Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Ускладнення туберкульозу
Спонтанний пневмоторакс

Під спонтанним пневмотораксом розуміють часткове або повне спадіння (колапс) Легені, внаслідок надходження повітря в плевральну порожнину при порушенні цілістності вісцеральної плеври (рис. 32).

Серед усіх ускладнень туберкульозу легень Спонтанний пневмоторакс не перевищує 1 -2 %.

Патогенез. Спонтанний пневмоторакс частіше виникає у осіб з хронічним легеневим процесом, в тому числі і туберкульозом, в результаті розриву субплеврально розміщених були при вікарній емфіземі, дуже рідко - внаслідок розриву стінки каверни. Провокуючим фактором виникнення спонтанного пневмотораксу є підвищення внутрішньолегеневого тиску, зокрема в зоні тонкостінних були, під час фізичного навантаження, кашлю тощо.

Клініка спонтанного пневмотораксу залежить від швидкості надходження і кількості повітря в плевральній порожнині. Розрізняють тотальний (повне спадіння легені) і частковий (спадіння легені на 1/3-1/2); залежно від тиску в плевральній порожнині - закритий, відкритий і клапанний спонтанний пневмоторакс. Різновид спонтанного пневмотораксу визначають за даними манометрії: при закритому пневмотораксі тиск в плевральній порожнині нижчий за атмосферний (-), при відкритому - дорівнює атмосферному (±) і при клапанному - вищий (+) за атмосферний тиск. Клініка спонтанного пневмотораксу залежить від швидкості його розвитку, ступеня колапсу, зміщення органів Середостіння, функціонального стану легенево-серцевого апарату. Особливо важкою і небезпечною для життя формою спонтанного пневмотораксу є клапанний, при якому з кожним вдихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, наростає внутрішньоплевральний тиск і колапс легені, органи середостіння зміщуються в протилежний бік. Клінічно - ознаки гострої дихальної недостатності з розладами гемодинаміки, інколи - плевральний шок із втратою свідомості і при відсутності терапевтичних заходів може закінчитися летально. Відносно легкий за клінічним перебігом закритий спонтанний пневмоторакс.

Діагностика базується на даних анамнезу, в переважній більшості - хронічне легеневе захворювання, часто спонтанний пневмоторакс виникає раптово, що пов’язано з провокуючими факторами (різкий кашель, Фізичне навантаження тощо) і супроводжується болем у боку, задишкою, кашлем, іноді ціанозом. Грудна клітка на боці ураження розширена і значно відстає в дихальних рухах. При пальпації голосове тремтіння відсутнє, при перкусії - тимпаніт, а при аускультації - послаблене або відсутнє Дихання. Деколи - підшкірна емфізема. Проте, найбільш інформативним методом діагностики є рентгенологічний (чітко видно край колабованої легені, за межами якої легеневий малюнок відсутній, нерідко горизонтальний рівень рідини). Комп’ютерна томографія дуже корисна при диференціальній діагностиці спонтанного пневмотораксу, кісти чи великої роздутої тонкостінної були. Торакоскопія допомагає уточнити низку деталей спонтанного пневмотораксу.

Class="center">

Рис. 32. Правобічний спонтанний пневмоторакс. Фіброзно-кавернозний туберкульоз лівої легені

Диференціальну діагностику спонтанного пневмотораксу проводять з травматичним, штучним пневмотраксом, гігантськими кавернами, повітряними кістами і великими булами.

Лікування проводиться в стаціонарних умовах, призначають симптоматичні середники (сульфокамфокаїн 10 % - 2 мл підшкірно, кордіамін 2 мл внутрішньом’язово або підшкірно, оксигенотерапія); протикашльові (діонін - по 0,015 г два рази на день всередину, кодтерпін по 1 табл 2-3 рази на день всередину, амброксол (лазолван) по 0,03 г два- три рази на день всередину); знеболюючі (омнопон або промедол 1 - 2 % - 1 мл підшкірно, аналгін 50 % - 2 мл внутрішньом’язово, баралгін по 5 мл внутрішньом’язово). При незначному колапсі легені та задовільному загальному стані хворого - постільний режим протягом 7-10 днів. У випадку наявності повітря більше 1/3 об’єму гемотораксу - періодичні пункції плеври і аспірація повітря. Якщо пункції неефективні, то в плевральну порожнину вводиться трубка для постійної аспірації повітря. Іноді для аеростазу може бути застосована ендоскопічна оклюзія відповідного сегментарного чи часткового бронха гемостатичною (рідше поролоновою) губкою. При відсутності позитивного ефекту від вище наведеного консервативного лікування вирішується питання про торакотомію і ушивання ушкодженої легені або її резекцію.

При напруженому (клапанному) пневмотораксі невідкладна допомога може бути досягнута введенням в плевральну порожнину товстої голки або троакару в напівсидячому положенні хворого. Якщо цей прийом не призводить до зниження внутрішньоплеврального тиску і ліквідувати безпосередню загрозу для життя хворого не вдається, то дренування плевральної порожнини проводять за методом Бюлау: за допомогою троакара вводять у плевральну порожнину пластиковий катетер, який фіксується лігатурою до шкіри, а дистальний кінець катетера, з надітим на нього пальцем від гумової рукавички з розрізом, занурюється в скляну банку з фурациліном. Хворого відправляють у спеціалізований лікувальний заклад.