Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Алкоголізм. Алкогольні психози

Алкоголізм (алкогольна хвороба) — прогредієнтне захворювання, що виникає в разі систематичного вживання спиртних напоїв і супроводжується психічною та фізичною залежністю від них. Спостерігаються порушення практично всіх органів і систем, відбуваються специфічні зміни особистості хворого, які супроводжуються алкогольними (металкогольними) психозами.

Термін "хронічний алкоголізм" було запропоновано шведським дослідником М. Huss у 1852 р. Вагомий вклад у вивчення алкогольної хвороби та психозів внесли Е. Kraepelin, С. С. Корсаков, В. А. Сікорський, Е. М. Jellinek, А. А. Портнов, І. Н. П'ятницька та інші вчені. На сьогодні одночасно з терміном "алкоголізм" використовують поняття "алкогольна хвороба", "алкогольна залежність".

З огляду на численні розбіжності в термінології та класифікації алкогольної хвороби, що з'явилися внаслідок різних методологічних підходів, доцільно чіткіше окреслити основні поняття.

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

Інтоксикація — комплекс емоційних, когнітивних, поведінкових та сомато-неврологічних змін, які виникають у разі вживання психоактивної речовини і зникають після виведення її з організму.

Зловживання алкоголем (пияцтво) — надмірне вживання алкоголю, що супроводжується порушенням соціальних норм. Має переважно немедичнии характер, хоча деякі дослідники розглядають пияцтво як донозологічну стадію алкоголізму. Від алкогольної хвороби відрізняється тим, що при ньому немає залежності.

Хімічна залежність (аддикція) — залежність особи від того чи того хімічного агента, що проявляється потребою в його постійному вживанні. Цей термін об'єднує тютюнокуріння, алкоголізм, наркоманію. Розвиток хімічної залежності супроводжується значним зростанням толерантності. Перерви у систематичному вживанні психоактивної речовини зумовлюють своєрідні хворобливі стани, тобто абстинентний синдром (похмілля). Розрізняють психологічний та фізичний рівні хімічної залежності.

Психічна залежність — постійне або таке, що виникає періодично, бажання вживати психоактивну речовину. На поведінковому рівні проявляється у неможливості контролювати вживання алкоголю чи наркотику.

Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного агента (наркотику, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він включається в обмін речовин у організмі людини.    

Класифікація АЛКОГОЛІЗМУ

У цьому розділі ми подаємо три найпоширеніші в Україні класифікації: традиційну клінічну, МКХ-10 та DSM-IV.

Традиційна вітчизняна клінічна класифікація включає три стадії, що детальніше розглядатимуться нижче.

За МКХ-10

F 10.0 Гостра інтоксикація

F 10.1 Вживання зі шкідливими наслідками

F 10.2 Синдром залежності

F 10.3 Стан абстиненції (відміни)

F 10.4 Стан абстиненції з делірієм

F 10.5 Психотичні розлади

F 10.6 Амнестичний синдром

F 10.7 Резидуальний стан (в т. ч. F 10.73 — деменція)

F 10.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 10.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

За DSM-IV

303.00 Алкогольна інтоксикація

303.90 Алкогольна залежність

305.00 Зловживання алкоголем

291.0 Алкогольна інтоксикація з делірієм

291.0 Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з делірієм

291.1 Зумовлений алкоголем стійкий амнестичний розлад

291.2 Зумовлена алкоголем стійка деменція

291.3 Зумовлений алкоголем психотичний розлад з галюцинаціями

291.5 Зумовлений алкоголем психотичний розлад з маячінням

291.8 Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з порушенням сприйняття

291.8 Зумовлений алкоголем розлад настрою

291.8 Зумовлений алкоголем тривожний розлад

291.8 Зумовлена алкоголем сексуальна дисфункція

291.8 Зумовлений алкоголем розлад сну

291.9 Неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням алкоголю

Епідеміологія

Вивчення епідеміології алкоголізму ускладнюється тим, що велика кількість хворих не врахована ("прихований алкоголізм", "home drinkers"). Намагання дослідити згадану проблему за об'ємом проданих алкогольних напоїв чи кількістю померлих від ураження печінки вважається не досить ефективним. Анонімні анкетні опитування більшою мірою свідчать про рівень вживання спиртних напоїв, а не про алкогольну хворобу респондентів.

На підставі багатьох досліджень доведено, що кількість хворих на алкоголізм становить 6,2—14,8 % дорослого населення (Е. А. Бабаян, М. X. Гонопольський, 1987; Г. Каплан, Б. Седок, 1996). У різних соціальних групах цей показник неоднаковий.

Протягом XX століття визначено досить сталі тенденції щодо епідеміології алкоголізму:

✵ збільшення кількості хворих (як абсолютне, так і відносне);

✵ зменшення віку хворих;

✵ жіночий алкоголізм за темпами розвитку випереджає чоловічий.

Вплив етанолу на Організм

У організмі людини щодоби синтезується 1—9 г ендогенного етанолу. Залежно від емоційного стану концентрація його коливається від 0 до 0,16 мг/л. Це один із субстратів для синтезу ендогенного ацетальдегіду, який входить до системи обігу катехоламінів, дофаміну та ендогенних опіоїдів (енкефалінів та ендорфінів). Ці речовини синтезуються в гіпоталамусі й лімбічній системі головного мозку і впливають на обіг багатьох інших нейромедіаторів та ейфоризують відповідні рецептори зони Олдса.

Під час вживання екзогенного етанолу за рахунок швидкого всмоктування його концентрація підвищується у тисячі разів і досягає максимальної через 40—80 хв натще та через 90—120 хв у разі споживання їжі. Алкоголь усмоктується, головним чином, у тонкій кишці (80%) та шлунку (20%). Такі продукти, як картопля, м'ясо, сало протидіють цьому. За вживання їх разом він може залишатися в шлунку до 3 год. На швидкість всмоктування впливають також індивідуальні особливості. У хворих на алкоголізм та виразкову хворобу шлунка цей процес відбувається швидше. Під час всмоктування рівень алкоголю в крові починає підвищуватися, досягаючи максимуму на 40—50-й хвилині (після одного прийому спиртного).

Майже 10 % етанолу виводиться з організму незмінним (переважно з сечею та видихуваним повітрям), а решта метаболізується в печінці. Алкоголь розкладається під дією ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ) за наявності ацетилкоензиму А (ацетил-КоА) — кофермента та нікотинамідаденіннуклеотиду (НАД). При цьому етанол окиснюється до ацетальдегіду (АцА). За масивної алкоголізації до цього процесу долучаються метаболічні шляхи: мікросомальна етанолокисна система (МЕОС) та каталазний. Обидва шляхи метаболізму етанолу також призводять до утворення АцА. Треба зауважити, що токсичний ефект АцА у сотні разів перевищує ефект етилового спирту. Потім починає діяти фермент ацетальдегіддегідрогеназа (АлГА), що дегідрує АцА за наявності НАД та переводить його в нетоксичний ацетат.

Процеси знешкодження алкоголю генетично запрограмовані і мають великі індивідуальні особливості. Швидкість елімінації алкоголю залежить від функціонального стану організму, передусім печінки. Вона підвищується в процесі формування хронічного алкоголізму. Це створює біологічне підґрунтя для формування толерантності.

Потрапивши в організм, етанол досить швидко порушує діяльність гематоенцефалічного бар'єру й потрапляє в Головний мозок. Найбільша його концентрація в — кірковій речовині великих півкуль та деяких підкіркових структурах.

ПРОСТЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Глибина сп'яніння залежить від багатьох чинників: типу особистості, психофізіологічного стану, якості та міцності спиртних напоїв. Розрізняють три ступені алкогольного сп'яніння.

Легкий ступінь характеризується відчуттям комфорту, зниженням самокритики стосовно власних дій та можливостей. Підвищується швидкість мислення, однак це відбувається за рахунок поверхових асоціацій та зниження якості розумової діяльності. Гальмуються пізнавальні функції, збільшується кількість помилок, погіршується якість роботи. Проявляються приглушені в тверезому стані риси особистості. Шкіра на обличчі червоніє, з'являється незначна дизартрія, стає непевною хода. Інколи спостерігаються розширення зіниць та помірна брадикардія. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 0,5—1,5 %₀.

