Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань та методи дослідження гінекологічних хворих
Методи обстеження гінекологічних хворих
Додаткові методи обстеження

27.2.3.1. Бактеріоскопічне дослідження

Бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви, каналу шийки матки та сечовипускного каналу дає змогу уточнити етіологічний фактор.

Мікрофлора піхви здорової жінки представлена переважно паличкою молочнокислого бродіння (Додерлейна), продукт життєдіяльності якої (молочна кислота) робить середовище піхви кислим. Під час патологічних процесів у внутрішніх статевих органах кількість паличок Додерлейна зменшується, а піхву заселяє численна поліморфна мікрофлора. Характер виділень із піхви у цьому разі змінюється, вони виділяються у значній кількості, рідкі, жовто-зеленого кольору, інколи додаються краплинки крові.

Відповідно до характеру мікрофлори, кислотного титру і вмісту лейкоцитів розрізняють 4 ступені чистоти піхви.

Чистота піхви І ступеня. Велика кількість паличок Додерлейна, епітеліальні клітини в помірній кількості. Стороння мікрофлора відсутня, поодинокі лейкоцити. Реакція секрету різко-кисла, зовнішній вигляд виділень молочно-білий. Чистота піхви І ступеня характерна для дівчат і жінок, які не живуть статевим життям.

Чистота піхви II ступеня. Паличок Додерлейна і клітин епітелію менше, збільшується число лейкоцитів, може бути паличкова флора. Реакція виділень кисла, колір молочний або жовтуватий є домішки слизу. Чистота піхви II ступеня характерна для здорових жінок, які живуть статевим життям.

Чистота піхви III ступеня. Паличок Додерлейна мало. Переважають лейкоцити, стороння мікрофлора, частіше кокова. Характер виділень слизово-гнійний, реакція слабо-кисла або нейтральна. Чистота піхви III ступеня вказує на наявність запального процесу.

Чистота піхви IV ступеня. Паличок Додерлейна немає, стороння специфічна мікрофлора (гонококи, трихомонади) та лейкоцити у великій кількості. Реакція виділень нейтральна або лужна, характер гнійний.

Велике значення у діагностиці гонореї має дослідження мазків. Для одержання найбільш достовірних результатів використовують фактори, що провокують виділення гонококків (взяття матеріалу в період менструації, після аліментарної або медикаментозної провокації).

Бактеріологічне дослідження виділень з різних ділянок статевої системи дає змогу в умовах бактеріологічної лабораторії в термостаті проростити мікрофлору, визначити її характер, чутливість до антибіотиків.

27.2.3.2.Кольпоцитологічне дослідження

Цитологічне дослідження піхвових мазків є одним з важливих методів функціональної діагностики. Метод заснований на тому, що гормони яєчників спричиняють циклічні зміни у слизовій оболонці піхви. Матеріалом для дослідження є виділення з піхви. Для їх одержання користуються любим інструментом: піпеткою Папаніколау (зігнута скляна трубка довжиною 15-20 см, діаметром 0,5 см, яка закінчується резиновою грушою), шприцем Брауна, лапаточкою Ейра, бактеріальною петлею, шпателем, браншею пінцета.

Матеріал необхідно брати до бімануального дослідження і вагінальних маніпуляцій, краще з бокових частин склепіння, бо у задній частині склепіння виділення накопичуються і можуть бути давніми і їх клітинний склад може не відбивати дійсної гормональної картини. Матеріал тонким рівномірним шаром наносять на предметне скло. Для гормональної цитодіагностики застосовують поліхромні Методи забарвлення. Найширше застосовують таку обробку: після нанесення матеріалу на предметне скло мазок фіксують у суміші 96°спирту з ефіром і забарвлюють протягом 15 хв гематоксилин-еозином, потім 2-3 хв 1% розчином еозину, після чого зневоднюють (50°-70° етиловим спиртом), просвітлюють і вміщують у канадський бальзам під покривне скло. При необхідності мазок обробляють спрощеним способом - забарвлюють фуксином протягом 1 хв, зливають, підсушують і вміщують у канадський бальзам. Препарати вивчають під звичайним світловим мікроскопом (світлова мікроскопія). Для одержання достовірних результатів мазки беруть через день або через два дні - 10-15 мазків («довга стрічка» досліджень). Можна використовувати і 4 мазки («коротка стрічка») - два в фолікулярну фазу (7-й і 14-й дні менструального циклу) при дії естрогенів і два в лютеїнову фазу (на 25-й і 28-й дні цикла) під впливом прогестерону.

В епітелії слизової оболонки піхви дорослої жінки розрізняють такі шари клітин: поверхневий (інтраепітеліальний), проміжний (інтермедіарний), парабазальний (зовнішній базальний), базальний.

Шар поверхневих (інтраепітеліальних) клітин складається із зроговілих і зроговіваючих клітин. їх діаметр становить 30-60 мкм, вони мають полігональну форму з добре окресленою межею і слабко забарвленою цитоплазмою. Ядра їх малі, пікнотичні, діаметром менше 6 мкм. Поверхневі клітини можуть розміщуватися ізольовано або утворювати скупчення. Вони стійкі проти бактеріального цитолізу, не схильні до руйнування паличками Додерлейна.

Проміжний (інтермедіарний) шар - середній шар клітин слизової оболонки піхви - складається з великих клітин діаметром 25-30 мкм з великими світлими ядрами діаметром близько 9мкм. Форма їх полісферична, Цитоплазма світліша, ніж у клітин глибших шарів. У літеїновій фазі ці клітини мають завернуті краї. Палички Додерлейна можуть спричиняти розпад (цитоліз) з викидом голих ядер. Забарвлюються базофільно, реакція на глікоген позитивна. Проміжні клітини поодинокі. Іноді розміщені у вигляді скупчень.

Парабазальний і базальний шари складаються з парабазальних і базальних (атрофічних) клітин. Вони малі, округлої або овальної форми діаметром 15-25 мкм, з стійкими відносно великими ядрами діаметром до 9-Пмкм. Межі цих клітин чітко окреслені, забарвлюються вони базофільно. У парабазальних клітинах обідок цитоплазми у 2-3 рази ширший, ніж діаметр ядра.

У клітинному складі мазка із піхви крім епітеліальних клітин зустрічаються лейкоцити. Відразу після менструації їх кількість досить велика, в період фолікулінової фази їх число зменшується і в період овуляції лейкоцитів практично немає. Після овуляції у лютеїновій фазі кількість лейкоцитів знову зростає особливо у передменструальний період. У разі запальних процесів у піхві кількість лейкоцитів зростає так, що визначення гормонального стану стає неможливим. Необхідно провести курс Лікування, після чого повторити дослідження.

