Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Нефрологія дитячого віку
Спадкові та уроджені нефропатії

Для своєчасної діагностики спадкових і уроджених нефропатій запропоновано (М.С. Игнатова и соавт., 1989) селективний скринінг, який містить 5 критеріїв: схильність до патології нирок у сім’ї, наявність п’яти і більше зовнішніх сполучнотканинних стигм дизембріогенезу, рецидивний абдомінальний синдром, гіпо-, гіпертензії у дитини. Виявлення 2 із вказаних 5 критеріїв сприяє правильній доклінічній діагностиці цих форм патології у 90 % обстежених.

Ці захворювання поділяють на декілька груп (М.С. Игнатова, 1995).

До першої групи відносять так звані моногенноуспадковані нефропатії, в основі яких знаходять генну мутацію. Місця генних дефектів при цих формах патології активно вивчаються.

Моногенні нефропатії з автосомно-домінантним типом успадкування представлені аномаліями сечової системи, «дорослим» типом полікістозу нирок, гіпопластичною дисплазією, дистальним типом ниркового канальцевого ацидозу; з автосомно-рецесивним - «дитячий» тип полікістозу нирок, нефронофтиз Фанконі, хвороба де-Тоні-Дебре-Фанконі, періодична хвороба з амілоїдозом, глюкозурія; зчеплені з Х-хромосою - синдром Фабрі, Фосфат-діабет, нецукровий діабет, спадковий нефрит.

Друга група передставлена мультифакторіальними нефропатіями, при яких мутація реалізується через вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища (люпус-нефрит, оксалурія, уратурія); третя - захворюваннями, при яких вплив антигенів вірусів, бактерій, найпростіших, ліків реалізується за умови генетичної схильності (наприклад, ГН за наявності антигенів В12, В35 системи HLA).

У четверту групу входять захворювання, при яких генотип та фенотип дитини не відіграють вирішального значення в їх виникненні (травми, охолодження, отруєння, Опіки тощо).

До генетично детермінованої патології відносять захворювання нирок, які пов’язані з хромосомними абераціями. При цьому спостерігають інші вади розвитку, а частота ураження нирок залежить від виду цієї аберації.

Найбільш значні ураження нирок спостерігають при трисомії D (Гідронефроз, полікістоз).

Уроджені нефропатії - це форми ураження нирок, які існують із моменту народження дитини, незалежно від терміну їх виявлення. Вони можуть бути успадкованими та неуспадкованими, однак не всі спадкові нефропатії є уродженими. Так, мультифакторіальні нефропатії розвиваються тільки за умови впливу зовнішніх несприятливих факторів, уникнути якого можна шляхом зміни, наприклад, місця проживання, Харчування.

Виділяють також перинатальну патологію органів сечової системи, до якої відносять фінський тип уродженого НС, дизембріогенез ниркових судин із гіпертензивним синдромом, сімейний НС нефінського типу, автосомно-рецесивний варіант полікістозу нирок тощо.

Клініка таких не фропатій різноманітна. Усіх їх об’єднують латентний перебіг, тривале існування ізольованого сечового синдрому, канальцеві дисфункції. Однак слід все-таки виділити синдроми судинної гіпотонії, ендогенної інтоксикації, абдомінальний і дизуричний синдроми, а інколи - і НН, які можуть поєднуватися зі стигмами дизембріогенезу.

Так, готичне піднебіння, розширене перенісся, варусна девіація мізинців, тенденція до синдактилії II та III пальців на ногах більш характерні для спадкового нефриту; аномалії вушних мушлів, епікант, готичне піднебіння - для ниркових дисплазій тощо.

Серед моногенно-успадкованих форм патології чільне місце займають варіанти спадкових нефритів - генетично детермінованих неімунних гломерулопатій, які проявляються гематурією і/або ПУ у поєднанні з патологією органів зору та слуху або без такої (М.С. Игнатова, 1995). За даними В.В.Фокеевой (1989), спадковий нефрит зустрічається у 15 % дітей та 0,2 % - дорослих.

Ще 1985 року L. Menlove et al., а потім H. Brunner et al. (1988) установили, що ген одного із клінічних варіантів спадкового нефриту - хвороби Альпорта (СоМА5) розміщується у зоні 22- довгого плеча Х-Хромосоми При цьому констатовано успадковане порушення антигенної структури колагену IV типу клубочкової БМ, а також аналогічних структур очних БМ, (капсула кришталика, мембрани десеметової оболонки, рогівки, сітківки), кохлеарних БМ (Н.Д. Савенкова и соавт., 1988).