Середній ступінь сп'яніння проявляється подальшим зниженням продуктивності дій, пізнавальних процесів та диско-ординацією рухів. Характерні різкі зміни настрою, що відповідають індивідуальним особливостям та рівню культури пияка. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 1,5—2,5 %₀.

За тяжкого ступеня сп'яніння порушується орієнтування, емоції згладжуються. Можливий сопорозний чи коматозний стан. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 2,5—3,0 %₀ і більше. Летальною дозою вважається вміст 5—6 %₀.

Лабораторна Діагностика

Іноді виникає потреба об'єктивізувати діагноз. Для цього використовують різні Методи.

Реакція Рапопорта. Продування вдихуваного повітря через розчин калію перманганату та сірчаної кислоти. Якщо в повітрі є пара алкоголю, розчин змінює колір.

Реакція Мохова—Шинкаренка. Під час продування видихуваного повітря з парою алкоголю через спеціальну індикаторну трубку змінюється колір реактиву.

Недоліком цих реакцій є їхня неспецифічність. Індикатори позитивно реагують на ацетон, ефір, метиловий спирт тощо. Тому діагноз алкогольного сп'яніння у конфліктних ситуаціях (наприклад, під час керування автомобілем) ставить лише лікар. Він же й підтверджує кількість алкоголю в крові.

Диференціальна діагностика

Алкогольне сп'яніння слід диференціювати з різними станами.

Отруєння метиловим спиртом. Буває в разі помилкового вживання метилового спирту. Діагностика утруднюється тим, що він має подібний запах. Вживання навіть невеликої кількості метанолу призводить до метаболічного ацидозу (летальна доза становить 1—5г/кг). Перші симптоми: блювання після невеликої кількості випитого та погіршення зору, аж до повної сліпоти. Лікування: негайно дати хворому розчин етанолу з розрахунку 0,6 г/кг та 10 г щогодини з метою запобігання метаболізму метанолу.

Кома. Найчастіше помиляються під час діагностики при діабетичній та печінковій комах. Це пояснюється зовнішнім виглядом хворих: непритомністю, специфічним запахом із рота блюванням. Диференціація ґрунтується на даних анамнезу, результатах об'єктивного обстеження та аналізу крові.

Субарахноїдальні та субдуральні гематоми маніфестують через 2—3 доби після травми. Хворі загальмовані, розгублені; зовнішнім виглядом нагадують сп'янілих. Свідомість їх потьмарена (частіше обнубіляція). Подібність до п'яного поглиблюється ще й тим, що блювання досить часто є супутником інтракраніальних гематом. Диференціальними ознаками є стале порушення свідомості, підвищення внутрішньочерепного тиску, наявність у анамнезі травм голови (особливо потилиці). У тяжких випадках можуть спонтанно виділятися сеча та кал. У такому разі слід негайно перевести хворого до нейрохірургічного відділення. Для підтвердження діагнозу можна провести інструментальне дослідження: рентгенографію черепа у двох проекціях, ультразвукову діагностику (УЗД) черепа, люмбальну пункцію (наявність крові в лікворі).

Лікування

Лікування алкогольної інтоксикації слід розпочинати з видалення алкоголю зі шлунка. Цього можна домогтися шляхом його промивання — зондового чи беззондового — з використанням великої кількості води (для розбавлення вмісту шлунка з метою запобігання хімічному опікові гортані). Крім того, можна застосовувати активоване вугілля — якщо вживали алкоголь недавно. Для підтримання діяльності серця доцільно вводити кардіотонічні засоби. Для протверезіння призначають масивні дози вітамінів групи В, передусім тіамін (до 100 мг) з 40 % розчином глюкози. У тяжких випадках хворих переводять на гемодіаліз та штучну вентиляцію легенів.

АТИПОВЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Атипове алкогольне сп'яніння спостерігається в разі вживання алкоголю особами з іншою психіатричною патологією: органічним ураженням ЦНС, психопатіями, афективними розладами тощо. За клінічними формами виділяють кілька видів сп'яніння.

Дисфоричне сп'яніння. Спостерігається у осіб з органічним ураженням ЦНС, експлозивною (епілептоїдною) психопатією. У стані сп'яніння підвищуються агресивність, конфліктність. Сп'янілі схильні влаштовувати бійки, конфлікти з будь-якого приводу, акти вандалізму; можуть бути спроби зґвалтування.

Депресивне сп'яніння частіше спостерігається у людей з циклотимією та невротичними розладами, які нерідко вживають алкоголь з метою поліпшення настрою. У клініці превалює депресія з постійним обмірковуванням психотравмівної ситуації. Хворі схильні до перебільшення її наслідків та ідей, зв'язаних з оцінкою власної особи. Під час значної депресії можливі спроби самогубства.

Гебефренічне сп'яніння. Сп'яніти поводяться мов діти, сиплють недоречними жартами; поведінка характеризується своєрідністю вітальних функцій та низькими емоціями і потягами.

Істеричне сп’яніння. Найчастіше буває при істероїдній психопатії. Поведінка характеризується намаганнями привернути до себе якомога більше уваги; часто вживають алкоголь привселюдно і демонстративно. У цьому разі суб'єкт намагається вдати з себе п'янішого, ніж є насправді.

Експертиза

Трудова. У стані сп'яніння хворі тимчасово непрацездатні.

Судово-психіатрична. При алкогольному сп'янінні пацієнти осудні. У разі скоєння злочину в стані патологічного алкогольного сп'яніння хворі не є осудними.

ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ

Етіологія алкогольної хвороби

Стосовно походження алкогольної хвороби (хронічного алкоголізму) існують різні, часом курйозні, припущення і теорії. На сьогодні вважається, що в формуванні потягу до алкоголю бере участь низка чинників: генетичних, біохімічних, психологічних та соціальних. Серед чинників ризику щодо захворювання на алкоголізм виділяють такі:

✵ психологічні (дитяча гіперактивність, емоційна лабільність, імпульсивність, егоїстичність, порушення концентрації уваги, підвищена тривожність);

✵ характерологічні (намагання компенсувати акцентуацію характеру);

✵ нейрофізіологічний (зниження амплітуди та збільшення в часі компоненту Р — 300 під час дослідження викликаних потенціалів);

✵ гормональний (низький вміст андрогенів);

✵ біохімічний (низька активність моноаміноксидази);

✵ соціальний (наявність у сім'ї алкогольних проблем, підліткова асоціальність).

Етапи перебігу алкогольної хвороби

Існує чимало поглядів і класифікацій стосовно етапів перебігу алкогольної хвороби. В Україні найпоширеніша клінічна класифікація, за якою алкоголізм поділяють на три стадії:

І — психологічної залежності;

II — фізичної залежності (наркоманічна);

III — декомпенсації (енцефалопатична).

Виділяють ще дві проміжні стадії (І — II та II — III) і так звану донозологічну, тобто пияцтво. На наш погляд, термін "пияцтво" має більше соціальний, ніж клінічний аспект. Однак, оскільки воно дуже часто передує алкогольній хворобі, ми розглянемо його окремо.

ПИЯЦТВО

Під терміном "пияцтво" розуміють уживання алкоголю поза межами соціально прийнятних норм. Є норми, які диктують частоту й дозу вживання алкоголю для кожної групи населення (чоловіки, жінки, молодь) або соціального прошарку (робітники, військові, інтелігенція). Звісно, вони дуже різняться залежно від місцевих умов. Так, соціальноприйнятне вживання алкоголю у країнах з розвиненим виноробством (Грузія, Молдова, Франція, Італія) в інших регіонах може бути розцінене як понаднормове. Те саме стосується й соціально-групових норм.

Пияцтво відрізняється від алкоголізму тим, що при ньому ще немає залежності, спостерігаються значні коливання кількості вжитого спиртного, досить тривалі періоди тверезості за зміни обставин.

Умовно можна розділити пияцтво на два типи. Перший — пов'язане з перебуванням у алкогольній групі та звичне, котре властиве особам з аморфною структурою особистості ("знічев'я"). Другий тип небезпечніший щодо розвитку алкогольної хвороби. За першого типу пияцтво має ситуаційно-зумовлений характер. Після зміни оточення (перехід на іншу роботу, переїзд) рівень вживання алкоголю знижується.