Цитологічна картина виділень з піхви дає уявлення про динаміку екскреції гормонів. Однак визначити точно кількісний склад естрогенів неможливо.

Для визначення гормонального балансу розроблені цитологічні тести. Їх інтерпретація проводиться на основі оцінки клітинних елементів у мазку і кількісного їх співвідношення.

Розрізняють чотири типи реакції цитологічного мазка:

Перша реакція - глибокий (атрофічний) тип. Мазок складається із клітин найглибших шарів епітелію (парабазальних і базальних) і лейкоцитів. Деякі лейкоцити деформовані - витягнуті з клиноподібним кінцем. Глікогену немає або його зовсім мало. Така картина свідчить про різку недостатність естрогенів.

Друга реакція - змішано-глибокий тип. У мазку є велика кількість базальних і проміжних клітин, значна кількість лейкоцитів. Такий мазок вказує на виражену недостатність естрогенів.

Третя реакція — середній змішаний тип. У мазку переважають проміжні клітини нерідко з завернутими краями. Поодинокі парабазальні і базальні клітини, лейкоцитів мало. Така картина є характерною для помірної недостатності естрогенів.

Четверта реакція - поверхневий тип. У мазку виявляється велика кількість зроговіваючих клітин з чіткими маленькими пікнотичними ядрами. Базальних клітин немає, лейкоцитів немає або вони поодинокі. Цей тип мазка спостерігається при значному вмісту естрогенів у організмі.

Для визначення гормонального фону жіночого організму доцільно оцінювати фізичні якості слизової оболонки піхви і піхвових виділень. Вони підлягають загальним законам гормонального впливу і завжди співпадають з результатами цитологічних досліджень. Клінічний стан слизової оболонки піхви і піхвових виділень оцінюють візуально при огляді в дзеркалах. В залежності від гормональної насиченості виділяють 3 характерні стани:

Симптом блиску слизової оболонки

Він характерний для різкої недостатності або відсутності естрогенів. Слизова оболонка при цьому тонка, блискуча, виділення блідні, прозорі і швидко висихають при нанесенні їх на скло. Така картина відповідає І типу цитологічного мазка.

Симптом зернистості виділень

Характерний для помірної або незначної недостатності естрогенів (II і III тип цитологічної реакції). При нанесенні виділень на предметне скло спостерігається дрібна зернистість. їх кількість значна, консистенція і колір нагадує кисле молоко. Слизова піхви соковита.

Симптом паморозі

Проявляється білуватим, ніби припудреним виглядом слизової оболонки. Виділення рясні, брилисті, нагадують манну кашу або паморозь. Рівномірно нанести їх на скло важко, залишається грудкуватість. Така картина відповідає IV цитологічній реакції і обумовлена значною естрогенною стимуляцією.

Для здорових жінок у разі нормального гормонального балансу протягом менструального циклу характерна четверта реакція мазка у першій (фолікулікуліновій) фазі циклу, яка поступово переходить у третю реакцію у другій (лютеїновій) фазі.

Поверхневий тип мазка визначається на протязі всього менструального циклу в разі високої насиченості організму естрогенами. Це може бути при функціональних маткових кровотечах, гормонопродукуючих пухлинах яєчників. У разі недостатності естрогенів спостерігається друга або третя цитологічна реакція (інфантилізм, гіпоплазія яєчників тощо).

При відсутності або незначній кількості естрогенів визначається атрофічний тип мазка (Клімакс, менопауза, хірургічна або променева кастрація). Можлива наявність перехідних типів мазків, які зустрічаються під час естрогенної терапії. Тобто цитологічне дослідження можна використовувати для контролю за ефективністю лікування.

Зустрічаються два типи мазків, інтерпретація яких буває неможлива або тяжка. Це «запальний» тип, характерний для кольпітів. Оцінка ендокринного статусу при цьому виявляється неможливою, бо в мазках зустрічаються клітини всіх шарів епітелію, порушеного запальним процесом.

Другий тип мазків — «цитологічний», являє собою колонії паличок Дедерлейна і голі клітинні ядра, а також малочисельні епітеліальні клітини. Цитологічний тип мазка виникає при помірному або дещо зниженому гормональному фоні, а також в лютеїнову фазу менструального циклу.

Числовий індекс або показник зрілості (ПЗ) представляє собою відсоткове співвідношення основних видів клітин піхвового мазка - базальних з парабазальними, проміжних і поверхневих. Підраховують 100 клітинних елементів і визначають відсоткове співвідношення: Б/Пр/П (базальні-проміжні-поверхневі). У дорослої жінки під час естрогенової насиченості ПЗ відхиляється вправо і дорівнює 0/30/70 або 0/10/90. У лютеїновій фазі ПЗ змінюється і стає 0/80/20. Недостатність естрогенів визначається надто лівим співвідношенням 60/40/0.

Каріопікнотичний індекс (КІ) визначає процентне співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами (діаметр менше за бмкм) і поверхневих клітин з непікнотичними ядрами (діаметр ядра більший за бмкм). КІ відображає естрогенну насиченість організму без урахування інших гормонів, оскільки вони не приводять до проліферації епітелію і каріопікнозу.

Еозинофільний індекс (ЕІ) - вказує на відсоткове співвідношення ацидофільних і базофільних клітин. У разі естрогенної насиченості організму збільшується число клітин, які забарвлюються ацидофільними барвниками (еозинофілів), у разі естрогенної бідності переважають базофільні клітини.

Атрофічний індекс (AI) - це відсоткове відношення глибоких клітин (базальних і парабазальних) до загального числа клітин.

Андрогенный характер мазків зустрічається при впливі на Організм андрогенів (вірильний синдром, синдром Штейна-Левенталя тощо). У мазку наявні багаті на глікоген клітини з пухирцевоподібними ядрами і човноподібні поверхневі клітини. Проміжні клітини ніколи не бувають скрученими. Десквамація масова, тому

клітини у мазку розміщуються групами і ізольовано. У мазку нерідко міститься значна кількість лейкоцитів, аморфна маса і кокова мікрофлора. Слід пам’ятати, що при оцінці даних цитологічного дослідження необхідно враховувати клінічні дані.

В останні роки застосовуються спеціальні методи цитологічного дослідження - фазово-контрастна та люмінісцентна мікроскопія. Вони дозволяють провести діагностику раку шийки матки і тіла матки. Розпізнання атипових клітин базується на морфологічних особливостях і характері їх свічення. Цитоплазма нормальних клітин багатошарового плоского епітелію має темно-зелене, а ядра - світло-зелене свічення. Атиповим клітинам властиве яскраво-червоне або оранжеве свічення цитоплазми і світло-жовтий колір ядер.

