Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Психічні порушення при черепномозковій травмі

Травматичне ураження головного мозку — поширена патологія, що становить майже 20 % від кількості механічних травм мирного часу. За результатами аналізу санітарних втрат, під час локальних воєн черепномозкові травми у поєднанні з іншими пораненнями, захворюваннями та бойовою психічною травмою стають провідною патологією. За даними психіатричних служб, такі хворі становили 10 % від кількості осіб, які перебували на диспансерному обліку.

Психічні порушення, що виникають унаслідок черепномозкової травми, різноманітні. їхні прояви мають широкий діапазон — від легких астенічних розладів до недоумства. Наслідки черепномозкової травми об'єднано у понятті "травматична хвороба". Травматичною хворобою слід вважати травматичні ураження головного мозку, що мають спільні етіологію, тенденцію до розвитку та закінчення, а також патологічну анатомію. Особливості психічних порушень при черепномозковій травмі залежать від характеру ураження, інтенсивності та поширення травми, її локалізації, часового чинника, ускладнень, коморбідності, психогеній, що нашаровуються, та соціальних умов.

Етіологія, Патогенез, Класифікація

Черепномозкові травми (ЧМТ) ділять на закриті й відкриті. Серед закритих розрізняють забиття (contusio), струс (commotio), стиснення (compressio). Підставами для поділу травм голови на відкриті й закриті є характер порушення (можливість інфекційних ускладнень та нейропсихологічна симптоматика) та особливості Лікування (відкриті травми вимагають хірургічного втручання).

Дуже актуальна проблема закритих черепномозкових травм. Групування закритих травм черепа і відповідних психічних розладів є нелегким завданням з огляду на різноманітні механізми ураження, локалізацію, поширення та інтенсивність, а також унаслідок розмаїття клінічних проявів та їхньої залежності від часу, що минув після травми, й ускладнення. Класифікацію закритих ЧМТ запропонував Пті у 1773 р. Нею користуються й досі. Однак сучасні автори наголошують, що компресію не слід розглядати як окрему форму, оскільки вона є наслідком підвищення тиску і пов'язана зі збільшенням кількості цереброспінальної рідини, з гематомами і набряком мозку, а в деяких випадках — і з його набуханням. Пропонують також застосовувати поняття "комоційно-контузійний синдром" (Спасокукоцький). Комоція характеризується не тільки своєрідним механізмом травми (струс), але й вибірковою, переважно стовбуровою, локалізацією.

За часом виникнення виділяють такі стадії наслідків ЧМТ: початкову, що настає одразу після травмування; гостру, котра триває 6 тиж; пізню й віддалену.

У сучасній психіатрії спостерігається тенденція до уніфікації класифікації з метою наукового взаєморозуміння та полегшення епідеміологічних досліджень. У вітчизняній психіатрії розрізняють: 1) психози початкового та гострого періодів (сутінкові стани, онейроїд, делірій, корсаковський синдром, апалічний синдром, акінетичний мутизм, афективні психози, маячні психози) і пароксизмальні стани; 2) психічні порушення реконвалесценції та віддаленого періодів (травматична астенія, травматична астенія з переважанням апатії, психопатоподібні розлади, циклотимоподібні розлади, пароксизмальні стани і стани зміненої свідомості, афективні психози, галюцинаторно-маячні психози, паранояльні стани і паранояльні психози, травматичне недоумство, травматичний паркінсонізм). Поняття класичної психіатрії, що їх застосовують у вітчизняній психіатрії, доповнюють і удосконалюють. За МКХ-10 психічні порушення, що зумовлені черепномозковою травмою, розміщено у рубриці FO "Органічні, включно симптоматичні, психічні розлади".

З a D S М-ІV.

293.0 Делірій, зумовлений...

294.0 Амнестичний розлад, зумовлений...

294.1 Деменція, зумовлена травмою голови.

Використання класифікації DSM-IV дозволяє кодувати на осі III, захворювання соматичне чи неврологічне.

