Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Доброякісні пухлини жіночих статевих органів
Доброякісні пухлини яєчників
Кісти яєчників

Ретенційні кісти яєчників це собою утворення, які виникають в результаті накопичення рідини у відповідній порожнині. Збільшення розмірів кісти відбувається не за рахунок розмноження клітинних елементів, а в результаті збирання рідини, яка є трансудатом плазми крові. Цим кісти відрізняються від справжніх пухлин - кістом яєчника.

Фолікулярна кіста

Фолікулярна кіста яєчника спостерігається найбільш часто. Існує дві основні теорії про їх походження. Перша - це порушення гормонального балансу в організмі, зниження естрогенної функції яєчників, що призводить до зростання рівня гонадотропних гормонів, причому змінюється співвідношення між ЛГ і ФСГ в бік підвищення рівня останнього. Підтвердженням цьому є часте поєднання кіст з міомами матки, при яких також відбуваються гормональні порушення. Друга теорія пояснює виникнення кіст змінами, які відбуваються в яєчниках при запальних процесах додатків матки. Велике значення при цьому має застійна гіперемія тазових органів і розвиток явищ периоофорита.

Фолікулярна кіста в своєму розвитку проходить кілька стадій. Під впливом ФСГ фолікули в яєчниках починають збільшуватись в розмірах. Один з фолікулів збільшується особливо помітно. Утворена кіста росте за рахунок порожнини фолікула. Кісти можуть утворюватись із атрезованих і персистуючих фолікулів. Порожнина кісти заповнена прозорим світлим вмістом. Внутрішня поверхня вислана гранульозними клітинами. В процесі росту внутрішня оболонка кісти потовщується, клітини збільшуються, ядра набухають, зовнішня оболонка помітно не змінюється. Слідуюча стадія розвитку кісти характеризується дистрофічними і атрофічними змінами: епітелій потоншується, злущується і пропадає. Наступає вакуолізація протоплазми, пікноз і розпад ядер. Подібні зміни відбуваються і у внутрішній оболонці. В результаті цього кіста перетворюється в тонкостінне, гладкостінне утворення яєчників, порівняно невеликих розмірів. Вміст фолікулярних кіст - прозора лимонно-жовтого кольору рідина, яка не має слизу або муцину. Інколи може бути добавка крові. Вони завжди є однокамерними. Якщо є кілька камер, можна з впевненістю думати про кістому яєчника. Хоча інколи в яєчнику одночасно виникає кілька кіст, які поступово збільшуються, зливаються між собою і складають враження багатокамерного утворення. Фолікулярні кісти неактивні у відношенні продукції гормонів.

Клініка і Діагностика

Неускладнена фолікулярна кіста невеликих розмірів звичайно протікає безсимптомно і виявляється при гінекологічному огляді. Під час бімануального дослідження з боку і спереду від матки знаходять утворення тугоеластичної консистенції, порівняно невеликих розмірів з гладкою поверхнею, рухоме, безболюче. Скарги виникають при перекруті ніжки кісти, здавленні суміжних органів. З’являються болі в поперековій ділянці, почуття важкості внизу живота, дизуричні явища. В анамнезі є дані про перенесені запальні процеси, порушення менструального циклу. Для підтвердження діагнозу проводиться Ультразвукове дослідження, лапароскопія.

Лікування хірургічне. Операція заключається в вилущуванні кісти із збереженням здорової Тканини яєчника, що особливо важливо у жінок репродуктивного віку.

Кісти жовтого тіла зустрічаються досить рідко. Їх розвиток зв’язаний з тим, що після овуляції порожнина фолікула не спадається і не заповнюється повністю лютеїновими клітинами, а залишається існувати і розтягується серозною рідиною.