Нормативи кольпоцитологічного обстеження у здорових жінок в динаміці циклу

27.2.3.3. Функціональні методи дослідження

Для більш точної діагностики багатьох гінекологічних і онкологічних захворювань необхідно мати чітку уяву про функціональний стан статевих органів. Важливим є дослідження слизової оболонки шийки матки, стан якої є побічним показником функції яєчників.

Цервікальний слиз являє собою гідрогель, до складу якого входить до 90% води і глікопротеїновий комплекс, який володіє властивостями характерними для муцина. Функціональне значення цервікального слизу полягає в тому, що він фактично є бар’єром між піхвою і порожниною матки. Лише в періовуляторний період в слизові відбуваються структурні зміни, які дозволяють сперматозоїдам продвигатись у верхні відділи статевої системи.

Симптом кристалізації шийкового слизу.

Симптом кристалізації шийкового слизу (феномен папороті) оснований на здатності слизу каналу шийки матки при висушуванні утворювати кристали. Спроможність до кристалоутворення змінюється в залежності від естрогенної насиченості організму і пов’язана з різним вмістом в секреті слизових залоз хлориду натрію та його взаємодією з муцином, полісахаридами, іншими речовинами. Слиз із каналу шийки матки одержують анатомічним пінцетом, переносять на предметне скло і висушують на повітрі при кімнатній температурі. Оцінка проводиться під мікроскопом при малому збільшенні (10x10) за 3-х бальною системою:

- 1 бал (+) - малі кристали у вигляді тонких стеблів (рання фолікулінова фаза з незначною секрецією есрогенів);

- 2 бали (++) - чітко виражений листок з ясним малюнком (середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів);

- 3 бали (+++) - грубі кристали, які складаються в великі листки з товстим стеблем (овуляція з максимальною продукцією естрогенів).

При підвищеній функції жовтого тіла в лютеїнову фазу циклу феномен папороті поступово зникає. Збереження феномену на протязі всього циклу говорить про високу секрецію естрогенів і відсутність лютеінової фази (ановуляторний цикл при персистенції фолікула), а негативний тест може вказувати на естрогенну недостатність.

Феномен папороті спотворюється при зміні pH слизу внаслідок запальних захворювань, а також при домішку до неї крові. В таких випадках краще вивчати кристалізацію слизу носу, яка дає подібну картину.

Симптом «зіниці ».

Симптом «зіниці» пов’язаний із зміною кількості цервікального слизу і тонусу шийки матки в залежності від гормональної насиченості організму. На 8-9 добу менструального циклу з’являється склоподібний прозорий слиз; зовнішнє вічко з виступаючою краплею слизу здається темним і нагадує зіницю. Феномен зіниці оцінюють за 3-х бальною системою:

- невелика темна крапка або смужка - 1 бал (+), що відповідає в нормі ранній фолікуліновій фазі;

- при збільшенні діаметра зовнішнього вічка до 0,2-0,25 см - 2 бали (++), середина фолікулінової фази;

- при максимальному діаметрі 0,3-0,35 см - 3 бали (+++), що відповідає найінтенсивнішій продукції естрогенів при овуляції.

Після овуляції зі зниженням секреції естрогенів симптом поступово зменшується і зникає до 20-23 дня циклу.

Слабовиражений феномен «зіниці « на протязі менструального циклу свідчить про гіпоестрогенію. Збереження його до чергової менструації на високому рівні (+++) вказує на персистенцію фолікула. Помірна вираженість симптому впродовж всього циклу говорить про недостатність функції жовтого тіла. При ерозіях, ендоцервіцитах, старих розривах шийки матки діагностична цінність цього методу обмежена через зміни зовнішнього вічка цервікального каналу.

Довжина натяжіння цервікального слизу.

Для проведення цього тесту за допомогою пінцету беруть слиз із цервікального каналу, разводять бранші і вимірюють довжину слизової нитки. Чим вища продукція естрогенів - тим довша нитка слизу. Тест оцінюють за 3-х бальною системою:

- 1 бал (+) - довжина нитки до 6см (рання фолікулінова фаза з невисокою естрогенною насиченістю);

- 2 бали (++) - довжина нитки 8-10 см (помірна естрогенна стимуляція);

- З бали (+++) - натяжіння в 10-15 см (овуляція з максимальною продукцією естрогенів).

В лютеїнову фазу циклу здатність слизу до натяжіння знову зменшується.

Діагностична цінність тестів оцінки феноменів «зіниці», папороті, натяжіння слизу і його кількості підвищуються при застосуванні їх в комплексі. З цією метою визначають показник шийкового індексу, оцінюючи вираженість кожного критерію за трьохбальною системою і сумуючи отримані результати.

Оцінка шийкового індексу (цервікальне число)

Шийковий індекс: 0-3 бали - різка недостатність естрогенів;

4-6 балів - помірна недостатність естрогенів;

7-9 балів - достатня продукція естрогенів;

10-12 балів - посилення продукції естрогенів.

Вимірювання базальної температури

Менструальний цикл супроводжується хвилеподібним коливанням базальної температури, тобто внутрішньої температури тіла на самому низькому рівні обмінних процесів. їх вимірюють у природних отворах (роті, прямій кишці, піхві) при визначених, неодмінно однакових умовах. У гінекології для визначення базальної температури найширше виркористовується вимірювання ранкової ректальної температури. Дослідження проводиться ранком лежачи, не встаючи з ліжка, після 6 годинного сну протягом 5хв кожного дня в період 3 менструальних циклів. Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної діагностики і називається температурним тестом.

При вивченні ранкової ректальної температури встановлено, що нормальний менструальний цикл має дві добре розпізнавані термічні фази: фаза відносної гіпотермії (нижче за 37°С), яка відповідає першій половині менструального циклу, і фаза відносної гіпертермії (3 7,2-3 7,5 °С), яка відповідає другій половині менструального циклу.

Під час вивчення кривих ректальної температури у здорових жінок встановлено, що у першій половині менструального циклу до 11-12-го дня ректальна Температура нижче від 37°С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій фазі в яєчнику і характеризується насиченістю естрогенами. У середині циклу на 12-14-й дні, відзначається одноденне, ще більш помітне зниження температури - найнижча внутрішня температура тіла, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції.

На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга температурна фаза - гіпертермія, за якої ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4-0,8° (37,2-37,5°С). Така температура тривається від 14-го до 25-26 дня циклу і відповідає фазі жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном. За 1-2 дні до менструації температура знову знижується до 37°С і нижче, що відбувається через гормональну недостатність, яка настає в кінці циклу.

