Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Аномалії розвитку сечостатевої системи
Аномалії сечівника

Зустрічаються у вигляді повної (аплазія) або часткової (атрезія) відсутності сечівника, а також облітерації, природженого звуження (стриктури) і розширення (дивертикул); подвоєння сечівника; гіпо- чи епіспадії; вроджених кіст і нориць; зміщення слизової оболонки сечівника.

Повна відсутність сечівника. Зустрічається дуже рідко; при цій патології плід здебільшого гине в утробі матері на 6-8-му міс. Це зв’язано з тим, що в утробі матері відбувається здавлювання розтягнених сечовим міхуром пупкових судин і різке Порушення кровообігу, що призводить до нежиттєздатності плода.

Ця аномалія часто поєднується з відсутністю статевого члена. Виникнення її зв’язане з припиненням формування статевого горбка і sinus ectodermalis та неправильним розвитком уроректальної складки, у результаті чого розкриття клоакальної мембрани відбувається тільки вздовж кишкового сегмента клоаки.

Доля плода при відсутності сечівника залежить від того, наскільки сполучений Сечовий міхур із зовнішнім середовищем через пряму кишку, піхву, матку. Якщо відтік сечі встановлюється по одному із вищезазначених шляхів, плід може народитися живим, і при відсутності інших, несумісних з життям, каліцтв такі діти можуть відносно добре рости і розвиватися.

Симптоми захворювання в цих рідкісних випадках зводяться до подразнення сечею кишечника, зовнішніх статевих органів (якщо міхур відкривається в піхву) і шкіри живота чи промежини (якщо сеча виділяється через сечову протоку або норицю промежини). Лікування таких хворих симптоматичне.

Часткова відсутність сечівника. Відноситься до аномалій, при яких плід рідко буває життєздатним. Найчастіше спостерігається у ділянці головки статевого члена й у перетинчастому відділі, тобто в місцях з’єднання ділянок різного походження. Клінічно виявляється затримкою сечі; немовля тужиться, кричить, не мочиться, а над лобком у нього спостерігається випинання переповненого сечового міхура. Лікування хірургічне. При відсутності зовнішнього отвору сечівника досить розсікти перетинку скальпелем; при більш виражених недорозвитках сечівника роблять уретростомію.

Часткова природжена облітерація сечівника. Може розвиватися в будь-якому відділі сечівника, однак найчастіше у ділянці головки статевого члена. Зустрічається також облітерація у ділянці ромбоподібної ямки. Перша обумовлюється збереженням ембріональної перетинки із залишків епітеліальної закладки крайньої плоті, друга - при затримці розвитку головчастого відділу і його з’єднання з іншим відрізком уретри.

Винятково рідко спостерігаються множинні облітерації зі збереженням просвіту сечівника в проміжках між облітерованими місцями. Ці аномалії, як правило, супроводжуються й іншими, зокрема зарощенням прямої кишки, уретропромежинною чи уретроректальною норицями.

Симптоми часткової облітерації сечівника: відсутність сечовипускання природним шляхом у перші дні життя і непрохідність уретри, виявлена при катетеризації. Лікування повинно починатися в перші дні життя дитини. Облітерація зовнішнього отвору сечівника легко ліквідується одним з гострих інструментів; облітерація у ділянці головки статевого члена і висячому відділі довжиною до 0,5 см може бути усунена тунелізацією. При великій облітерації необхідно накласти губоподібну норицю проксимальніше ділянки облітерації, тому що після тунелізації канал має стійку тенденцію до звуження. Надалі, при задовільному стані і нормальному розвитку дитини, можна провести тунелізацію головчастого відділу сечівника з наступним формуванням на протезі з поліамідної трубки.

При великих облітераціях висячого відділу сечівника сеча відводиться через промежинну норицю, а при облітерації цибулинно-перетинчастого відділу іноді потрібне накладання надлобкової нориці. У віці 6-7 років Сечівник може бути сформований з місцевих тканин (як при гіпоспадії).

Природжені дивертикули сечівника - мішкоподібні випинання стінки сечівника, які сполучені з його порожниною вузьким ходом. Розташовуються на нижній поверхні сечівника, починаються (здебільшого) від головки і поширюються далеко дозаду (аж до бульбарної частини сечівника).