При цьому синдромі у колагені IV типу відсутній ланцюжок альфа-5, він заміщується ембріонально незрілими ланцюжками альфа-1 і альфа-2. Загалом, за типом успадкування виділяють домінантний, зчеплений з Х-хромосомою (мутація гена COL4A5), автосомно-домінантний (мутація генів COL4A3 та COL4A4 хромосми 2) та автосомно-рецесивний (мутація генів COL4A3 або COL4A4) варіанти. За R. Torra et al. (1999) виділяють також синдром Альпорта, у клініці якого додатково визначають лейоміоматоз дифузного характеру у поєднанні з тромбоцитопенією (XL субтип).

До найбільш поширених варінтів спадкового нефриту відносять власне синдром Альпорта (поєднання прогресуючого нефриту з ГУ та порушеннями функцій слуху або зору), спадковий нефрит без порушення слуху, а також сімейну доброякісну гематурію. Класичним вважають варіант, за яким у батька зі спадковим нефритом сини здорові, а дочки є носіями патологічного гена, причому у них захворювання перебігає відносно легше. Таким чином, хворі чоловіки можуть передати захворювання тільки дочкам, а хворі жінки - і дочкам, і синам. Однак і до сьогоднішнього дня предметом дискусії є питання про причини менш вираженої експресивності мутантного гена у жінок, фенотипового поліморфізму патології у членів однієї сім’ї. Допускають, що існує і Автосомно-домінантний тип успадкування особливостей фенотипового поліморфізму і генетичної гетерогенності (В.В. Фокеева и соавт., 1988). За клінічними проявами близьким до синдрому Альпорта є синдром Гойєра-Рейнольдса-Берка-Беркхольдера.

Для клініки спадкового нефриту характерне виникнення стійкої ГУ уже з перших місяців життя дитини. Посилення ГУ відмічають після інфекцій дихальних шляхів, фізичного навантаження, профілактичних щеплень (!). ПУ, як правило, помірна, переважає тубулярний тип ураження нирок (ацидоз, дизелектролітемія). У подальшому виникають симптоми ендогенної інтоксикації, погіршуються парціальні функції нирок. Глухота частіше виникає у 7-8-річному віці; ураження органа зору (зниження гостроти зору, сферофакія, передній лентиконус, перимакулярні зміни, катаракти) спостерігають у 20-67 % випадків. Серед сполучнотканинних стигм часто відмічають гіпертелоризм очей, високе піднебіння, аномалії прикусу, аномальну форму вушних раковин, викривлення мізинця на руках. Діагноз синдрому Альпорта вважають достовірним при виявленні у дитини трьох із чотирьох типових ознак: наявність у сім’ї пацієнта з ГУ і ХНН, нейросекреторна глухота, патологія органа зору, зміни БМ капілярів клубочків (М.С. Игнатова, 1996). Диференційний діагноз перш за все проводять за синдромом ГУ - із гематуричним варіантом набутого ГН, оксалурією, гіпопластичною дисплазією, доброякісною сімейною ГУ.

Спеціальних методів Лікування синдрому Альпорта не існує, летальний наслідок настає частіше у віці 30-40 років. У режимі дитини передбачають обмеження фізичних навантажень, призначають повноцінну дієту, проводять санацію вогнищ інфекції. Із ліків використовують АТФ, кокарбоксилазу, піридоксин, димефосфон, кровоспинні трави; кортикостероїди і цитостатики неефективні.

Полікістозна хвороба - захворювання, яке успадковується як автосомно-рецесивним, так і автосомнодомінантним шляхами.

При успадкуванні за автосомно-рецесивним типом (1:10-40000 новонароджених) кісти розвиваються переважно із проксимальних канальців, автосомнодомінантним типом - з будь-якої частини нефрона. При останньому варіанті часто спостерігають і ураження інших органів (печінки, підшлункової залози).

Клініка полікістозу при автосомно-рецесивному типі успадкування залежить від кількості уражених канальців (тривалість життя - від декількох годин при ураженні 90 % канальців і до 45-50 років і більше при ураженні 5-10 % канальців).

Автосомно-домінантний тип успадкування зустрічається частіше (1:500-1000 новонароджених) і перебігає за двома варіантами - неонатальним і дорослим.