Температурні циклічні зміни залежать від життєдіяльності організму, Харчування та інших умов життя, але в основі їх лежать гормональні коливання. Двофазна температура вказує на правильне чергування фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл є овуляторним, а кровотеча менструацією.

При недостатності прогестерону крива двофазна, але температура в гіпертермічній фазі підвищується незначно на 0,2-0,3°С. При недостатності естрогенів і прогестерону спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна фаза починається лише за декілька днів до менструації. Наявність однофазної температурної кривої, що не перевищує 37°С, вказує на відсутність овуляції.

Слід пам’ятати, що ряд негормональних факторів впливають на температурну регуляцію. Гострі і хронічні Запальні захворювання підвищують температуру. Застосування деяких ліків (наприклад, барбітуратів) перешкоджають підвищенню температури навіть при нормальній функції жовтого тіла. При гіпофункції щитовидної залози можуть спостерігатися двофазні цикли з температурою нижче 37°С.

Таким чином, за допомогою тестів функціональної діагностики можна досить точно судити про продукцію яєчниками естрогенів.

27.2.3.4. Інструментальні методи дослідження

Зондування матки

Зондування матки здійснюється в тих випадках, коли необхідно виявити довжину і прохідність цервікального каналу, конфігурацію порожнини матки, наявність в ній злук і пухлин. Зондування широко застосовується при деяких піхвових операціях: перед вишкрібанням слизової оболонки матки, ампутацією шийки, та перериванням вагітності.

Зондування проводять за допомогою маткового зонда, довжина якого становить 25-30 см, на одному кінці є гудзикоподібне потовщення, на іншому - рукоятка. На поверхні зонда є сантиметрові поділки, що дає змогу виміряти довжину порожнини матки. Зондування проводять з додержанням правил асептики і антисептики. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки, потім у порожнину. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання піхви, матки і додатків, наявність ракових виразок на шийці матки, які розпадаються, підозра на Вагітність.

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння є найзручнішим доступом у порожнину малого тазу (прямокишково-маткова заглибина, дугласів простір), де накопичується Кров, гній, ексудат при різних патологічних процесах.

Пробний прокол найчастіше застосовується для діагностики позаматкової вагітності, підозрі на піовар, піосальпінкс, іноді його виконують з лікувальною метою для місцевого Введення лікарських засобів або відсмоктування гною.

Техніка пункції полягає в слідуючому: після обробки зовнішніх статевих органів і піхви 2% спиртовим розчином йоду за допомогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і відтягують уперед і вгору. У розтягнуту таким чином задню частину склепіння піхви по середній лінії вводять товсту голку, надіту на шприц, на глибину 1-2 см. Рідину витягують зворотним рухом поршня при одночасному повільному витягуванні голки.

Біопсія шийки матки.

Біопсією називається прижиттєве відтинання і мікроскопічне дослідження шматочка Тканини з діагностичною метою. Біопсію проводять в разі тривалого незагоювання ерозій шийки матки, папіломатозних розростаннях, виразках, які супроводжуються руйнуванням тканин. В разі необхідності тканину беруть із піхви, зовнішніх статевих органів та інших місць в залежності від локалізації процесу. Для біопсії використовують скальпель або щипці-кусачки (конхотом) чи петлю-ніж для діатермокоагуляційного одержання шматочка тканини. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють ложкоподібними дзеркалами. На губу шийки матки накладають двоє кульових щипців з обох боків ділянки шийки матки, яка підлягає біопсії. Скальпелем вирізають клиноподібний шматочок тканини таким чином, щоб він містив не тільки уражену тканину, а й частку здорової. На ранку накладають кетгутовий шов. Тканину для дослідження можна одержати за допомогою конхотома або петлі апарата для діатермокоагуляції. Одержаний матеріал вміщують скляну ємкість, заливають 10% розчином формальдегіду і відправляють до лабораторії.

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і каналу шийки матки

Роздільне фракційне вишкрібання цервікального каналу і шийки матки проводять при поліпах цервікального каналу і порожнини матки, фіброміомі, гіперпластичних процесах ендометрію, підозрі на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні і аціклічні кровотечі).

Діагностичне вишкрібання проводять з додержанням усіх правил асептики і антисептики. Необхідні інструменти: ложкоподібні піхвові дзеркала, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток.

Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви дезинфікуючими розчинами піхвову частину шийки матки оголюють ложкоподібними дзеркалами, передню губу захоплюють кульовими щипцями. Проводять місцеву парацервікальну анестезію чи загальне знеболення. Щоб уточнити положення матки і довжину її порожнини, проводять зондування. Невеликою кюреткою №1 чи №2 проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім канал шийки матки розкривають розширювачами Гегара з №3-4 до №9-10. Розширювачі вводять обережно. Після розширення каналу шийки матки гострою кюреткою вишрібають слизову оболонку. Кінець кюретки доводять до дна матки, потім вишкрібальними рухами від дна до каналу шийки матки поступово і послідовно вишкрібають і видаляють слизову оболонку матки, особливо старанно у кутах матки. Увесь одержаний матеріал збирають, промивають, вміщують у баночки з 10% розчином формальдегіду (окремо з цервікального каналу і порожнини матки) і відправляють до лабораторії на гістологічне дослідження. Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси, підслизові фіброми з некрозом вузла.

У разі необхідності повторного вишкрібання (для контролю за лікуванням, спостереженням за менструальним циклом) можна проводити поверхневе штрих-вишкрібання («цуг») слизової оболонки матки. В цьому випадку маленькою кюреткою роблять один-два рухи від дна до перешийка матки. Одержаний зскрібок достатній для проведення дослідження.

Продування і промивання маткових труб (пертубація і гідротубація). Пертубація - це виявлення прохідності маткових труб способом продування їх повітрям. Проводиться в перший тиждень після закінчення менструації. Гідротубація — це метод виявлення прохідності маткових труб за допомогою введення в їх порожнину рідини або розчинів лікарських рослин. Ці методи мають велике значення при діагностиці причин непліддя і використовуються у випадках, коли всі інші причини непліддя виключені (інфантилізм, пухлини, порушення функції залоз внутрішньої секреції, неповноцінність сперми та ін.).

Протипоказаннями до продування і промивання труб є вагітність (або підозра на вагітність), гострі та підгострі запальні процеси, пухлини матки і додатків, патологічна кровотеча тощо.

