Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Ускладнення туберкульозу
Легеневі кровохаркання і кровотечі

Одним із частих і небезпечних ускладнень, що потребують невідкладної допомоги, у хворих з бронхолегеневою патологією є легенева кровотеча і кровохаркання. Хворих, навіть з незначним кровохарканням, необхідно терміново госпіталізувати у стаціонар.

У клінічній практиці розрізняють легеневі кровохаркання і кровотечі , різниця між ними здебільшого кількісна. Кровохаркання характеризується наявністю прожилків, домішок крові у харкотинні або слині, окремих плювків крові. При легеневій кровотечі відкашлюється значно більше чистої крові одномоментно (понад 10 мл), безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і профузні кровотечі (понад 500 мл).

За патогенетичними ознаками кровохаркання можна схематично поділити на такі групи: псевдокровохаркання, кровохаркання без захворювання легень, кровохаркання при нетуберкульозних захворюваннях легень і кровохаркання при туберкульозі легень. Геморагічні легеневі ускладнення у хворих на туберкульоз органів Дихання можуть бути при будь-якій формі та фазі процесу, але частіше при деструктивних формах туберкульозу, рідше при посттуберкульозному пневмосклерозі з бронхоектазами. До того ж, більшість легеневих кровохаркань і кровотеч виникають із судин великого Кола кровообігу.

При туберкульозі легень і супровідній патології печінки легеневі геморагії спостерігаються вірогідно частіше (у 15,16 %), ніж без супровідного захворювання (у 7,33 %). До того ж, від функціонального стану печінки залежить і стан мінеральної щільності кісткової Тканини. У 80,5 % хворих з легеневеми геморагіями виявлено остеопенію і Остеопороз.

Зовнішні фактори довкілля суттєво впливають на Організм людини, зумовлюючи складний комплекс метеотропних реакцій. При несприятливих погодних умовах (III-IV тип погоди, які характеризуються розвитком циклонічної діяльності з різкою зміною фронтальних розділів і стрибкоподібними змінами всіх метеоелементів, наявні різкі зміни електричного поля Землі, виражені магнітні бурі в тропосфері) зростає пульсове кровонаповнення у верхніх і середніх зонах легень, в основному за рахунок посилення кровопостачання середніх і малих судин. Наші дослідження останніх років показали, що легеневі кровохаркання і кровотечі частіше спостерігаються в осінньо-зимовий період, в дні несприятливих погодних умов, передусім, магнітних бур, під час яких в організмі людини відбувається розбалансування біологічних систем.

За даними літератури, найчастіше кровохаркання є симптомом аспергільоми (у 55-85 %), аденоми (у 48-55 %), бронхогенного раку (у 3753 %), рідше кровохаркання спостерігають при бронхоектатичній хворобі (у 28-53 %), абсцесах (у 11-15 %) і туберкульозі легень (у 6-19 %). В останні роки почастішали випадки кровохаркань при хронічному бронхіті (у 30 %) і проявляються переважно прожилками крові у харкотинні. Проте, в теперішній час у 10-15 % випадків не вдається з’ясувати причину легеневого кровохаркання.

Безпосередніми причинами легеневого кровохаркання і кровотечі при захворюваннях легень є, переважно, розрив стінки кровоносної судини бронхіальної чи легеневої Артерії або їх анастомозів внаслідок гіпертензії в малому колі кровообігу, порушення в згортальній системі крові, активізація фібринолізу, підвищення проникності судинної стінки.

Важливо знати, що втрата 10 % крові (в середньому 500 мл) від загального її об’єму компенсується організмом, втрата 10-20 % крові є сублетальною, втрата 20-40 % крові - критичною і втрата більше 40 % - смертельною.

15 % хворих на Туберкульоз легень, ускладнений середніми або профузними кровотечами вмирають. Безпосередніми причинами смерті є асфіксія, крововтрата, аспіраційна Пневмонія, прогресування туберкульозу, легенево-Серцева недостатність і Ателектаз.