Неонатальний варіант характеризується двобічним збільшенням нирок, іншими аномаліями розвитку (вади серця), швидким розвитком АГ і НН; дорослий - маніфестацією у юнацькому віці, більш сприятливим перебігом і досить часто - асиметричним збільшенням однієї нирки (H. Tshikava et al., 2000).

У грудномі віці першою ознакою полікістозної хвороби можуть бути збільшені нирки. У частині випадків визначають гепато-, спленомегалію. Порушення функції нирок розвиваються за канальцевим типом і характеризуються розвитком ацидозу. Зміни у сечі виражені мінімально. Розвитком дрібних кіст (кістом) у нирках характеризуються також синдроми Грубера, Хіппеля-Ліндау, Жена, Краузе-Різе, Ліндау, Салдіно-Нунана, Ульріха.

Клініка полікістозної хвороби описана в розділі «Уроджені тубуло- та нефропатії».

Діагностика грунтується на даних клінічного дослідження, УЗД нирок, комп’ютерної томографії, ангіографії та пункційної біопсії.

Нефронофтиз Фанконі (Медулярна кістозна хвороба) характеризується розвитком кіст у медулярному шарі нирок. Ця патологія успадковується за автосомно-рецесивним типом. Розрізняють наступні варіанти нефронофтизу: ювенільний нефронофтиз Фанконі без ураження сітківки, ювенільний нефронофтиз із пігментною дегенерацією сітківки (синдром Senior), нирково-ренальна Дисплазія та кістозна хвороба мозкового шару нирок у дорослих. Захворювання частіше проявляється у шкільному віці незалежно від статі.

Для клініки характерні поліурія, полідипсія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія, анемія, судоми, затримка фізичного розвитку, осалгії, парестезії, м’язова слабкість. Набряки відсутні, AT не підвищений, відмічають гіпостенурію, транзиторні глюкоз-, фосфат-, урат-, аміноацидурії; ПУ - до 1 г/добу.

Діагноз грунтується на даних клінічних спостережень, ультразвукових і ангіографічних методів дослідження (виявлення дрібних кіст у мозковому шарі нирок), пункційної біопсії нирок. Спеціальних методів лікування нефронофтизу Фанконі не існує.

До паренхіматозних аномалій будови нирок без кістозного переродження відносять олігонефронію та сегментарну гіпоплазію (Нирка Ask-Upmark). Необхідність згадки про ці дві форми нефропатій пояснюють тим, що вони є найбільш частою причиною важкої, прогресуючої АГ зі швидким розвитком термінальної НН у дітей.

Діагностика грунтується переважно на даних вищеназваних інструментальних методик, прогноз без трансплантації нирок несприятливий.

Нефротичний синдром у дітей - частий клінічний симптомокомплекс, який проявляється ПУ з дігностичною значимістю 1 г/м²/добу або 40 мг/м²/год, гіпоальбумінемією - до 25 г/л, гіперліпідемією ІІа, ІІб, рідше - IV типів, ліпідурією, набряками різного ступеня вираження (С.И. Рябов, 1992, С.П. Савенкова, 1996).

За G.C. Arneil (1984) виділяють наступні типи НС: уроджений, первинний, вторинний.

Уроджений нефротичнии синдром проявляється у дітей першого року життя. Частіше його виникнення пов’язують із внутрішньоутробною інфекцією, тромбозом ниркових вен або ознаками структурного ураження нирок. У цьому віці прийнято виділяти істинно уроджений НС (congenital NS) і інфантильний НС (infantile NS). Істинно уроджений НС проявляється з моменту народження дитини до 3 місяців; інфантильний - у віці 4-12 місяців (А.В. Папаян и соавт., 1994). Патогенез цієї форми патології нирок залишається невизначеним, хоча вказують на певну роль порушень активності ряду ензимів, наприклад, підвищення в крові альфа-фетопротеїну.

За даними літератури (Н.Д. Савенкова, 1996; V. Amin, 1989), виділяють (клініко- морфологічно) первинні і вторинні варіанти уродженого і інфантильного НС.