Макроскопічно кісти жовтого тіла відрізняються від фолікулярних кіст більш товстими стінками, внутрішня поверхня їх жовтого кольору і складчата. Вміст кіст - світла, прозора рідина, інколи з домішками крові. Вони мають гладку поверхню, еластичну консистенцію, невеликий розмір (в середньому до 5 см в діаметрі, більші бувають надзвичайно рідко). Мікроскопічно кісти жовтого тіла характеризуються наявністю клітин жовтого тіла, які розміщуються у вигляді пласта, або окремих груп.

Виділяють 2 типи клітин: лютеїнові і тека-лютеїнові. Лютеїнові клітини великих розмірів, полігональної форми з округлими ядрами. Протоплазма їх прозора. Тека-лютеїнові клітини розміщуються ззовні від лютеїнового пласта і не мають чіткої межі з підлеглою сполучною тканиною. Вони менші за лютеїнові і мають більш темні ядра. При вивченні гістологічної будови встановлено, що лютеїнові клітини кіст жовтого тіла проходять стадію проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотнього розвитку. В стадії проліферації клітини невеликі, активно ростуть, тека-лютеїнові клітини добре виражені. В стадії васкуляризації відбувається вростання капілярів і сполучної тканини з боку thece interne. В стадії розквіту лютеїнові клітини мають полігональну форму, Цитоплазма прозора. Тека-лютеїнові клітини менше виражені і зберігаються у вигляді прослойки на периферії. В стадії зворотнього розвитку протоплазма лютеїнових клітин втрачає прозорість, ядра піддаються пікнозу, сполучна тканина розростається і поступово заміщає лютеїнові клітини. Кількість тека-лютеїнових клітин різко збільшується. Разом із зворотним розвитком лютеїнових клітин і заміною їх сполучною тканиною відбувається поступове зникнення порожнини кісти і заміщення її сполучною тканиною.

Клініка і діагностика

Характерних клінічних особливостей перебігу кісти жовтого тіла немає. У хворих може спостерігатись Аменорея від 2-3 тижнів до 2-3 місяців, під час якої можуть бути ознаки типові для вагітності (нудота, різні смакові примхи, нагрубання молочних залоз). При бімануальному обстеженні визначається збільшення додатків з однієї сторони. Причому характерна поява або збільшення кісти у другій фазі менструального циклу.

Лікування: при підозрі на кісту жовтого тіла не слід поспішати з оперативним лікуванням. Така хвора підлягає диспансерному нагляду. Слід проводити спостереження на протязі трьох менструацій. За цей період кіста жовтого тіла може самостійно піддатись зворотньому розвитку. Якщо зменшення кісти не відбувається спостерігається тенденція до її збільшення, необхідне хірургічне втручання, оскільки виключити справжню пухлину яєчника буває досить важко.

Тека-лютеїнові кісти - характерні для трофобластичної хвороби (міхурового занеску чи хоріонепітеліоми). Кістозні утворення формуються під впливом стимулюючої дії хоріонічного гонадотропіна, який містить велику кількість лютеїнізуючого гормону, на тека-тканину яєчника. Тека-лютеїнові кісти являють собою двохстороннє утворення з гладкою поверхнею і бурою капсулою. Вміст їх рідкий, інколи густий, жовтого або коричнево-червоного кольору. Навіть при великих розмірах тека-лютеїнові кісти після народження міхурового занеску чи вилікування хоріонепітеліоми, поступово зменшуються в розмірах. Функція яєчників відновлюється. В подальшому можлива нормальна Вагітність.

В останні роки при лікуванні міхурового занеску і хоріонепітеліоми рекомендують проводити пункцію кіст з відсмоктуванням вмісту, що прискорює процес зворотного розвитку пухлини. В тих випадках, коли кісти зберігаються на протязі кількох місяців потрібно, в першу чергу, думати про виникнення або метастазування хоріонепітеліоми.

