Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Аномалії розвитку сечостатевої системи
Гіпогонадизм. Гіпергонадизм

Гіпогонадизм - уповільнене статеве дозрівання, обумовлене зниженою секрецією статевих гормонів; характеризується слабким розвитком статевих органів і вторинних статевих ознак.

Розрізняють гіпогонадизм первинний, що розвивається внаслідок безпосереднього ураження статевих залоз патологічним процесом у результаті кастрації; вторинний (гіпогонадотропний), що виникає в результаті зменшення чи припинення секреції гонадотропних гормонів при ураженні гіпофіза і гіпоталамуса; нейрогенний, що є наслідком порушення нервової регуляції статевих залоз.

Останнім часом загальновизнаною стала відносно проста Класифікація причин цієї патології. Вони можуть бути розділені на конституціональні, неендокринні системні й ендокринні. До конституціональних причин відносять уповільнення росту, затримку розвитку кісткової Тканини і зовнішніх статевих органів. Ці явища можуть спостерігатися в членів однієї родини (братів, сестер): при досягненні певного віку в них реєструються аналогічні порушення. В основі їх лежить недостатній розвиток ЦНС, коли гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна система цілком не дозріває. При затримці росту зазвичай відсутня фізіологічна реакція гіпоталамічних гонадотропних рилізинг-факторів на стимули, що у нормі повинні регулювати секрецію цих гормонів. Крім того, можливо, що в таких осіб секреція нейрогормонів не встигає досягти необхідного рівня, що відповідає віку (Herbert S. Kupperman, 1988).

Неендокринні системні причини. Статеве дозрівання істотно запізнюється в осіб із розладом Харчування, що виникло в результаті порушення всмоктування в кишечнику продуктів харчування, а також голодування або нервової анорексії.

Затримку статевого дозрівання може викликати ряд спадкових хвороб, обумовлених порушенням обміну мукополісахаридів з нагромадженням їх в органах і тканинах (Мукополісахаридози) і вуглеводного обміну внаслідок відсутності ферменту галактозо-1-фосфатуридилилтрансферази (галактоземія), що проявляється нагромадженням у крові галактози, жовтяницею, гепатомегалією, катарактою, відставанням у фізичному і розумовому розвитку. Ці захворювання супроводжуються руйнуванням фолікулів у яєчниках у результаті накопичення в них токсичних продуктів, що призводить до безплідності в жінок.

При будь-якому хронічному захворюванні можлива затримка статевого дозрівання через загальне ослаблення організму, порушення транспорту гормонів, зниження активності рецепторів. Її можуть викликати важка патологія серцево-судинної системи (у тому числі вади серця), захворювання шлунково-кишкового каналу, хронічні хвороби легень і печінки.

Нервова анорексія, важкі фізичні навантаження і стресові ситуації (наприклад, під час спортивних змагань) також можуть призвести до затримки статевого дозрівання, оскільки вони негативно впливають на співвідношення активності в системі Гіпоталамус-Гіпофіз-Щитоподібна залоза.

Ендокринні причини. До категорії хворих з гіпогонадизмом ендокринної етіології насамперед відносяться особи із захворюваннями, обумовленими підвищенням (гіпертиреоз) чи зниженням (гіпотиреоз) функції щитоподібної залози, ураженням ядер гіпоталамуса і недостатністю продукції гормонів передньої частки гіпофіза (пангіпопітуїтаризм), гіперплазією кори надниркових залоз (Хвороба Іценка-Кушинга), мікро- чи макроаденомою гіпофіза.

Високі дози кортикостероїдів, що використовуються при лікуванні алергійних хвороб (Бронхіальна астма), деяких дерматологічних захворювань, можуть інгібувати дію гонадотропних гормонів і, отже, затримувати статеве дозрівання, порушувати нормальний розвиток статевих залоз.