До первинних варіантів належать уроджений НС «фінського» типу; уроджений НС «французького» типу з дифузним мезангіальним склерозом; уроджений та інфантильний НС із мінімальними змінами; уроджений та інфантильний НС із мезангіально-проліферативним ГН; уроджений та інфантильний НС із фокально- сегментарним гломерулосклерозом; до вторинних - уроджені НС, асоційовані з гіпотиреозом, гіпоадренокортицизмом; із неонатальним інсулінозалежним діабетом, автоімунною ентеропатією, дерматитом; із двобічною катарактою; з уродженою мікроцефалією; з кістозною гіпоплазією легень, мікрогірією; з тромбозом ниркових вен; НС при токсоплазмозі, цитомегалії, уродженому вірусному гепатиті, уродженому сифілісі, гемолітико-уремічному синдромі, нефробластомі, СНІДі, синдромі Лове, синдромі «ніготь-надколінник», дисплазії нирок. Сімейний характер цього синдрому (2,5-15 % випадків) діагностують, коли аналогічним чином хворіє сібс пробанда - автосомно-рецесивний, зчеплений із Х-хромосомою тип успадкування.

Клініка проявляється уже при народженні дитини, летальний наслідок виникає досить швидко при приєднанні інфекції та виникненні септичних ускладнень.

Методом лікування є трансплантація нирки при досягненні дитиною маси тіла 10 кг і більше.

Симптоматична терапія заключається в лікуванні окремих симптомів хвороби, ПН, який приєднався, застосуванні пролонгованого гемодіалізу. Покращити функції канальцевого відділу нефрона певною мірою можуть АТФ, кокарбоксилаза, мембраностабілізатори, зокрема вітамін Е, ретинол, Вітаміни групи В.

Первинний нефротичний синдром розвивається при ГН з мінімальними змінами в клубочках (синоніми - ліпоїдний нефроз, нефротична форма ГН). Він характеризується чистим симптомокомплексом НС - відсутністю ГУ, АГ, порушення функції нирок, швидким ефектом від глюкокортикоїдної терапії (на 10-11 день), гострим перебігом і ремісією (20-30 % випадків), рецидивним або часто рецидивним перебігом (70-80 %), сприятливим прогнозом і клінічним одужанням (85-95 %) (Н.А. Коровина, 1990). Діагноз установлюють на основі типових клініко-лабораторних змін, швидкої реакції на патогенетичну терапію, виживання дітей при цьому наближається до 98-100 % (Н.Д. Савенкова, 1998).

Вторинний нефротичний синдром у дітей зустрічають рідше, ніж у дорослих. Група захворювань, які його зумовлюють, різноманітна - системні захворювання сполучної Тканини (системний червоний вовчак, склеродермічна група захворювань, дерматоміозит, ревматоїдний артрит), системні васкуліти (вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт), ревматизм, синдроми Гудпасчера і Вегенера, нирковий дизембріогенез (дисплазія, гіпоплазія, гіпопластична дисплазія, фокально-сегментарний гломерулосклероз), нирково-сечовідний рефлюкс і рефлюкс-нефропатія, хвороби обміну речовин (ЦД, автоімунний тиреоїдит), хронічні інфекційні захворювання (вірусний гепатит, ентеровірусна і цитомегаловірусна інфекції, СНІД, Сифіліс, батеріальний ендокардит, туберкульоз, дифтерія, протозоонози і гельмінтози), дерматози (псоріаз, іхтіоз), пухлини і гемобластози (Пухлина Вільмса, лейкози, лімфо-Саркома, лімфогранулематоз), гемоглобінопатії (серпоподібноклітинна анемія, таласемія), тромбоз ниркових вен, отруєння, медикаментозні ураження нирок і Введення вакцин, гемолітико-уремічний синдром (Н.Д. Савенкова, 1996).

Для вторинного НС характерні поліморфізм клінічних проявів і не зовсім сприятливий прогноз для життя.

Гіперкоагуляція та виражена гіперліпідемія як прояви НС створюють передумови для швидкого розвитку гломерулосклерозу і ХНН, що диктує необхідність корекції вказаних метаболічних порушень. Останнім часом для цього використовують гепариноїд сулодексид (торгова назва - Вессел ДуэФ, фірма «Alfa Wassermann S.p.a.») завдяки його антитромботичному ефекту, а також сприятливому впливі на метаболізм ліпідів (С.А. Лоскутова и соавт., 2000).