Розрізняють гострі та хронічні психічні порушення, що виникають унаслідок травми або у віддалений після неї період.

До гострих психічних порушень, котрі виникають безпосередньо унаслідок мозкових травм, належать:

✵ минущі Розлади свідомості;

✵ минущі когнітивні порушення;

✵ афективні та вегетативні порушення;

✵ гострі травматичні психози;

✵ гострі психогенні реакції після ЧМТ.

До хронічних психічних порушень належать:

✵ легкий когнітивний розлад;

✵ органічний емоційно-лабільний (астенічний) розлад;

✵ органічний тривожний розлад;

✵ органічний афективний розлад;

✵ органічний маячний розлад;

✵ органічний галюцинаторний розлад;

✵ тривалі посттравматичні когнітивні порушення;

✵ органічний амнестичний синдром;

✵ делірій;

✵ деменція;

✵ органічний розлад особистості;

✵ посткомоційний синдром;

✵ травматична Епілепсія;

✵ локальні нервово-психічні розлади.

Клініка

Зазвичай психопатологічні ускладнення, зумовлені ЧМТ, мають регредієнтний характер перебігу. Залежно від ступеня тяжкості спостерігаються ті чи ті порушення свідомості. За легкої ЧМТ свідомість порушено у формі оглушення. Хворі мляві, загальмовані, сонливі. На запитання відповідають односкладно. З'являються загальномозкові симптоми: головний біль, запаморочення, нудота, блювання. У разі тяжчих травм розлади свідомості глибші — сопор чи кома. У процесі виходу з такого стану спостерігається кілька стадій, описаних Пєнфільдом: І — відновлення пульсу і Дихання після нетривалої зупинки; хворий не рухається і не реагує на подразники; II — реакція на подразники захисними рухами; відновлення зіничної реакції; III — складніші реакції, словесні, зокрема, за відсутності орієнтування. У перехідний період нерідко бувають ейфорія або дратливість. Типові симптоми: різка слабкість, адинамія, головний біль та запаморочення. За редукції загальномозкових симптомів нерідко виділяють локальні симптоми: параліч, парез, ураження органів Чуття, порушення з боку черепно- мозкових нервів та ін. Період, коли хворий був непритомний, випадає з пам'яті. Після опритомнення спостерігаються мнестичні порушення. Посттравматична (антероградна) амнезія є предиктором ступеня посттравматичних когнітивних розладів. Іноді виникає ретроградна амнезія, що охоплює проміжок часу до травми. Ретроградна амнезія може мати зворотний розвиток. Клінічно це проявляється фрагментарними спогадами. У низці випадків спостерігається прохідний або стійкий корсаковський синдром.

У гострий період церебротравматичних розладів можуть розвинутися минущі осередкові прояви з агностичними, афазійними та апрактичними симптомами. У їхньому патогенезі задіяно такі механізми, як локальний набряк та Порушення кровообігу.

Гострі церебротравматичні психози — різновид симптоматичних (екзогенних) реакцій, описаних Бонгоффером. Це делірій, епілептичне збудження, сутінковий стан, амнезія, галюциноз, маніакально-експансивний та параноїдний психози.

Гострі травматичні психози за психопатологією відрізняються від хронічних. Згідно з думкою К. Шнейдера, при хронічних органічних психозах провідними є когнітивні порушення, тоді як осьовий симптом гострих психозів — порушення свідомості.

У низці випадків гострого травматичного психозу порушення свідомості не такі чіткі. На перший план виступають оборотні зміни в інтелектуальній та особистісній сферах ("перехідні синдроми").

Тривалість гострого травматичного психозу не перевищує 6 тиж. Розвивається він після закінчення початкового періоду непритомності. Для патогенезу мають значення відповідь організму на механічне пошкодження, зниження насичення мозку киснем та порушення кровообігу. Вегетативно-ендокринні, судинні та церебрально-метаболічні прояви посилюють одне одного. При цьому дифузний набряк мозку є визначальним у перебігу травматичної хвороби. Оскільки таких хворих лікують найчастіше не психіатри, а хірурги, то початкову психопатологічну симптоматику на кшталт незначної ейфорії, надокучливості, тривожності, депресії або манії лікарі розцінюють як "психологічно мотивовані" прояви. Про неї не вказують навіть у історії хвороби.

