Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Метаболічні захворювання кісток
Остеопороз

Остеопороз — це захворювання кісток, яке характеризується зменшенням кісткової маси і мікроструктурним ушкодженням кісткової Тканини, що спричинює їхню підвищену крихкість і, відповідно, підвищений ризик переломів.

За даними Поворознюка В.В. (1993), на основі епідеміологічних досліджень остеопорозу у різних регіонах України виявлено причинні фактори, які сприяють виникненню остеопорозу, його розповсюдженості, у тому числі у різних вікових групах населення, що показано на діаграмах (табл. 2).

Встановлено, що найчастіше остеопороз зустрічається в чоловіків у південних регіонах України, у жінок — у західних, але з віком частота його появи серед населення збільшується однаково в усіх регіонах. Критичними періодами у житті людей, коли виникає остеопороз, є менопаузи, а пізніше старечий вік.

На 1 січня 1995 року кількість населення віком понад 55 років в Україні становила 25,6 % (13,2 млн), а кількість жінок віком понад 50 років, тобто у постменопаузаль- ний період, — 9 млн 735 тис., що становило 35,3 % від жіночого населення країни та 18,9 % від всього населення.

Також відзначено, що остеопороз у жінок у віці 30-39 років виникає внаслідок ранньої менопаузи після оваріоектомії, захворювань щитоподібної залози, особливостей Харчування. Кісткова щільність є чітко зниженою у людей, які не вживали молока і молочних продуктів як важливих джерел кальцію. Остеопороз частіше трапляється у чоловіків, хворих на виразку шлунка та дванадцяпалої кишки, гепатит тощо, а також у тих, які курять та вживають алкоголь, страждають на гіпогонадизм.

Одночасно проводились дослідження впливу на Організм радіонуклідів у II-IV зонах після Чорнобильської катастрофи. Остеотропний стронцій (Sr-90), період піврозпаду якого становить 30 років, проникає в організм із продуктами харчування. Кальцій є аналогом стронцію в обмінних процесах, тому ступінь накопичення Sr-90 залежить від кількості кальцію в їжі. Остеотропний радіонуклід пригнічує преостеобласти і руйнує структуру кристалів гідроксиапатиту. Це спричинює порушення рівноваги між остеобластами і остеокластами, внаслідок чого порушується нормальне ремоделювання кісток. Дослідженнями виявлено високу частоту остеопенічного синдрому у ліквідаторів наслідків Чорнобильської трагедії, що може бути причиною виникнення системного остеопорозу. У них встановлено понижену щільність кісток, високий відсоток поліартралгій і пришвидшений темп Старіння опорно-рухового апарату (Поворознюк В.В., Подрушняк Є.П., Орлова Е.В. із співавт., 1995).

З вищенаведеного випливає, що причини первинного остеопорозу можуть бути різними, але найбільш демонстративним є постменопаузальний тип (тип І), який виникає невдовзі після зниження рівня та зникнення естрогену (фізіологічно або хірургічно) у жіночому організмі, а також сенільний, віковий остеопороз (тип II).

В Україні постменопаузальний остеопороз трапляється у 21,5 % населення (Поворознюк В.В. із співавт., 1995). Мінералізація кісткової тканини починає знижуватися вже після 40 років (щорічно на 1 % у жінок та на 0,5 % у чоловіків).

Віковий остеопороз розвивається поступово, клінічно не проявляючись. У людей, старших 60 років, втрата кісткової маси (мінерального компонента) щорічно сягає 2-4 % (мал. 83). Це послаблює щільність і механічну міцність кісток, що є причиною частих переломів у людей обох статей у по хилому та старечому віці. Їх можна віднести до патологічних переломів, тому що вони дуже часто виникають без значного фізичного навантаження. Найчастіше трапляються переломи проксимального або дистального кінців стегнової кістки (переломи шийки, між- і черезвертлюжні), плечової, променевої кістки у типовому місці, тіл хребців, інколи ребер (мал. 84).

Таблиця 2. Розподіл остеопорозу за віком, статтю і регіоном проживання

Мал. 83. Деформації хребців внаслідок старечого остеопорозу.