Існує припущення, що дивертикули уретри утворюються із залишків мюллерових проток. Величина їх коливається в значних межах (від волоського горіха до курячого яйця). Спостерігаються і набуті дивертикули (особливо в дітей), що утворюються в результаті травми стінки уретри. У цьому місці руйнуються елементи м’язового шару і зменшується опірність стінки сечівника, у результаті тиску на неї сечі під час сечовипускання утворюються дивертикули. Причиною порушення цілісності слизової оболонки уретри може бути не тільки пряме її ушкодження, але і прорив в її товщу наявного там абсцесу або кісти.

Дивертикули висячої частини уретри зазвичай виявляються у вигляді пухлини, що збільшується при сечовипусканні і зникає після видавлювання рукою. Здав- лення уретри може викликати утруднене сечовипускання (як правило, в середині або наприкінці акту). Інфекція, що приєднується, викликає дивертикуліт (запалення дивертикула), що супроводжується гіперемією, болючістю, помутнінням сечі, скупченням гною в дивертикулі.

Дивертикули задньої стінки проявляються утрудненим болючим сечовипусканням. При дослідженні через пряму кишку виявляється тістоподібна пухлина, що збільшується після сечовипускуання При натисненні на пухлину з уретри виділяється сеча або гній. При тривалому існуванні дивертикула особливо з вузьким входом, сеча постійно застоюється в його порожнині, що може призвести до утворення каменів.

Діагноз ґрунтується на клінічній картині. Уретрографія чи уретроскопія уточнює локалізацію, ширину входу в дивертикул та ін. Лікування хірургічне. Дивертикул висікають, дефект уретри зашивають у поперечному напрямку. Щоб уникнути звуження уретри, вхід у дивертикул висікати не рекомендується. Сеча відводиться через лобкову норицю.

При дивертикулах уретри в дівчаток трансуретральним шляхом розширюють вхідний отвір у дивертикул, перетворюючи останній у частину сечівника.

Природжені звуження сечівника. Зустрічаються частіше в місцях з’єднання ділянок уретри, що мають різне походження, наприклад на межі між головкою статевого члена і печеристим тілом, між цибулинним і перетинчастим, між перетинчастим і передміхуровим відділами, біля основ дистального схилу сім’яного горбка і на межі передміхурового відділу сечівника і внутрішнього сфінктера. Особливу групу складають звуження зовнішнього отвору сечівника, що часто поєднуються з фімозом і ембріональним зрощенням обох листків крайньої плоті.

Клінічні прояви природженого звуження сечівника залежать від локалізації, ступеня звуження і тривалості захворювання. На початкових стадіях основна скарга зводиться до утрудненого сечовипускання. Надалі приєднуються ознаки атонії сечового міхура, сечоводів і мисок, інфікування сечовивідних шляхів і, нарешті, ниркової недостатності.

Характер порушення сечовипускання залежить від форми звуження. При кільцевих стриктурах сечовипускання набуває млявого характеру, струмінь тонкий, що не підсилюється при напрузі черевного преса; при клапаноподібних - характерні переривчасті струмені і короткочасна повна затримка сечі вже на ранніх стадіях хвороби. Звертає на себе увагу і «надчистоплотність» немовлят: вони уві сні не мочаться, оскільки для подолання перешкоди, зв’язаної з наявністю звуження, пасивної сили сечового міхура під час сну недостатньо.

Діагноз встановлюється на підставі розладу акту сечовипускання, даних огляду, інструментального і рентгенологічного досліджень. Циркулярне звуження виявляють при дослідженні бужами, за допомогою висхідної уретрографії. При клапаноподібних звуженнях неможливе вільне проходження інструментів по уретрі, тому для виявлення їх необхідно мати нисхідну ретрограму (знімок роблять на момент сечовипускання), на якій визначають не тільки місце звуження, але і розширення вищележачого відділу сечівника. Уретроскопія дозволяє уточнити вид звуження, локалізацію і незмінену (на відміну від набутих стриктур) слизову оболонку у ділянці звуження.

Лікування повинно починатися якомога раніше, коли ще немає змін і не відбулося інфікування сечового міхура і нирки. Циркулярні звуження у ділянці зовнішнього отвору уретри розсікають униз до вуздечки. Відведення сечі катетером при цьому не обов’язкове. На іншому протязі для розсічення звужень необхідно зробити внутрішню уретротомію з відведенням сечі за допомогою уретральної хлорвінілової трубки, яку доцільно залишати в просвіті уретри на 2-3 тижні.

