна нирка», «штучні легені» тощо. Під час трансплантації і в ранній післяопераційний період вони беруть на себе функцію цих органів.

ПЕРЕСАДКА ШКІРИ

Шкіра за площею є найбільшим органом тіла. Її дефекти позначаються на функціях організму.

Дефекти на шкірі обличчя спотворюють зовнішність людини, негативно позначаються на психіці її.

Серед пластичних операцій пересадка шкіри найдавніша. Метою її є закриття дефекту.

Розрізняють кілька видів пересадки шкіри, а саме: 1) пересадка шкіри на ніжці з тканин, які безпосередньо прилягають до дефекту; з сусідніх тканин; з тканин, що віддалені від дефекту); 2) вільна пересадка шкіри (пересадка маленьких клаптиків шкіри; пересадка великих клаптів шкіри); 3) комбінація різних методів пересадки шкіри.

Основним принципом пересадки шкіри на ніжці є викроювання від основи і сусідніх ділянок клаптя шкіри разом з підлеглою підшкірною основою таким чином, щоби вона була зв’язана з ними тільки на обмеженій ділянці, яка називається ніжкою. Через неї клапоть постачається кров’ю, а, можливо, й іннервується.

Метод місцевої пластики шкіри клаптем на ніжці полягає в тому, що краї шкірного дефекту освіжають, на деякій відстані відсепаровують і стягують. Для подовження клаптів у них у шаховому порядку роблять невеликі надрізи. Цей метод дозволяє зблизити краї рани, бо після мобілізації напруження шкіри розподіляється на більшу площу.

Коли закрити дефект шляхом мобілізації країв шкіри і зшивання їх неможливо, використовують місцеву пластику з переміщенням клаптя на ніжці. Клапоть викроюють із шкіри, що лежить недалеко від дефекту (мал.137).

Є кілька варіантів цього методу: пластика клаптем на ніжці на всю товщу шкіри, клаптем на ніжці, яка містить кровоносну судину (артерію), клаптем на ніжці, яка містить кровоносну судину і нерв, шкірно-м’язовим клаптем, а також клаптем на ніжці з підшкірної основи.

Для забезпечення кровопостачання клаптя потрібні Кровоносні судини (артерія, вена), а сполучної тканини треба стільки, аби прикрити їх. Відтак, для усунення дефекту шкірний клапоть можна вирізувати таким чином, щоб він був зв’язаний з сусідніми тканинами тонкою «пуповиною», яка містить судини.

Для закриття глибоких дефектів застосовують шкірно-м’язовий клапоть, взятий поруч із дефектом. Він містить шкіру, підшкірну основу, фасцію і м’яз. Кровопостачання такого клаптя здійснюється переважно за рахунок Артерії м’яза. Використовують звичайно такий м’яз, який не впливає на рухову функцію.

Оскільки клапоть на ніжці постачається кров’ю за рахунок судин підшкірної основи, то в ділянці ніжки можна видалити епітелій і дерму. Це не порушує кровопостачання і робить клапоть мобільнішим.

Прикладом місцевої пластики шкіри з переміщенням клаптя з близько розташованої ділянки може служити пластика носа шкірою, переміщеною з ділянка лоба (індійський спосіб).

Описані вище методи пластики шкіри тканинами, що лежать поруч з дефектом, застосовують тоді, коли дефект невеликий, а близько є досить вільної шкіри і косметика не має великого значення. А що робити тоді, коли великий дефект розташовується, наприклад, на обличчі. Взяти клапоть поряд було б вигідно, але це призведе до формування нового рубця. У такому разі шкіру треба брати з іншого, зручнішого, місця — шиї, руки, живота, стегна. Щоправда, вільний великий клапоть шкіри може при цьому змертвіти. Отже, доцільно використати мігруючий шкірний клапоть на ніжці.

Мал. 137. Місцева пластика шкіри з переміщенням клаптя на ніжці

Пряма пересадка клаптя на ніжці може бути здійснена з верхньої кінцівки на голову (італійський спосіб), з пальця на палець, з тулуба на верхню чи нижню кінцівку, з однієї нижньої кінцівки на другу.