У літературі виділяють так звані французький та скандинавський типи пияцтва. Для першого характерне вживання невеликих доз алкоголю щодня, для другого — інтенсивніша алкоголізація (один-два рази на місяць на тлі тверезості).

Інтенсивність пияцтва може збільшуватися під час психотравмівної ситуації та знижуватися після зникнення проблем.

При пияцтві можуть сформуватися деякі механізми психологічного захисту.

Стадії алкоголізму

Перша стадія алкоголізму характеризується формуванням психічної залежності від алкоголю. Інтоксикація стає бажаною.

Алкогольні ексцеси частішають. Поступово підвищується толерантність до спиртного.

Усі думки хворого концентруються довкола алкоголю. Якщо обставини не дозволяють вживати спиртні напої, хворий відчуває роздратування, справжньої причини якого не може зрозуміти. Оскільки вживання алкоголю на цьому етапі має більш-менш соціальноприйнятний характер, пацієнти вигадують будь-який привід і мотив для пиятики. На цій стадії остаточно формується система психологічного захисту.

Одним із проявів її є так звана система зароків. Вона полягає в тому, що хворий, усвідомивши залежність від спиртного, намагається якось контролювати його вживання. Наприклад, він не п'є спиртне протягом певного часу (до 18-ї години) чи до певної дії (доки не закінчить якийсь етап роботи). Такі зароки хворі часто порушують, намагаючись їх свідомо обійти ("Я обіцяв не пити спиртного, але пиво — не спиртне").

Інший прояв — раціоналізації пияцтва. Кожен алкогольний ексцес мотивується різними причинами, на кшталт: з нагоди свята; за традицією (отримав зарплатню, зустрівся з приятелями) чи через обставини (змерз, боліли Зуби тощо).

Алкогольні ексцеси частішають, поступово підвищується толерантність. З'являються тотальні амнезії та палімпсести (амнезія невеликих відтинків часу — 15—30 хв,— пов'язана зі збільшенням рівня алкоголю в крові). Після пиятики виникають постінтоксикаційні стани, які поступово змінюються абстинентними, що знаменує собою перехід до другої стадії. Ці стани відрізняються ставленням до алкоголю. В постінтоксикаційному стані не тільки вживання, але й запах спирту чи згадка про нього огидні (нудота і блювання), а під час абстинентного — це єдина можливість поліпшити самопочуття.

Друга стадія характеризується розвиненою фізичною залежністю від алкоголю.

Проявами її є: компульсивний (нездоланний) потяг до алкоголю; абстинентний (похмільний) синдром та вторинний потяг до спиртного (нездоланне бажання випити після незначної дози алкоголю); збільшення алкогольної толерантності (може випити значно більші дози алкоголю, ніж до хвороби) та втрата блювотного рефлексу.

Потяг до алкоголю загострюється і згодом стає нездоланним. Тобто, якщо у хворого виникає думка про спиртне, вона має бути реалізована. Це може проявлятися на позасвідомому рівні за активізації алкогольного динамічного стереотипу, коли щось нагадує про випивку (ситуація, зустріч з друзями, певна їжа тощо). Це відображується в мімічно-смаковому симптомі (симптом Завілянського): під час згадки про алкоголь хворий активізується, радіє, підвищується слиновиділення. З метою посилити дію алкоголю хворі п'ють його натще та без закуски (анорексія сп'яніння) або запивають газованою водою чи пивом. Ці симптоми свідчать про злоякісний перебіг хвороби.

Абстинентний синдром з'являється наступного дня після вживання алкоголю. Першою ознакою його формування є відсутність відрази до алкоголю та нудоти .наступного дня після ггиятики. Потім виникає симптомокомплекс соматичних (серцебиття, нудота, потяг до блювання, тремор, головний біль і т. ін.), неврологічних (вегетативні розлади, парестезії, гіперестезія зорового й слухового аналізаторів) та психопатологічних (дратливість, астенізація, пізнавально-мнестичні порушення) розладів. Дуже часто на тлі абстинентного синдрому виникає алкогольний психоз. Всі названі симптоми зникають після похмілля. Зазвичай спочатку для цього використовують великі дози міцного чаю, кави чи холодної води (неспецифічне опохмілення), потім вживають слабкоалкогольні напої, наприкінці другої стадії похмеляються горілкою. Якщо через соціальні умови неможливо похмелитися вранці, то це роблять пізніше.

Абстинентний синдром часто передує алкогольному психозу чи алкогольній епілепсії. Симптоматична токсична Епілепсія проявляється судомними нападами, що частіше бувають у 1-шу чи на 2-гу добу тверезості. Інколи вони можуть поєднуватися з алкогольним психозом або виникати на висоті запою. Характерними для судомних нападів є відсутність аури.

Типовими проявами вторинного патологічного потягу до алкоголю є два симптоми: порушення ситуаційного (вживання алкоголю в будь-яких умовах) та кількісного (неможливість зупинитися після вживання невеликих доз алкоголю) контролю. Коли пиячать у компанії, це відображається в симптомі випередження тосту (вживання алкоголю у більших кількостях ніж інші).

Характерними для другої стадії є псевдозапійний чи постійний вид пияцтва, формування низки хвороб на тлі алкоголізму. Темпи деградації залежать від стилю алкоголізації. Найзлоякісніший варіант — постійна пиятика протягом місяців або років. Найчастіше спостерігаються псевдозапої тривалістю 3—14 діб. Для них є характерним перехід вранішнього опохмілення у денне пияцтво. Це закінчується за трьох обставин: насичення (відсутність потягу до алкоголю), неможливості вживання через погіршення соматичного стану та соціальних обмежень (брак грошей, ізоляція та ін.). Після псевдозапою настає період тверезості.

Крім того, на цьому етапі хворий деградує як у соціальному, так і морально-етичному плані. Починає вживати напої низької якості та надто міцні, нехтує професійними та родинними обов'язками, стає брехливим, конфліктує із законом. Порушуються функції уваги та пам'яті. Інтелектуальна діяльність концентрується довкола алкоголю. Зазвичай мова стає примітивною, із використанням ненормативної лексики. Тематично пов'язана із вживанням алкоголю. Афективні реакції нестримні, непрогнозовані, полярні, за принципом "все або нічого". Характерна невідповідність подразника реакції. З'являється так званий чорний гумор (гумор потопельника). Властива також специфічна алкогольна анозогнозія, тобто хворий певен, що зможе зупинитися будь-якої миті за власним бажанням, без лікування. У родинному житті виникають скандали та сварки, що часто призводять до численних психологічних проблем, а в багатьох випадках — і до розпаду сім'ї.

Деградація особистості та алкогольне недоумство можуть розвиватися за чотирма варіантами: аутичним, експлозивним, істеричним та гебоїдним.

Аутичний. Хворі малоконтактні або ж контактують тільки в своєму середовищі. Зовнішні комунікації зумовлені потребою в алкоголі. Дуже часто пиячать наодинці. Самооцінка низька, не бачать інших перспектив у житті, ніж продовження алкоголізації до самої смерті.

Експлозивний. Хворі брутальні, до всіх чіпляються, провокують на конфлікти. Часто поведінка має асоціальний характер і на початкових етапах алкогольної хвороби може входити до структури психологічного захисту: конфліктна ситуація як мотив до вживання алкоголю. Найчастіше така форма алкогольної деградації притаманна психопатам та особам з органічною патологією ЦНС.

Істероїдний. Пияцтво демонструють перед усіма, хизуються ним; перебільшують дози та масштаби вживання алкоголю. Можуть чіплятися до оточуючих, провокуючи конфлікти у вербальній формі чи благаючи про допомогу. Схильні в усіх власних проблемах (у тому числі й в алкоголізмі) звинувачувати інших. Такий тип деградації притаманний жінкам.

Гебоїдний. Хворі намагаються виглядати веселими, життєрадісними, з елементами дитячої поведінки. Переконують усіх, що вони хотіли саме такого життя тощо. Мова насичена алкогольним жаргоном, жарти у стилі "чорного гумору" (часто стосовно себе самого).

Алкогольне недоумство, що починає проявлятися в цій стадії, переважно має характер глобарного — з фіксацією на алкогольній тематиці.