Клапаноподібні звуження вдається усунути за допомогою електрокоагуляції клапанів через тубус уретроскопа або висічення високо розміщених клапанів через сечовий міхур.

Подвоєння сечівника. Відносно рідкісна аномалія. Розрізняють подвоєння уретри при дифалії (подвоєння статевого члена) і без подвоєння статевого члена. Походження додаткової уретри зв’язано з відділенням в Ембріональний період частини уретральної борозенки, порушенням з’єднання країв уретрального жолоба. У ряді спостережень додаткові протоки розвиваються з вивідних проток передміхурової залози.

У разі дифалії обидва сечівники або роздільно відходять від сечового міхура, або з’єднуються в один у ділянці передміхурової частини уретри. Ця аномалія зустрічається рідко.

Набагато частіше спостерігають часткове подвоєння уретри. Додаткові уретральні канали проходять по тильній або нижній поверхні статевого члена; їхній вихідний отвір відкривається у вінцевій борозенці або на місці зовнішнього отвору сечівника (в останньому випадку дійсна уретра відкривається нижче, у ділянці вуздечки). Довжина цих проток від 1,5 до 14,5 см, ширина - від 1 мм до 1 см. У більшості випадків вони закінчуються сліпо; на значному протязі - простягаються до симфізу і ще далі дозаду.

У випадках з’єднання кінця протоки з уретрою сеча виділяється двома стадіями, але частіше зовсім не потрапляє в придатковий канал або тільки злегка змочує його. Якщо ж уретральний канал простягається до сечового міхура і не має повноцінного сфінктера, то спостерігається Нетримання сечі.

За наявності додаткової уретри, що простягається до сечового міхура, і нетриманні сечі вдаються до висічення додаткового каналу. Якщо додаткова уретра (чи парауретральна протока) відділена від основної уретри невеликим шаром Тканини, то перегородку розсікають по жолобкуватому зонду або ножицями з тонкими браншами. Перегородку розсікають до з’єднання обох відрізків. В уретру на 4-5 днів вводять хлорвінілову трубку. При значному видаленні додаткової уретри від основної роблять висічення додаткової уретри по зонду, введеному в її просвіт.

Природжені кісти сечівника. Трапляються винятково рідко. Можуть розвиватися із залишків мюллерових проток, на місці передміхурової маточки (utriculus prostaticus) або, імовірно, у результаті порушення з’єднання країв уретрального жолоба. Бувають також кісти на місці бульбоуретральних залоз. Величина їх - від 3 до 15 мм. Подібні кісти описані у новонароджених дітей. При цих кістах відзначається утруднення при сечовипусканні внаслідок здавлювання сечівника, що вимагає частих катетеризацій уже з раннього дитинства. Лікування хірургічне - висічення кісти.

Природжені нориці сечівника. Виникають внаслідок того, що краї уретрального жолобка в процесі ембріонального розвитку в якійсь точці не з’єдналися. Найчастіше зустрічаються природжені уретроректальні нориці, що нерідко супроводжуються атрезією заднього проходу або вродженим звуженням його отвору. Захворювання спостерігається рідко. У хлопчиків зустрічається в 2 рази частіше, ніж у дівчаток. Уретроректальні нориці розміщені в задній стінці уретри і становлять небезпеку через можливу висхідну інфекцію (пієлонефрит та ін.), оскільки сеча надходить у пряму кишку, а гази і калові маси - в уретру.

З діагностичною метою роблять контрастну уретрографію, а також уретро-цистоскопію. За наявності атрезії заднього проходу його формують вже при перших годинах життя дитини. Іноді після цього уретральна нориця, якщо вона не була відразу ж усунена, звужується й у такому вигляді стає менш небезпечною. Остаточна ліквідація нориці (оперативне роз’єднання просвіту уретри і прямої кишки) може бути проведена трохи пізніше, коли дитина зміцніє (зазвичай, після першого року життя).

Зміцнення слизової оболонки сечівника. Супроводжується головним чином випаданням слизової уретри. Зустрічається у дівчаток у віці від одного року і старше. Випадання може бути повним або частковим. Спостерігається по периметру каналу або займає тільки одну його стінку. У першому випадку слизова, що випала, утворює по окружності зовнішнього отвору уретри валик, у центрі якого є вхід у сечівник. В другому випадку частина слизової, що випала, має вигляд пухлини на одній зі стінок каналу, зазвичай задній.