При нефротичному синдромі у дітей використовують також імуномодулятори (Г.А. Маковецкая и соавт., 2000) - дибазол (1 мг/добу на кожен рік життя, вранці, протягом 3 тижнів), тимоген (синтетичний аналог тимічних факторів, 0,01 % розчин у вигляді носових крапель 1 раз на день протягом 5 днів), нуклеїнат натрію (0,010,05 г/добу, після їжі, протягом 10-20 днів), лікопід (синтетичний аналог мембранних фракцій бактерій, 1 мг 1-4 рази на день протягом 10 днів із повторними курсами через 1 місяць), екстракт родіоли рожевої (2-5 крапель під Язик, 2 рази на день, протягом 10-12 днів), імунонефрофіт (відвар 30-50 мл/добу протягом 30-40 днів).

Мультифакторіальні (дисметаболічні) нефропатії характеризуються тим, що їх розвитку сприяють порушення обміну речовин, які призводять до виникнення структурних порушень на рівні нефрона.

Серед найбільш поширених - оксалурія та уратурія.

Первинна гіпероксалурія включає в себе дві форми патології - моногенно успадковане захворювання, яке характеризують посиленим біосинтезом оксалатів, та полігенно успадковане захворювання, яке пов’язане з можливістю утворення в нирках попередників оксалатів та фосфатів, із якими кальцій утворює нерозчинні солі. В обох випадках захворювання характеризується рецидивним оксалатно-кальцієвим нефролітіазом у поєднанні з хронічною диспепсією, метеоризмом, дискінезією жовчних шляхів, деколи - холелітіазом, аномаліями кишечника (синдром Лепе, M.R. Loeper) з частим приєднанням інфекції та розвитком прогресуючої НН уже в дитячому віці. Захворювання успадковується за автосомно-рецесивним типом, хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка.

Перші прояви захворювання виникають уже на першому році життя дитини: типові напади ниркової коліки, ГУ. Відносна густина сечі висока, сечовий осад характеризується ПУ, ГУ, наявністю великої кількості агрегованих кристалів оксалатів і фосфатів.

М.С. Игнатова и соавт. (1982) наводять наступну частоту основних клінічних ознак гіпероксалурії: біль у животі (100 %), оксалурія (100 %), гіперхолестеринемія та гіпер-альфа₂-глобулінемія (83,2 %), аміноацидурія (83,2 %), алергічний діатез (72 %), холецистопатія (58,8 %), ПУ (56 %), лейкоцитурія (50 %).

Діагностика грунтується на даних клініки, ультразвукової та рентгеноконтрастної (наявність каменів) методик дослідження стану нирок.

Основу лікування оксалурії складає дієтотерапія у поєднанні з засобами, які здатні стабілізувати клітинні мембрани та впливати на метаболізм оксалатів або процеси їх зв’язування - мембраностабілізатори, антиоксиданти, особливо вітамін Е, вітаміни групи В, солі калію, магнію.

Перераховуємо страви, які при збереженні певних смакових якостей (що важливо для дитини !) позитивно впливають на перебіг оксалурії: гречана, пшенична, вівсяна каші, білий хліб з маслом, чорний хліб, вегетаріанський суп, тушкована картопля з м’ясом, картопляні котлети, оладки зі сметаною, свіже сало з невеликою кількістю солі, м’ясні котлети з картоплею, відварена, печена картопля, капустяна запіканка, голубці з м’ясом і кашею, кавуни, банани, компот із абрикосів, яблук, груш, кураги, чорносливу. У меню включають рослинну олію, м’ясо дають переважно у відвареному вигляді. Для збільшення діурезу призначають вживання великої кількості рідини (2 л на 1,73 м² поверхні тіла), переважно в другій половині дня.

Первинна урикозурія розвивається внаслідок порушення обміну пуринів, при якому ураження нирок виникає внаслідок надходження в нирки великої кількості уратів із крові. В її основі - ензимні дефекти (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази та надлишкова активація фосфорибозилпірофосфатсинтетази), які реалізують себе за впливу певних умов середовища (наприклад, характеру харчування).

Ознаки ураження нирок проявляються досить рано (біль у животі, Ниркова коліка, канальцеві дисфункції без ураження суглобів (!). Відносна густина сечі висока, реакція - кисла (pH - 5,5-5,7). Сечовий синдром характеризується помірними ПУ, лейкоцитурією, мікрогематурією, високим вмістом кристалів уратів.

Основу лікування первинної урикозурії теж складає дієтотерапія, яку поєднують із призначенням засобів, здатних зменшувати процеси синтезу сечової кислоти в організмі. Ці питання висвітлені в розділі «Дисметаболічні нефропатії».