За такого методу пластики клапоть беруть з такої віддаленої ділянки тіла, яка у певному положенні суглобів може бути зближена з тією частиною тіла, де розташовується дефект. Тому на певній ділянці тіла вибирають місце, звідки братимуть трансплантат. Залежно від розмірів шкірного дефекту вирізують разом із підшкірною основою потрібної величини клапоть у вигляді прямокутника. Піднімаючи за допомогою тонких гострих гачків, тупим та гострим шляхом відшаровують його з трьох боків. Проводять гемостаз. З материнською основою клапоть з’єднаний четвертим (вузьким) боком. Відсепарований клапоть підводять до дефекту і підшивають до його країв (мал. 138). Для забезпечення трансплантату спокою зближені ділянки фіксують гіпсовою пов’язкою. Дефект шкіри, який виник на місці відсепарованого клаптя, стягують швами. Коли трансплантат приживе, відрізують від материнської основи четвертий бік (ніжку) і остаточно формують на дефекті шкірний клапоть.

Пряму пересадку шкіри з віддалених ділянок можна проводити і за допомогою мостоподібних клаптів. Метод полягає в тому, що на животі, спині або стегні викроюють шкірно- жирову стрічку, яку відсепаровують до фасції, а дефект під нею зашивають. Шкірний клапоть, який залишається на двох ніжках, піднімають і під нього підводять пальці чи кисть, на яких є дефект шкіри, та підшивають краї «містка» до країв дефекту шкіри. Після того як пересаджений клапоть приживе (через 2—3 тиж), ніжки перетинають і закінчують пластику.

Якщо неможливо провести пряму пересадку клаптя на ніжці, проводять пластику «мандрівним», мігруючим, клаптем за методом В.Філатова.

Мал. 138. Пряма пересадка клаптя на ніжці

На обраному місці (частіше це спина, живіт, стегно) під місцевою анестезією двома паралельними розрізами завдовжки 10—12 см вирізують шкірну стрічку завширшки 5—6 см (довжина не повинна перевищувати потрійної ширини). Її разом із підшкірною основою відсепаровують і зшивають у вигляді трубки (мал. 139). Дефект шкіри, який виник під вирізаним клаптем, зшивають. Новостворена трубка зв’язана з материнською основою двома ніжками, які її живлять. Вирізаний клапоть шкіри повинен бути на 10% більший за дефект шкіри, який треба закрити. Після 10—12 діб один край ніжки починають перетискати затискачем, поступово збільшують тривалість перетискання (5—10—15—20 хв). Цей етап називають «тренуванням», або «вихованням», клаптя. Коли трансплантат звикає до кровопостачання з протилежного боку, «треновану» ніжку відтинають. Шкірний клапоть за виглядом нагадує зараз круглясте стебло з однією ніжкою. Він починає свою «подорож». У напрямку до дефекту в шкірі роблять розріз і в нього вшивають відрізаний кінець клаптя. Через кілька діб він приживає, перемістившись у бік дефекту на відстань, що дорівнює його довжині. Ще через деякий час пересаджений кінець клаптя приростає і починає живитися за рахунок двох ніжок. Потім клапоть таким самим чином «робить ще кілька кроків» і зрештою опиняється в місці свого призначення — біля дефекту шкіри. Тут одну з його ніжок відтинають, а сам клапоть розрізують уздовж (там, де його зшивали). Новоутвореним клаптем закривають дефект шкіри, підшиваючи його до країв рани. Клапоть живиться за допомогою судин, що проходять у невідрізаній ніжці. Через 10—12 діб клапоть на рановій поверхні приживає. По краях дефекту шкіри його зрізують.

Мал. 139. Схема утворення мігруючого клаптя за методом В.П.Філатова: а — паралельні розрізи шкіри; б — зшиті краї шкіри на місці відсепарованого клаптя; в — утворення «ручки валізки»

Описаний вище метод шкірної пластики ефективний, але потребує багато часу (іноді 2—3 міс). Як прискорити цей процес? Це можна здійснити, коли дати клаптеві «носія». Ним може бути рука. Клапоть одразу пересаджують на руку, а з руки — до місця призначення: на ногу, щоку, ніс тощо.