Параоваріальна кіста

Параоваріальні кісти розвиваються із залишків коло яєчників (вольфово тіла), які являють собою канальці, які сліпо закінчуються і розташовуються між матковою трубою і яєчником в листках мезосальпінкса. В нормі ці канальці облітерують і мають вигляд рудиментарних утворень. Проте у деяких жінок вони можуть піддаватись кістозному розширенню внаслідок продукції секрету. Розташовуються вони в основному між зв’язками. Стінка параоваріальної кісти складається з сполучної тканини. Внутрішня поверхня гладка вислана однорядним циліндричним або плоским епітелієм.

Кісти однокамерні, стінки їх тонкі. Заповнені кісти прозорою рідиною, яка бідна білком не містять муцина. Розмір їх коливається в широких межах: від кількох сантиметрів до розміру голівки новонародженого.

Форма параоваріальних кіст шаровидна або овальна. Яєчник в патологічний процес, як правило, не втягується і розташовується збоку і знизу від кісти. Маткова труба розпластується на поверхні кісти.

Клініка і діагностика

Скарг при невеликих розмірах параоваріальної кісти хворі, як правило, не пред’являють, менструальна функція не змінена. При великих розмірах можуть бути болі, дизуричні явища. При бімануальному дослідженні між маткою і яєчником визначається тугоеластичне, малорухоме утворення внаслідок інтралігаментарного розташування.

Лікування - хірургічне. Операція заключається у вилущуванні кісти, стараються зберегти яєчник і маткову трубу. При параоваріальних кістах порушується топографія внутрішніх органів, тому слід бути особливо уважним при пересіченні і перев’язці судин, які кровопостачають кісту. Після видалення рецидиви, як правило, не наступають. Малігнізація відбувається виключно рідко.

Діагностика пухлин яєчника

Діагностика пухлин і пухлиноподібних утворень внутрішніх статевих органів нерідко викликає труднощі, так як досить тривалий час захворювання протікає безсимптомно. Певних скарг, характерних для даної нозологічної форми немає. Одним з найбільш постійних симптомів є пізнє з’явлення болі, яка локалізується в ділянці пухлини або внизу живота чи попереці. Може спостерігатись збільшення живота, порушення функції суміжних органів (дизуричні явища, порушення дефекації), пізніше приєднуються загальні розлади у вигляді недомагання, швидкої втомлюваності, втрати ваги. Слід враховувати, що ці симптоми можуть спостерігатися не тільки про доброякісних, але й при злоякісних ураженнях яєчників.

При діагностиці пухлин яєчників велике значення має Анамнез, Огляд і Пальпація живота, бімануальне дослідження. З їх допомогою можна встановити розмір, консистенцію, характер поверхні, розташування пухлини її взаємовідношення з сусідніми органами.

Кісти яєчників - це тонкостінні утворення туго-еластичної консистенції, які рідко досягають великих розмірів і розташовуються, як правило, спереду або збоку від матки. Кістозні утворення безболючі при пальпації, мають ніжку і внаслідок цього володіють достатньою рухомістю.

При папілярній кістомі Матка звичайно відтіснена під лоно пухлиною, яка виходить з одного або двох яєчників. Пухлина розміщується позаду матки, має туго-еластичну, а інколи нерівномірну, з ділянками ущільнення, консистенцію. При наявності сосочкових розростань на нижньому полюсі пухлини і на очеревині прямокишково-маткового заглиблення, вдається пропальпувати ущільнення, яке складає враження мілкої бугристості. Рухомість папілярної кістоми часто обмежена внаслідок її інтралігаментарного росту.

При наявності вираженої евертуючої форми папілярної кістоми, коли крупні маси сосочкових розростань у вигляді «цвітної» капусти по величині перевершують саму кістозну пухлину при бімануальному дослідженні позаду, збоку від матки визначаються невеликі пухлини з нерівною поверхнею. На одній з ділянок вдається пальпувати «хрусткі» утворення більші за пухлину причудливої форми без чітких контурів.

Псевдомуцинозна кістома має щільну капсулу і нерівну бугристу поверхню за рахунок її багатокамерності.