Вторинний остеопороз виникає внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту (виразкової хвороби), печінки, нирок, буває при діабеті, гіперпаратиреоїдизмі, гіпогонадизмі, ревматоїдному поліартриті, під час приймання кортикостероїдів, антикоагулянтів тощо.

Остеопороз вважають хворобою людей похилого віку, однак Крисюк А.П., Кінчая-Поліщук Т.А., Гайко Г.В. (1997) вказують, що значна кількість юнаків і дівчат мають остеопороз як природжений (при недосконалому остеогенезі, нирковій остеодистрофії), так і набутий (при цукровому діабеті, ревматоїдному поліартриті, після поліомієліту, при довготривалій іммобілізації однієї з кінцівок, запальних процесах кісток і суглобів тощо). Ці автори пропонують наступну класифікацію остеопорозу у дітей:

1. За етіологічними факторами — первинний (природжений) та вторинний (набутий).

2. За розповсюдженістю — системний і локальний.

3. За вираженістю — дифузний і вогнищевий.

4. За віком — остеопороз раннього дитячого віку, остеопороз старшого дитячого віку, ювенільний.

Діагностика і Клініка.

Біохімічними маркерами остеопорозу є дослідження лужної фосфатази у сироватці крові, оксипроліну в добовій кількості сечі, визначення вмісту неорганічного фосфору і кальцію в крові та сечі.

Кісткова лужна фосфатаза виробляється остеобластами і є маркером темпу формування кісткової тканини. При остеопорозі активність лужної фосфатази, як правило, буває в межах норми, інколи підвищеною.

Оксипролін є продуктом розпаду колагенів. Внаслідок підвищеної активності резорбції кісткової тканини і катаболізму колагенів рівень оксипроліну в добовій нормі сечі підвищується. Внаслідок демінералізації кісткової тканини при остеопорозі рівень кальцію в крові може бути в нормі або підвищеним, а рівень фосфору — в нормі або зниженим.

Мал. 84. Патологічний перелом стегнової кістки внаслідок остеопорозу: а - надвідростковий перелом, б - після операції металоостеосинтезу.

Як уже було сказано, остеопороз має майже безсимптомний клінічний перебіг. Скарги на загальну втомлюваність можуть бути наслідками багатьох захворювань. Відносними ознаками остеопорозу є болі у суглобах і в хребті, збільшений кіфоз хребта у грудному відділі, з часом поява "горба вдови" — фіксованого кіфозу, інколи поява бокових скривлень (Сколіоз). Це зумовлено мікропереломами трабекул хребців. Порушується тип ходи: людина ходить дрібними кроками, з нахиленим допереду тулубом.

Найчастіше ознаки остеопорозу знаходять під час рентгенологічної діагностики характеру переломів кісток. Оглядова рентгенографія є доступним, дешевим і традиційним методом обстеження і діагностики остеопорозу, хоча і не є точною, бо залежить від технічної якості виконаної рентгенографії. За боковою рентгенограмою хребта візуально визначають ступінь остеопорозу за трьома градаціями — незначний, помірний і виражений.

Слід зазначити, що рентгенологічно остеопороз можна виявити тільки при втраті 25-30 % маси кістки, що вказує на вже виражені метаболічні порушення. На звичайній площинній рентгенограмі візуально виявляють остеопенію тільки тоді, коли щільність кісткової маси вже зменшилася на 30-50 %.

Як правило, проводять якісну і кількісну рентгенологічну морфометрію.

Якісна морфометрія ґрунтується на оцінці трабекулярної структури замикаючих пластин тіл хребців, архітектури проксимального кінця стегнової кістки, у порівнянні із нормальними стандартами. При остеопорозі виявляють зменшену щільність стегнової кістки, потоншений кортикальний шар, підвищену видимість балок за лініями їхнього вертикального навантаження, і бувають ледве помітні горизонтальні балки у шийці, головці і вертлюжній ділянці.

У хребцях виявляють аналогічні зміни, а на пізніх стадіях хвороби бувають клиноподібні і "риб'ячі" хребці внаслідок мікропереломів, трапляються "кили Шморля".