У патопластиці гострих травматичних психозів також відіграє роль вік постраждалого. Що молодша людина, то частіше бувають психомоторні та епілептиформні розлади. У зрілому віці переважають афективні, тривожні, іпохондричні, галюцинаторні та маячні розлади.    

Психопатологічна феноменологія при ЧМТ залежить від осередку ураження (характерна для відкритих травм). За сучасними уявленнями, ліва півкуля великого мозку відповідає за формально-логічні функції, тоді як права — забезпечує чуттєво-образне сприйняття світу. Ознаками ураження правої півкулі є правобічна геміплегія, порушення мови, розгальмованість або пригнічений настрій. Ураження лівої півкулі клінічно характеризується лівобічною геміплагією, порушенням орієнтування у просторі й часі, схеми тіла і сприйняття конструктивного праксису і візуально-просторового мислення. Якщо травмовано лобну частку, спостерігаються апато-абулічні розлади, псевдопаралітичний синдром, ізольована аграфія, лобна апраксія. Симптоматика ураження скроневої частки може бути представлена сенсорною афазією, слуховою агнозією, акалькулією, слуховими галюцинаціями та психосенсорними розладами. Для ураження тім'яної частки характерні апраксія, алексія та агнозія шкірної й глибокої чутливості, іноді — екстатичний стан з відчуттям "загибелі світу". Симптоматика ураження потиличної частки складається з зорової агнозії, візуалізації уявлень та зорових галюцинацій. Вона не є специфічною для травматичної хвороби. Властива органічній мозковій патології в цілому.

Апатія чи ейфорія з марною активністю, окремі збіднені фантазії, конфабуляції — найчастіші симптоми під час гострого періоду травматичної хвороби. Конфабуляції зазвичай виявляють під час розпитування пацієнта про обставини травми, особливо у тих випадках, коли немає об'єктивної інформації. Ундулюючий (хвилеподібний) стан свідомості та регредієнтний характер перебігу травматичної хвороби можуть зумовити підозру щодо симуляції, особливо під час розгляду кримінальних справ. Ейфоричний настрій, брак критики і безпечність таких пацієнтів нерідко завуальовують клінічну картину і призводять до недооцінювання тяжкості стану хворого. Конфабуляторні переживання можуть слугувати фабулою маячних ідей, що розвиваються. Найчастіше це експансивне, депресивне або іпохондричне маячіння. На відміну від ендогенних афективних розладів, у разі експансії хвороба має одноманітний перебіг. Головний симптом — астенія.

За несприятливої динаміки травматичної хвороби, найчастіше у пацієнтів з обтяженим алкогольним анамнезом, розвиваються делірій або потьмарюється свідомість.

При травматичному делірії продуктивні психопатологічні переживання не завершені, фрагментарні. Переважає афект тривоги або страху. Бувають світлі проміжки.

Сутінкове потьмарення свідомості вказує на пароксизмальні тенденції перебігу хвороби. Клінічна картина цих розладів складається з транзиторних, нетривалих порушень свідомості з раптовим початком, з афектом страху, туги, люті, дезорієнтації з яскравими галюцинаціями або маренням. Поведінка хворих може бути брутальною, агресивною і непередбачуваною. Після закінчення нападу настає сон з амнезією всього, що відбувалося. Сутінковий розлад свідомості має важливе судово-психіатричне значення, оскільки такі хворі стають небезпечними для себе і для оточення, роблячи тяжкі суспільно небезпечні вчинки з типовими криміналістичними ознаками. Властиві особлива жорстокість, несподіваність, немотивованість скоєного. Заподіяне не відповідає характерові особистості, і після виходу з хворобливого стану пацієнт не намагається при- 1 ховати сліди злочину.