Випадання слизової розвивається поступово. У ряді випадків після сильного напруження черевного преса може відразу відбутися повне випадання. Патогенез захворювання не цілком зрозумілий. Спостерігається переважно в ослаблених дітей.

Початковими симптомами зазвичай є: частіші позиви до сечовипускання, печія при сечовипусканні, утруднення сечовипускання, нетримання сечі. Слизова, що випала, внаслідок застійних явищ робиться темно-червоною, синюватою, на її поверхні з’являються ерозії і виразки. Доторкання до неї болюче.

При швидкому випаданні значної ділянки слизової оболонки й перетисканні основних судин може розвинутися часткове змертвіння слизової оболонки. З’являється біль і виділення з неприємним запахом.

Лікування - оперативне втручання (за показаннями); консервативна терапія, що полягає в зменшенні чутливості слизової оболонки, що випала, шляхом прикладання марлевих серветок, змочених свинцевою примочкою, чи періодичного змазування слизової 0,5-1 % розчином ляпісу. Поряд з цим, показані водні процедури, медикаментозне лікування для зміцнення нервової системи, посилене Харчування.

Гіпоспадія. Відсутність дистальної частини сечівника з локалізацією його зовнішнього отвору в незвичайному місці. Вважається найчастішою аномалією сечостатевих органів.

Залежно від ступеня зміщення зовнішнього отвору уретри розрізняють гіпоспадію калиткову - зовнішній отвір розташований у ділянці калитки, відсутня губчаста частина сечівника; члено-калиткову - зовнішній отвір уретри знаходиться на межі статевого члена і калитки; головки статевого члена (головчасту) - зовнішній отвір відкривається на нижній поверхні головки статевого члена; статевого члена - зовнішній отвір розташований на протязі губчастого тіла статевого члена; промежинну - відсутні губчаста і перетинчаста частини сечівника, а його зовнішній отвір розміщений на промежині; без гіпоспадії - уроджений недорозвиток уретри по довжині; жіночу - дефект задньої стінки сечівника і передньої стінки піхви, при якому зовнішній отвір уретри відкривається в порожнину піхви.

Із позицій ембріогенезу уретри і статевого члена виникнення гіпоспадії можна уявити як порушення замикання на 10-14-му тижні ембріонального розвитку уретральної борозни, тобто як патологію відрізка, що розвивається з sinus urogenitalis ectodermalis. Серед причин, що викликають затримку розвитку уретри і статевого члена, є неправильне формування внутрішніх статевих органів, найбільш ймовірні однократні (Введення жіночих статевих гормонів, надлишок виділення їх при короткочасних, але сильних переживаннях) або тривалі (порушення функції яєчників, гіперплазія надниркових залоз та ін.) ендокринні, гормональні зрушення в організмі матері. Останнім часом великого значення у виникненні гіпоспадії надають внутрішньоутробній інфекції плода, а також іншим інфекціям та інтоксикаціям у першому триместрі вагітності.

Гіпоспадія калиткова. При цій рідкісній промежинній формі гіпоспадії Калитка розділена глибокою борозенкою на дві зовсім відособлені половини. На дні борозенки, на відстані 4-5 см від отвору заднього проходу, знаходиться устя сечівника. Розташована попереду частина уретри може бути відсутньою чи являти собою жолобок. Статевий член зазвичай недорозвинений, загнений донизу і прирощений.

При виражених формах калиткової гіпоспадії визначити стать дитини при народженні тяжко, особливо в тих випадках, коли Яєчка знаходяться в пахових каналах, тому обидві половинки калитки можна прийняти за великі статеві Губи, недорозвинений статевий орган нагадує Клітор, а широкий вхід в уретру - рудиментарну піхву. У літературі наводяться приклади, коли подібні діти виховувалися і росли як дівчатка і тільки згодом, у період статевої зрілості, виявлялася їхня справжня стать (помилковий Гермафродитизм).

При цій формі гіпоспадії сеча розтікається по стегнах, промежині, викликаючи подразнення шкіри. Однак хворі добре утримують сечу, тому що сфінктер сечового міхура в них збережений. Сечовипускання можливе тільки в сидячому положенні.