Кількісна оцінка остеопорозу ґрунтується на рентгенологічних вимірах трьох висот тіл хребців — передньої, середньої і задньої (мал. 85) та їхніх співвідношень у кожному хребці від четвертого грудного (Th4) до п'ятого поперекового (L₅). Зменшення цих показників більше ніж на два стандартних відхилення від середнього нормального вважають вираженим остеопорозом, а зменшення більше ніж на три трактують як остеопоротичний компресійний перелом хребця.

За рентгенограмою також можна визначити дисковий коефіцієнт, тобто відношення висоти міжхребцевого диска до висоти суміжних із ним тіл хребців. Цей коефіцієнт у людей віком 25-35 років у верхньогрудному відділі дорівнює 1/7-1/6, у середньогрудному — 1/5-1/6, а в поперековому відділі хребта — 1/3. Відхилення від цих показників вказують на дегенеративно-деструктивні зміни у хребті.

Існує багато способів визначення остеопоротичних індексів за рентгенограмами кистей або хребта (Barnett-Nordin, Exton, Рохліна, Подрушняка та ін.). Наприклад, Barnett-Nordin (1960) вираховували індекс за формулою, в якій враховувалися дані вимірювання ширини другої п'ясткової кістки у середній третині і ширини у тому ж місці її порожнини. Exton, крім цього, у формулі враховує довжину цієї кістки. Рохлін Д.Г. вираховує індекс остеопорозу грудного та поперекового відділів хребта за рентгенограмами у боковій проекції за формулою, яка ґрунтується на вимірах висоти середньої частини тіла хребця (від переднього до заднього краю), а також за формулою визначення малого (внутрішнього) і великого зовнішнього прямокутників тіл хребців.

Мал. 85. Морфометрія хребців.

Цими методами визначення індексу остеопорозу тепер майже не користуються, тому що з'явились більш точні і прості Методи. До них слід віднести ізотопні дослідження, пряму кісткову біопсію з тетрацикліном, кількісну комп'ютерну томографію тощо.

У деяких клініках використовують еталонну денситометрію, яка ґрунтується на оцінці поглинання рентгенівських променів під час рентгенографії з використанням стандартизованої плівки, алюмінієвого клина, як стандарту денситометричних значень і високочутливих комп'ютерних пристосувань для обробки радіограм кісток.

Але застосування ізотопних і рентгенологічних методів досліджень спричинює певне опромінення організму. Тому на практиці найчастіше користуються ультразвуковою остеометрією, яка базується на вимірюванні швидкості розповсюдження ультразвуку по кістці. Для цього застосовують діагностичний апарат "ЕОМ-01", яким можна вимірювати час проходження ультразвуку у будь-якій ділянці скелета.

Для діагностики остеопорозу також використовують ультразвуковий кістковий денситометр "Achilles", яким визначають щільність п'яткової кістки, що має трабекулярну будову. Цей метод не є інвазивним у порівнянні з гістоморфометрією (дослідження біоптату з крила клубової кістки), є досить точним і не потребує багато часу для сканування (5 хвилин). Сам пристрій є компактним і портативним. Ним користувались Поворознюк В.В. з групою науковців, які провели епідеміологічні дослідження остеопорозу у різних регіонах України.

Висновки цих досліджень приведені в таблиці 2 (стор. 105).

Лікування і Профілактика остеопорозу.

Перш за все, необхідно уточнити першопричину остеопорозу: первинний він чи вторинний.

Лікувальний комплекс остеопорозу складається як з терапевтичних, так і з профілактичних заходів, що запобігає ускладненням — переломам кісток.

Враховуючи те, що виникнення і перебіг остеопорозу залежить від багатьох внутрішніх і зовнішніх чинників, дії лікаря повинні бути скеровані у декількох напрямках.

Велике значення у запобіганні передчасному виникненню остеопорозу має максимальне накопичення кісткової маси в період росту та статевого дозрівання. Формування міцного скелета відбувається до 20-25 років у жінок та до 30-35 років у чоловіків, тобто у цьому віці досягається піку кісткової маси. Тому важливим є раціональне харчування у цей період життя з надходженням в організм достатньої кількості кальцію і вітаміну D, регулярні фізичні навантаження кістково-м'язового скелета, активний спосіб життя.