Перед пер- і гідротубацією необхідно провести бімануальне обстеження, дослідження мікрофлори піхви і каналу шийки матки. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють дзеркалами, передню і задню Губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки без попереднього розширення, а потім у порожнину матки вводять наконечник шприця Брауна відповідного колібру. Гумову трубку, з’єднану з наконечником під’єднують до апарату і нагнітають у систему повітря слідуючи за показаннями манометра. Повітря або рідину нагнітають до тиску 100 мм рт.ст. У разі непрохідності маткових труб після короткої паузи тиск підвищується до 150 мм рт.ст. потім до припустимого максимуму - 180 мм рт.ст. Одночасно з нагнітанням повітря або рідини проводять аускультацію нижніх відділів живота над паховими зв’язками, під час якої відзначається характерний звук у разі проходження повітря чи рідини через маткові труби. Під час продування або промивання труб за допомогою апарата «Красногвардеец» проводять кімографічний запис коливань тиску у системі.

Прохідність маткових труб визначають на основі таких даних:

- тиск повітря у системі знижується, стрілки манометра падають;

- під час аускультації відзначається характерний звук, який виникає при проходженні через маткові труби повітря або рідини;

- кімографічна крива на початку пер- або гідротубації піднімається, а під час проходження повітря чи рідини через маткові труби в черевну порожнину — знижується;

- повітря чи рідина, які з’явилися в черевній порожнині, викликають подразнення діафрагмального нерва, що виявляється болями у плечовому поясі (френікус-симптом).

Ендоскопічні методи дослідження

Ендоскопія — це дослідження порожнини внутрішніх статевих органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальною системою. До цих методів відносять кольпоскопію, кольпо- цервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію, кульдоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію.

Кольпоскопія

При огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити ерозію, лейкоплакію, еритроплакію, поліпи, ектропіон, Ендометріоз. Передракові стани і початкові форми раку часто протікають з незначними змінами слизової оболонки шийки матки, яких не видно оком. Для діагностики патологічних процесів шийки матки німецький лікар Гінзельман в 1925 році запропонував метод кольпоскопії, який з удосконаленням широко застосовується в теперішній час.

Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопа, який складається із бінокулярної оптичної системи, що дає збільшення в 10-30 разів і вмонтованого в нього освітлювача.

Кольпоскопія дозволяє значно розширити можливості діагностики фонових і передракових процесів шийки матки, визначити особливості епітелію при фізіологічних станах (вагітності, менопаузі, контрацепції), здійснити достовірну оцінку ефективності лікування (діатермокоагуляції, кріо- і лазеродеструкції, фізіотерапії та ін.), вибрати вірну ділянку для біопсії.

Проте можливості кольпоскопії обмежені. Недоступним для дослідження був цервікальний канал. Цей недолік ліквідований із створенням Е.В.Кханевич (1978) цервікоскопа який дозволяє досліджувати нижню і середню частини цервікального каналу (кольпоцервікоскопія).

Кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни в глибоких шарах епітелія, тому вирішальну роль в оцінці гістоморфологічних змін відіграє гістологічне дослідження.

Протипоказань до кольпоскопії немає. Метод не шкідливий і атравматичний. Кольпоскопію проводять до бімануального дослідження, дзеркала вводять з великою обережністю, протирають ватним тампоном шийку

матки так, щоб не травмувати слизову оболонку. Кольпоскоп встановлюють на відстані 20-25 см від досліджуваної поверхні. Струмінь світла наводять на шийку матки і встановлюють об’єктив так, щоб отримати чітке зображення. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою, або за умовно виділеними зонами.

Виділяють кольпоскопію просту (оглядову) і розширену.

Проста кольпоскопія дає змогу одержати орієнтовну уяву про будову слизової оболонки шийки матки. Визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, межу багатошарового плоского і циліндричного епітелія, особливості судинного малюнка.

Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину використовуючи різні епітеліальні і судинні тести. Найбільш поширена обробка слизової оболонки шийки матки 3% розчином оцтової кислоти. Під дією 3% розчину оцтової кислоти відбувається видалення слизу, клітини епітелія набувають білувато-сіруватого відтінку. Розширені під дією патологічного процесу судини починають звужуватись і зникають з поля зору. Дія розчину оцтової кислоти проявляється через 30-60 с після змазування і продовжується 3-4 хв.

При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шиллера. При нанесенні 2% водного розчину Люголя нормальний багатошаровий плоский епітелій шийки матки забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна проба). Всі патологічно змінені ділянки тканин (доброякісні процеси, передрак, рак) забарвлюються в жовтуватий колір або не забарвлюються зовсім.

Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія - забарвлення вагінальної частин шийки матки різними барвниками (метиловий фіолетовий, гематоксилін та ін.) з наступним кольпоскопічним дослідженням. При нанесенні метилвіолету (4 краплі 10% розчину в 35 мл дистильованої води) на шийку матки багатошаровий плоский епітелій набуває фіолетового забарвлення, а циліндричний епітелій не забарвлюється. Також застосовують 0,1% розчин гематоксиліну і 1% розчин толуїдинового синього. Вони відносяться до ядерних барвників, тому ділянки шийки матки вкриті патологічним епітелієм забарвлюються більш інтенсивно. Тампон, змочений барвником, прикладають до шийки матки на 3 хв після чого її промивають ізотонічним розчином натрію хлорида.

Останнім часом застосовують кольпомікроскопію, під час якої забезпечується збільшення у 170-250 разів. Тубус кольпомікроскопа вводятьу піхву і прикладають до шийки матки. Дослідження проводять після попереднього забарвлення толуїдиновим синім. Добре видно клітини та ядра поверхневого епітелію, ектопічні острівки, судини, отвори залоз тощо.

Гістероскопія

Гістероскопія - це спосіб огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну і освітлювальну системи, і вводиться через канал шийки матки. Метод дає можливість виявити стан ендометрію, наявність поліпів, підслизових фіброміом, злоякісних змін, залишків плідного яйця.

Лапароскопія

Лапароскопія (перитонеоскопія) - Огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку.

Лапароскопія застосовується з діагностичною і лікувальною метою. Вона може бути плановою і екстренною.

Показаннями до лапароскопії в плановому порядку є неплідність, підозра на наявність пухлини матки чи додатків, хронічний тазовий біль у разі відсутності ефекту від лікування. В екстренних ситуаціях лапароскопію виконують при підозрі на трубну вагітнсть, апоплексію яєчника, Перекрут ніжки пухлини яєчника, розрив кісти яєчника чи піосальпінксу, перфорацією матки. В разі встановлення діагнозу можливий перехід від діагностичного стану лапароскопії до ендоскопічного оперативного втручання.

Анестезіологічна допомога під час лапароскопії повинна забезпечувати повну безболісність дослідження, створювати оптимальні умови для втручання, перешкоджати розвитку стресових реакцій, забезпечувати необхідне розслаблення м’язів передньої черевної стінки, не обмежувати дослідження у часі.