Спадкові та уроджені Тубулопатії - поширена форма патології у дітей.

В їх основі лежить порушення процесу мембранного транспорту речовин у канальцях внаслідок нестачі певних ензимів або дефектів рецепторів, які забезпечують реалізацію дії цих біологічно активних речовин (системні та локальні гормони, трансмітери). При цьому спостерігають переважне випадання функції проксимальних (Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі, глюкозурія, фосфат-діабет, хвороба Хартнупа, цистинурія, гліцинурія, проксимальний тубулярний ацидоз), дистальних (нирковий нецукровий діабет, дистальний тубулярний ацидоз, псевдогіпоальдостеронізм (нирковий сольовий діабет) або проксимальних та дистальних звивистих канальців разом (нефронофтиз Фанконі).

Найбільш важкою формою тубулопатії проксимального типу є хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі. Дисфункція канальців (зниження реабсорбції води, фосфатів, натрію, калію, кальцію, бікарбонату, глюкози, амінокислот) у цьому випадку поєднується з порушенням функції клубочків (ПУ).

Захворювання успадковується за автосомно-рецесивним або автосомно-домінантним типами і починає проявлятися на першому році життя. Спостерігають відставання дитини у фізичному і розумовому розвитку, рахітоподібні зміни скелета, вразливість до інфекцій, поліурію, спрагу, м’язову слабкість, гіпорефлексію, гіпотонію, судоми, біль у кістках, переломи, ознаки метаболічного ацидозу (млявість, дратівливість).

Із лабораторних тестів відзначимо глюкозурію без гіперглікемії, гіпераміноацидурію, фосфат-, кальцій-, калій-, натрій-, бікарбонатурії, зсув pH сечі в кислу сторону.

Виділяють також синдром де Тоні-Дебре-Фанконі з аналогічною клінікою, найбільш частою причиною розвитку якого є цистиноз - успадковане Порушення метаболізму цистину з відкладанням останнього в клітинах багатьох внутрішніх органів, зокрема в клітинах ниркових канальців.

Цистиноз, одним із проявів якого є цистинурія успадковується за автосомно-рецесивним типом. Цистинурія проявляється утворенням цистинових каменів у нирках (2 % від усіх видів каменів), порушенням пасажу сечі та раннім приєднанням інфекції. Клінічні ознаки, характерні для нирковокам’яної хвороби, приєднання вторинного пієлонефриту, можуть виявлятися у будь-якому віці.

Діагностика грунтується на виявленні значної цистинурії за допомогою спеціальних тестів.

Основою лікування хвороби де Тоні-Дебре-Фанконі є дієтотерапія, яка має за мету обмежити надходження в Організм сірковмісних амінокислот та забезпечити надходження фосфоровмісних та олужнювальних продуктів.

Таким вимогам найбільш відповідає картопляно-капустяна дієта, яка поєднується з вживанням лужних мінеральних вод, сухофруктів, моркви, застосуванням вітаміну D (до 10000-15000 ОД/добу), анаболічних стероїдів.

Призначають мікстуру (до 50-60 мл/добу), яка готується із розрахунку 2 г лимонної кислоти, 3 г цитрату натрію, 3,3 г цитрату калію на 100 мл води (И.Е. Тареева и соавт., 1995).

При цистинурії важливим є олужнення сечі за допомогою лужних мінеральних вод, вживання перорально гідрокарбонату або бікарбонату натрію (до 6-10 г/добу), великої кількості рідини (понад 3 л/добу), причому до 1 л рідини вживають у другій половині дня та вночі; в лікувальний комплекс додають унітіол, купреніл.

Глюкозурія може бути ізольованою. Клініка виражена мало і зустрічається переважно у тих випадках, коли спостерігають значні втрати цукру зі сечею (слабкість, почуття голоду, поліурія, яка призводить до дегідратації та гіпокаліємії). Інші види урій (фосфатурія, аміноацидурія) при цьому не визначають.

Для діагностики глюкозурії враховують наступні критерії: глюкозурія без гіперглікемії, глюкозурія у всіх порціях сечі, нормальна цукрова крива при використанні наватажувального тесту. Прогноз сприятливий, спеціального лікування даний вид тубулопатії не потребує.