Клініка і Діагностика. Клінічно легенева кровотеча і кровохаркання проявляється виділенням пінистої, звичайно яскраво-червоної крові через рот при легких кашльових поштовхах, інколи безперервним струменем і з ознаками гострої анемії. При кровотечі Кров яскраво-червона, піниста, з дрібними пухирцями повітря. Кров не має тенденції до згортання. Ще до виділення крові у хворого з’являються відчуття лоскотання в гортаноглотці, стиснення за грудиною, інколи біль у певній ділянці грудної клітки, відчуття ядухи, потім - кашель з клекотом в гортаноглотці. Хворий відчуває запах крові та солоний присмак. Для профузної легеневої кровотечі характерна анемія, колапс, виражена блідість, запаморочення, відчуття нудоти, адинамія, частий м’який ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску. Після припинення кровотечі чи кровохаркання, згортки крові відкашлюються ще декілька днів, внаслідок аспірації крові піднімається Температура тіла. При аускультації вислуховуються вологі хрипи в нижніх відділах легень, переважно на стороні кровотечі; рентгенологічно - картина ателектазу чи аспіраційної пневмонії.

Діагностика легеневого кровохаркання чи кровотечі полягає у з’ясуванні їх джерела і етіології. Основними методами діагностики є рентгенологічні та бронхоскопічні дослідження.

У кожному конкретному випадку слід виключити наступні групи кровохаркань і легеневих кровотеч: 1. Псевдокровохаркання та псевдолегеневу кровотечу (виділення крові з носа, носоглотки, порожнини рота, стравоходу чи шлунка); 2. Кровохаркання та легеневі кровотечі без захворювання легень (внаслідок захворювань серцево-судинної системи, зокрема при стенозі мітрального отвору); 3. Кровохаркання і легеневі кровотечі при неспецифічних і пухлинних захворюваннях легень; 4. Легеневі кровотечі та кровохаркання при туберкульозі легень.

При кровохарканні, легеневій кровотечі кров із легень яскраво-червона і піниста, виділяється під час кашлю, а не при блюванні, як це буває при кровотечі зі стравоходу чи шлунка, коли кров має колір кавової гущі та позбавлена пухирців повітря. При кровотечі з носоглотки кров темно-червона, виділяється з носа і рота, виділяється не під час кашлю, а при спльовуванні. З метою полегшення розпізнавання справжнього джерела кровотечі, зокрема, чи це носове, легеневе чи шлункове захворювання, наводимо диференціальну таблицю 4.

Лікування хворих зводиться до трьох основних заходів: 1) попередження асфіксії; 2) зупинка кровотечі; 3) терапія основного захворювання, що спричинило кровохаркання чи кровотечу. Всі ці заходи потрібно проводити негайно, хворих з легеневою кровотечею терміново госпіталізувати. Проте, не завжди можна хворого відразу ж госпіталізувати, тому необхідно надавати допомогу в домашніх умовах (долікарська допомога), а саме: 1. Створити для хворого умови максимального фізичного і психічного спокою. Заспокоїти хворого. 2. Положення у ліжку повинно бути напівсидячим (полегшує відкашлювання харкотиння і крові). Якщо кровохаркання незначне, повний фізичний спокій не обов’язковий. 3. Холод (помірний) на передбачувану ділянку кровотечі або ділянку серця чи лоб. 4. їжа - літня, «кашкоподібна», забороняється давати холодну воду, їжу, лід. 5. Давати пити гіпертонічний розчин кухонної солі (1 столова ложка на склянку води), пити невеликими ковтками протягом 3060 хвилин, що сприяє збільшенню осмотичного тиску всередині судин і припливу тканинної рідини, багатої на тромбопластин, в Кровоносні судини. 6. Накласти джгути на верхню третину стегон обох ніг або почергово, при профузній кровотечі - одночасно і на плечі рук на 30 хвилин з наступним розпуском джгутів на 10-15 хвилин. Пульс на кінцівках повинен промацуватися. Накладені джгути депонують венозну кров у кінцівках і розвантажують мале коло кровообігу, а також в результаті стискання м’язів у кров надходить тканинний тромбопластин, який сприяє згортанню крові. 7. Розвантаженню малого кола кровообігу сприяє сольове проносне і очисна клізма.

Таблиця 4 Диференціально-діагностичні ознаки легеневої, носової та шлункової кровотеч