При співставленні анамнестичних даних і результатів гінекологічного дослідження у багатьох хворих вдається встановити правильний діагноз. Проте часто цього буває недостатньо. Необхідно застосовувати Додаткові Методи обстеження: ультрасонографію, лапароскопію, кульдоскопію, рентгенорафію, біконтрастну гінекографію, біологічні реакції на вміст в сечі хоріонічного гонадотропіна, гормональні методи дослідження.

Одним із сучасних методів є ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів. Перед дослідженням необхідно випорожнити кишечник і Сечовий міхур. Хвору вкладають на спину на горизонтальну поверхню, при необхідності надають положення Тренделенбурга, на боці. Якщо під передньою черевною стінкою знаходиться пухлиноподібне утворення, наповнене рідиною, то ультрозвукова енергія, яка пройшла через передню черевну стінку і передню стінку пухлини без перешкод поширюється далі по рідкому вмісту і відбивається від задньої стінки пухлини. В цьому випадку на ехограмі видно весь контур пухлини. При наявності двохкамерного утворення на ехограмі видно перегородку кістозної порожнини. Якщо під передньою черевною стінкою знаходиться щільна пухлина, яка сильно поглинає ультразвукову енергію, то на екрані видно лише зріз передньої черевної стінки і ділянку пухлини, яка прилягає до неї. За цією ділянкою проходить швидке затухання сигналу.

Одним з простих додаткових методів дослідження є оглядова рентгенографія, проте на звичайній рентгенограмі видно тільки утворення, які затримують рентгенівські промені (петрифіковані вузли, дермоїди в яких є Зуби, кістки). Для чіткого визначення зовнішнього контуру внутрішньотазових утворень необхідно ввести в черевну порожнину додаткове контрастне середовище (повітря, кисень, вуглекислота) і на її фоні виконати знімок.

На рентгенограмі, яка виконана в умовах пневмоперітонеуму, добре видно кісткове кільце тазу, тінь від прямої кишки, сечового міхура. Матка виділяється у вигляді щільної овальної тіні. Від контурів по обидва боки відходять тіні, що відповідають широким зв’язкам і матковим трубам. Яєчники визначаються у вигляді щільних овальних тіней біля стінок тазу. Як правило, на фоні введеного газу добре видно розміщені в малому тазі пухлини і зміщення внутрішніх статевих органів.

Пухлини, які виходять з яєчників візуалізуються у вигляді круглих або овальних тіней різної величини, з чіткими і рівними контурами. При пухлиноподібних утвореннях, що спаяні з маткою, на рентгенограмі визначається тінь з поліциклічними контурами, яку можна розцінити як міому матки. При поєднанні міоми матки і кісти яєчника видно тіні міоматозних вузлів і тінь пухлиноподібного утворення яєчника.

Діагноз параоваріальної кісти можна встановити лише в тому випадку, якщо рядом з тінню кісти чітко видно тінь незміненого яєчника. Якщо тінь яєчника відсутня, то точно вказати на походження кісти неможливо. Тубооваріальна кіста на рентгенограмі представляється у вигляді тіні неправильної овальної форми, яка відходить від вузла матки.

При наявності запального процесу на рентгенограмі видно тіні, які зливаються із стінками тазу. У випадку склерокістозних яєчників видно незбільшену матку і шаровидні тіні чи овальні яєчники з чіткими контурами які за розмірами наближаються до матки (в нормі їх величина становить 1/3 частину матки).

Протипоказаннями для проведення дослідження з діагностичною метою є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією, серцево-легенева недостатність, гіпертонія, виражений злуковий процес у черевній порожнині, гострі і підгострі запальні процеси в черевній порожнині, наявність гострих інфекційних захворювань, старечий вік, період менструації, великі розміри пухлин.

В останні роки великого значення набули ендоскопічні методи діагностики. Сюди відносяться лапароскопія і кульдоскопія. Ендоскопічне дослідження заключається в тому, що в черевну порожнину вводять оптичний прилад і за його допомогою проводять необхідний огляд.