Маячні та галюцинаторні розлади в гострий період травматичної хвороби є найтяжчими для нозологічної кваліфікації, Y. Elsaesser (цит. за Г. Груле та ін.) посттравматичні психози розділив на три групи: 1) явно "екзогенні психози", що мають шизофренічне забарвлення; 2) типові ендогенні психози, що не відрізняються від шизофренії; 3) всі психотичні стани, що мають частково органічні, а частково ендогенні прояви.

Слід наголосити на тій обставині, що шизофреноподібні онейроїдні стани з мріями можуть мати суто травматичне походження, особливо за ураження тім'яної частки головного мозку. Ці стани подібні до епілептичної аури і вирізняються короткочасністю.

Диференціально-діагностичними критеріями розмежування шизофреноподібних та епілептикоформних травматичних психозів можуть слугувати клінічні прояви (пароксизмальність, насичення, полярність переживань і типові для епілептиформних психозів ЕЕГ-зміни).

Галюцинози (зорові й слухові) можуть також бути проявом травматичної хвороби. їх патогенез пов'язаний з локальними мозковими порушеннями.

Афективні травматичні психози перебігають частіше у вигляді періодичних депресій і маній. Депресія виникає на тлі астенії з експлозивними, дисфоричними або іпохондричними включеннями. При маніях, що спостерігаються частіше, ніж депресія, хворі брутальні, гнівливі та схильні до сутяжної поведінки. Проявам афективних травматичних психозів звичайно передує якась екзогенна шкідливість, через яку поглиблюється психоорганічна симптоматика.

Окрім механічних чинників, при ЧМТ велике значення надають психогенним, що нерідко супроводжують її. Астенізація психіки, один із провідних симптомів при травматичній хворобі, є "підґрунтям", що сприяє розвитку психогенних розладів. Клінічна Діагностика психогенних розладів будується в разі травми на ДИСОЦІАЦІЇ між тяжкістю фізичної травми та проявом психічних розладів. До гостро виниклих психогенних розладів, коморбідних ЧМТ, за класифікацією І. А. Кудрявцева (1988), належать: 1) істеричні реактивні психози (істерична депресія, псевдодеменція, пуерильні синдроми, істеричний стуnop, маячноподібні фантазії, істеричний галюциноз); 2) ендоформні реактивні психози (параноїдний реактивний стан, галюцинаторно-параноїдний реактивний стан, галюцинаторно-параноїдний ступорозний реактивний стан, депресивно-астенічний реактивний стан, депресивно-ступорознии реактивний стан та депресивний).

Розвиток тієї чи тієї форми реактивного психозу залежить від ступеня тяжкості травматичної патології. Так, за більшого прояву органічних когнітивних розладів у пацієнтів розвиваються псевдодементні порушення; у разі легких травматичних пошкоджень — депресивні розлади.

Резидуальні наслідки ЧМТ

Після закінчення гострої стадії травматичної хвороби психічні розлади редукуються, однак без відновлення психічного здоров'я. Характер і прояви резидуальних (хронічних) психічних порушень залежать від тяжкості пошкодження мозку, локалізації, преморбідного рівня психічного здоров'я, соціального оточення та адаптивної здатності пацієнта.

Функціональна слабкість мозку (астенія) — найхарактерніша ознака віддалених наслідків ЧМТ. У МКХ-10 використовують поняття "посткомоційний синдром", колишня ж назва цього розладу — "травматична енцефалопатія". В описі травматичної енцефалопатії виділяють вегетативну та психопатологічну складові. Вегетативна складова симптоматики містить такі ознаки: судинна лабільність, коливання загального обміну, підвищена чутливість до змін погоди, порушення сну, гіпергідроз, головний біль, пов'язаний із положенням голови, запаморочення, погана переносимість психоактивних речовин. До психопатологічних розладів належать психічне виснаження, порушення концентрації уваги, тривожність, афективна нестійкість зі схильністю до роздратування, порушення потягів.