В основі фосфат-діабету - захворювання з домінантним типом успадкування - лежить зниження процесу реабсорбції фосфатів із наступним розвитком гіпофосфатемії і клінічних ознак гіпофосфатемічного (вітамін D-резистентного) рахіту. Чоловіки - носії мутантного гена - можуть передати його тільки дочкам, тоді як імовірність успадкування мутантного гена від матері приблизно однакова для синів та дочок.

Захворювання проявляється переважно у віці 1-2 роки - затримка росту, варусна деформація гомілок, болючість кісток. Серед лабораторних тестів відзначимо гіпофосфатемію за нормального вмісту кальцію в крові, гіперфосфатурію.

Фосфат-діабет слід запідозрити тоді, коли лікування рахіту звичайними дозами вітаміну D не дає клінічного ефекту.

Для лікування використовують ергокальциферол, кальциферол (вітамін D₂) у добовій дозі 40000-120000 ОД або оксидевіт (синтетичний метаболіт вітаміну D₃).

Для поповнення кількості фосфатів рекомендують суміш Олбрайта: лимонна кислота - 24 г, лимоннокислий натрій - 40 г, дистильована Вода - 400 мл, вживати по 1 столовій ложці 4-5 раз на день.

В основі проксимального ниркового ацидозу (ацидоз II типу) лежить зниження процесу реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях за збереженої здатності дистальних канальців здійснювати процес ацидофікації сечі. Результатом таких порушень є значна бікарбонатурія, лужна реакція сечі, метаболічний ацидоз. Рано виникають рахітоподібні зміни кісток, можливий розвиток нефрокальцинозу. Діагноз грунтується на виявленні вищезазначених клініко-лабораторних змін.

Лікування передбачає введення великої кількості бікарбонату (до 1 г бікарбонату/кг маси тіла/добу) у поєднанні з призначенням гіпотіазиду (6,25-12,5 мг/добу, тривалий час) на тлі гіпонатріємічної дієти, корекцію гіпокаліємії та гіпокальціємії. Рекомендують також постійне пероральне вживання цитратних сумішей (140 г лимонної кислоти, 98 г кристалічного цитрату натрію розчинити в 1 л води і вживати по 50-100 мл тричі на день).

Особливістю дистального ниркового ацидозу (синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта) є втрата канальцями нирок здатності знижувати pH сечі у відповідь на надходження або утворення в організмі надлишку водневих іонів. Вкажемо, що за будь-яких умов, навіть при системному ацидозі або навантаженні хлористим амонієм сеча залишається стійко лужною (pH сечі не стає нижчим 6,0), хоча реабсорбція бікарбонатів у проксимальному відділі канальців не порушується.

Тип успадкування хвороби - автосомно-домінантний.

Клінічні ознаки виникають звичайно на 2-3 році життя, хоча до цього вже визначають відставання дитини у фізичному розвитку, анорексію, інколи блювання, закрепи, поліурію. Виражена клінічна симптоматика включає в себе рахітоподібні зміни кісток, кризи зневоднення, нефрокальциноз і уролітіаз зі супровідним інтерстиціальним нефритом або ПН. Клінічну картину доповнюють гіпокаліємія (м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, артеріальна гіпотензія, відповідні зміни на ЕКГ) та гіпокальціємія (судоми, осалгії).

Диференціальну діагностику проксимального та дистального типів ниркового канальцевого ацидозу проводять з використанням проби з хлористим амонієм.

Корекція дистального ниркового ацидозу полягає у призначенні невеликих доз бікарбонатів (0,2 г/кг маси тіла/добу).

Нирковий, нецукровий діабет (вазопресин-резистентний нецукровий діабет) - вид тубулопатії, пов’язаної з нездатністю нирок концентрувати сечу при відсутності адекватної реакції клітин епітелію дистальних відділів канальців на антидіуретичний гормон.

Допускають імовірність двох типів успадкування хвороби: рецесивного, який зчеплений зі статтю, і автосомно-домінантного. Мутантний ген передається від батька до сина, частіше хворіють хлопчики.

Ознаки тубулопатії виникають відразу після народження - поліурія, полідипсія, дегідратація (лихоманка, судоми, блювання, заторможеність) у поєднанні з гіпостенурією. Основним ускладненням хвороби є дегідратація; виникнення гідронефрозу та гіпертрофії сечового міхура вважають вторинними проявами.

Для підтвердження діагнозу використовують пробу з вазопресином: при нирковому нецукровому діабеті, на відміну від гіпофізарного нецукрового діабету, парентеральне введення вазопресину не супроводжується зменшенням добової кількості сечі та підвищенням її відносної густини.