Розрізняють кілька типів специфічного-алкогольного недоумства: корсаковськии психоз, енцефалопатія Гайє—Верніке та Маркіафави—Біньямі—Назарі.

У другу стадію алкоголізму розвиваються численні сомато- неврологічні ускладнення.

Третя стадія характеризується зниженням толерантності до етанолу та запоями, під час яких людина п'є через невеликі проміжки часу та постійно перебуває в абстинентному стані. Відбувається значна деградація особистості. Хворі брутальні, брехливі, цікавляться лише спиртним. У соціальному плані вони втрачають все — сім'ю, роботу, квартиру. У цій стадії перебіг хвороби максимально загострюється. Досить часто все завершується алкогольною енцефалопатією.

Ремісії та рецидиви

Під час розвитку алкогольної хвороби можливі більш-менш тривалі ремісії — спонтанні та після лікування. Найчастіше вони спостерігаються на початкових етапах алкоголізму — у І та II стадії. Умовно такі ремісії можна розподілити на дві групи: свідоме небажання подальшої алкоголізації та неможливість вживати алкоголь через загострення соматичних недуг. Ремісії при алкоголізмі не можна ототожнювати з одужанням, бо в разі вживання алкоголю навіть після тривалої ремісії (10—20 років) швидко проявляються симптоми фізичної залежності. Через те деякі вчені вважають алкоголізм невиліковною хворобою. Стійкість ремісії підвищується за умови особистої цінності тверезості для хворого, усвідомлення ним неможливості помірного вживання алкогольних напоїв та заповнення його часу іншими змістовними заняттями (праця, хобі, спорт тощо).

Рецидиви хвороби виникають як через зовнішні, так і внутрішні причини. До перших належить вплив питущої компанії (що інколи набуває форми неприхованого тиску) та постійні нагадування з боку оточення про алкоголізм хворого (дома, на роботі, колишні друзі). До внутрішніх причин належать і коливання гормонального тла (особливо в жінок), афективні коливання (у бік як приємних, так і неприємних відчуттів), стани голоду, фізичної та психічної перевтоми.

Окремо слід розглянути спонтанний потяг до алкоголю та активізацію алкогольного динамічного стереотипу. Найчастіше це буває у вигляді "напливу" думок про бажання випити (найчастіше увечері та вночі) і снів на алкогольну тематику. Зазвичай ці сни яскраві й тематично пов'язані з підготовкою до вживання спиртного. На початкових етапах тверезості такі переживання можуть призвести до появи псевдоабстинентного синдрому — психопатологічних та сомато-вегетативних розладів, що нагадують абстинентний синдром. Активізацію алкогольного динамічного стереотипу може спричинити будь-який спогад про вживання спиртного — подібне місце, ситуація, візит до гастроному тощо.

Слід мати на оці, що причини рецидиву ніколи не існують окремо і не завжди усвідомлюються хворим. Для запобігання рецидивам слід проводити спеціальне психотерапевтичне лікування у вигляді курсів протягом 0,5—2 років.

Особливості жіночого алкоголізму

У жінок прогредієнтність алкогольної хвороби зазвичай вища, ніж у чоловіків. Деякі автори пов'язують це з гормональним циклом. Крім того, у жінок помітна тенденція до бравади пияцтвом, що призводить до масивної алкоголізації та залежності від етанолу. Часто жінки починають інтенсивно вживати алкоголь з метою "контролювати пияцтво чоловіка".

Крім того, у жінок хвороба рецидивує частіше. Це може бути пов'язане з подібністю, у клініко-психологічному плані, передменструального напруження та абстинентного синдрому.

Особливості підліткового алкоголізму

У підлітковому віці відбувається перше знайомство людини з дією алкоголю. Інтенсивне його вживання на початкових етапах може бути проявом специфічних підліткових реакцій — емансипації та групування. Найчастіше уперше пробують спиртне в компанії однолітків, і її члени копіюють лідера. Це може призвести до масивної алкоголізації зі свідомим притупленням блювотного рефлексу у початкових стадіях хвороби і виникнення симптому "похмелення без похмілля".

Інколи вживання алкоголю може бути складовою реакції протесту. В цьому разі воно пов'язане в часі з конфліктом (найчастіше в родині) і значно скорочується після поліпшення ситуації.

Що раніше розпочалося систематичне вживання алкоголю, то злоякіснішим є перебіг хвороби.

Досить часто спиртне вживають одночасно з барбітуратами, канабіоїдами та інгалянтами. Можливий перехід до інших наркотичних речовин.

СИМПТОМАТИЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ

Інтенсивне вживання алкоголю може бути спричинене також іншими психічними хворобами. Іноді навіть формується алкогольна залежність. Однак вживання спиртного та симптоматика алкогольної хвороби у таких пацієнтів дещо відрізняються.

Так, інтенсивне вживання алкоголю часто спостерігається під час маніакальної фази маніакально-депресивного (біполярного) психозу. При цьому толерантність до алкоголю значно збільшується протягом короткого часу. Такі хворі не виглядають сп'янілими. Нерідко інтенсивна алкоголізація триває 1,5—2 міс і раптово припиняється. Для депресивної фази це явище не типове. Воно небезпечне тим, що під впливом алкоголю можуть загострюватися депресія і з'являтися суїцидальні наміри.

Алкоголізація хворих на епілепсію та з органічними ураженнями ЦНС найчастіше спостерігається під час дисфорій і супроводжується агресією. Спостерігаються атипові та патологічні форми сп'яніння, судомні напади в стані абстиненції. Загалом під час дисфорії алкоголізація надто інтенсивна, хворі намагаються якнайшвидше сп'яніти. Запої нетривалі внаслідок погіршення сомато-неврологічного стану. Дуже швидко виникають амнестичні форми сп'яніння, прогредієнтність хвороби висока. Алкоголізм, поєднаний з шизофренією, має такі особливості: зловживають спиртним лише під час загострення шизофренії. Під час ремісій хворі майже не пиячать. Навіть на ранніх етапах алкоголізація відбувається наодинці. Психози лише провокуються алкоголем і мають характер типових шизофренічних. Алкогольна деградація не характерна навіть під час тривалого надмірного вживання спиртних напоїв. Хворим на шизофренію не властиві абстинентні стани.

Лікування хронічного алкоголізму

Лікують хворих на алкоголізм зазвичай в стаціонарних умовах, однак у початкових стадіях хвороби можлива й амбулаторна терапія.

У лікуванні алкогольної хвороби можна виділити кілька етапів.

Припинення запою та купірування абстинентного синдрому. Для цього застосовують анксіолітичні, снодійні, кардіотонічні та осмодіуретичні препарати.

Детоксикаційна терапія спрямована на виведення з організму продуктів розпаду алкоголю. її проводять протягом 1—2 тиж, залежно від стану хворого. Інтенсивнішою вона має бути у разі вживання сурогатів, самогону та наливок з кісточкових порід ягід.

Умовно-рефлекторна терапія має на меті виробити стійкий блювотний рефлекс на спиртне. Для цього алкоголь дають разом із блювотними засобами (відвар баранцю, апоморфіну та провокують тетурам-алкогольну реакцію (ТАР). Недоліком цього методу є досить швидке згасання умовного рефлексу.

Алкогольсенсибілізуюча терапія передбачає вживання несумісних з алкоголем препаратів (тетурам, фталазол, трихопол). Тетурам переважно використовують у вигляді імплантаційних таблеток "Еспераль". Дія його ґрунтується на блокуванні й інтоксикації ацетальдегідом. Імплантують "Еспераль" субфасціально, частіше — під лопатку. Після операції вживання алкоголю протягом 8—12 міс може призвести до тяжких сомато-неврологічних ускладнень і навіть до загибелі хворого. В таких випадках треба негайно видалити препарат хірургічним шляхом та проводити масивну детоксикаційну терапію.

Психотерапія при алкоголізмі має бути спрямована на повну відмову від спиртного протягом усього життя. Бажано проводити її в кілька етапів: безпосередньо після протверезіння та протягом 1—2 років з метою поступового розв'язку проблем, що поставатимуть перед хворим, Бажано проводити психотерапевтичну роботу і з родичами хворого.