Функціональна слабкість мозку може бути компенсованою за умови своєчасного лікування або може мати прогредієнтний перебіг, пов'язаний з кумуляцією патогенних чинників екзогенно-органічного або психогенного походження.

Слід мати на увазі й статеву різницю. У жінок вегетативно-вазомоторна та афективна лабільність виражені більшою мірою, і вони часто потребують тривалого лікування, навіть за легких струсів головного мозку. Лабільність і сенситивність пацієнтів, які перенесли ЧМТ, пов'язані з ураженням регуляторних центрів проміжного мозку.

Stertz описав психопатологічний синдром ураження проміжного мозку: втрата психічної енергії та депресія з відчуттям "зникнення розумових здібностей". У клініці віддалених наслідків ЧМТ депресивні розлади треба відмежовувати від осьових астенічних, які не потребують лікування антидепресантами. Характерне для депресії відчуття провини може стати причиною суїциду.

Згідно з МКХ-10, посттравматична депресія підпадає під рубрику "Органічний афективний розлад" (F 06.3). Якщо ж у клінічній картині переважає стан тривоги, то заносять у рубрику "Органічний тривожний розлад" (F 06.4).

ЧМТ може стати причиною розвитку "органічного галюцинозу" (F 06.0) та "органічного маячного розладу (F 06.2).

Найтиповішими для органічного галюцинозу симптомами є слухові та зорові галюцинації, що виникли на тлі ясної свідомості. Порушення когнітивних функцій незначне.

Органічний маячний розлад найчастіше спостерігається при ураженнях тім'яної та скроневої часток правої півкулі великого мозку. Маячні ідеї можуть бути як рудиментарними, так і розгорнутими, систематизованими. Найтиповіші ідеї переслідування. У разі розвитку марення свідомість не порушена і немає значних когнітивних розладів. На відміну від шизофренії, при органічному маячному розладі спостерігається афективна адекватність. Формальних порушень мислення не зафіксовано.

Посттравматичні зміни особистості й поведінки (F 07)

Посттравматичні зміни особистості й поведінки різноманітні. У вітчизняній літературі ці розлади описано як "психопатоподібний синдром". Найчастіше вони настають за ураження лобних та скроневих часток головного мозку. Характерні загострення преморбідних особистісних особливостей або виникнення якісно нових властивостей. Von Bayer розрізняє гіпер- та гіпотипові посттравматичні особистісні розлади. У першому разі це "демаскування" негативних рис індивіда, а в другому — зникнення характерних особистісних властивостей, що виявляються у знеціненні та нівелюванні. Особистісні розлади нерідко призводять до деградації та асоціальності пацієнта, який переніс ЧМТ.

Розлади поведінки у віддалений період ЧМТ становлять серйозну проблему. Якщо ЧМТ сталася в дитинстві або юності, то можливе порушення статево-ролевої поведінки. Егоїзм, вередливість, нетерпимість, когнітивна недостатність та схильність до дисфорій можуть сприяти агресивній поведінці у соціумі. Ригідність психіки, що виникла після травми, перешкоджає пацієнтові засвоювати адаптивні форми поведінки. Такі хворі жорстокі й прямолінійні у досягненні власних інстинктивних потреб, через що нерідко здійснюють жорстокі й викривлені сексуальні дії.

За ураження лобних часток мозку формуються характерні психічні розлади. Це "втрата власної активності за її збереження завдяки сторонній ініціативі" (Beringer). Згідно зі спостереженнями Kleist, у хворих з пошкодженням лобної частки мозку ослаблюється саме дійове мислення. Смислові процеси "спрощуються", хворі не здатні прогнозувати наслідки своїх вчинків і в усіх тонкощах усвідомлювати Актуальність проблеми.