Ендоскопічне дослідження проводять для диференціальної діагностики між пухлинами матки і додатків, між пухлинами і запальними процесами додатків матки, для підтвердження наявності пухлини в малому тазі або склерокістозних яєчників, при підозрі на позаматкову вагітність і аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.

Огляд органів малого тазу може проводитись двома шляхами:

1) через передню черевну стінку (лапароскопія);

2) через заднє склепіння піхви (кульдоскопія).

Питання про місце Введення оптичного інструменту вирішується індивідуально і залежить від розмірів утворення, віку, загального стану жінки.

Протипоказання розділяють на дві групи: загальні і місцеві. До загальних відносяться: декомпесація серцевої діяльності, легенева недостатність, загальний важкий стан, наявність інфекційного захворювання, період менструації і вагітність. В період менструації відбувається підвищене кровонаповнення органів малого тазу і дещо знижується згортання крові. Місцеві протипоказання: злуковий процес у черевній порожнині, метеоризм (при роздутій газом кишці є можливість поранення), надмірне ожиріння. Кульдоскопію не слід проводити при розташуванні пухлини низько в прямокишково-матковому просторі, наявності злук і зрощень, а також при кольпітах, та у жінок похилого віку з різким звуженням піхви.

Перед виконанням ендоскопії хворій напередодні ввечері і зранку необхідно випорожнини кишечник за допомогою клізми. Безпосередньо перед процедурою спорожняється сечовий міхур, а за 20-30 хвилин до дослідження вводять під шкіру 1 мл 2% розчину промедолу. Дослідження проводиться під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїна, в окремих випадках можливе застосування загального знеболення.

При наявності кісти яєчника видно утворення округлої чи овальної форми сірого чи голубуватого кольору з прозорим вмістом. При кістомі яєчника вдається побачити білуваті утворення з капсулою, інколи з папілярними виростами.

Параоваріальна кіста візуалізується як кістозне утворення голубуватого кольору з розпластаною на ньому матковою трубою. Поряд видно незмінений яєчник.

Ендометріоїдні кісти представляють собою білувате утворення з синіми або коричнюватими ділянками, мають щільну капсулу, нерівну поверхню і часто оточені великою кількістю злук.

Досить характерна картина при склерокістозних яєчниках. Матка яскраво-рожевого кольору, займає серединне положення. Яєчники з обох сторін збільшенні до розмірів великої сливи або курячого яйця з білуватою блискучою поверхнею, інколи видно мілкі голубуваті кісти.

При наявності хронічного запального процеса видно злуки різного характеру у вигляді струн, широких пластів, які замуровують статеві органи в малому тазі.

Встановити справжню величину пухлини при лапороскопії не завжди можливо, бо може бути збільшення або зменшення дійсних розмірів в залежності від відстані між оптичним приладом і утворенням. Тому головна мета полягає у виясненні наявності пухлини і місці її виникнення. Часто для встановлення точного діагноза доводиться поєднувати окремі методи дослідження. Всі вони є цінним доповненням до результатів бімануального дослідження.

Лікування пухлин яєчників

В теперішній час положення про те, що хвора, у якої виявлена пухлина яєчника, підлягає обов’язковому оперативному лікуванню, вважається загальноприйнятим і правильність його підтверджена багатьма клінічними спостереженнями. Ця тактика визначається тим, що не лише злоякісні, але і доброякісні пухлини самостійно не виліковуються і очікування з їх видаленням може потягти за собою ряд ускладнень.

Лише кісти жовтого тіла, які зустрічаються дуже рідко, самостійно піддаються зворотньому розвитку, оперативного лікування не потребують. Проте відрізнити кісту жовтого тіла від других кістозних утворень дуже важко. Тому у молодих жінок необхідно провести нагляд на протязі 2-3 менструальних циклів. За цей період кіста жовтого тіла може самостійно піддатися зворотньому розвитку. Якщо кістозне утворення не зменшилось потрібно провести оперативне лікування. Об’єм і характер оперативного втручання вирішується в залежності від віку хворої і особливостей пухлини.