Соціальною реабілітацією в Україні займаються недержавні структури, які підтримують комуни тверезих алкоголіків та наркоманів і товариства анонімних алкоголіків (АА), АлАнон (родичі хворих на алкоголізм) та АлАтін (діти хворих). Метою АА, АлАнону та АлАтіну є підтримка тверезого способу життя та розв'язок психологічних проблем їхніх членів.

АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

До алкогольних психозів належать психотичні стани, що розвиваються внаслідок зловживання спиртними напоями в ІІ—ІІІ стадії хронічного алкоголізму. Психози ділять на окремі форми на підставі клінічної картини їх. Розрізняють алкогольні делірій, енцефалопатію (в тому числі й корсаковський психоз), галюцинози, параноїди, а також гострий транзиторний алкогольний психоз (стан патологічного сп'яніння).

Алкогольні психози ще називають металкогольними, оскільки виникають вони не тільки під впливом прямої дії алкоголю на мозок, але і внаслідок сомато-церебральних та метаболічних порушень, зумовлених хронічною алкогольною інтоксикацією.

БІЛА ГАРЯЧКА (АЛКОГОЛЬНИЙ ДЕЛІРІЙ — DELIRIUM TREMENS POTATORUM)

Гострий алкогольний психоз, або біла гарячка, розвиваються у хворих з II—III стадією хронічного алкоголізму (тривалістю захворювання не менше ніж 5 років). Зазвичай це спостерігається через кілька годин або діб після припинення прийому алкоголю на тлі виражених похмільних розладів. Розвитку алкогольного делірію сприяють соматичні недуги, травми голови, гострі інфекції, операції.

У продромальний період, що триває кілька діб або тижнів, спостерігаються головний біль, порушення сну та апетиту, озноб, біль у ділянці серця. Поступово наростають психопатологічні прояви абстиненції — тривога, емоційна лабільність, Порушення уваги, субдепресивні або депресивні Афективні розлади. З'являються ілюзорні та фрагментарні галюцинаторні розлади, порушення сну зі страшними сновидіннями, частим прокиданням. Алкогольному делірію інколи передують великі або (рідше) абортивні епілептичні напади.

Головними клінічними ознаками алкогольного делірію є: потьмарення свідомості з порушенням орієнтації в часі та місці зі збереженням орієнтації у власній особистості (самосвідомості); істинні зорові, тактильні, слухові, нюхові, смакові галюцинації; фрагментарність сприйняття; маячна інтерпретація оточення (маячіння ставлення, переслідування, фізичного впливу, ревнощів); афект страху; психомоторне збудження.

Зазвичай увечері у хворого посилюється загальний неспокій, прискорюються мова, рухи, міміка. Всі жести стають надто виразними, хворі непосидючі. Переживають напливи образних, сценоподібних уявлень і спогадів. Спостерігається гіперестезія. Зовнішні події, навіть незначні, привертають увагу хворого. Настрій стає вкрай лабільним. Для абстинентного синдрому характерне тривожно-депресивне забарвлення настрою. Пригнічення, тривога, страх легко змінюються ейфорією, веселістю, захопленням. Одночасно наростають вегетативні розлади, безсоння.

У розгорнуту стадію алкогольного делірію хворий зовсім втрачає сон, з'являються ілюзії, галюцинації, що стають домінуючими в клінічній картині, Ілюзії, здебільшого зорові, набувають форм множинних фантастичних парейдолій або ж є буденними за змістом. Поряд з ілюзіями спостерігаються зорові галюцинації, найчастіше зоологічного характеру (комаху, дрібні тварини, ящірки, миші, щурі, змії). Можуть з'являтися страшні образи людиноподібних істот, мертвих, чортів. Перед очима хворого пропливають галюцинаторні картини, що змінюють одна одну — "кінематограф на стіні".

Зорові галюцинації змінюють розміри, віддаляються або наближаються, відтворюють ситуації з життя (застілля, еротичні сцени). Особливістю зорових галюцинацій є те, що вони "німі".

Поява слухових, тактильних, нюхових та інших галюцинацій свідчить про поглиблення деліріозного потьмарення свідомості.

Часто спостерігаються розлади схеми тіла, відчуття зміни положення його в просторі. Зміст галюцинаторних переживань позначається на поведінці хворого (афект, маячні висловлювання). Домінує рухове збудження з бажанням утекти, сховатися. Мова складається з коротких окремих фраз або слів. Увага хворих не затримується довго на жодному об'єкті. На все пацієнт реагує короткими репліками, мімікою, жестами. Здивування змінюється благодушністю, спантеличенням, але переважає відчуття страху. Наявне образне маячіння переслідування, фізичного знищення, ревнощів. Хворі надто навіювані. Натискуванням на заплющені очі та відповідними запитаннями лікар може зумовити зорові галюцинації, які хворий детально описує (симптом Ліпмана). Пацієнт спілкується з уявним співрозмовником, коли лікар подає йому трубку телефона, котрий не працює (симптом Ашафенбурга).

Під впливом відволікаючих подразників, наприклад розмови з лікарем, симптоми алкогольного делірію на деякий час можуть спонтанно зникати. Характерним є посилення симптоматики ввечері і, особливо, вночі.

Алкогольний делірій завжди супроводжується неврологічними й соматичними, переважно вегетативними, розладами. Характерними є ритмічне тремтіння (тремор), атаксія, м'язова гіпотонія, гіперрефлексія. Спостерігаються різка пітливість (гіпергідроз), гіперемія шкіри (особливо обличчя), тахікардія, перепади артеріального тиску, переважно його зниження, тахіпное. Печінка збільшена, склери жовтушні. Температура тіла найчастіше буває субфебрильною, але інколи досягає високих показників — 39—40 °С. Під час дослідження крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорену ШОЕ. У частини хворих під час алкогольного делірію виникають епілептичні напади.

За погіршення стану психоз переходить в алкогольний делірій з професійним маячінням (професійний) або шепітний (муситуючий). Провісниками професійного делірію є поглиблення розладів свідомості, зникнення світлих проміжків та ослаблення попередніх галюцинаторних розладів. З'являється неправильне впізнавання: сторонніх людей, котрі потрапили в поле зору, хворий сприймає за родичів, знайомих, колег. Афективні розлади стають одноманітними. Переважає монотонна тривога, що змінюється страхом. Образне маячіння переслідування слабшає і зникає. На зміну різноманітним за змістом координованим руховим розладам приходить одноманітне збудження з переважанням відносно простих рухових актів, які частіше відображають повсякденні вчинки, в тому числі й пов'язані з професійною діяльністю. Спілкування з хворим стає неможливим. Наростання інтенсивності психозу призводить до вираженого оглушення та розвитку муситуючого делірію.

При муситуючому делірії хворі недоступні для вербального контакту. Збудження з переважанням найпростіших рухових актів — обмацування, схоплювання, перебирання пальцями, стягування та натягування ковдри — обмежується межами постелі. Мова перетворюється на набір окремих складів, звуків, часом коротких слів, що вимовляє хворий тихим немодульованим голосом.

Обидва варіанти тяжкого делірію супроводжуються вираженими соматоневрологічними розладами, інтенсивність яких корелює з тяжкістю порушення психічного стану. Спостерігається різка тахікардія або ж, навпаки,— брадикардія з глухими серцевими тонами, поверхневим, нерівним, уривчастим прискореним диханням. Різка пітливість супроводжується зневодненням організму та олігурією. Порушення згортання крові та проникності капілярів призводить до утворення підшкірних гематом. Гіпертермія досягає 40—41 °С. З неврологічних симптомів спостерігаються атаксія, дизатрія, тремор, гіперкінез, Рефлекси орального автоматизму, порушення м'язового тонусу, патологічні стопні рефлекси, ригідність м'язів потилиці, симптом Кепрніга, порушення функції органів таза.

Причинами смерті найчастіше бувають інтеркурентні захворювання, що приєдналися; гостра серцево-судинна недостатність, набряк мозку. Якщо хворий одужав, на відміну від класичного, весь період професійного та муситуючого делірію амнезується.