Фізичні навантаження обов'язково необхідні, оскільки звичайний щоденний спосіб життя є недостатнім для профілактики остеопорозу. За законом Wolff-Delpesch, правильний процес кісткоутворення зумовлений фізичними вправами з дозованою опорою в антигравітаційній позиції, що створює відповідний тиск на суглобові поверхні і поліпшує кровопостачання кісток.

У організмі, що росте, добова потреба кальцію дорівнює 1200 мг, а у зрілому віці — 1000 мг. Але збільшення добової дози кальцію до 1600 мг необхідне жінкам до 19 років, а також вагітним та тим, які годують дитину грудьми; для старших ця доза може бути меншою — до 1200 мг/добу.

Доцільно збільшити дозу кальцію до 1500 мг у постменопаузальний період, але якщо проводиться терапія естрогенами, то доза кальцію у 1000 мг/добу (як у нормальному зрілому віці) є достатньою.

Кальцій проникає в організм із продуктами харчування, особливо з молоком (100- 120 мг/100 г) та молочними продуктами (відігрітий сир — 95-100 мг/100 г; плавлений сир — 300 мг/100 г, твердий сир — 600- 1000 мг/100 г), а також із рибними продуктами (в'ялена риба з кістками — до 3000 мг/ 100 г; сардини — 350 мг/100 г) та горіхами (лісові — 290 мг/100 г, мигдаль — 254 мг/ 100 г). Серед овочів найбагатша кальцієм селера (240 мг/100 г).

Засвоєння кальцію організмом утруднює вживання продуктів із підвищеним вмістом щавлевої кислоти, таких як шпинат, ревінь, агрус, смородина, а також хвороби шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба) та печінки.

Вітамін D стимулює утворення кістки і сприяє абсорбції кальцію, покращує баланс кальцію в організмі. Його призначають не лише дітям для профілактики рахіту, але й застосовують одночасно з препаратами кальцію у хворих на остеопороз. Деякі синтетичні препарати (І-альфагідроксивітамін D) можуть корегувати гіперпаратиреоїдизм, запобігати кістковій втраті і тим самим переломам кісток.

Важливе значення у профілактиці остеопорозу мають регулярні фізичні вправи, які направлені на підтримку кісткової маси (вправи з гантелями, з навантаженням на хребет), прогулянки тощо. Необхідно позбутися шкідливих звичок — куріння, вживання алкоголю, великої кількості кави, солі тощо.

У постменопаузальний період (перші 6-10 років) жінкам інколи призначають естрогенозамінну терапію. Естрогени підтримують функцію кісток, сприяють утворенню в організмі біогенних речовин (цитокінінів, простагландинів, кальцитоніну), які беруть участь у ремоделюванні кісток і запобігають переломам.

Найчастіше призначають естрадіолу валерат, який входить до складу препаратів прогінова, цикло-прогінова, клімен і гінодіан депо. У препараті прогінова єдиним діючим засобом є естрадіолу валерат. Через виникнення ускладнень (гіперплазії ендометрію, маткових кровотеч, а навіть раку ендометрію) при тривалому прийманні естрогенів їх призначають у комбінації з гестагенами. При естрогенній терапії жінки повинні регулярно обстежуватись у гінеколога, томографічно обстежувати Легені, оскільки ризик виникнення раку зростає на 30 %.

Тепер застосовують препарат цикло-прогінова, який випускають у вигляді драже по 21 штуці в упаковці. Спочатку приймають 11 драже білого кольору (щоденно по одному) по 0,002 г естрадіолу валерату, а потім 10 драже світло-бурого кольору (теж по одному щодня), кожне з яких містить по 0,002 г естрадіолу валерату і по 0,0005 г гестагену-норгестрелу. Після 21 дня лікування роблять перерву на 7 днів і знову повторюють, загальний курс лікування триває 6 місяців.

Ще одним препаратом із цієї групи є клімен, який випускають теж по 21 штуці в упаковці. Відрізняється він тільки тим, що замість гестагену-норгестрелу останні 11 драже містять 0,001 г ципротерону ацетату. Препарат призначають для замісної терапії при клімактеричних розладах і андрогендефіцитних станах.