Гіпоспадія головки статевого члена. Аномалія, що зустрічається найчастіше і при якій зовнішній отвір знаходиться на тому місці, де повинна прикріплюватися вуздечка. Крайня плоть покриває тільки тил головки, трохи опущеної вниз. На місці нормально розташованого зовнішнього отвору уретри знаходиться ямка, а під нею - вузький отвір аномального сечівника.

Гіпоспадія головки не вимагає оперативного втручання, за винятком тих випадків, коли отвір уретри дуже звужений або різко викривлений статевий член. При гіпоспадії статевого члена отвір сечівника розташовується далі дозаду, на будь-якому місці нижньої поверхні статевого члена, аж до основи калитки. Частина уретри, що знаходиться допереду від отвору, як правило, має вигляд плоского жолобка, що тягнеться аж до кінчика головки. При цій формі гіпоспадії статевий член майже завжди зігнений донизу.

Незалежно від ступеня вираженості гіпоспадія може поєднуватися з крипторхізмом. Рідше спостерігаються поєднання її з вадами серця й інших внутрішніх органів, аномаліями кінцівок і скелета. Ці ситуації враховуються при призначенні лікування, що потребує вирішення таких завдань: випрямлення статевого члена й одночасне створення запасу шкіри для наступної пластики сечівника; пластику уретри і збереження ефекту випрямлення статевого члена; звільнення організму від анатомічно оформлених жіночих статевих органів (яєчників, матки, грудних залоз), лікування крипторхізму.

Лікування необхідно починати з 1-2-літнього віку, щоб до 6-7-ми років цілком закінчити випрямлення статевого члена і пластику сечівника.

При головчастій гіпоспадії без викривлення головки показанням до операції слугує звуження зовнішнього отвору уретри, що досягає іноді значного ступеня і призводить до тяжких наслідків - розширення й атонії сечового міхура, сечоводів і мисок. Тому розсікання зовнішнього отвору сечівника необхідно починати якомога раніше (в перші місяці життя дитини). У більш пізньому віці, коли довкола звуженого отвору уретри розвивається рубцева тканина, простого розсікання вже недостатньо і доводиться робити пластику meatus.

Методи пластики сечівника: тунелізація і формування сполучної уретри; пластику уретри з місцевих тканин (шкіри статевого члена, калитки, крайньої плоті); пластику уретри за допомогою стеблуватих філатовських клаптиків, що формуються із поруч розташованих ділянок; пластику уретри із застосуванням вільних авто- і гомотрансплантатів (Шкіра, Кровоносні судини, сечоводи, слизова оболонка сечового міхура, трупна уретра, апендикс і т.д.).

Основні вимоги, яких слід суворо дотримуватися при пластиці сечівника: збереження у знову створеної уретри здатності до росту і розтягання, створення каналу зі стійким просвітом, що не має тенденції до звуження (опис техніки операцій наводиться в монографії Н. Є. Савченко «Гіпоспадія і її лікування», 1962).

Гіпоспадія без гіпоспадії. Аномалія, що характеризується недорозвитком уретри по довжині і невідповідністю між нормальними печеристими тілами і уретрою, що не росте. При цій аномалії зовнішній отвір сечівника розташовується на звичайному місці і сечовипускання не порушене. Тому з двох ознак гіпоспадії є лише викривлення статевого члена, що виключає статеве життя, що є основною скаргою дорослих хворих. При інструментальному дослідженні уретри виявляється, що в дистальній третині вона завжди позбавлена печеристого тіла.

Лікування вродженого недорозвитку уретри є дуже складним завданням, тому що проходить стадію штучної гіпоспадії (коли зовнішній отвір уретри, розташований на звичайному місці, після її перетинання переміщається на калитку чи навіть на промежину). Другим фактором, що ускладнює лікування, є відсутність печеристого тіла уретри на значному протязі, у зв’язку з чим з’єднання тонкостінних відрізків після випрямлення статевого члена пов’язане з великими труднощами.

Хірургічне лікування при різкому викривленні статевого члена (як і при гіпоспадії) складається з двох етапів - випрямлення статевого члена, що супроводжується розсіченням уретри, і наступного з’єднання відрізків сечівника.