Лікування ниркового нецукрового діабету полягає в постійному вживанні великої кількості рідини у поєднанні з призначенням адекватних (залежно від клінічного ефекту) доз гіпотіазиду, препаратів калію.

Низька чутливість рецепторів канальцевого епітелію до альдостерону, а, значить, і до адекватної реабсорбції натрію, є причиною розвитку тубулопатії під назвою «псевдогіпоальдостеронізм». Разом із натрієм організм втрачає велику кількість рідини, що призводить до розвитку дегідратації, сольового виснаження, дистрофії. Гіпонатріємія та гіповолемія служать стимулами для гіперсекреції альдостерону, однак реабсорбція натрію залишається зниженою за одночасної гіпонатріємії.

Лікування полягає в постійному пероральному та парентеральному вживанні хлориду натрію відповідно до його добової втрати.

Накінець надамо інформацію про рефлюкс-нефропатії.

1960 року C.J. Hodson та D. Edwards вперше звернули увагу на безпосередній зв’язок хронічного атрофічного ПН з міхурово-сечовідним рефлюксом. У 1973 році R.R. Bailey, а в 1976 році L.R. King повідомили, що такі захворювання як хронічний атрофічний ПН, сегментарна ниркова гіпоплазія, фокальний сегментарний гломерулосклероз (нирка Ask Upmark), Вторинно зморщена нирка, патогенетично зумовлені міхурово-сечовідним рефлюксом, завдяки чому автори об’єднали ці форми патології в одну групу, використавши термін «рефлюкс-нефропатія».

Рефлюкс-нефропатія - часта (5-25 %) причина ХНН і АГ у дітей (Л.Т. Теблоева, 1997); при цьому виявлена успадкована схильність до цього страждання, яка пов’язана з локусами А9, В12, W15 головного комплексу гістосумісності.

Патогенез цього захворювання може бути представлений наступним чином (А.Л. Ческис и соавт., 1994; M. Monga et al., 1995).

При міхурово-сечовідному рефлюксі нирка відчуває на собі пошкоджувальну дію як ретроградного закиду інфікованої сечі, так і підвищеного гідростатичного тиску, при якому сеча із сечового міхура потрапляє в ниркову миску. У результаті виникають розширення збиральних трубок і пієлоренальний рефлюкс, завдяки чому здійснюється інвазія мікробного агента в ниркову паренхіму, де виникає вогнище запалення. Крім цього, в результаті рефлюксу порушується нирковий кровобіг із розвитком тканинної ішемії.

Залежно від реактивності організму та вірулентності збудника, процес може набувати агресивного перебігу, особливо на тлі незрілої ниркової паренхіми або її дисплазії. При цьому встановлена провідна роль бактерій сімейства Enterobacteriaceae (С.Н. Зоркин, 1998).

Запалення проходить переважно в ділянці ниркових полюсів, де локалізуються плоскі та вигнуті сосочки, які найбільш чутливі до пошкоджувальної дії інфікованої сечі. Наслідком запального процесу є склерозування ниркової тканини з утворенням рубців переважно в ділянці верхнього полюса. Склеротичним змінам піддаються також судини ниркової паренхіми, капіляри клубочків і Лімфатичні судини.

Паралельно включається механізм гіперфільтрації і компенсаторної гіпертрофії функціонуючих нефронів в обох нирках, і процес закінчується сегментарним гломерулосклерозом.

Найбільш важкі форми рефлюкс-нефропатії реєструють переважно у дітей раннього віку, однак у ряді випадків ниркові ураження виникають ще внутрішньо- утробно.

Рентгенологічні ознаки ураження нирок (ектазія та деформація чашечок зі зменшенням товщини ниркової паренхіми та її рубцюванням) настільки характерні, що за даними екскреторної урографії діагностують рефлюкс-нефропатію навіть за відсутності рефлюксу на цистоуретрограмах.

Відзначимо певне значення у виникненні рефлюкс-нефропатії синдрому Маріона (H. Marion).

Своєчасна діагностика і адекватна антибактеріальна терапія можуть значною мірою попередити розвиток важких ниркових ускладнень (36-86 % випадків), однак методом вибору у частини дітей (20-30 %) є оперативна або ендоскопічна корекції рефлюксу (Н.В. Марков, 1995).