Діагноз "органічний розлад особистості" (F 07.0) повинен відповідати таким критеріям МКХ-10 (протягом 6 міс зберігаються не менше ніж 3 ознаки):

1) постійно знижена здатність до цілеспрямованої діяльності, особливо тривалої й такої, що не відразу приносить задоволення;

2) наявність хоча б одного з афективних симптомів (емоційна лабільність; ейфорія із схильністю до "пласких", неадекватних ситуації жартів; роздратування та/чи спалахи люті й агресії; апатія);

3) відсутність контролю під час висловлювання емоцій чи потягів та врахування наслідків такої поведінки;

4) звичні когнітивні порушення у вигляді посиленої недовіри та параноїдної підозріливості або ж надмірна фіксація на якійсь одній темі, наприклад, релігії, чи суворий розподіл поведінки інших на "правильну" й "неправильну";

5) виражена зміна мовної продукції з проявами докладності, неясності понять, в'язкості, тенденцій до гіперграфії;

6) змінена сексуальна поведінка (зниження, посилення потягів або зміна спрямування).

Травматична деменція (F 02) розвивається при тяжких ЧМТ. Поряд із інтелектуально-мнестичними порушеннями при травматичній деменції помічають неврологічні та вегетативні зміни, що властиві травматичній хворобі, а також характерні психопатологічні ознаки: млявість, апатичність, слабкодухість, ейфорію з періодичною гнівливістю. Перебіг травматичного недоумства може бути стаціонарним, регредієнтним або прогредієнтним. Компенсаторні можливості залежать від віку пацієнта, лікування, супутніх хвороб і впливу шкідливих чинників, а також від психічного мікросоціуму. Перебіг травматичної хвороби може ускладнюватися також виникненням пароксизмальних станів. Пароксизмальні розлади розмаїті. Це можуть бути судомні стани, що вирізняються поліморфізмом, стани зміненої свідомості. Особливо небезпечні для суспільства хворі з сутінковими потьмареннями свідомості. Ці стани супроводжуються агресивними, несподіваними й неадекватними (немотивованими) діями.

Особливості клініки й патогенезу вибухових травм

Вибухові травми головного мозку становлять 86,8 % від усіх бойових уражень нервової системи. Це складний, специфічний вид політравм, що характеризується одночасним впливом на Організм потерпілого багатьох чинників. І. А. Єрохін і співавтори (1987) виділяють такі з них:

✵ подразнення величезної кількості рецепторів;

✵ масову крововтрату і крововилив у Тканини;

✵ виражені розлади метаболічних процесів;

✵ ранній вторинний токсикоз;

✵ вторинний імунодефіцит;

✵ синдром взаємного обтяження.

Безпосередня травма мозку, церебральна дисциркуляція, порушення вітальних функцій визначають розвиток гіпоксії мозку. Проявом структурно-метаболічних центральних порушень слугує підвищення у лікворі рівнів цитоплазматичних, мітохондріальних та мембранних ферментів. Позачерепні пошкодження, що призводять до змін іонного складу крові, впливають на клінічну маніфестацію та динаміку травматичної хвороби. Гіпоосмолярність, що виникає у цьому разі, зумовлює поглиблення розладів свідомості, м'язову ригідність, судомні стани, над'ядерну офтальмоплегію та набряк-Набухання головного мозку. За клінічними проявами провідними неврологічними синдромами при вибухових травмах є такі: кірково-осередковий, гіпертензійно-гідроцефальний, екстрапірамідний, епілептиформний, психоорганічний та астенічний. У віддалений період вибухової травми формуються стійкі органічні зміни особистості. Афективні розлади при вибухових травмах виражені різкіше. Стани апатії та дисфорії — майже постійні явища. Дисфорію може змінювати ейфорія. Зі змінами настрою бувають пов'язані стани рухового збудження, метушливості або адинамії. Ознаки органічного психосиндрому (зниження пам'яті, уваги, мислення) постійні. Найчастішими формами психозів є ступор, делірій, сутінкове потьмарення свідомості. Як свідчить досвід надання допомоги пораненим і ураженим у локальних війнах, сурдомутизм у поранених має тяжкий і атиповий характер.