Спеціалізована допомога при легеневих кровохарканнях і кровотечах включає консервативні, а при необхідності - ендоскопічні та Хірургічні Методи лікування. Оскільки основними безпосередніми причинами легеневих геморагій є розрив стінки кровоносної судини внаслідок гіпертензії в малому колі кровообігу, активізація фібринолізу, порушення в системі згортання крові і підвищення проникності стінки судини, то в першу чергу необхідно призначати всім спазмолітики (еуфілін 2,4 % - 10 мл внутрішньовенно, папаверин 2 % - 2 мл підшкірно, атропін 0,1 % - 1 мл підшкірно), гангліоблокатори (бензогексоній 2,5 % - 1 мл внутрішньом’язово, ганглерон 1,5 % - 2 мл внутрішньом’язово або підшкірно, пентамін 5 % - 0,5 - 1 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно на 20 мл ізотонічного розчину, арфонад 5 % - 5 мл на 5 % розчині глюкози внутрішньовенно краплинно), інгібітори фібринолізу (епсилон-амінокапронову кислоту 5 % - 100 мл внутрішньовенно краплинно до 4 разів на добу, при кровохарканнях - перорально по 5,0 г чотири-п’ять разів на добу; амбен 1 % - 5 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенно або по 0,25 г всередину 1-2 рази на добу; контрикал по 1020 тис. од. внутрішньовенно краплинно), препарати з прокоагулятивною дією (фібриноген розчинений у воді для ін’єкцій, внутрішньовенно краплинно від 1 до 10 г на добу; тромбоплазмін 3 % - по одній столовій ложці 3-4 рази на добу всередину; дицинон (етамзилат) 12,5 % 2 мл внутрішньовенно чи підшкірно або по 0,25 г всередину через кожні 4 години; гемофобін 1,5 % - 5-10 мл внутрішньовенно або 3 % розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази на добу; переливання свіжозамороженої плазми по 100-200 мл внутрішньовенно; вікасол 1 % - 1-2 мл внутрішньо-м’язово чи перорально 0,015 г 3 рази на добу), препарати для зменшення проникності судинної стінки (аскорбінова кислота - по 100 мг 4-5 разів на день, аскорутин - по 0,5 г 3 рази на день, аскорбінат натрію 5 % - 5-10 мл внутрішньом’язово або підшкірно 1 -4 рази на день, кальцію хлорид або глюконат 10 % - 10 мл внутрішньовенно), антигістамінні препарати (димедрол по 0,05 г або дипразин по 0,025 г три рази на добу), глюкокортикоїди (преднізолон по 15-20 мг або дексаметазон по 0,5-5 мг на добу до отримання клінічного ефекту).

Сучасні методи гемостатичної терапії досить ефективні, майже у 95 % хворих. При неефективній консервативній терапії показані напіврадикальні ірадикальні методи лікування, зокрема лікувальний пневмоторакс, пневмоперитонеум, бронхоскопічна зупинка кровотечі шляхом оклюзії бронха гемостатичною губкою, проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з гемостатичними препаратами, ендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій і радикальне хірургічне втручання. Оптимальним є проведення операції після зупинки кровотечі і повного клінічного обстеження хворого. Вимушені (екстрені) операції, що проводять під час легеневої кровотечі, часто приховують у собі великий ризик післяопераційних ускладнень. Після зупинки легеневої кровотечі, перед лікарем стоять два завдання: боротьба з ускладненнями (асфіксією, аспіраційною пневмонією, ателектазом, постгеморагічною анемією) і з прогресуванням туберкульозного процесу.

При появі симптомів асфіксії (ядуха і ціаноз) потрібно негайно звільнити дихальні шляхи від крові. Простим і швидким методом є аспірація крові з бронхів зондом через голосову щілину. Сприяє відходженню згортків крові нахил вниз верхньої половини тіла людини.

Основним методом профілактики та лікування легеневих кровохаркань і кровотеч є лікування основного захворювання, що спричинило це ускладнення, а в подальшому і попередження його загострень і рецидивів.

Профілактикою рецидивуючих легеневих геморагій є аерозольтерапія інгібіторами фібринолізу, що здійснюється шляхом щоденних інгаляцій контрикалу (гордоксу) по 2500-5000 АтрО (курс інгаляцій - 5-10 днів), а також введенням імуномодуляторів (тималін, тимоген).

Хворим зі схильністю до рецидивуючих легеневих геморагій за 1 -2 дні до несприятливих погодних умов, зокрема, «магнітних бур», і тиждень після, необхідно дотримуватьися більш щадного режиму, уникаючи навантажень; дієта повинна бути змішаною, повноцінною, з достатньою кількістю вітамінів, солей, особливо кальцію; випорожнення кишечника - регулярним, а при закрепах і метеоризмі призначають сольове проносне, очисну клізму. Одночасно призначають фітогемостатики, зокрема, кропиву чи деревій звичайний протягом 2-3 тижнів.

При порушеннях функції печінки показані гепатопротектори - тіотриазолін або ліволін-форте, які покращують білково-синтетичну функцію печінки і нормалізують гемостаз. При наявності остеопенії чи остеопорозу комплексну терапію доповнюють препаратами кальцію (Сандокал-D, Кальцій D₃-Hікомед).