Протипоказаннями до лапароскопії є важкий стан хворої, обумовлений захворюваннями серцево- судинної системи, гіпертонічною хворобою в стадії декомпенсації, захворюваннями легень з порушеннями їх функцій, гострою і хронічною нирково-печінковою недостатністю, гемофілією і геморагічним діатезом. Не проводять ендоскопічне дослідження при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, великих пухлинах, які займають весь малий таз.

Основними етапами лапароскопії є :

- пункція черевної порожнини та введення газу;

- введення троакара лапароскопа;

- огляд органів черевної порожнини;

- виконання різних маніпуляцій;

- видалення ендоскопа і видалення газу із черевної порожнини.

В теперішній час виконують такі ендоскопічні операції: сальпінгостомія, сальпінгооваріолізис, фібролізис, тубектомія, біопсія, консервативна міомектомія, оваріоектомія, операція стерилізації тощо.

Після лапароскопії навіть у разі найширших ендоскопічних втручань практично відсутні симптоми парезу кишок, мінімальна травматизація тканин, що сприяє ранньому відновленню функцій черевної порожнини. Виражений косметичний ефект. Скорочується період реабілітації, що призводить до економії коштів.

Кульдоскопія

Кульдоскопія - це огляд органів малого таза за допомогою оптичного приладу, який вводиться в черевну порожнину через заднє склепіння піхви. Кульдоскопію частіше застосовують коли утворення, яке підлягає огляду розташоване за маткою, при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, у гладких хворих. Показання, протипоказання і підготовка до дослідження такі, як і для лапароскопії.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (ехографія) є одним з сучасних і розповсюджених методів неінвазивної діагностики. Метод заснований на здатності органів і тканин по-різному відображати ультрозвукові хвилі.

Генератор випромінює ультразвуковий пучок (сигнал), який при відображенні від тканин, що мають різну щільність змінюється. Відображений від тканин ультрозвуковий промінь попадає на перетворювач і перетворюється в електричні коливання, які добре видно на екрані електронно-променевої трубки. Це дає можливість встановити структурні особливості досліджуваного органа і визначити його розміри.

Для кращої візуалізацїї внутрішніх статевих органів дослідження проводять при наповненому сечовому міхурі після попереднього спорожнення кишечника.

Ехографію проводять у положенні хворої лежачі на спині, шкіру живота змащують вазеліновою олією для поліпшення акустичного контакту з датчиком і роблять серію поздовжніх і поперечних сканувань у нижньому відділі живота.

Основним показанням для ультрозвукового дослідження є уточнення даних про розміри матки і яєчників. Ехографія дозволяє одержати інформацію про вроджені аномалії розвитку внутрішніх статевих органів. При наявності внутрішньо-маткової патології (синехії, гіперпластичні процеси, підслизова міома матки, рак ендометрія) на ехограмах видні відповідні ехо-структури. Ехографія підтверджує наявність і розміщення ВМС в порожнині матки. При розвитку міоми можна встановити розміри матки, розташування вузлів, провести диференціальну діагностику між пухлинами матки та яєчників, між кістозним або солідним новоутворенням яєчників.

Протипоказань у даного метода немає. Ультразвукова Діагностика незамінна при ожирінні, напруженій черевній стінці, її болючості, метиоризмі, у дівчаток.

Рентгенологічні методи дослідження

Метросальпінгографія - це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Показаннями для метросальпінгографії є різні патологічні процеси, які спричиняють зміну форм і розміру матки (підслизові вузли, аномалії розвитку, пухлини). Сальпінгографію проводять для визначення прохідності маткових труб, а також уточнення локалізації закриття їх просвіту (маткова частина, перешийок, ампула).

Протипоказаннями є підозра на позаматкову вагітність, кровотеча, гострі та підгострі запальні процеси, важкі захворювання серця, легень, підвищена чутливість до препаратів йоду.

Перед дослідженням хворій призначають очисну клізму, спорожнюють катетером Сечовий міхур, під шкіру вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 2мл но-шпи. Метросальпінгографію проводять з дотриманням всіх правил асептики і антисептики на 16-18 день менструального циклу. Хвору укладають на край рентгенівського стола, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки вводять наконечник з’єднаний з шприцем Брауна, який містить контрастну речовину (йодліпол, урографін, верографін тощо). Повільно протягом 1-2 хвилини вводять контраст в порожнину матки (до 5мл). Зразу після введення контрастної речовини роблять знімок, повторно через 10-15 хв.

На гістерограмі порожнина матки має вигляд подовженого трикутника з вираженою «талією» внаслідок втягнутих бокових ліній. Якщо труби прохідні то рештки контрастної речовини у вигляді неоформленої маси визначаються вільними у черевній порожнині.

Пневмопельвіографія

Пневмопельвіографія (пневмогінекографія, газова пельвіографія рентгенопельвіографія) - це рентгенографія органів малого тазу після введення газу (повітря або кисню) в черевну порожнину (після попереднього пневмоперітонеума) При високому положенні тазу газ заповнює порожнину малого тазу, витісняючи з неї петлі кишечника. На знімку добре видно зовнішні контури матки, труб, яєчників, а також пухлин, які можуть бути зовсім невидимі на рентгенограмі.

Біконтрастною пневмопельвіографією

Біконтрастною пневмопельвіографією називають пневмопельвіографію з одночасною метросальпінгографією. Вона показана в разі необхідності старанного дослідження маткових труб при неплідді (підозра на туберкульоз), при підозрі на підслизову міому, ендометріоз тощо.

Ангіографія

Ангіографія - це метод введення контрастних речовин у судини матки, мережу яких видно під час рентгенографії матки. Як різновиди виділяють внутрішньоматкову флебографію, ангіометросальпінгографію. Застосовують для діагностики пухлин матки і додатків.

Лімфографія

Лімфографія - в основі методу лежить здатність лімфатичних судин всмоктувати контрастні речовини, які вводяться парентерально, що робить їх доступними для рентгенологічного дослідження.

Нормальний лімфатичний вузол вбирає контрастну речовину, у той час як частина вузла уражена метастазами не має такої здатності, рентгенологічно видно крайовий дефект наповнення.

Лімфографію застосовують для визначення ступеня поширення ракового процесу шийки матки, тіла матки і яєчників, а також для контролю радикальності хірургічного втручання та розмітки полів опромінення під час цілеспрямованої променевої терапії.

27.2.3.5. Визначення рівня статевих гормонів

Для визначення рівня статевих гормонів і їх метаболітів у сечі і крові застосовують різні Методики.