При інших остеопорозах пропонують застосовувати Кальцитонін або міакальцик — синтетичний кальцитонін лосося. Основна дія кальцитоніну полягає в інгібіції резорбтивної активності остеокластів, пригніченні остеолізу і процесу виведення кальцію з кісток.

Відомо, що міакальцик значно зменшує ризик виникнення переломів кісток кінцівок і хребців, зменшує відчуття болю у кістках, тобто діє як аналгетик. Його випускають в ампулах по 50 і 100 МО в 1 мл і у вигляді назального аерозолю (14 стандартних доз).

Міакальцик призначають як підтримуючу терапію (щоб зберегти кісткову масу) по 50 МО підшкірно чи внутрішньом'язово тричі на тиждень протягом трьох місяців. Між курсами роблять тримісячні перерви.

Якщо виникає біль внаслідок компресійних переломів хребців, то міакальцик призначають по 100 МО щоденно підшкірно протягом тижня, а потім по 50 МО щоденно або через день упродовж 2-3 тижнів (якщо біль зник — то 10 днів). Відтак можна застосовувати і аерозоль інтраназально двічі на день по 50 МО протягом двох тижнів. Під час лікування міакальциком хворі повинні щоденно вживати 600-1200 мг кальцію.

До антирезорбентів відносяться також анаболічні Стероїди, які діють антирезорбтивно і стимулюють збільшення кісткової маси. їх призначають пацієнтам із сенільним остеопорозом. Найчастіше пропонують ретаболіл, феноболін (тураболіл, туринабол) і нерабол (метандростеналон).

Феноболін у масляному розчині вводять три-чотири рази внутрішньом'язово — один раз у 7-10 днів по 0,025-0,05 г. Ретаболіл у цій же дозі вводять кожних два-три тижні 5-6 разів.

Метандростеналон призначають хворим, старшим 55 років. Його приймають 10 днів по 5 мг в день, 10 днів — по 2,5 мг в день і 5 днів — по 1 мг в день.

Не можна призначати анаболіків хворим на простатит і рак передміхурової залози.

До препаратів, здатних стимулююче діяти на кістку, відносять флюорид натрію (осеїн, кореберон), остеохін (іприфлавон). Флюорид натрію стимулює остеогенез, збуджує остеобласти до утворення підвищеної кількості основної кісткової речовини, а його іони під час мінералізації відкладаються у новій кістці і заміщують гідроксильний іон в апатитовому кристалі. Так утворюється важкорозчинний флюорапатит, який більш стійкий до остеокластичної резорбції.

Остеохін належить до групи флаваноїдів, поліпшує метаболічні процеси у кістковій тканині, стимулює процес кісткоутворення і зменшує процес резорбції, діє як аналгетик, запобігає виникненню кіфозу (переломам тіл хребців) при остеопорозі.

Найсучаснішим методом лікування остеопорозу вважають застосування біофосфатів із метою блокування остеокластичної активності. До цієї групи препаратів належать алендронат, етідронат, памідронат і новий препарат "Фосамакс" (алендронат натрію) фірми MSD. Фосамакс входить у групу амінобіфосфонатів, які здатні запобігти виникненню остеопорозу в жінок у менопаузальний період. Він пригнічує активність остеокластів, сприяє досягненню позитивного балансу кісткової тканини, збільшенню ступеня мінералізації кісток, у тому числі кісток таза і хребта, що наближає стан кісток скелета до норми. У більшості жінок, вже через місяць приймання фосамаксу, кістки стають такими, якими були до менопаузи.

Для профілактики і лікування остеопорозу Інститутом геронтології АМН України та Інститутом м'ясної та молочної продукції запропонований "Космол". Це сухий молочний продукт, вмістом якого є сухе коров'яче молоко, декстрин-мальтоза, Вітаміни С, D і Е, лактат кальцію. Оптимальні співвідношення між білком, кальцієм, фосфором і лактозою сприяють нормалізації кальцієвого обміну і засвоєнню його кістковою тканиною. "Космол" (20 г порошку) розводять у склянці теплої води і приймають щоденно протягом одного місяця двічі на рік.

Застосування комплексних методів лікування і профілактики остеопорозів проводиться з надією у підсумку досягти підвищення кісткової маси. Однак результати цих терапевтичних заходів не в усіх випадках вивчено до кінця.