Діагностика

Травматичні психози треба диференціювати з психозами іншої етіології, що збігаються в часі з травмою. Це можуть бути жирова емболія, крововилив. При суб- та епідуральних гематомах діагноз можна встановити за ознакою однобічних змін або за даними інструментальних методів дослідження.

Передумовою гострих травматичних психозів унаслідок жирової емболії є перелом довгих трубчастих кісток. Для верифікації діагнозу слід враховувати 5 патогномонічних ознак церебральної жирової емболії: 1) зміни очного дна; 2) шкірні петехії; 3) вміст жиру в спинномозковій рідині; 4) зміни у легенях, що мають бронхопневмонійний характер; 5) зниження рівня гемоглобіну. Психопатологічними ознаками є тривалий період порушення притомності, незначна кількість суб'єктивних скарг після опритомнення, локальність і "барвистість" симптоматики, динаміка стану з "поштовхоподібними" погіршеннями.

У разі встановлення нозологічного діагнозу у віддалений період після ЧМТ можуть виникати утруднення, головним чином, через невідповідність об'єктивних (неврологічних) ознак психічним розладам. Клінічне обстеження має бути доповнене інструментальними методами — ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ, КТ, ЯМР та ін.

За класифікацією DSM-IV, при травматичній хворобі пропонують використовувати такі діагностичні критерії:

1) широкий спектр гострих і хронічних клінічних проявів;

2) тривалість періоду дезорієнтування можна розглядати як чинник, що визначає прогноз захворювання;

3) у головному мозку спостерігаються класичні пошкодження за типом контрудару, гострий набряк;

4) гострі прояви (амнезія, ажитація, аутизм, інші психічні розлади, тобто гострий посттравматичний психоз, делірій);

5) хронічні прояви (амнезія, розлади настрою, зміни особистості, іноді — деменція);

6) чинники, що впливають на перебіг захворювання. Це преморбідні особливості характеру, епілепсія (зниження працездатності), судовий процес, емоційний стрес унаслідок травми, реакція на погіршення інтелектуальних здібностей, локалізація і ступінь пошкодження мозку;

7) незалежно від ступеня ураження головного мозку, на перебіг захворювання можуть впливати адаптаційні можливості пацієнта (Kaplan, Sadock, 1998).

Лікування

Для хворого з травмою потрібно розробляти стратегію терапії, оскільки за своєчасно розпочатого лікування вдається запобігти багатьом негативним наслідкам ЧМТ. Перед складанням плану лікування слід враховувати такі чинники:

1) неврологічний аспект (тяжкість і локалізацію травми);

2) психічний стан у гострий період (порушення свідомості і амнезія);

3) коморбідність (соматичний стан, вживання психоактивних речовин, психічні захворювання, особливості характеру);

4) мікросоціальні умови.

У гострий період рекомендують спокій та постільний режим упродовж 3 тиж. Важливо оцінити психічний статус, навіть якщо хворий не скаржиться. Медикаментозним лікуванням передбачається призначення протинабрякових та судинних засобів. Для відновлення мозкових функцій слід використовувати ноотропи. Для запобігання пароксизмальним порушенням — медикаменти з протисудомним ефектом. Препаратами вибору є транквілізатори (седуксен, рудотель та ін.), що володіють вегетостабілізуючим ефектом. Перспективним є призначення нейролептичних засобів. Добрий ефект при ЧМТ дає Гіпербарична оксигенація.

Для купірування психомоторного збудження у гострий період ЧМТ рекомендують уводити препарати ГАМК. Нейролептичні засоби призначають обережно, через можливість прояву парадоксального ефекту.

При психічних розладах у віддалений період ЧМТ вибір препарату визначається психопатологічним синдромом. Однак перевагу варто надавати тим медикаментам, що мають мінімальні побічні дії, комбінуючи їх з судинними, вегетостабілізуючими та ноотропними засобами.

У віддалений період ЧМТ пацієнти повинні спостерігатися амбулаторно.