Синдром гіпогонадотропного гіпогонадизму виявляється затримкою статевого дозрівання в підлітків чоловічої і жіночої статі, обумовленою вибірковим дефіцитом гонадотропінів чи блокуванням реакції гіпофіза на гіпоталамічні рилізинг-гормони. До цієї категорії захворювань відносяться деякі ураження ЦНС, що можуть порушувати передачу імпульсів від гіпоталамуса до гіпофіза, якщо уражена ділянка знаходиться на гіпоталамо-гіпофізарних шляхах, а також дефіцит гонадотропних рилізинг-гормонів гіпоталамуса, що спостерігається, зокрема, при ольфактогенітальному синдромі (синдромі Кальмана). Для нього характерне зниження або відсутність нюху, викликане недорозвитком центральних відділів нюхового аналізатора головного мозку. У чоловіків може спостерігатися гінекомастія, іноді разом із крипторхізмом; у жінок - зрощення статевих губ.

Синдром Лоренса-Муна-Бидля - автосомно-рецесивно успадковане захворювання, пов’язане з порушенням жирового обміну і статевими розладами. Найхарактернішими симптомами цього захворювання є надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини (з народження), затримка розумового розвитку (олігофренія), пігментний ретиніт, що, як правило, супроводжується полідактилією чи синдактилією і гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Іноді може діагностуватися Цукровий діабет. Вважають, що синдром зв’язаний з порушенням функції гіпоталамічних центрів.

Синдром Прадера-Віллі - порушення обміну речовин, успадковане за автосомно-рецессивним типом. Для хворих характерне відставання в розумовому розвитку, недорозвиток статевих органів, кругле обличчя, маленькі, але широкі долоні і ступні, м’язова гіпотонія. В основі захворювання лежить дефект гіпоталамуса, що супроводжується булімією (надмірним поглинанням їжі), ожирінням і гіпогонадизмом.

До синдромів гіпергонадотропного гіпогонадизму із затримкою чи відсутністю статевого дозрівання відноситься також Синдром Тернера (Синдром Шерешевського-Тернера) - хромосомна хвороба жінок, обумовлена відсутністю в каріотипі однієї Х-Хромосоми, яка спричиняє порушення формування статевих залоз. В основі синдрому - нерозходження статевих хромосом у процесі розподілу гамети і формування зиготи з аномальним каріотипом (у більшості випадків 45, X). У плода під впливом естрогенів матері відбувається формування статевої системи за жіночим типом. Вже в період новонародження відзначаються гіпоплазія нігтів, коротка шия, лімфатичний набряк кінцівок. Надалі проявляється недорозвитком первинних і вторинних статевих ознак, наявністю на шиї крилоподібних шкірних складок, що йдуть униз від соскоподібних відростків, істинною дисгенезією статевих залоз, синдромами резистентності яєчників (синдром Savage) і нечутливості до андрогенів (зазвичай, спостерігається в індивідів з добре розвиненими молочними залозами, але за відсутності матки, Волосся на лобку й у пахвовій ділянці, короткою рудиментарною піхвою). Трапляється чоловічий каріотип без розвитку молочних залоз, з нормальним рівнем тестостерону в жінок; зазвичай, при синдромі нечутливості в чоловіків рівень тестостерону буває нормальним, а в жінок - підвищеним. Крім того, при цьому варіанті спостерігають високий рівень гонадотропінів, а при «чистому» синдромі нечутливості до андрогенів - низький чи нормальний. Лікування спрямоване на стимуляцію росту (анаболічні Стероїди) і фемінізацію хворих (естрогени).

До інших синдромів гіпергонадотропного гіпогонадизму відноситься недостатність яєчників, обумовлена насамперед генетичними факторами, що призводять до імунного ураження яєчників. У таких хворих можуть спостерігатися множинні ендокринні порушення (недостатність кори надниркових залоз і паращитоподібних залоз, зоб Хасімото). Крім того, можуть відзначатися міастенія, системний червоний вовчак, системний кандидоз.

У жінок дефіцит стероїд-17-а-гидроксилази, -5-а-редуктази, -17-кеторедуктази може спричинити серйозні аномалії зовнішніх статевих органів при нормально розвинених внутрішніх статевих органах.