Вільна пересадка шкіри полягає в тому, що клапті шкіри, які пересаджуються, на певний проміжок часу повністю втрачають зв’язок з материнською основою. Пересадити можна шкірний епітелій (метод Мангольда), а також трансплантати різної товщини: тонкий, середній і на всю товщину шкіри.

Аби мати деяку уяву про товщину шкірних клаптів для вільної пересадки шкіри, треба згадати Анатомічні особливості будови шкіри (мал. 140).

Шкіра складається з двох шарів: поверхнево розташованого епідермісу і глибокого шару сполучнотканинної частини шкіри, власне шкіри, або дерми. Епідерміс складається з багатошарового плоского епітелію, який на поверхні зроговів. У ньому розрізняють п’ять шарів: базальний, шипуватий, зернистий, блискучий, зроговілий. Він відокремлений від власне шкіри основною мембраною — сплетенням тонких сполучнотканинних волокон з протоплазматичними відростками базальних клітин епідермісу. Базальний шар складається з циліндричних клітин. Він забезпечує розмноження епітеліальних клітин. Його часто об’єднують з шаром шипуватих клітин, або ростковим, або мальпігієвим шаром.

Ростковий шар епідермісу і підлегла шкіра сполучені між собою звивистою лінією.

Товщина дерми становить приблизно 1—2 мм. Вона складається із сосочкового шару, який прилягає до епітеліального покриву, і глибше розташованого сітчастого, ретикулярного. Сосочковий шар утворює сосочки, які вклинюються в епідерміс. Сосочки мають Кровоносні та лімфатичні судини і нервові закінчення. Сітчастий шар складається з щільної фіброзної сполучної тканини, утвореної товстими жмутиками колагенових волокон і товстими еластичними волокнами, які переплітаються з елементами сосочкового шару.

Напрямок сполучнотканинних жмутиків у сітчастому шарі шкіри визначає її здатність до розтягнення.

Шкіра має потові, Сальні залози. Вони розташовуються в сполучнотканинному шарі шкіри. Перші мають трубчастий вигляд. Сальні залози у більшості випадків відкриваються у волосяні фолікули.

Для пересадки шкіри частіше користуються аутогенною пластикою (беруть шкіру самого хворого), рідше — алогенною (шкіру беруть у іншої людини) і ще рідше — брефопластикою (пересадка шкіри мертвонародженого плода, що не старший 6 міс). При останніх двох видах дермопластики треба враховувати ізосерологічну сумісність донора і реципієнта.

Пересадка шкіри може здійснюватися трансплантатами різної товщини: тонкими, середніми і на всю товщу шкіри.

Тонкий трансплантат шкіри складається із епідермісу та сосочкового шару. Товщина трансплантата в середньому коливається від 0,25 до 0,75 мм. Перевага цього методу пластики полягає в тому, що клапті можна брати швидко і просто, трансплантат має однакову товщину. Він невибагливий, надійно приживає навіть на інфікованому ложі. Можна пересаджувати трансплантати необмежених розмірів, донорська рана загоюється самостійно і швидко.

Недоліком цього методу є те, що трансплантат має тенденцію до зморщування, може змінювати свій колір (можливі як гіпер-, так і гіпопігментація).

Трансплантат на всю глибину шкіри має товщину 0,8—1,1 мм. Перевагою цього методу пересадки є те, що трансплантат менше зморщується, зберігає первинний колір, під ним утворюється підшкірний шар і його можна брати в складку. В цей же час трансплантат дуже вибагливий, приживає лише в асептичних умовах на ділянках, які добре кровопостачаються. При цьому можна пересаджувати лише невеликі трансплантати. Донорську рану треба зашивати або закривати пластичним методом.

Вільну пересадку шкіри малими клаптиками започаткував французький хірург Реверден, який у 1869 р. запропонував пересаджувати клаптики епідермісу на гранулюючі рани. Методика пластики за Реверденом полягає ось у чому. На донорському місці двома пальцями розтягують шкіру. Гострим скальпелем або лезом зрізують невеликі шматочки епідермісу (0,5 см у діаметрі), які поміщають на гранулюючу поверхню дефекту шкіри. Залежно від його розмірів таких кусочків беруть багато (іноді до 100). Ці епідермальні клаптики є своєрідними острівцями на грануляційній поверхні, з яких і відбувається епітелізація.