ГОСТРИЙ АЛКОГОЛЬНИЙ ГАЛЮЦИНОЗ

Гострий алкогольний галюциноз розвивається у II—III стадіях хронічного алкоголізму, що триває понад 10 років. У клінічній картині переважають слухові (вербальні) галюцинації, галюцинаторне маячіння та афективні розлади, котрі виникають на тлі непотьомареної свідомості. Головним чином недуга розвивається в перші дні похмільних розладів, рідше — в останні дні запоїв або в період ослаблення абстинентної симптоматики. Появі гострого галюцинозу часто передують тривога, в низці випадків — з елементами маячного настрою, депресивні розлади. Перші слухові галюцинації у формі акоазм і фонем (шум, свист, стукіт, кашель, шепіт, музика, окремі слова та фрази) з'являються ввечері або на тлі безсоння вночі. Сприйняття порушується періодично, що супроводжується тривогою, неспокоєм, дифузним маячним настроєм, здивуванням. Спостерігаються вегетативні розлади, особливо пітливість. Спочатку слухові словесні галюцинації нейтральні за змістом, нечіткі й виникають у формі функціональних галюцинацій — збігаються з різноманітними зовнішніми звуковими подразниками (звук струменя води з крана, шум мотора і т. ін.). Розвиток галюцинозу у формі множинних словесних галюцинацій супроводжується розгубленням, тривогою, страхом і руховими розладами. Зазвичай хворий чує голоси великої кількості людей, рідше — одного, двох. Голоси можуть бути різної інтенсивності, мати різну локалізацію в просторі. То вони говорять і сперечаються про хворого між собою, то звертаються до нього, звинувачують, ображають і погрожують, лають за пияцтво та аморальні вчинки. Голоси часто мають імперативний характер. Ясна річ, пацієнт не вважає себе зовсім невинним, але "почуті" звинувачення здаються йому надто перебільшеними й несправедливими. Часто приєднуються голоси, що захищають хворого. Пацієнт охоплений галюцинаторними переживаннями, в нього з'являються маячні ідеї, пов'язані з ними. Це найчастіше маячіння переслідування, фізичного знищення, звинувачення, ревнощів. Афект на висоті галюцинозу характеризується переважанням страху, тривоги, відчаю. Поведінка хворих зазвичай відповідає змісту галюцинацій та маячіння: вони забарикадовуються в кімнатах, де їх застали голоси, звертаються по допомогу в міліцію, втікають, схильні до суїциду. Симптоми психозу посилюються ввечері та вночі і слабшають удень, коли хворий може напівкритично чи критично оцінювати галюцинаторні переживання. Виходять зі стану психозу поступово. Одночасно з ослабленням галюцинаторних розладів або дещо пізніше зникають афективні порушення, редукуються маячні ідеї. Критичне ставлення до перенесеного психозу з'являється не відразу — у хворих можливі залишкове маячіння, субдепресивний або депресивний настрій. Гострий алкогольний галюциноз триває від кількох діб до місяця.

Підгострі (протраговані, затяжні) алкогольні галюцинози, за яких спостерігається повільна редукція психотичної симптоматики, тривають від 1 до 6 міс.

ХРОНІЧНІ АЛКОГОЛЬНІ ГАЛЮЦИНОЗИ

До хронічних алкогольних галюцинозів належать форми психозу, які тривають понад 6 міс. Розвитку хронічного алкогольного галюцинозу може передувати гострий галюциноз з депресивно-параноїдною симптоматикою.

Найчастіше спостерігається хронічний вербальний галюциноз без маячіння — "чистий галюциноз". Слухові галюцинації, особливо на початку недуги, існують постійно. Голоси обговорюють усі вчинки й бажання хворого, погрожують йому, засуджують або ж захищають. У перші місяці й роки це спричинює у хворих реакцію протесту, гніву, обурення. Вони сперечаються, сваряться з голосами, просять допомоги. З часом гострота переживань слабшає, хворі ніби звикають до того, що чують. Зовні поведінка пацієнтів нормалізується. Вони можуть виконувати свої повсякденні, а часом і професійні, обов'язки. З'являються критичне ставлення до обманів сприйняття, бажання приховати їх від оточення. Помітних змін пам'яті на минуле не спостерігається. Значно більше страждає пам'ять на сучасні події. Після відновлення пияцтва симптоми галюцинозу загострюються, порушується поведінка. Клінічна картина нагадує перебіг гострого алкогольного галюцинозу.

У разі хронічного алкогольного галюцинозу з маячінням у хворих, окрім слухових галюцинацій, виникають несистематизовані маячні ідеї переслідування та впливу.

При хронічному алкогольному галюцинозі з психічними автоматизмами і парафренною видозміною маячіння ці явища, особливо алкогольна парафренія, з'являються на віддалених етапах захворювання. Ідеї величності, які поєднуються з автоматизмами та галюцинозом, не мають тенденції до систематизації. Поступово наростає органічний дефект особистості.

АЛКОГОЛЬНІ МАЯЧНІ ПСИХОЗИ

За особливістю психопатологічної картини маячні психози при хронічному алкоголізмі поділяють на алкогольний параноїд та алкогольне маячіння подружньої зради.

АЛКОГОЛЬНИЙ ПАРАНОЇД

АЛКОГОЛЬНИЙ параноїд, так само як делірій та галюциноз, найчастіше розвивається в стані абстиненції. Інколи спостерігається короткий продромальний період з безсонням, немотивованими тривогою і страхом, маячним настроєм. Клінічна картина розгорнутого психозу переважно визначається маячінням переслідування. У хворого раптово виникає переконання, що його життю загрожує смертельна небезпека. Джерелом цієї небезпеки є люди, котрі його оточують, і в кожній ситуації з'являються нові переслідувачі. Хворий не може сказати, хто і чому йому загрожує, але він певен: усе, що відбувається довкола, свідчить про намір його знищити. Маячне тлумачення оточення супроводжується ілюзорно-галюцинаторним сприйняттям. У розмовах чути погрозливі репліки. Хворий навіть бачить у руках "переслідувачів" конкретні знаряддя вбивства (ніж, пістолет, кастет і т. ін.). Домінує афект страху, що досягає рівня панічного жаху, відчаю. Виникають нетривалі спалахи імпульсивного рухового збудження: хворі раптово починають утікати, вискакують з транспорту, викидаються з вікна, звертаються до міліції, чинять самогубство. Ввечері та вночі з'являються елементарні ілюзії та галюцинації (зорові, слухові). Психоз триває від кількох діб і тижнів до кількох місяців у разі затяжного перебігу хвороби.

Алкогольне маячіння подружньої зради (алкогольне маячіння ревнощів, алкогольна параноя)

Алкогольне маячіння ревнощів є хронічною формою психозу, який буває винятково в чоловіків. До алкогольного маячіння ревнощів не належать випадки резидуального (залишкового) маячіння ревнощів унаслідок алкогольного делірію або галюцинозу. Психоз виникає переважно в осіб з психопатичними рисами характеру, схильністю до появи надцінних ідей. Це особливо помітно в періоди алкогольних ексцесів. Найчастіше психозу передує хронічна алкогольна інтоксикація з симптомами деградації. Маячіння ревнощів розвивається у хворих повільно й малопомітно. Спочатку окремі маячні висловлювання з'являються в стані сп'яніння або на тлі похмілля. Згодом вони зберігаються і поза станом алкогольної інтоксикації. З'являються маячні інтерпретації, а зміст маячних побудов зберігає правдоподібність. Оточення часто не сприймає стан хворого як патологічний. Поступово зв'язок маячних інтерпретацій з реальними фактами зникає, відбуваються систематизація та поступова кристалізація маячіння. Означений процес часто супроводжується появою вербальних ілюзій — у репліках людей про сімейні справи хворому вчуваються натяки, насмішки, образи. Поведінка його все більше визначається маячною концепцією. Все скеровано на те, аби довести зраду дружини, викрити її. Починаються різноманітні перевірки, накопичуються "факти" зради. Хворі скаржаться в громадські організації, вимагають допомогти зберегти сім'ю.

Подальші зміни в перебігу психозу пов'язані з появою ретроспективного маячіння: хворий починає стверджувати, що дружина зраджує його давно, з перших років подружнього життя, що народила дітей не від нього. Наводить докази цього, відповідно змінюється й ставлення до дітей.