Слід проводити повторні курси терапії.

Для профілактики психічних розладів у віддалений період ЧМТ рекомендують налагодити побут пацієнтів. їм треба уникати стресів та не напружувати адаптивні механізми.

Прогноз

Прогноз при ЧМТ залежить від її тяжкості, своєчасності лікування, умов життя пацієнта і впливу додаткових патогенних чинників. Сприятливий прогноз може бути в разі купірування загальномозкових проявів у гострий період, за відсутності виражених когнітивних, супровідних соматичних та неврологічних порушень за умови позитивних соціальних настанов особистості. Прогностично несприятливими є такі ознаки: похилий вік пацієнта, коморбідні соматичні та неврологічні захворювання, зловживання психоактивними речовинами, особистісні розлади, асоціальність.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. Непрацездатними визнають пацієнтів з іірогредієнтними пароксизмальними розладами, галюцинаторними та маячними психозами, наростаючими змінами особистості та травматичним недоумством. Обмежено працездатними є хворі зі стійкими астенічними розладами і курабельними пароксизмальними станами.

Військово-психіатрична експертиза. Наслідки ЧМТ оцінюють згідно зі ст. 14 "Положення про військово-лікарську експертизу та медичні огляди у Збройних Силах України".

До пункту "а" заносять різко виражені, затяжні психічні розлади, а також психічні порушення, що характеризуються чіткими інтелектуально-мнестичними або особистісними змінами. Ці розлади відповідають таким клінічним описам МКХ-10: деменція, органічний амнестичний синдром, органічний галюциноз, кататонічний розлад органічного походження, органічний маячний розлад, виражений органічний особистісний розлад. Пацієнтів з такими проявами визнають за непридатних до військової служби.

До пункту "6" ст. 14 заносять: помірно виражені психотичні стани зі сприятливим перебігом; психічні порушення, що виявляються емоційно-вольовим, ендокринним та вегетативним розладами; стійким астенічним станом; неврозоподібними та психопатоподібними розладами. До пункту "б" мають бути зараховані такі діагностичні категорії МКХ-10, як делірій, органічні (афективні) розлади настрою, тривожні розлади органічного походження, органічний дисоціативний розлад, органічний емоційно-лабільний (астенічний) розлад, органічний розлад особистості, посткомоційний синдром зі стійкою симптоматикою. Експертні Висновки за пунктом "б" залежать від військової категорії пацієнта і можуть варіювати.

Пунктом "в" позначають минущі, легкі та короткочасні психотичні й непсихотичні розлади, що закінчилися одужанням або незначно вираженою астенією. У пункті "в" ст. 14 вказують такі категорії розладів за МКХ-10: короткочасні деліріозні епізоди, легкі органічні (афективні) розлади настрою, незначно виражені астенічні розлади, незначний когнітивний розлад, оборотний постенцефалітичний синдром, легкий посткомоційний синдром. Пацієнтів цієї категорії визнають придатними до військової служби з обмеженнями.

У пункті "г" вказують повністю компенсовані стани, за яких пацієнтів визнають придатними до військової служби.

Судово-психіатрична експертиза. Особи, які перенесли ЧМТ, часто порушують закон і стають перед СПЕК. Неосудними визнають тих, хто скоїв правопорушення у психотично- му стані, стані зміненої свідомості або з недоумством. Особи, визнані неосудними, підлягають примусовому лікуванню. У цивільному процесі осіб з травматичним недоумством визнають недієздатними.

Контрольні запитання

1. Класифікація ЧМТ, динаміка травматичних ушкоджень.

2. Етіологія, патогенез, поширення психічних порушень при ЧМТ.

3. Психічні порушення в початковий та гострий періоди.

4. Психічні порушення в періоди реконвалесценції та віддалений.

5. Травматична церебрастенія.

6. Травматична енцефалопатія.

7. Травматичне недоумство.

8. Лікування, реабілітація, прогноз церебротравматичної хвороби.

9. Експертизи при наслідках ЧМТ.