Мал. 140. Схема будови шкіри:

а — лінія зрізу тонких клаптів поверхневих шарів шкіри; б — лінія зрізу товстих клаптів шкіри на неповну товщину; в — лінія зрізу клаптів на повну товщину

Метод Ревердена копіткий, дає незадовільний косметичний ефект.

На зміну методу Ревердена прийшов метод Яновича—Чайнського (1871 р.). При ньому для пересадки беруть вже глибші шари шкіри, хоча й невеликі за розміром (до 0,5 см у діаметрі). На обробленому операційному полі голкою вколюють шкіру і у вигляді конуса припіднімають її. У основі конуса шкіру зрізують. Клаптики складаються з усіх шарів шкіри. Для закриття великих дефектів потрібно багато таких клаптиків.

Шкіру для пластики за методом Яновича—Чайнського беруть частіше на животі або стегнах у шаховому порядку і наносять на непошкоджені грануляційні рани. На донорській ділянці після загоєння ран утворюються дрібні зіркоподібні рубчики.

Ще Реверден вказував на можливість введення дрібних шматочків шкіри в глибину грануляційної тканини. Цей метод у 1870 р. застосував П. Пясецький. Він на поверхні грануляцій робив заглиблення і в них вкладав шматочки взятої з донорського місця шкіри.

Описані вище методи вільної пересадки мають той недолік, що для закриття великих дефектів шкіри потрібно брати багато клаптиків шкіри. А тому було зроблено спроби пересадки великих клаптів шкіри, зокрема за методом Тірша.

Цей метод полягає в тому, що на рановій поверхні зішкрібають грануляції, а кровотечу спиняють шляхом притискання їх марлею, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду. На донорській поверхні обробляють операційне поле і за допомогою леза вирізують шкірні клапті завдовжки 10 см, завширшки 2—3 см. Зрізують епідерміс і частково сосочковий шар шкіри. Клапті тимчасово занурюють у місткість з ізотонічним розчином натрію хлориду, а пізніше накладають на гранулюючу поверхню. Для повного її закриття Тірш рекомендує накладати клапті черепицеподібно, накриваючи край одного клаптя іншим.

Метод пересадки великих клаптів шкіри неповної товщини (так званими розщепленими клаптями) полягає в тому, що вирізують великі за площею клапті в 1/2 або 3/4 товщі шкіри, але не досягаючи підшкірної основи, їх переносять на шкірні дефекти. Частіше застосовують цей метод для закриття свіжих дефектів шкіри. Краї вирізаного клаптя можна пришивати до краю дефекту. Крім цього, накладають поодинокі фіксуючі шви через пересаджену шкіру до підлеглих тканин. Для відтоку ранового секрету в клапті роблять кілька отворів.

Кожний з методів пластики шкіри має свої недоліки. Пересаджені малі клаптики шкіри (0,5x0,5 см) утворюють горбисту поверхню, що небажано, особливо на оголених ділянках тіла. У разі застосування великих клаптів шкіри цей недолік відсутній, але виникає новий. Під пересадженими ділянками часто нагромаджується рановий секрет, який відшаровує їх і перешкоджає приживленню. Для усунення цього недоліку у 1907 р. Фогель і Форстерлінг запропонували пробивати ножицями в клапті, взятому за методом Тірша, отвори для відтоку ранового секрету.

Для пересадки товстих клаптів шкіри (на всю її товщу) треба брати їх без підшкірної основи. Це можна робити, вирізуючи клапоть і закручуючи його на змотаний марлевий бинт (Педжет), спеціальний металевий валик (Уебстер), фотографічний валик (Б.Парін), затискач Кохера (Ю. Джанелідзе).