Естрогенні гормони діляться на три фракції: естрадіол, естрон і естріол. В організмі жінки проходить постійний зворотний процес перетворення естрадіолу в естрон і незворотний - естрону в естріол. Найсильніший естрогенний ефект дає естрадіол, слабкий - естрон і найслабший - естріол. У динаміці нормального менструального циклу виділення естрогенів схильне до певних закономірностей. Найнижча екскреція естрогенів спостерігається під час менструації, потім поступово підвищуючись досягає максимуму до часу овуляції, після чого знову знижується. Друга хвиля підвищення кількості естрогенів спостерігається на 21-22-й день менструального циклу. Естріол виділяється у більшій кількості, ніж естрон і естрадіол (у співвідношенні 2:1). Клінічне значення має не тільки загальна кількість естрогенів, а й вміст окремих фракцій.

Вміст естрогенів у сечі визначають за допомогою біологічного, хімічного, фотометричного, флуорометричного методів; у сироватці крові - радіоімунним і спектрофотометричним методами. Проте визначення вмісту естрогенів у сироватці крові пов’язане з необхідністю застосування складних біохімічних методик, які потребують спеціального устаткування.

Вміст естрогенів у добовій кількості сечі у різних фазах менструального циклу (за Брауном, 1950)

У невагітної жінки гормон жовтого тіла - прогестерон, - він продукується текаклітинами жовтого тіла яєчників, а під час вагітності - синтиціальними клітинами хоріальних ворсинок плаценти.

Визначення прогестерону в сечі і сироватці крові не знайшло широкого клінічного застосування через малу специфічність та складність методів його визначення. Про функцію жовтого тіла також можна судити за вмістом у сечі основного метаболіту прогестерону - прегнандіолу.

Прегнандіол являє собою окислений продукт прогестерону. Доведено, що рівень прегнандіолу, який виділяється з сечею, зв’язаний прямопропорційно з рівнем прогестерону в організмі жінки, тобто у невагітних жінок рівень пригнандіолу є показником функції жовтого тіла яєчників, а під час вагітності - функції жовтого тіла вагітності і плаценти.

Прегнадіол з’являється в сечі за 24 години до овуляції. Під час овуляції або через 24-48 годин після овуляції його кількість поступово збільшується досягаючи максимуму (12 мг на добу) на 6-7-й день після овуляції, потім поступово зменшується і зникає за 1-3 дні до менструації. Слід пам’ятати, що виділення прегнандіолу схильне до значних індивідуальних коливань і пов’язане з фазами менструального циклу, тому слід визначати його не менше 3 раз (на 7, 14 і 21 дні).

Відсутність прегнандіолу у другій половині менструального циклу означає, що овуляція не настала і цикл є монофазним — ановуляторним. Значне зменшення кількості прегнандіолу у II фазі вказує на недостатню секреторну зміну ендометрія. Вміст прегнандіолу у перші 3 місяці вагітності відносно низький до 10 мг за добу. При загрозливому аборті, якщо вміст гормону підвищується, то прогноз вагітності сумнівний. У разі внутрішньоутробної смерті плода кількість прегнандіолу у сечі зменшується до 1-2 мг на добу або зовсім припиняється. За наявності гестозу у вагітних рівень прегнандіолу в сечі тим нижчий, чим важчий гестоз.

17-кетостероїди є похідними андрогенів і гормонів коркової речовини надниркових залоз - кортизону і кортизолу (гідрокортизону). Тому на основі виділення 17-КС не можна робити висновок про виділення естрогенів. Однак у разі розвитку деяких патологічних процесів у яєчниках, спричинених підвищенням екскреції андрогенів, виділення 17-КС, як правило, підвищується (синдром Штейна-Левенталя, адреногенітальний синдром тощо), тому ця реакція має діагностичну цінність особливо у разі розвитку пухлин яєчників і надниркових залоз. У здорових невагітних жінок кількість 17-КС у сечі становить 7-17,5 мг на добу.

Гормональні проби

Для виявлення причин порушень менструальної функції і рівня ураження системи Гіпоталамус-Гіпофіз- Яєчники-Матка застосовують гормональні проби. Вони допомагають проведенню диференціальної діагностики і вибору раціональної терапії.

Проба з ФСГ використовується для визначення функціонального стану яєчників (при аменореї, затримці статевого розвитку та ін.). Після введення пергоналу (5000 ОД на протязі 10 днів) визначають вміст естрогенів в крові і слідкують за динамікою функціональних показників (КПІ, симптоми «зіниці», «листка папороті»). При нормальній функції яєчників проба позитивна.

Проба з хоріогоніном застосовується для уточнення стану яєчників. Хоріогонін вводять по 1500-50000Д внутрішньом’язово на протязі 5 днів. Результати оцінюють по підвищенню рівня прогестерону в крові і базальної температури вище 37°С. Якщо яєчники функціонально реагують на стимулюючий вплив хоріогоніна, то після його введення посилюється утворення гормона жовтого тіла, що свідчить про центральний генез порушень. Віддалені результати проби свідчать про первинну неповноцінність яєчників.

Проба з гестагенами. Проводять пробу з метою встановлення ступеню недостатності естрогенів і прогестерону при захворюваннях репродуктивної системи, які супроводжуються аменореєю. Внутрішньом’язово вводять 1 мл 1% (10 мг) масляного розчину прогестерону на добу щоденно протягом 6-8 днів, або 1 мл 2,5% (25 мг) масляного розчину прогестерону через день (усього 3 ін’єкції), або 2 мл 12,5% (250мг) масляного розчину 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) одномоментно. При позитивній пробі (поява менструально-подібної реакції через 2-4 доби після відміни прогестерону або через 10-14 діб після введення 17-ОПК) слід думати про значну недостатність гестагенів. Це також свідчить про наявність в організмі естрогенної стимуляції, так як прогестерон викликає секреторну трансформацію з послідуючим відторгненням ендометрію тільки в тому разі, коли останній попередньо підготовлений для цього естрогенами. Негативна проба може вказувати на значну недостатність естрогенів або органічні зміни ендометрію.

Проба з естрогенами і гестагенами. Проба проводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (так званої маткової форми аменореї) і з’ясування ступеню недостатності естрогенів. Внутрішньом’язово вводять 1 мл 0,1% (10000 ОД) масляного розчину фолікуліну на добу протягом 7 діб щоденно. Ін’єкції можна замінити вживанням етінілестрадіолу (мікрофолін) у дозі 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг одночасно) протягом 7 діб щоденно. Потім вводять прогестерон у дозах, вказаних для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 діб після введення відповідно прогестерону або 17-ОПК повинна розпочатися ментруальноподібна реакція. Негативний результат, тобто відсутність менструальноподібної реакції, вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (маткова форма аменореї). Поява менструальноподібної реакції свідчить про гіпофункцію яєчників.