Інколи трансформація монотематичного маячіння ревнощів ускладнюється маячними ідеями отруєння, чаклунства, шкоди. Злобний афект, що часто буває при цьому, може призвести до актів агресії стосовно дружини.

У разі припинення вживання алкоголю інтенсивність маячних ідей значно слабшає, вони набувають характеру резидуальних. Хворі запевняють, що стараються забути минуле, що пробачили дружині. Але повної критичної оцінки попередніх маячних висловлювань і поведінки не спостерігається.

ПАТОЛОГІЧНЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Патологічне сп'яніння — гострий транзиторний психоз, який виникає внаслідок одноразового прийому малої або середньої дози алкоголю особами, котрі не зловживають спиртними напоями. Основний симптом патологічного сп'яніння — раптово виникле сутінкове потьмарення свідомості, що завершується різким психічним і фізичним виснаженням. При цьому завжди спостерігається повна або часткова амнезія психотичного епізоду.

Виділяють дві форми патологічного сп'яніння — епілептоїдну й галюцинаторно-параноїдну. При епілептоїдній формі в клінічній картині переважає інтенсивне рухове збудження у вигляді хаотичних агресивних дій. Домінують афект люті та злоби, рухові стереотипії. Мова бідна, складається з окремих слів, звуків, їх повторення.

При галюцинаторно-параноїдній формі патологічного сп'яніння переважає образне маячіння, змістом якого є ситуації небезпеки та загрози життю. Оточення сприймається маячно. Постійно виникають неправильні впізнавання. Афективні розлади визначаються страхом, тривогою, злістю. В стані рухового збудження хворі зберігають здатність виконувати складні послідовні дії, що зовнішньо виглядають цілеспрямованими. Лексика пацієнтів дещо багатша, ніж при епілептоїдній формі, і складається з окремих слів та коротких фраз у вигляді запитань, попереджень, закликів. Рідше в клінічній картині при галюцинаторно-параноїдній формі патологічного сп'яніння переважає не маячіння, а застрашливі зорові галюцинації.

Патологічне сп'яніння найчастіше буває в осіб з органічною патологією мозку.

ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Означена група алкогольних психозів розвивається на тлі злоякісного перебігу хронічного алкоголізму II—III стадії тривалістю від 7 до 20 років.

Клінічна картина алкогольних енцефалопатій поєднує в собі психічні порушення з тяжкими неврологічними й соматичними розладами. Залежно від гостроти перебігу психічні порушення проявляються тяжким делірієм, оглушенням або симптоматикою глибокого психоорганічного синдрому.

Гостра алкогольна енцефалопатія Гайє — Верніке

Початкові й, особливо, маніфестні прояви психозу мають багато спільного з делірієм, що характеризується тяжким перебігом. У дебіті виникає тривожно-депресивний або депресивно-маячний стан з елементами образного маячіння та вербальними галюцинаціями. Але вже через кілька діб приєднуються симптоми делірію. Погіршення стану проявляється професійним або муситуючим делірієм. Подальша зміна клінічної картини визначається наростанням оглушення вдень. Іноді оглушенню передує апатичний ступор — хворі нерухомо лежать на спині з розплющеними очима, не реагують на оточення, коротко відповідають на запитання. Вночі виникає професійний або муситуючий делірій. За погіршення стану апатичний ступор переходить в оглушення, з наростанням якого зникають нічні деліріозні розлади. Психічні симптоми гострої алкогольної енцефалопатії завжди поєднуються з неврологічними і соматичними. Спостерігаються вегетативні розлади. Хворі виснажені, виглядають старшими за свої роки. Обличчя, кінцівки набряклі, шкіра та слизові оболонки бліді, склери жовтушні. Через порушення трофіки утворюються значні за площею некротичні пролежні. Температура тіла звичайно коливається від 37 до 38 °С, але у тяжких випадках може підвищуватися до 40—41 °С. Постійним проявом є порушення серцевого ритму у формі тахікардії і аритмії. Артеріальний тиск на початку психозу дещо підвищений, але з погіршенням стану хворого знижується. Переважає гіпотензія з колаптоїдними станами. Дихання прискорене, поверхневе. Спостерігаються фібрилярні посмикування м'язів обличчя, складні гіперкінези з тремтінням, хореоформними, атетоїдними, міоклонічними та балістичними рухами. Виникає гіпер- або гіпотонія м'язів. М'язова гіпертонія може досягати інтенсивності децеребраційної ригідності.

Постійними є симптоми орального автоматизму, горизонтальний ністагм, атаксія. Поряд з ністагмом спостерігаються птоз, подвоєння в очах, страбізм, звуження полів зору, анізокорія, ослаблення реакції на світло, порушення конвергенції (симптом Гуддена). На тлі гіперрефлексії виявляють симптоми Бабінського і Россолімо, менінгеальні знаки, ригідність м'язів потилиці.

Летальне завершення гострої алкогольної енцефалопатії часто пов'язане з приєднанням інтеркурентних захворювань і настає в кінці другого тижня психозу. Першими ознаками одужання є нормалізація сну — в цей період у хворих може з'являтися конфабуляторна сплутаність з можливим розвитком корсаковського синдрому.

Патологоанатомічно виявляють цяткові крововиливи та периваскуліт у мезенцефалоні, навколо III та IV шлуночків. Корсаковський амнестичний алкогольний психоз (алкогольний параліч, поліневротичний психоз)

Цей вид психозу описав уперше С. С. Корсаковський у 1887 р. Розвивається він найчастіше після тяжкого алкогольного делірію та енцефалопатії Гайє — Верніке. Значно рідше (переважно у пацієнтів старшого віку) корсаковський психоз виникає без попереднього стану потьмарення свідомості.

Клінічна картина психозу визначається вираженими психічними і неврологічними змінами. Психічний компонент складається з грубих органічних порушень пам'яті, амнестичної дезорієнтаціії, конфабуляцій та псевдоремінісцєнцій. Спостерігаються порушення пам'яті на поточні події — фіксаційна амнезія, а також ретроградна і антероградна амнезії — прогалини в пам'яті хворого заповнюються конфабуляціями і псевдоремінісценціями, які найчастіше стосуються подій щоденного життя, значно рідше — фантастичними конфабуляціями.

Фіксаційна амнезія, конфабуляції та псевдоремінісценції призводять до амнестичної дезорієнтації або неправильної орієнтації щодо місця, часу, оточення. У хворих помічають млявість, пасивність, підвищену втомлюваність, дратливість, тривожний неспокій з іпохондричними ідеями. Пацієнт частково усвідомлює, що недужий. Про це свідчать не тільки Скарги, але й бажання приховати порушення пам'яті.

Неврологічні розлади у хворих на корсаковський амнестичний алкогольний психоз проявляються зазвичай у формі невритів, що супроводжуються атрофією м'язів та порушенням чутливості кінцівок, ослабленням або відсутністю сухожильних рефлексів.

Корсаковський психоз має тенденцію до регредієнтності. Після виходу з цього стану спостерігається стійкий дефект пам'яті та процесів мислення.

Патологоанатомічно виявляють дифузні зміни та загибель нейронів у кірковій речовині, невеликі крововиливи в кірковій речовині, стовбурі, навколо III шлуночка, в спинному мозку та периферичних нервах.

Енцефалопатія Маркіафави—Біньямі—Назарі розвивається поступово протягом 2—6 років. На тлі пасивності з елементами ослаблення пам'яті та порушення сну спостерігаються окремі зорові галюцинації, що за фабулою нагадують делірій (застрашливі та зоогалюцинації), але сприймаються без емоційного забарвлення. Неврологічно — тремор кінцівок, гіпорефлексія, порушення ходи, ослаблення реакції зіниць на світло.

Патологоанатомічно виявляють некрози в corpus callozum та білій речовині мозку.

