Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Нефрологія дитячого віку
Пієлонефрит у дітей

У дітей слід розрізняти терміни «пієлонефрит» та «інфекція сечових шляхів».

Під терміном «інфекція сечових шляхів» розуміють інфікування сечовидільної системи дитини без вказівки на його рівень. Останнє може мати місце за наявності гестаційного ПН, захворювань нирок у матері до вагітності і проявлятися так званою «асимптомною» бактерійурією (1 % від числа доношених і практично здорових новонароджених, незалежно від статі). У міру росту дітей ця «асимптомна» бактерійурія починає превалювати у дівчаток (4,5:1). Для визначення ж мікробно-запального ураження мисок і інтерстицію нирок у дитячій практиці частіше використовують термін «бактеріальний тубуло-інтерстиціальний нефрит» як синонім ПН.

Таким чином, у дітей визначають наступні види інфекції сечових шляхів (Д. Иванов, 2001): безсимптомну бактерійурію, інфекцію нижніх (уретральний синдром, цистит) і верхніх (ПН) сечовивідних шляхів.

Безсимптомну бактерійурію констатують за наявності 10000 і більше мікробних тіл в 1 мл сечі. Ця бактерійурія може розвинутися в наступних напрямках: самостійна ліквідація (70-80 % випадків), транзиторна маніфестація (10-20 % випадків), трансформація у ПН (5-10 % випадків).

Абсолютним показанням до призначення антибактеріальної терапії при цьому стані є приєднання нейтрофільної лейкоцитурії і виникнення на цьому тлі ознак дисметаболічної нефропатії (3-,7-,10-денна терапія антибіотиками, рибомуналом, бронхомуналом, автовакциною тощо).

Уретральний синдром діагностують за наявності дизурії з імперативними позивами до сечовипускання, фебрильної теператури, нейтрофільної (понад 50 % нейтрофілів) лейкоцитурії.

Цистит характеризується аналогічними скаргами дизуричного характеру, болем у ділянці проекції сечового міхура, бактерійурією.

Виникнення ПН у дітей прямо пов’язане з дисметаболічними нефропатіями, нирковими дисплазіями та обструктивними уропатіями.

Збудниками найчастіше є уропатогенні штами кишкової палички (06, 08, 017, 083, 0117, В.И. Кириллов и соавт., 1997), білий і золотистий стафілококи, протей; шлях поширення інфекції у новонароджених - частіше гематогенний, надалі - висхідний уриногенний.

При ПН у дітей, як і в дорослих, зберігає силу положення про L-форми мікроорганізмів. Ці L-форми визначають у 17-20 % випадків. Крім них, у розвитку «абактеріального» ПН у дітей важливе значення надають мікоплазмам, частота інфікування якими сягає 45-71 % (Е.С. Мальцева и соавт.,1996).

Певне значення надають також преморбідному фону, дисфункції імунної системи, рефлюксам (схема 3).

Діагностика пієлонефриту у дітей пов’язана, перш за все, з необхідністю детального аналізу клінічної симптоматики, даних функціональних досліджень, рентгеноконтрастних, ізотопних та ультразвукових методик.

Наводимо диференційно-діагностичні критерії інфекції сечових шляхів, ПН і абактеріального (інтерстиціального) ПН (табл. 9, 10).

Диференційно-діагностична таблиця інфекції сечових шляхів, ПН та абактеріального (інтерстиціального) ПН у дітей (М.С. Игнатова и соавт., 1982)

Коротко охарактеризуємо окремі клінічні форми ПН у дітей.

Пієлонефрит новонароджених. Його Патогенез пов’язують переважно з пупковими інфекціями та сепсисом. Розвиток ПН новонароджених нерідко визначають внутрішньоутробні інфекції, пологові травми, асфіксія, гестаційний ПН матері.

Фактично це місцевий прояв гострого сепсису новонароджених, частіше стафілококового генезу. Хвороба проявляє себе переважно синдромом ендогенної інтоксикації - підвищення температури тіла, анорексія, блювання, зригування, втрата маси тіла, сухість і блідість шкіри, порушення сечовипускання.

Пієлонефрит дітей грудного віку рідко виникає гостро (можливо, що він починається ще у періоді новонародженості) і у зв’язку з латентним перебігом характеризується переважно екстраренальними симптомами - біль у животі невизначеної локалізації, зниження тургору шкіри, її сухість, спрага, тахікардія, судоми.

Пієлонефрит у дітей раннього віку у більшості випадків виникає на тлі обструкції сечовивідних шляхів різної локалізації. На рівні нирки це можуть бути уроджені звуження мисково-сечовідного з’єднання, Полікістоз нирок, дистопія нирки; сечоводу - стриктури, ахалазії; сечового міхура - стриктури шийки.