Проби з дексаметазоном. Пробу проводять при підозрі на гіперандрогенію у жінок з клінічними проявами вірілізації. Я к відомо, джерелом андрогенів в організмі жінки можуть бути яєчники або наднирники. Підвищена секреція андрогенів яєчниками можлива при ендокринних захворюваннях або вірілізуючих пухлинах яєчників. Тому перед проведенням проб необхідно виключити пухлину яєчників ретельним гінекологічним дослідженням. У жінок з ожирінням додатково проводять УЗД органів малого тазу, а при підозрі на пухлину яєчників - лапароскопію. Проба з дексаметазоном базується на здатності дексаметазону (як і всіх глюкокортикоїдних препаратів) зменшувати виділення АКТГ передньою долею гіпофізу, внаслідок чого гальмується утворення і виділення андрогенів наднирниками.

Мала дексаметазонова проба: пацієнтці призначають дексаметазон по 0,5 мг кожні 6 годин (2 мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза препарату для проведення проби складає бмг. За 2 дні до вживання препарату і на наступний день після його відміни збирають добову сечу для визначення в ній 17-КС (для жінок до 40 років нормальне значення цього показника становить до 37 мкмол/добу). При зниженні вмісту 17-КС порівняно з вихідними показниками більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове джерело андрогенів. Зниження рівня 17-КС після проби менше, ніж на 25-30% вказує на яєчникове походження андрогенів. Вміст метаболітів андрогенів у сечі знижується при цьому за рахунок виключення наднирникової фракції.

При негативній пробі, тобто відсутності падіння 17-КС проводять велику дексаметазонову пробу: вживання дексаметазону по 2 мг (4 таблетки по 0,5 мг одномоментно) кожні 6 год (8 мг на добу) протягом 3 діб (загальна доза 24 мг). Контроль вмісту 17-КС проводиться як і при малій пробі. Негативний результат проби (відсутність зниження 17-КС) точно вказує на наявність вірілізуючої пухлини наднирників, оскільки секреція андрогенів у такій пухлині має автономний характер і не знижується при блокаді АКТГ гіпофіза дексаметазоном.

Функціональні проби для визначення рівня порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Перед проведенням проб необхідно виключити органічні захворювання або пухлини гіпофіза, яєчників, функціональну гіперпролактинемію, дизгенезію гонад (відсутність функціонально-активної тканини яєчників). Проби проводять при нормальному або зниженому вмісті гонадотропінів у крові.

Проба з кломіфеном проводиться при захворюваннях, що супроводжуються хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї або аменореї. Пробу слід починати після менструальноподібної реакції, викликаної вживанням естрогенів і прогестерона. Для цього призначають етінілестрадіол (мікрофолін) по 0,05 мг на день протягом 7 днів щоденно, потім 2 мл 2,5% масляного розчину прогестерону через день (усього 4 ін’єкції). Введення гормонів доцільне не тільки для отримання менструальноподібної реакції, як точки відліку, але і в зв’язку з тим, що кломіфен більш ефективний після попередньої дії естрогенів.

З 5-го по 9-ий день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен в дозі 100 мг на день (2 таблетки по 50 мг). Дія кломіфену - антиестрогенна по своєму біологічному ефекту - реалізується через рецептори естрогенів гіпофізотропної зони гіпоталамусу. Тимчасова блокада цих рецепторів викликає підсилення секреції РГЛГ (люліберина), під впливом якого відбувається викид гіпофізом гонадотропінів ФСГ і ЛГ і стимуляція синтезу стероїдів у дозріваючому фолікулі яєчника. Ефективність проби контролюється при можливості визначення гонадотропінів або естрадіолу в плазмі до початку проведення проби і на 5-6-ий день після закінчення вживання препарату. Підвищення рівня гонадотропінів до цифр овуляторного піку вказує на збережені резервні можливості гіпофіза, тобто реакцію-відповідь гіпофіза на виділення люліберину. Підвищення рівня естрадіола до цифр, які наближаються до овуляторного піку, вказує на гонадотропну стимуляцію. Таким чином, позитивна проба вказує на збережену функціональну активність гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників.

Контролювати пробу з кломіфеном можна по результатам зміни базальної температури і появі або відсутності менструальноподібної реакції через 25-30 днів після вживання кломіфену. Можливі три типи реакції на проведення проби:

1) базальна температура монофазна, але менструальноподібна реакція наступила - цикл ановуляторний;

2) базальна температура зі скороченою другою фазою (менше 10 днів), менструальноподібна реакція наступила своєчасно — цикл з недостатністю лютеїнової фази;

3) базальна температура двофазна, менструальноподібна реакція своєчасна - овуляторний цикл.

Негативна реакція на пробу з кломіфеном, яка супроводжується відсутністю збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазною базальною температурою і відсутністю менструальноподібної реакції, свідчить, по-перше, про порушення функціональної здатності гіпофізотропної зони гіпоталамуса до виділення люліберину і, по-друге, про неспроможність гіпофізу синтезувати гонад отропіни.

По багаточисельним даним клінічних досліджень гіпоталамічна причина порушень зустрічається значно частіше, ніж гіпофізарна.

Негативний результат кломіфенової проби потребує подальшого дослідження.

Проба з люліберином проводиться для вирішення питання про гіпоталамічну чи гіпофізарну природу аменореї. Внутрішньовенно вводять 100 мкг синтетичного аналога люліберина. До початку введення препарату і через 15, 30, 60 і 120 хвилин після введення через постійний катетер з ліктьової вени беруть кров для визначення вмісту ЛГ. При позитивній пробі на 60 хвилині виявляється підвищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр, що вказує на збережену функцію передньої долі гіпофіза і порушення функції гіпоталамічних структур.

Контрольні запитання

1. Назвіть найважливіші Симптоми гінекологічних захворювань.

2. Механізм виникнення найважливіших симптомів гінекологічних захворювань.

3. Непліддя як симптом гінекологічних захворювань.

4. Сексуальні розлади як наслідок гінекологічних захворювань.

5. Розлади функцій сечовидільного апарату і кишечника як наслідок гінекологічних захворювань.

6. Методи дослідження гінекологічних хворих.

7. Додаткові методи обстеження гінекологічних хворих: пункція черевної порожнини, цитологічна діагностика, біопсія шийки матки, пертубація і гідротубація маткових труб.

8. Ендоскопічні методи дослідження, ультразвукове дослідження, рентгенологічні методи дослідження.