Терапія алкогольних психозів

Хворі на алкогольний психоз, передусім гострий, потребують невідкладної допомоги. її надають у спеціалізованих палатах або відділеннях інтенсивної терапії. Тактика лікування залежить від перебігу недуги. У разі алкогольного делірію легкого та середнього ступеня без вираженого соматичного обтяження хворим призначають протягом 7—10 діб снодійні (5—10 мл 5% розчину барбамілу; суміш Попова; суміш Равкіна), нейролептичні препарати (аміназин або тизерцин по 2—3 мл 2,5 % розчину 2—3 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно з 400—500 мл 5 % розчину глюкози; галоперидол — по 1—2 мл 0,5 % розчину внутрішньо- м'язово; клопіксол-акуфаз по 200—300 мг внутрішньом'язово; флуанксол в ін'єкціях по 20 мг на добу — за умови відсутності алкогольного сп'яніння), транквілізатори — по 2—4 мл 0,5 % розчину сибазону (седуксену, реланіуму) внутрішньом'язово або внутрішньовенно з 10—15 мл 40 % розчину глюкози.

У разі тяжкого перебігу алкогольного делірію вказані методи неефективні, а лікування нейролептичними засобами часто призводить до тяжкого колапсу, погіршення фізичного стану, наростання неврологічної симптоматики.

Лікування гострих алкогольних психозів та енцефалопатій ґрунтується на патогенетичних принципах і спрямоване на інтенсивну дезінтоксикацію, відновлення кислотно-основного стану та метаболізму, запобігання гіпоксії і набряку мозку.

Лікування розпочинають з ліквідації психомоторного збудження. Внутрішньовенно вводять седуксен (по 60—70 мг/добу) на 40 % розчині глюкози; усередину — натрію оксибутират 3—4 рази на добу, попередньо розчинивши 2—4 г препарату в 20 мг 5 % розчину глюкози, або внутрішньовенно у вигляді 20 % розчину. Всередину призначають барбаміл (по 500—600 мг 2—3 рази на добу), фенобарбітал (по 300 мг 1—2 рази на добу), радедорм (по 5—10 мг на добу), рудотель (по 10—30 мг на добу). За тривалого збудження внутрішньовенно крапельно вводять 25 мг аміназину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, внутрішньом'язово — седуксен (по 50 мг) або димедрол (по 10—30 мг).

За дегідратації для проведення дезінтоксикаційної терапії використовують низькомолекулярні замінники (гемодез, реополіглюкін), ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози. Якщо є симптоми гіпергідратації (набряки, переповнення вен), вводять гіпертонічний розчин глюкози з інсуліном, калію хлоридом та діуретичними засобами (фурасемідом, манітом, сечовиною).

Дуже важливо забезпечити адекватний Кровообіг. За серцевої недостатності показані кардіотонічні засоби (строфантин, корглікон); в разі гіпотензії внаслідок зневоднення — 5 % розчин глюкози, реополіглюкін — внутрішньовенно крапельно; за гострої судинної недостатності вводять адреналін або норадреналін, У всіх випадках при колапсі призначають глюкокортикоїдні препарати: преднізолон (по 50—150 мг/добу внутрішньом'язово); гідрокортизон (по 75—125 мг/добу внутрішньом'язово). їх відміняють поступово, протягом 3 діб після нормалізації артеріального тиску.

Якщо діагностовано набряк легенів, терапію починають з інгаляції кисню. Разом із строфантином і корглюконом призначають кокарбоксилазу (по 100—150 мг), кальцію хлорид (по 10 мг 10 % розчину внутрішньовенно), антигістамінні препарати (димедрол, дипразин), еуфілін, глюкокортикоїди. Адреналін та норадреналін протипоказані, бо вони підвищують периферичний судинний опір. У разі порушення дихання потрібна оксигенація через носовий катетер. При симптомах набряку мозку, якщо функція нирок не порушена, внутрішньовенно вводять 30 % розчин сечовини, 20 % розчин маніту. З метою запобігання нирковій недостатності у хворих постійно вимірюють діурез, намагаються усунути ацидоз та гіпоксію; при олігурії вводять фурасемід.

Коли уражено печінку, використовують концентрований розчин глюкози у поєднанні з інсуліном, кислотою аскорбіновою, вітаміном групи В, кокарбоксилазою, метіоніном, сирепаром, гормональними препаратами — преднізолоном та гідрокортизоном. У разі приєднання інтеркурентних захворювань призначають відповідне лікування.

Названі лікувальні заходи проводять у більшому чи меншому об'ємі при всіх формах делірію та гострих енцефалопатіях. При корсаковському психозі та гострій алкогольній енцефалопатії Гайє—Верніке додатково щоденно внутрішньом'язово вводять тіамін (по 500—1000 мг), піридоксин (по 500—1000 мг), аскорбінову кислоту (по 1000 мг), нікотинову кислоту (по 300—500 мг) протягом місяця.

У лікуванні алкогольного галюцинозу та параноїду основна роль відводиться нейролептичним засобам: галоперидолу (по 10—30 мг на добу), стелазину (по 20—50 мг), аміназину (по 150—300 мг), тизерцину (по 50—150 мг), клопіксолу (по 200—400 мг), флюанксолу (по 20—40 мг), зипрекси (по 5—20 мг), рисперидону (по 4—6 мг). Починають уводити препарати парентерально, а з ослабленням симптоматики переходять на прийом їх усередину. Якщо депресивний афект виражений, застосовують антидепресанти: амітриптилін (по 50—100 мг на добу), ципраміл (по 20—40 мг), прозак (по 20—40 мг), зофолт (50—220 мг). Лікують психотропними засобами у разі як гострого, так і хронічного алкогольних психозів до повного зникнення продуктивних психопатологічних розладів та появи критичного ставлення до хвороби.

Для запобігання епілептичним нападам та іншим психоневрологічним розладам при алкогольному абстинентному синдромі призначають карбамазепін по 600—800 мг/добу за 2—3 прийоми протягом 2—4 тиж.

Прогноз

Без лікування прогноз для життя несприятливий. Хворі найчастіше помирають у II та III стадіях хвороби внаслідок травм та супутної патології (найчастіше це хвороби печінки, серцево-судинної системи). Якщо у хворого в анамнезі вказується на тривалі спонтанні чи терапевтичні ремісії, деградація сповільнюється.

Профілактика

Профілактику алкогольної хвороби проводять у три етапи (за класифікацією ВООЗ). До первинної профілактики належить протидія розвитку хвороби. її проводять одночасно за кількома напрямками. В інформаційному плані це формування навичок здорового способу життя та власне антиалкогольна пропаганда. У плані соціальному — зниження попиту на алкогольні напої за рахунок регулювання їхнього виробництва та продажу, підвищення цін на спиртне за рахунок нових податків (акциз), підвищення якості напоїв. У плані юридичному — боротьба з підробкою алкогольних напоїв; система заборон на споживання алкоголю в певний час та деяких місцях. У плані медичному — виявлення груп ризику.

Вторинною профілактикою передбачено сповільнення розвитку хвороби. Це раннє виявлення недуги, адекватне лікування, протирецидивні заходи та соціальна реабілітація хворих на алкоголізм.

До засобів третинної профілактики належить зменшення ризику інвалідизації та інших проявів зниження рівня соціального функціонування хворих за рахунок реабілітаційних заходів.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. На період лікування хворі тимчасово непрацездатні, про що свідчать видані довідки. У разі алкогольного недоумства та тяжких соматичних ускладнень вони вважаються стійко непрацездатними, і їх можуть переводити на інвалідність.

Констатують інші прояви соціальної дезадаптації хворих (нездатність до пересування, комунікації тощо), розробляють план всебічної реадаптації.

Військова експертиза. Хворі, які стоять на обліку в наркодиспансерах, непридатні до служби в мирний час, умовно придатні в період війни (ст. 19, пп. б, в). За значних психічних порушень їх знімають з військового обліку (ст. 19, п. а).

Судово-психіатрична експертиза. Якщо злочин скоєно в психотичному стані, хворі неосудні. Визнавати неосудними можуть також хворих з алкогольним недоумством.

Контрольні запитання

1. Визначення поняття "алкоголізм". Поширення. Етіологія та Патогенез.

2. Клінічні ознаки та стадії алкоголізму.

3. Вікові та статеві особливості алкоголізму.

4. Методи лікування алкоголізму. Профілактика. Реабілітація.

5. Клінічні прояви алкогольного делірію.

6. Алкогольні галюцинози та параноїди.

7. Гостра алкогольна енцефалопатія.

8. Корсаковський алкогольний психоз.

9. Патологічне сп'яніння.

10. Лікування та профілактика алкогольних психозів.