У чоловіків зустрічається кілька типів синдрому гіпергонадотропного гіпогонадизму. Один з них - двостороннє неопущення яєчок у хлопчиків - вимагає негайного лікарського втручання. Якщо в основі неопущення лежить крипторхізм, то підвищення секреції гонадотропінів не відбудеться, якщо ж має місце анорхізм, то секреція гонадотропінів може бути високою. Тому важливо, не чекаючи термінів статевого дозрівання для встановлення диференціального діагнозу, якомога раніше визначити, чи є в хворого Яєчка і чи здатні вони функціонувати.

Прикладами патології, при якій спостерігаються гіпергонадотропна затримка статевого дозрівання, можуть служити синдром Тернера, що супроводжується патологічним каріотипом, і синдром Нунен, при якому каріотип нормальний, а рівень гонадотропних гормонів підвищений. У хлопчиків з типовою картиною синдрому Тернера, але без характерних хромосомних аномалій, іноді виявляються уроджені вади правих відділів серця. В усіх цих випадках виявляється гіпоплазія яєчок чи крипторхізм. Для цього синдрому типовий дефект статевих клітин і секреції андрогенів. Іноді в хворих з характерною клінікою синдрому Тернера ознаки затримки статевого дозрівання відсутні.

Синдром Клайнфельтера - хромосомна аномалія в чоловіків, обумовлена полісоемією з статевих хромосом. Виявляється, як правило, в період статевого дозрівання. Найбільш характерною ознакою є невідповідність між різкою атрофією яєчок і порівняно нормальними розмірами статевого члена. У хворих з цією патологією можуть відзначатися збільшення молочних залоз (гінекомастія), євнухоїдизм, недорозвиток вторинних статевих ознак, відсутність сперматогенезу. У дорослих спостерігають сексуальні порушення, Безплідність. У міру дорослішання збільшуються розлади цитоархітектоніки яєчок, згодом настає гіаліноз канальців і азооспермія стає абсолютною. Клітини Лейдіга в таких хворих гістологічно виглядають нормально, однак кількість їх зменшена. Діагноз до періоду статевого дозрівання може бути встановлений тільки при визначенні статевого хроматину чи каріотипу, після - за наявності характерних симптомів, виявленні підвищеного виділення гонадотропінів. Лікування проводиться в період статевого дозрівання статевими гормонами (андрогенами).

Гіпергонадизм - передчасне статеве дозрівання, викликане надлишковим виділенням (щодо вікової норми) статевих гормонів. Передчасним статевим дозріванням вважають появу вторинних статевих ознак у віці, що на два стандартних відхилення менше середнього віку статевого дозрівання в нормі (8 років - для дівчаток, 9 років - для хлопчиків).

Причинами можуть бути пухлини, травми ЦНС, Епілепсія, пренатальна чи перинатальна інфекція, енцефалопатія, менінгіт, нейрофіброматоз, гранулематозні захворювання (напр. саркоїдоз), Сифіліс, туберкульоз; кіста яєчників, пухлини яєчників і надниркових залоз та ін.

Розрізняють ізосексуальну і гетеросексуальну форми передчасного розвитку. Ізосексуальна форма характеризується раннім розвитком вторинних статевих ознак, що відповідають статі дитини (наприклад, у дівчаток - молочних залоз, поява ранніх менструацій; у хлопчиків - збільшення розмірів геніталій, зміна тембру голосу та ін.). Ізосексуальне передчасне статеве дозрівання може бути повним (істинним) і неповним (помилковим).

Причинами повного дозрівання є раннє дозрівання гіпоталамо-гіпофізарної системи або її ураження внаслідок вроджених аномалій, запальних змін, пухлин мозку та ін. При цьому статеві залози, одержуючи стимуляцію з гіпофіза, передчасно дозрівають і починають функціонувати в більш ранній термін, що, у свою чергу, призводить до раннього розвитку вторинних статевих ознак. Екскреція статевих гормонів при цьому перевищує вікову норму, але не перевищує аналогічного рівня в статевозрілих осіб.