До функціональної обструкції відносять міхурово-сечовідні рефлюкси, нейрогенний Сечовий міхур. Слід відмітити резистентність такого ПН до Лікування, що вимагає застосування в лікувальному комплексі засобів, спрямованих на відновлення нормального пасажу сечі. Незважаючи на відсутність суто специфічних ознак такого ПН, вкажемо, що провідне місце в клініці займають ниркові симптоми - біль у поперековій ділянці, животі, дизурія, набряки обличчя, Нетримання сечі, АГ. Р.Ф. Езерский (1997) виділяє грипоподібний, астенічний, дизуричний, диспептичний варіанти такого ПН.

Виділення пієлонефриту дівчаток в окрему нозологічну форму аргументують тим, що останній виникає у них набагато частіше (80-90 % усіх випадків), ніж у хлопчиків. Почавшись у дитячому віці, такий ПН часто продовжується далі, призводячи до розвитку термінальної НН ще у молодому віці.

До факторів ризику відносять специфіку анатомічної будови сечовивідної системи дівчаток (коротка уретра, близьке розміщення зовнішнього отвору уретри та hymen, схильність до сецернування слизу), недосконалість нервової регуляції процесу сечовиділення, частий розвиток вульвовагінітів, уроджені і набуті стриктури уретри, спазм сфінктера сечового міхура, що утруднює нормальне сечовипускання і сприяє розвитку атонії сечового міхура, поєднання уриногенних патогенетичних факторів з іншими (позауриногенні вогнища хронічної інфекції).

У клініці переважають синдроми дизурії й ендогенної інтоксикації.

При лікуванні ПН у дітей зберігають значення ті ж принципи, що і в дорослих - ліквідація запального процесу, нормалізація метаболічних порушень і функціонального стану нирок, відновлення нормального пасажу сечі у випадках його порушення, стимуляція захисних сил організму та регенераторних процесів у нирках, попередження фіброзування ниркових структур, протирецидивна терапія.

У меню включають: кефір із цукровим сиропом, тушковану картоплю, злакову каву, солодкий чай, білий і чорний хліб із маслом і сиром, салати зі свіжих овочів, вегетаріанські супи, гуляш із відварного м’яса, каші, печену картоплю, лимони з цукром, томатний сік, морси, оладки з варенням, капустяні котлети, сирну запіканку. Рекомендують використовувати також (при відсутності оксалурії, уратурії тощо) баклажани, кабачки, моркву, буряк, ріпу, гарбузи, кавуни.

Із посиланням на Д. Иванова (2001), подаємо окремі принципи лікування ПН у дітей. При гострому ПН або загостренні хронічного ПН послідовно застосовують дві пари антибіотика та уроантисептика, наприклад, цефалоспорин + бісептол, аміноглікозид + фуразолідон. Обов’язковим вважають внутрішньовенне Введення одного засобу першої пари в період лихоманки і внутрішньом’язове - другої (або внутрішньовенне введення обох ліків до ліквідації бактерійурії). Рекомендується з самого початку захворювання призначати препарати бактерицидної дії, тривалість застосування одного засобу у більшості випадків становить 7-10 днів. Для ліквідації госпітальних штамів флори ефективний цефелім (цефалоспорин четвертої генерації). Можна використовувати також макроліди (виключення складає еритроміцин, ровацин у зв’язку з низькою концентрацією останніх у сечовивідних шляхах) та азаліди. Доцільним вважають призначення про- (біоспорин) або пребіотиків (фруктоза, лактоза). Для ліквідації дизурії у дітей віком 12 і більше років застосовують феназопіридин, детрузитол, при нейрогенному сечовому міхурі - дриптан, енурезі - вазопресин, ламіктал, меліпрамін.

У випадку виникнення ПН на фоні полікістозу переважно рекомендують призначення бісептолу, метронідазолу, кліндаміцину, цефтріаксону, ванкоміцину.

Із лікарських трав використовують польовий хвощ, толокнянку, кропиву, тисячолистник, шипшину, звичайний ячмінь, звіробій, польову конюшину, золототисячник парасольковий.

Наводимо загальну схему застосування різних груп лікарських засобів залежно від ступеня активності ПН у дітей (табл. 11).

В.И. Кириллов, 1990; Г.А. Маковецкая и соавт. (2000) рекомендують широке застосування при ПН імуномодуляторів - Т-активіну, тималіну, нуклеїнату натрію, лікопіду. У деяких випадках за латентного перебігу хвороби вони є альтернативою антибактеріальній терапії.