Медична генетика дитячого віку - С.І Сміян 2003

Спадкові нефропатії
Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі

Найбільш тяжка форма спадкової Тубулопатії з комплексним порушенням функції проксимальних канальців з постійною глюкозурією, підвищеною екскрецією з сечею фосфатів та амінокислот. При відсутності однієї з трьох обов’язкових ознак застосовується термін «неповний синдром де Тоні-Дебре-Фанконі».

Етіопатогенез. Це спадкове захворювання, що передається аутосомно-рецесивним шляхом. Але експресивність мутантного гена дуже різна. Суть хвороби відображена в таких її назвах, як «глюкозаміно-фосфатдіабет» або «нанізм з вітамін Д-резистентним рахітом». Ідіопатичну форму хвороби можна розглядати, «як прояв генетично детермінованої дисплазі'ї нефронів». Гістологічно доведено скорочення і потовщення проксимальних канальців. Проте тяжкість стану визначається ураженням не тільки тубулярного апарату, але і клубочків нирок: Дисфункції, що виникають в організмі пов’язані з надмірними втратами глюкози, амінокислот, фосфатів. Вторинно виникають зниження реадсорбції води, втрата бікарбонатів, калію, натрію, кальцію, розвивається ацидоз.

Клініка. Захворювання проявляється в кінці першого і на початку другого років життя. Клінічні симптоми різноманітні і випливають з патогенезу хвороби.

Глюкозурія є причиною зменшення реадсорбції води, що проявляється поліурією, полідипсією, гіпостенурією, проявами вододефіцитного ексикозу (немотивовані лихоманки без ознак запального процесу). Глюкозурія є першою ознакою хвороби. У маленьких дітей часто симптоми поліурії і полідипсії залишаються непомітними, тоді як підвищення температури насторожує батьків.

Гіпераміноацидурія має генералізований неселективний характер. В сечі підвищений вміст більш як на 10 амінокислот. І хоча концентрація амінокислот в крові в межах норми, в організмі виникає їх дефіцит на клітинному рівні. Цим пояснюється поява таких симптомів, як сповільнення, а потім затримка росту тіла, розвиток гіпотрофії, поступове відставання в розумовому розвитку. Опірність організму знижується. Діти починають часто хворіти на респіраторні захворювання. Порушення реабсорбції води призводить до збільшення реабсорбції бікарбонатів (з розвитком метаболічного ацидозу), калію (гіпокаліємія), кальцію.

Метаболічний ацидоз дає такі клінічні прояви, як в’ялість, подразливість, блідість шкірних покривів. Гіпокаліємія дає м’язову гіпотонію, гіпорефлексію, зниження артеріального тиску. Гіперкальциурія виникає в результаті метаболічного ацидозу і може бути причиною нефрокальцинозу і нефролітіазу.

Гіперфосфатурія призводить до зниження фосфатів в плазмі крові. Гіпофосфатемія створює фосфорно-кальцієвий дисбаланс і є причиною виникнення остеопорозу. Розвиваються деформації кісток за типом фосфат-діабету. Більше потерпає нижня частина тіла і хребта. Виникають значні деформації, можливі переломи. Проте слід відмітити, що кісткові ураження з’являються пізніше проявів токсикозу, ацидозу, гіпокаліємії, порушень білкового обміну.

Діагностичними критеріями хвороби де Тоні-Дебре-Фанконі є слідуючі:

1. Початок клінічних проявів в кінці 1 та 2 років життя з глюкозурії.

2. Зміни скелета, гіпотрофія, відставання в розвитку.

3. Знижена опірність організму.

4. Прояви гіпокаліємії: м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, зниження AT.

5. Прояви метаболічного ацидозу: в’ялість, подразливість, блідість шкіри.

6. Зміни в сечі: глюкозурія, гіпераміноацидурія, гіперфосфатурія, підвищена ескреція бікарбонатів; після 2-х років — гіпоізостенурія, Кетоз.

Рентгенологічні зміни кісток характеризуються грубоволокнистою структурою, розпушенням епіфізів і навіть епіфізіолізом Остеопороз виражений в метафізах довгих трубчастих кісток, де виявляються вічкоподібні зміни тканин і утвори, що подібні до шпор. Проте остеопороз, викривлення кісток, кіфоз і інші прояви оспеопатії виявляють не зразу. Цим змінам передують різноманітні клінічні прояви і тільки комплексне біохімічне обстеження дозволяє запідозрити і підтвердити хворобу де Тоні-Дебре-Фанконі.

Диференцгйний діагноз проводять з рахітом остеопатіями при хронічній нирковій недостатності, фосфат-діабетом, тубулярним ацидозом. Різноманітність клінічних проявів і лабораторних змін (особливо в сечі) допомагає підтвердити діагноз даної хвороби. Крім того, слід пам’ятати, що синдром де Тоні-Дебре-Фанконі виникає вторинно при цистинозі, отруєнні солями важких металів, при галактоземії, глікогеновій хворобі. Ознаки даних захворювань, більш ранній чи більш пізній початок симптомів допомагає у дифдіагностиці.

Лікування. Для забезпечення нормального росту рекомендується дієта з обмеженим введенням ацидогенних (сірковмісних) продуктів, збільшеним введенням багатих фосфатами і лужних. Найбільш сприятлива картопляна чи картопляно-капустяна дієта. Не треба обмежувати кількість білків і води, але уникати надлишку вуглеводів.

При ацидозі (зниження рН плазми і сироваткових бікарбонатів) показано Введення лужних розчинів: 4 % гідрокарбонату натрію внутрішньовенно чи в мікстурі для пиття. Крім того, електролітний обмін коригується введенням мікстури Na і К: 2 г лимонної кислоти, 3 г цитрату натрію, 3,3 г цитрату калію на 30 мл води (1 мл мікстури містить по 1 ммоль N і К). Ця мікстура призначається в дозі 45-60 мл в день. Усуненню дефіциту калію також сприяють дієтичні заходи (морквяний суп, сухофрукти). Можна призначати регідрон.

Вітамін Д дають по 10-15 тис. МО на добу під контролем проби Сулковича. Показані засоби, що підвищують активність тіолзалежних ферментів (унітіол).

Прогноз для життя сприятливий при своєчасній діагностиці і лікуванні. Тяжкі і тривалі метаболічні зрушення можуть призвести до розвитку інтерстиціального нефриту, нефрокальцинозу, ХНН, що погіршує прогноз.

Профілактикаполягає в МГК сімей, де є хворі діти, виділенні груп ризику і їх диспансерному спостереженні.