При обмеженому ураженні гіпоталамічної ділянки, що регулює гонадотропну функцію, виникає ідіопатичне повне ізосексуальне передчасне статеве дозрівання. У хворих при цій формі статевого дозрівання спостерігається ряд аномалій, що виявляються на електроенцефалограмі: з’являється волосся на лобку, розвиваються Молочні залози, іноді збільшуються малі статеві Губи. Етапи розвитку вторинних статевих ознак повторюють статеве дозрівання в нормі. При цьому істинний характер статевого дозрівання підтверджує церебральний генез захворювання.

Повне ізосексуальне передчасне статеве дозрівання можуть обумовлювати ті чи інші захворювання ЦНС (пухлини, травми, енцефаліт, абсцеси мозку, нейрофіброматоз, різні форми епілепсії та ін.), саркоїдоз, туберкульоз, важкі форми гіпотиреозу.

Такі пухлини, як епендимоми, астроцитоми, гліоми зорових шляхів, герміноми, тератоми, зазвичай вклинюються в ділянку гіпоталамуса, перериваючи нормальні нейрохімічні зв’язки його з гіпофізом. Вони частіше спостерігаються в чоловіків, ніж у жінок, і можуть бути гормонально-активними чи позбавленими секреторної активності. Гранульоми, що супроводжують саркоїдоз чи туберкульоз, також можуть викликати здавлення гіпоталамуса і передчасне статеве дозрівання. Аналогічним чином при нейрофіброматозі (хворобі Реклінг Хаузена) функцію гіпоталамуса можуть порушувати гліоми нейрофіброми, що розвиваються в ЦНС. Нейрофіброматоз може виявлятися не тільки передчасним статевим дозріванням, але і його затримкою. Лікування: хірургічне; протизапальні, розсмоктувальні і дегідратаційні лікарські засоби.

Причиною неповного ізосексуального передчасного статевого дозрівання є підвищення секреції статевих гормонів, викликане гормонально-активними пухлинами статевих залоз, наприклад тератомами чи тератокарциномами. Надлишок статевих гормонів призводить до розвитку вторинних статевих ознак; інтактна статева залоза залишається при цьому незрілою і не функціонує, тому Сперматогенез у хлопчиків і регулярний Менструальний цикл у дівчаток неможливі. Патологічну секрецію хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у чоловіків іноді украй важко диференціювати з ідіопатичним передчасним статевим дозріванням. У жінок ХГ зазвичай стимулює функцію яєчників, збільшує секрецію естрогенів, у результаті чого починається розвиток молочних залоз і виникають псевдоменструальні кровотечі.

Передчасне статеве дозрівання можуть викликати різні дефекти метаболізму гормонів надниркових залоз. Серед них найчастіше трапляється дефіцит стероїд- 21-гідроксилази, що регулює перетворення прогестерону в 11-дезоксикортикостерон і 17-а-гідроксипрогестерону в 11-дезоксикортизол. Блокування утворення останнього призводить до зниження секреції кортизолу, що за принципом зворотного зв’язку порушує нормальне функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи. Внаслідок цього підвищується секреція дегідроепіандростерону й андростерону з наступною вірилізацією. Частковий дефіцит стероїд-11-β-гідроксилази зустрічається рідше, ніж дефіцит стероїд-21-гідроксилази, однак саме він блокує перетворення 11-дезоксикортизолу в кортизол. У результаті цього також збільшується секреція попередників андрогенів, дегідроепіандростерону й андростендіону. Обидві ці форми Порушення метаболізму спостерігаються при уродженій гіперплазії надниркових залоз і успадковуються за автосомно-рецесивним типом. Численні пухлини наднирників, що можуть секретувати андрогени, насамперед дегідроепіандростерон, зазвичай відносять до карцином надниркових залоз. Лікування хірургічне, а при вродженій дисфункції кори надниркових залоз - гормонотерапія (глюкокортикоїдні препарати).