У 1930 р. Дуглас запропонував свій метод вільної пересадки шкіри товстим клаптем. Він полягає ось у чому. На донорську ділянку шкіри наносять контури клаптя. Після цього пробійником у шкірі роблять круглі отвори діаметром 0,5 см. Клапоть шкіри вирізують без підшкірної основи. Вибиті пробійником клаптики шкіри залишаються на донорській ділянці. Після взяття клаптя на його місці залишається ранова поверхня з чисельними острівцями шкіри, які з часом стимулюють процеси епітелізації рани. Отвори на шкірному клапті незабаром після його приживлення рубцюються. Метод цей дає можливість брати для пересадки товсті великі клапті шкіри, після яких важко було би закрити рану швом (клапоть-сито).

У 1937 р. Дрегстедт і Вільсон запропонували спосіб, який давав можливість закривати великі дефекти тканин меншими за площею клаптями шкіри. Маючи веретеноподібну форму, вони можуть бути значно розтягнені за рахунок численних дрібних наскрізних поздовжніх перфорацій, нанесених у шаховому порядку.

Пересаджений клапоть автори пришивали до країв ранового дефекту вузловими швами. Цим методом можна закривати великі за площею дефекти (200x400 см).

У 1952 р. Ю. Джанелідзе запропонував метод пересадки великих клаптів шкіри. Він позначав на шкірі донора прямокутний клапоть. Надрізавши один з його довгих країв, захоплював його затискачем і накочував на нього шкіру, поступово відрізуючи від підшкірної основи. Не доходячи до краю, він розправляв клапоть, натягував і перфорував його. Лише після цього повністю відрізував і пересаджував на рановий дефект. Краї клаптя фіксував швами до краю дефекту шкіри.

Використання в медичній практиці операційного мікроскопа і мікрохірургічної техніки дало можливість проводити пересадку вільно взятих великих клаптів шкіри з підшкірною основою. Метод такої трансплантації полягає в тому, що артерія і вена, які підходять і відходять від клаптя, з’єднуються з артерією і веною ділянки дефекту. Операція складна, вимагає використання спеціальних інструментів.

У процесі приживлення вільно пересаджених клаптів шкіри важливу роль відіграє характер пов’язки. Вона не повинна бути надто тугою, стискати клітини і міжклітинні щілини, аби не перешкоджати обміну поживними речовинами і розвиткові судинної мережі в трансплантаті. Вона не повинна бути й надто слабкою, щоб не зумовити відшарування трансплантата продуктами обміну, що нагромадилися під ним. Пов’язку не рекомендують знімати раніше 8—10-ї доби за умови неускладненого перебігу післяопераційного періоду. Для запобігання прилипанню до пересаджених ділянок шкіри її змочують рідким вазеліном і знімають пов’язку атравматично. Грубі маніпуляції можуть спричинити відшарування трансплантата.

Дуже важливо точно визначити товщину клаптя шкіри. Для цього запропоновано різні інструменти (ножі Тірша, Колокольцева, Дьяконова, леза, ретельно відточені ампутаційні ножі) і апарати-дерматоми.

Перший такий дерматом було сконструйовано у 1930 р. хірургом Педжетом і інженером Худом. Цей апарат мав вигляд напівкруглого барабана, по якому в поперечному напрямку рухалося тонке лезо ножа. Відстань леза від барабана можна було змінювати залежно від того, якої товщини потрібний клапоть. Шкіру донорської ділянки змащували спеціальним клеєм і фіксували до барабана дерматома. Повертаючи барабан, рухами леза зрізували приклеєну до нього шкіру.

У останні роки запропоновано спеціальні дерматоми з електроприводом, вакуотоми—апарати, в яких за допомогою спеціальної присмоктувальної головки фіксують і піднімають шкіру з донорської ділянки. Таким апаратом можна користуватися лише на зовсім плоских і гладеньких поверхнях тіла. Сконструйовано також дерматом, який працює на стисненому повітрі.

Успіхи відновної хірургії сприяють відтворенню втрачених організмом органів. Сучасна медицина сміливо використовує закони природи, здійснюючи, здавалося б, неможливе. І все-таки найголовнішою проблемою трансплантологи є подолання бар’єру біологічної несумісності. Лише коли вона буде розв’язана, пересадка органів і тканин займе важливе місце в арсеналі лікувальної і профілактичної медицини, стане одним із методів збільшення тривалості життя людини.