У молодих жінок при виявленні кісти яєчника можна видалити кісту і зберегти незмінену тканину яєчника. У жінок репродуктивного віку при наявності доброякісних пухлин і ураженні одного яєчника проводиться одностороння оваректомія або аднексектомія. При наявності даних, які свідчать про злоякісне переродження кістоми, проводять повне видалення матки з додатками, незалежно від віку хворої. У разі виявлення пухлини в період менопаузи необхідно видалити матку і Додатки з обох сторін.

При пухлинах яєчників можливий розвиток вагітності. Під час вагітності досить часто спостерігається більш швидкий розвиток пухлини і частіше перекручується її «ніжка». Тому при наявності пухлини під час вагітності проводиться оперативне лікування.

При невеликих розмірах пухлин і їх доброякісності, особливо у молодих жінок, можна провести операцію за допомогою розрізу по Пффанненштилю, а у хворих з товстою передньою черевною стінкою, при великих розмірах пухлин, мало рухомих або нерухомих пухлинах найбільш раціональним є серединний поздовжній розріз черевної порожнини, який при необхідності можна продовжити вгору.

Після розтину черевної порожнини необхідно розібратись в патологічній ситуації, оцінити вид пухлини, її взаємовідношення їз стінками тазу і сусідніми органами. При наявності пухлини на ніжці проводиться оваректомія. Для цього пухлину за допомогою тупфера виводять в рану. Якщо це не вдається, то кістома виводиться рукою. Зажимом Кохера затискають власну зв’язку яєчника, зв’язку, що підвішує яєчник, брижу маткової труби, пухлину, маткову трубу біля рогу матки відсікають. На ріг матки накладають вузлуватий кетгутовий шов. Зажим заміняють лігатурою. Перитонізація проводиться безперервним кетгутовим швом за рахунок круглої зв’язки матки, якою культя лігованих утворень повністю покривається і ізолюється від черевної порожнини. Проводиться туалет черевної порожнини, підрахунок серветок, інструментарію. Зашиваються пошарово передня черевна стінка: Очеревина, м’язи безперервним кетгутовим швом, апоневроз — окремими шовковими швами. Підшкірна клітковина кетгутовими швами. На шкіру шовкові шви або скобки Мішеля. Обов’язково вказується величина крововтрати і детально описується видалений макропрепарат.

Аднексектомія - видалення додатків матки (яєчника і труби) виконується слідуючим чином: на розтягнуту брижу маткової труби накладають зажим Кохера (або Мікуліча). Видалення кістоми починають з накладання зажимів і розсікання зв’язки, яка підвішує яєчник, потім розсікають маткову трубу і власну зв’язку яєчника. Зажими заміняють шовковими лігатурами. Перитонізацію виконують за рахунок круглої зв’язки матки.

Ускладнення які можуть виникати при доброякісних пухлинах яєчників:

1. Перекрут ніжки пухлини, крововилив в капсулу. Некроз.

2. Розрив капсули пухлини і її судин, що супроводжується кровотечею.

3. Нагоєння пухлини з утворенням абсцеса в малому тазі, який може прорвати в черевну порожнину, сечовий міхур, пряму кишку, рідше в піхву.

4. З давлення суміжних органів з порушенням їх функції.

5. Переродження кістоми в злоякісну форму.

Таким чином пухлини яєчників займають по частоті друге місце серед інших пухлиноподібних захворювань жіночих статевих органів. Важкість їх ранньої діагностики полягає в безсимптомному перебізі захворювання на ранніх стадіях, труднощів диференціальної діагностики з злоякісними процесами. Все це обумовило лікування пухлин оперативним методом. Така тактика сприяє оздоровленню жінки і є основою профілактики злоякісних процесів жіночих статевих органів.