Багато пухлин яєчників можуть супроводжуватися ізосексуальним передчасним статевим дозріванням у дівчаток. Банальні кісти фолікулів нерідко призводять до передчасного дозрівання, тому що секретують досить стероїдів для того, щоб викликати періодичні маткові кровотечі і неповне ізосексуальне передчасне дозрівання (В. Towne et al., 1975). Кісти фолікулів слід диференціювати з пухлинами статевих клітин, до яких відноситься ряд гістологічно різних пухлин яєчника, що розвиваються з примітивних статевих клітин яєчника плода. Ці пухлини складають близько 60 % усіх ракових пухлин яєчника, що виявляють у хворих до 20 років. У 50 % хворих пухлини пальпуються; провідним їх симптомом є біль. Приблизно в 10 % хворих з цими пухлинами є ознаки неповного ізосексуального передчасного дозрівання у вигляді піхвових кровотеч, розвитку молочних залоз і пігментації ареол. Після хірургічного видалення пухлини ці симптоми цілком регресують.

У дівчаток з ізосексуальним передчасним статевим дозріванням, обумовленим розвитком пухлини, найчастіше виявляють пухлини з гранульозних і тека- клітин, але можливі й інші ендокринні пухлини в чистому вигляді чи у вигляді змішаних форм (доброякісна кістозна тератома, злоякісна тератома, змішана пухлина із статевих клітин, пухлина внутрішньодермального синуса, пухлина з клітин Сертолі).

Причиною передчасного статевого дозрівання можуть бути препарати, що містять статеві стероїдні гормони. Багато кремів, мазі, лосьйони, що тонізують тканини, містять естрогени, і використання їх дитиною може призвести до виникнення симптомів передчасного статевого дозрівання.

Деякі варіанти статевого розвитку не можна віднести ні до повного, ні до неповного типу ізосексуального передчасного дозрівання (наприклад, при хронічному подразненні промежини у випадках глистної інвазії, діареї можуть з’являтися волоски на внутрішній поверхні малих статевих губ). Кістковий вік дитини при цьому зовсім нормальний, тому істинним «прискоренням» статевого дозрівання цей синдром не є. Іноді в дитини спостерігається передчасне збільшення молочних залоз з однієї чи двох сторін без інших ознак підвищеної секреції естрогенів, яке може і спонтанно регресувати, і зберігатися протягом декількох років. У хлопчиків у препубертатному періоді часто спостерігається гінекомастія, викликана порушенням співвідношення рівня естрадіолу і тестостерону. Ці явища, як правило, з віком самостійно минають.

При гетеросексуальному передчасному дозріванні вторинні статеві ознаки відповідають ознакам протилежної статі. Частою причиною його в дівчаток є вроджена дисфункція кори надниркових залоз. Надлишкова продукція наднирковими залозами андрогенів викликає в них статеве оволосіння за чоловічим типом, збільшується і вірилізується Клітор, посилено розвивається мускулатура, а вторинні статеві ознаки жіночого типу не розвиваються. Рідше гетеросексуальне передчасне дозрівання в дівчаток обумовлено вірилізуючої пухлиною яєчника (аренобластома, ліпідоклітинна пухлина та ін.) чи надниркових залоз (андростерома). При цьому будова зовнішніх статевих органів при народженні нормальна, а ознаки гетеросексуальності з’являються в постнатальному періоді. У хлопчиків гетеросексуальне передчасне статеве дозрівання зустрічається рідко, завжди обумовлено фемінізуючою пухлиною кори надниркових залоз (кортикоестрома). При цьому розвиваються справжня гінекомастія, статеве оволосіння і розподіл підшкірної жирової клітковини за жіночим типом, гіпоплазія статевого апарату та ін. Патогенез пов’язаний з дією жіночих статевих гормонів, вміст яких у крові значно перевищує вікові норми. Діагноз встановлюють на підставі підвищеного вмісту в сечі естрогенів і даних рентгенологічного дослідження ділянки надниркових залоз.