Гіпоспадія жіноча. У дівчаток гіпоспадія зустрічається набагато рідше, ніж у хлопчиків, однак, на відміну від останніх, у них може спостерігатися (більшою чи меншою мірою) нетримання сечі. У деяких випадках сечівник у дистальній своїй частині і піхві з’єднується в один канал із загальним зовнішнім отвором. Деякі автори (Н. Є. Савченко, 1970; А. С. Переверзєв, 2000) вважають, що захворювання, описане як жіноча гіпоспадія, необхідно трактувати як дефект уретропіхвової перегородки.

Профілактика гіпоспадії повинна полягати в санації організму матері й усуненні всіх причин, що можуть викликати різкі коливання рівнів гормонів у крові. За жінками, що народили раніше дітей з каліцтвами, у перші 4 місяці вагітності доцільно встановити диспансерне спостереження і за показаннями проводити відповідне профілактичне лікування.

Епіспадія. Природжена аномалія, що характеризується повним чи частковим незарощенням (розщепленням) передньої стінки сечівника. При епіспадії верхня стінка уретри відсутня на більшому чи меншому протязі, а нижня являє собою плоский жолоб.

Патогенез захворювання дотепер не з’ясований. Вважають, що причинами епіспадії є затримка розвитку уретри в ході її формування, облітерація зовнішнього отвору уретри і вторинний розрив верхньої її стінки, затримка з’єднання парних зачатків статевого горбка і більш каудального їхнього розвитку.

У хлопчиків розрізняють три форми епіспадії: головки статевого члена, або членолобкову (субтотальну), і тотальну, або повну. За статистичними даними, ця аномалія виявляється (на підставі результатів автопсії) в одному випадку з 6000. Вона зустрічається значно рідше, ніж гіпоспадія.

Симптоми і Скарги хворих залежать від ступеня вади. При епіспадії головки є розщеплення у ділянці головки статевого члена; суб’єктивних розладів не спостерігають. Лікування не потрібно. При епіспадії статевого члена (розщеплення до членолобкового кута) - укорочений статевий член, підтягнутий до черевної стінки; сфінктер сечівника збережений. При цих двох формах епіспадії хворі відчувають незручності скоріше естетичного характеру, зв’язані з розбризкуванням струменя сечі, попаданням її на білизну і оточуючі ділянки тіла. При членолобковій епіспадії спостерігається також деяке розщеплення сфінктера сечівника і зв’язане з цим часткове нетримання сечі. У зв’язку з укороченням і деформацією статевого члена при цій формі епіспадії статевий акт утруднений, а іноді неможливий.

Тотальна епіспадія характеризується розщепленням уретри, шийки і передньої стінки сечового міхура, що викликає повне нетримання сечі. Статевий член погано розвинений, укорочений, викривлений і підтягнутий до лобка. При відтягуванні униз помітна сплощена головка, від якої по верхній поверхні члена йде смужка слизової уретри. В основі кореня члена є лійкоподібне заглиблення, що веде в сечовий міхур, з якого виділяється сеча. Крайня плоть розщеплена і звисає вниз у вигляді фартуха над головкою, відсутня Передміхурова залоза; спостерігаються атрофія яєчок, крипторхізм, уроджені грижі, атонія сфінктера прямої кишки та інші аномалії. При тотальної епіспадії статеве життя часто неможливе.

При усіх формах епіспадії відзначається викривлення статевого члена догори. Однак, на відміну від гіпоспадії, коли він викривлений за рахунок рубців, при епіспадії викривлення залежить від невідповідності ніжок печеристих тіл статевого члена і їхнього незвичайного положення, зв’язаного з невідповідністю лобкових і сідничних кісток таза.

Епіспадія в дівчаток спостерігається рідше, ніж у хлопчиків. У них розрізняють кліторичну, субсимфізарну і тотальну форми. При жіночій епіспадії уретра проходить над клітором, причому передня частина сечівника або весь канал перетворюється у відкритий жолобок. Верхня спайка великих і малих губ відсутня, клітор зазвичай розщеплений. Епіспадія не впливає на статеве життя жінок, Вагітність і пологи.

Легкі форми епіспадії лікування не потребують. При тяжких формах показане оперативне втручання, при якому головним є відновлення сечівника і створення довільно керованого сфінктера сечового міхура. При нетриманні сечі основна увага спрямована на формування сфінктера сечового міхура. Дітей доцільно оперувати у віці 5-8 років.